Zastosowanie medycyny nuklearnej (PET i SPECT)

Dzień dobry państwu.Jest mi niezmiernie miło byćtutaj dzisiaj z Państwem i mócdzielić się tą wiedzą itymi doświadczeniami.Bardzo gratuluję organizatorom organizacji takiejpięknej konferencji, która jest niezwykle ważna,ponieważ diagnostyka kardiomiopatii opiera sięw dużej mierze na współpracy między,międzyzespołowej, międzyośrodkowej, a także nawielomodalnej diagnostyce obrazowej w tej chorobie.

Jakie jest zastosowanie medycyny nuklearnej?Oczywiście jest to metoda czynnościowa,która pozwala nam na ocenę pewnychprocesów w sercu i wzależności od tego, jakie badania wykonujemy,jaki protokół, z jakimi relatywnymioznacznikami daje nam pewne informacje natemat czynności procesów wewnątrzsercowych.I tutaj oczywiście ma takąkoronną rolę w diagnostyce różnicowej przyczynkardiomiopatii.Scyntygrafia i badanie PET tosą siostrzane techniki, które mają niecoinne podstawy fizyczne i opracowywanieobrazów.Natomiast obydwa te, obydwie technikiopierają się na zastosowaniu radioizotopów, którepodajemy wraz ze znacznikami, którepozwalają nam na ocenę, ocenę procesówmetabolicznych i różnych aspektów czynnościkardium i receptorów, o których chcielibyśmywiedzieć i które chcielibyśmy zbadać.Więc jest to głównie ocenaczynnościowa i to, co Państwo tutajwidzicie na przeźroczu.To jest przykład pacjenta znaszego ośrodka z chorobą naciekową, z

amyloidozą transstyretynową serca. I gdybyśmy nie wiedzieli, że jest to takie badanie, z jakim radioznacznikiem zostało wykonane, mogłoby sugerować również i inne stany chorobowe. Stąd też bardzo ważna interpretacja. To oczywiście jest wiedza, jakie konkretnie wykonujemy protokoły badań, co one mogą nam powiedzieć. Jeżeli chodzi o chorobę naciekowe i spichrzeniowe, to mamy piękną sesję dalej w trakcie kongresu o tym temat poświęconą, więc ja tutaj nie będę się skupiać akurat w swoim wykładzie na diagnostyce kardiomiopatii amyloidowej.

Więc jakie mamy zastosowanie technik nuklearnych? Odnosząc się do wytycznych niewydolności serca, oczywiście one zalecają diagnostykę różnicową, uwzględniającą zarówno etiologię niedokrwienną. Tak jak już było wcześniej powiedziane, co przekłada się na ocenę rozpoznania oraz wskazań do rewaskularyzacji, a także poszukiwanie innych przyczyn procesów chorobowych. I tutaj podkreślają wytyczne rolę tych technik nuklearnych w diagnostyce sarkoidozy, amyloidozy czy infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Badanie scyntygraficzne, tak jak już Państwu powiedziałam, wykonujemy z podaniem radioizotopu technetum i jeżeli chodzi o ocenę badania perfuzyjnego, tutaj stosujemy najczęściej takie znaczniki. Badanie wykonujemy w spoczynku i wysiłku monitorując pacjenta i oceniamy, porównujemy te obrazy spoczynkowe i wysiłkowe. I tutaj jest przykład takiej rekonstrukcji, która pokazuje czynnościowe zmiany niedokrwienne, nasilające się po wysiłku. I na przykładzie tego pacjenta, również z naszego ośrodka, możemy stwierdzić, że ma wskazania do rewaskularyzacji, ponieważ ma nasilające się zmiany niedokrwienne, powysiłkowe w wielu segmentach z

zakresu ściany bocznej, dolnej i koniuszka.W badaniu możemy określić równieżkurczliwość komory oraz objętości i jejmasę.Stąd też u pacjentów zkardiomiopatiami i z niewydolnością serca.Są to takie dodatkowe informacje,które mogą pozwolić w ocenie czynnościowejw tej grupie pacjentów.Tutaj widzimy właśnie przykład badaniabramkowanego metodą EKG, gdzie widzimy odcinkowezaburzenia kurczliwości i objętości komory.

Na podstawie ilości niedokrwionych segmentóww badaniu scyntygraficznym możemy określić ryzykopacjenta i wskazania do rewaskularyzacjii leczenia rewaskularyzacyjnego, interwencyjnego bądź teżzachowawczego.Tutaj widzimy kolejny przykład pacjentaz naszego ośrodka, który ma głównietrwałe zmiany niedokrwienne w zakresiekoniuszka lewej komory, bardzo rozległe, którenie nasilają się w dużejmierze po wysiłku i ten pacjentma wskazania do leczenia zachowawczego,ponieważ te obszary niedokrwione stanowią obszarblizny, który nie uzyska żadnejpoprawy klinicznej po zabiegu.Najprawdopodobniej angioplastyki wieńcowej czy teżpomostowania ortalionu wieńcowego.

