Czy ocena tętnic wieńcowych jest niezbędna?

Dzień dobry państwu.Ja bardzo dziękuję za zaproszeniei gratuluję pomysłu, naprawdę, konferencji mamywiele, ale takiej konferencji niema i myślę, że to jestnaprawdę w-wspaniała inicjatywa.Także gratuluję całemu zespołowi.Gratuluję Panu profesorowi Grabowskiemu, gratulujędocentowi, Ozierańskiemu i irównież gratuluję Pani, Panidocent Tymińskiej.

Szanowni Państwo,pierwszy wykład: czy ocena tętnic wieńcowychjest niezbędna?jak przeczytamy, definicjękardiomiopatii, bo myślę, że możemy jąprzytoczyć tutaj na samym początkukonferencji, czyli że kardiomiopatię definiuje sięjako chorobę mięśnia sercowego, wktórym mięsień sercowy jest nieprawidłowy strukturalniei funkcjonalnie, przy braku chorobywieńcowej, nadciśnienia, choroby zastawek lub wrodzonejwady serca na tyle, abyspowodować zaobserwowane nieprawidłowości w mięśniu sercowym.No to mamy w zasadzietaką odpowiedź.My mu-- powinniśmy czy musimyjakoś ocenić tętnice wieńcowe, aby miećjasność co do tego, czyza objawy, które, które są, które,które czy za obraz klinicznygdzieś, gdzieś może nie odpowiadać chorobawieńcowa, ale to jest tylkojeden z elementów.Należy też pamiętać, że kardiomiopatiemogą współistnieć z chorobą niedokrwienną sercaczy chorobą wieńcową, albo innymicho-- chorobami, a obecność jednej drugiejnie wyklucza.Dodatkowo, jeżeli spojrzymy na,na całe spektrum kardiomiopatii i taką,taką ścieżkę czy diagnostyczną,od której zawsze zaczynamy, czyli odobjawów i takich pierwszych rzeczy,które skłaniają, że, że pacjent siędo nas zgłosi, no toprzecież te objawy takie jak duszność,ból w klatce piersiowej czykołatania serca, czy nawet zatrzymanie krążeniabądź zmiany w EKG, z-zmiany

osłuchowe nad sercem w pewnym sensiesą bardzo, bardzo zbliżone dotych, które, które raportują nam pacjenciz chorobą wieńcową.Więc, więc tym bardziej zawszemyślimy, czy przypadkiem gdzieś tej chorobywieńcowej, czy jakichś zmian wtętnicach wieńcowych nie ma.No więc wytyczne, kierująnas w swoim algorytmie postępowań.Oczywiście nie zaczynając od tego,że, że myślimy o tętnicach wieńcowych,ponieważ gdzieś na samympoczątku zawsze ta ocena echo-- echokardiograficznajest i ocena kliniczna,żeby o tej koronarografii czy diagnostyceza pomocą tomografii komputerowej, czyjakichś innych badań, które oceniają nampotencjalnie problem związany z niedokrwieniemmięśnia sercowego, ocenić.I-i tutaj trudno o takąjednoznaczną odpowiedź, czy zawsze ocena tętnicwieńcowych jest niezbędna?

Ja myślę, że ocena tętnicwieńcowych w ten czy inny sposób,przy całym procesie diagnostycznymkardiomiopatii niezbędna jest.Idąc troszkę dalej, jeżelijuż wejdziemy w propozycje wytycznych, możemyprzeczytać, że obrazowanie za pomocątomografii komputerowej u pacjentów z podejrzeniemkardiomiopatii stosuje się przede wszystkimw celu po pierwsze wykluczenia chorobywieńcowej jako alternatywnej diagnozy, co,co jest jasne lub jako chorobywspółistniejącej wpływającej na objawy klinicznei przebieg samej choroby.Zawsze największe wątpliwości, czy oceniaćtętnice wieńcowe jest u osób młodszych,z jakimś bardziej jednoznacznym klasycznymobrazem wskazującym na kardiomiopatię.Ale u dzieci i młodzieżytaka angiografia za pomocą tomografii komputerowejmoże być przydatna w celuwykluczenia wrodzonych wad rozwojowych naczyń, naprzykład nieprawidłowego odejścia lewej tętnicyod tętnicy płucnej lub innych nieprawidłowościzwiązanych z sercem czy tętnicamiwieńcowymi.

I już tak konkretnie naszewytyczne rekomendują w klasie dwa Awobec tego, iż u chorychz podejrzeniem kardiomiopatii ocena tętnic wieńcowychza pomocą tomografii komputerowej powinnabyć rozważona, żeby wykluczyć wrodzone lubnabyte problemy związane, czy chorobyzwiązane z tętnicami wieńcowymi.

Szanowni państwo, sesja jestoparta- ma być oparta na przypadkachklinicznych, dlatego ja przygotowałem Państwucztery przypadki kliniczne.Pierwszy może nie jest najważniejszymprzypadkiem, który chcę Państwu pokazać, ponieważdotyczy kardiomiopatii takotsubo, która zgodniez wytycznymi, no, nie jest takątypową kardiomiopatią, ale jest to,jest to jednak coś, z czymsię dość, dość często spotykamy,więc, więc powinienem-- postanowiłem też Państwupokazać.

Siedemdziesięciosześcioletnia pani przyjęta z obrazemzawału serca ściany przedniej, jak państwowidzą, to jest pani poresekcji kiedyś dużego wola śród-- śródpiersiowegonawet, który wymagał sternotomii zprzewlekłą niewydolnością oddechową, po tracheostomii zrurką uzbrojoną, która, która całyczas utrzymywała drożność jej dróg oddechowychi chora dwa dni wcześniejniestety doznała nagłej duszności.Ta rurka wysunęła się zdróg oddechowych.To był incydent związany zbardzo silnym stresem.Przyjęta do nas dooddziału.Zrobiliśmy koronarografię.Jak Państwo widzą czyste tętnicewieńcowe.Przy takim typowym obrazie,obrazie zaburzeń kurczliwości lewej komory wangiografii lewokomorowej. E, Pani miała frakcjętrzydzieści sześć procent w trakcie tegocałego incydentu.Natomiast w trakcie, w trakciedalszej hospitalizacji nastąpiła poprawa frakcji wyrzutowejlewej komory, a ze względuna całokształt obrazu też nie decydowaliśmysię, żeby jakieś tam rozszerzonebadania typu rezonans magnetyczny u pani,u pani wykonywać.

Kolejny przypadek to siedemdziesięciotrzyletniapani, która w dwa tysiącedrugim roku z powodu, noto była, był jeszcze okres, okrespandemii w przebiegu COVID-19.Z powodu niewydolności oddechowej trafiłado naszego szpitala tymczasowego i wtrakcie pobytu u niej wechokardiografii wysunięto podejrzenie kardiomiopatii przerostowej.Lewa komora była dosyć mocnoprzerośnięta.Przegroda do dwóch centymetrów zzachowaną funkcją skurczową z wąskim światłemlewej komory.Maksymalne gradienty tam w szpitalutymczasowym LWOT to było sto trzydzieścicztery milimetry słupa rtęci złagodnymi niedomykalnościami zastawek.Po wyleczeniu infekcji została przekazanado nas do oddziału kardiologii USKw Opolu.

Tam też w wywiadzie jużu nas pani okazało się, żeod dłuższego czasu zgłaszała dolegliwościbólowe w klatce piersiowej, no coteż mogło być, co mogłobyć też objawem samej kardiomiopatii przerostowej,jak i nawracające utraty przytomnościczy epizody kołatania serca również wobrazie kardiomiopatii.Tutaj echo.Nic takiego związanego z tętnicamiwieńcowymi nam jakby nie podejrzewaliśmy.Nic.Dobra frakcja bez jakichś zaburzeńkurczliwości.Nasz gradient maksymalny to stodziesięć milimetrów słup rtęci.No zdecydowaliśmy się oczywiście zrobićkoronarografię.Mimo wszystko, w związku zczym okazało się, że u panijest istotne zwężenie w tętnicachwieńcowych jako problem towarzyszący w środkowymodcinku tętnicy przedniej zstępującej.I Panią, Panią przedyskutowaliśmyna heart teamie pod kątem dalszegopostępowania.Ze względu też na inneobjawy, między innymi utraty przytomności zdecydowaliśmysię, że u pani wykonamyangioplastykę wieńcową w zakresie zwężenia istotnegow tętnicy przedniej zstępującej.

Co tutaj Państwo widzą nana filmach, a w drugim etapieskierowaliśmy Panią też znaczy unas do zabiegu ablacji alkoholowej, abyaby zmniejszyć dolegliwości i objawyzwiązane z samą kardiomiopatią.

Kolejna pani to sześćdziesięciodziewięcioletnia panirównież z kardiomiopatią przerostową, zawężeniem drogiodpływu lewej komory, która wciągu ostatnich sześciu miesięcy zaobserwowała usiebie duży spadek tolerancji wysiłkudo klasy mniej więcej NYHA trzyz zawrotami głowy podczas wysiłkui też z bólami w klatcepiersiowej.Echo przerost lewej komory dodwudziestu milimetrów.W zakresie segmentów podstawnych przegrodyi ściany bocznej również SAM zzawężeniem z gradientem osiemdziesiąt dziewięćmilimetrów w spoczynku i po prowokacjisto czterdzieści trzy z prawidłowąlewą kurczliwością lewej komory, bez istotnychwad zastawkowych.Tutaj, jak Państwo widzą, dosyćduży, duży, masywny przerost w badaniuechokardiograficznym ze zmierzonymi gradientami, takjak Państwu, Państwu wspominałem.Wykonaliśmy koronarografię, natomiast u paninie było istotnych zwężeń w tętnicachwieńcowych.I u pani zdecydowaliśmy sięwykonać ablację alkoholową pod kontrolą echokardiografii.Zlokalizowaliśmy w sumie nie zadużą, ale, ale tętnicę septalną, któraunaczyniała unaczyniała tę część przerośniętąprzegrody międzykomorowej i w wyniku, wwyniku zabiegu tutaj państwo, państwowidzą.To jest nieduża taka gałąź,ale została ona zamknięta, zamknięta zapomocą za pomocą wstrzyknięcia alkoholu

do tętnicy septalnej i uzyskaliśmy poprawęw zakresie, w zakresie, wzakresie maksymalnych gradientów do około osiemdziesiąt.Średnie gradienty spadły, spadły teżteż istotnie u pani i paniz poprawą została wypisana dodomu.

I ostatni przypadek myślę, żenajbardziej interesujący.To osiemnastoletnia pani, która zgłosiłasię do naszej poradni, znaczy niedo naszej poradni kardiologicznej dladorosłych w dwa tysiące osiemnastym rokuz powodu obniżonej tolerancji wysiłkui kołatania serca.Wywiad chorobowy w zasadzie ujemny.Nie wcześniej się nic takiegospecjalnego z panią, z panią niedziało.Od jakiegoś czasu właśnie panizauważyła u siebie takie problemy.W badaniu fizykalnym też bezspecjalnych odchyleń, trochę nadwagi, BMI dwadzieściasiedem.W badaniach laboratoryjnych też nic,nic takiego nie zostało znalezione.EKG rytm zatokowy miarowo osiemdziesiątna minutę.No ale tutaj z obrazemprzerostu, z obrazem, z obrazem możnapowiedzieć załamków Q i słabejprogresji załamka R nad ścianą przedniąewidentnie coś tutaj, coś tutajnie grało.W badaniu w holterze dwudziestoczterogodzinnymEKG nic, nic specjalnego poza pojedynczymipobudzeniami nadkomorowymi nie zostało znalezione.Wykonano badanie echokardiograficzne i coś,co się okazało.Okazało się, że lewa komorajest jest istotnie powiększona z odcinkowymizaburzeniami kurczliwości, hipokinezą segmentu koniuszkowegoi środkowego przedniego i przednio-przegrodowego ścianyprzedniej z frakcją około czterdzieścipięć czterdzieści osiem procent.Pani została. Wstępnie, wstępnie zdiagnozowana jakokardiomiopatia rozszczyniowa z obniżoną frakcją wyrzutową

w klasie czynnościowej NYHA dwado dalszej diagnostyki i skierowana narezonans serca.Badanie rezonansu wykonano po okołodwóch, dwóch miesiącach, gdzie stwierdzono powiększonąlewą komorę, ścieńczenie ściany iakinezę na pograniczu dyskinezy segmentu środkowegoprzedniego i częściowo koniuszkowego przedniegoteż z powiększeniem lewej komory frakcjąokoło czterdzieści, czterdzieści procent.

Natomiast o, tutaj Państwo mająjeszcze, jeszcze zapisy z tomografii komputerowejz funkcji.Widać, że tutaj jest zdecydowanieproblem obejmujący, obejmujący ścianę przednią.Mięsień jest ścieńczały, słabo siękurczy z cechami, cechami właśnie nawet,nawet obszarów dyskinetycznych.Natomiast co więcej, w tymbadaniu okazało się, że ten-- wbadaniu LG-- w sekwencjach LG,iż potwierdzio-- stwierdzono potwierdziowy obszar opóźnionegowzmocnienia morfologii niedokrwiennej, zarówno pełnościennyw segmencie środkowym przednim i częściowokoniuszkowym przednim, jak i, jaki niepełnościenny, no, który można byłopotraktować w zasadzie jako bliznęo charakterze niedokrwiennym z zakresu unaczynieniaLAD.

W związku z czym kolejnymetapem była tomografia angiotyka tętnic wieńcowychpod kątem sprawdzenia, czy, czynie ma tam jakichś problemów związanychz wadą wrodzoną w zakresietętnic wieńcowych.I takie badanie zostało wykonane.Gdzie, no gdzie ponownie ocenionotą komorę jako, jako istotnie powiększonąze ścieńczeniem ściany i akineząna pograniczu dyskinezy segmentów środkowego przedniegoi częściowo koniuszkowych.

Poza tym jakichś innych nieprawidłowościnie znaleziono.Tak wyglądała funkcja skurczowa lewejkomory z obrazem regionalnych zaburzeń kurczliwościi ścię-ścieńczenia ścian, o którychPaństwu wspominałem.I co więcej, co więcej,oceniono tak jak, tak jak mówiłem,tętnice wieńcowe.Więc prawa tętnica wieńcowa klasycznieodchodziła od prawej zatoki wieńcowej, natomiastbyła silnie dominującą tętnicą szerokąokoło sześć i pół, pół milimetrabez widocznej jakiejś istotnych nieprawidłowości.Natomiast okazało się, że lewatętnica wieńcowa odchodzi od pnia płucnego.A nieprawidłowo od, od zatokiaorty.No i później innych zwężeńw tych tętnicach wieńcowych nie było.LAD niezbyt, niezbyt duża, niedochodzącado koniuszka przy bardzo dominującej prawejtętnicy wieńcowej.Najprawdopodobnie to odpowiadało za to,że pani, pani przez jakiś okresczasu nie miała specjalnie jakichśdużych, dużych dolegliwości.

No więc rozpoznano tutaj odejścielewej tętnicy wieńcowej od pnia płucnego,czyli zespół Blanda-Wight-Garlanda, który, któryjest w tym momencie no wadą,wadą wrodzoną, a nie klasycznąkardiomiopatią, ale takie, takie postępowanie, które,które no było w tymmomencie, momencie właściwe, pozwoliło przeprowadzić, przeprowadzićPanią przez cały etap diagnostykiz wyjściowym podejrzeniem kardiomiopatii do właściwegorozpoznania.Wtedy włączono do Pani leczenie,włączono Pani leczenie niewydolności serca iskierowano Panią na konsultacje doośrodka specjalistycznego.To był 2019 rok.No i z uwagi nastabilny stan i wtedy Pani niebyła zakwalifikowana do jakiegoś leczeniazabiegowego, do leczenia zachowawczego i dalszejobserwacji klinicznej.Także bardzo Państwu dziękuję zauwagę.