Wraz z rozwojem technik nuklearnychrozwinęły się również możliwości oceny rezerwywieńcowej.W tym momencie rozwinęły sięnowe gamakamery, które pozwalają na ocenę,rekonstrukcję przepływu wieńcowego w badaniuscyntygraficznym, a także możliwe to jestw badaniu PET.Jak widzicie Państwo, znaczniki wbadaniu PET mają lepsze właściwości fizycznew porównaniu do stosowanego wscyntygrafii technetu, a zatem mają takielepsze właściwości do pewnych kwantyfikacji.I stosujemy tutaj RUPIT w. Amoniak

czy też wodę, która jest chybatakim najdoskonalszym znacznikiem i pozwalato na-na ocenę perfuzji, ale równieżna ocenę rezerwy wieńcowej, cowidzicie Państwo na załączonych tutaj obrazach.I tutaj widzimy też takiregionalny rozkład i w segmentach zaburzeniaperfuzji.A zatem jesteśmy w stanieocenić etiologię niedokrwienną, a także zaklasyfikowaćpacjenta na podstawie kurczliwości lewejkomory do odpowiedniego fenotypu niewydolności serca,bądź też z obniżoną, bądźteż z pośrednio obniżoną, bądź teżz zachowaną frakcją wyrzutową.

Czy możemy jeszcze powiedzieć coświęcej na podstawie badania scyntygraficznego upacjenta z niewydolnością serca czyz kardiomiopatią?Możemy ocenić dyssynchronię skurczu, którajest oczywiście oceniana w badaniu czyto echokardiograficznym, czy to wbadaniu EKG.Natomiast również możemy ocenić pewneparametry w badaniu scyntygraficznym, które sątakimi markerami dyssynchronii skurczu lewejkomory.I tutaj oceniamy analizę histogramu,odchylenia standardowego i takiej wartości facew badaniu bramkowanym EKG.

Jak to się przekłada naobraz kliniczny pacjenta z niewydolnością sercaz najczęściej kardiomiopatią rozstrzeniową?Występuje tutaj na wielu poziomachta dyssynchronia i przekłada się naskurczową funkcję lewej komory, atakże na wydolność pacjenta i najego rokowania.Tutaj wyróżniamy dyssynchronię przedsionkowo- komorową,dyssynchronię międzykomorową oraz dyssynchronię śródkomorową, któraobejmuje lewą komorę.To wszystko powoduje niefizjologiczne opóźnienieskurczu lewej komory w stosunku doprzedsionka i nasilenie niedomykalności zastawkimitralnej.I finalnie to przekłada sięna spadek frakcji wyrzutowej i niekorzystną

przebudowę lewej komory.Oczywiście we wszystkich dużych badaniach,które oceniały dyssynchronię u pacjentów zkardiomiopatią rozstrzeniową, a także zniewydolnością serca niedokrwienną, oceniano również klasęczynności wolnych, a frakcję wyrzutowąszerokość zespołu QRS w EKG.I tak naprawdę okazało się,że te parametry najprostsze, czyli szerokośćzespołu QRS i morfologię zespołuQRS, są bardzo silnymi predyktorami tutajzdarzeń klinicznych i stąd teżwłaśnie te parametry są aktualnie ujętewe wskazaniach do stymulacji ido wszczepienia CRDD bądź też układusynchronizującego CRDP.Stąd też głównie na nichoceniamy się kwalifikując pacjenta do takiegozabiegu.

Natomiast w badaniu scyntygraficznym możemyto również ocenić.Tutaj widzimy na przykładzie pacjentaz kardiomiopatią rozstrzeniową w naszym ośrodku,gdzie widzimy bardzo nasiloną dyssynchronię.I to jest takim markerem,który może nam powiedzieć, czy pacjentdobrze odpowie na wszczepienie układuresynchronizującego.Czy możemy coś jeszcze powiedziećna podstawie badania scyntygraficznego?

Ciekawym aspektem pacjentów z niewydolnościąserca i z kardiomiopatiami jest komponentadysfunkcji autonomicznej systemu adrenergicznego serca.Możemy to ocenić w badaniuscyntygraficznym z wykorzystaniem radioizotopu jodu 123,a także znacznika MIBG, któryjest markerem aktywności synaptycznej w sercusystemu adrenergicznego serca.Wykonujemy klasycznie takie badania planarneodczyt wczesny po piętnastu minutach ipóźno po trzech do czterechgodzinach i porównujemy je w stosunkudo siebie, a także wstosunku przede wszystkim do takich zliczeńw zakresie serca oraz w

zakresie śródpiersia.I takie porównanie tego parametruw aspekcie czasowym pozwala nam napoliczenie takiego parametru wash outrate, który jest bardzo silnym predyktoremu pacjentów z niewydolnością serca.I tutaj mamy przykład pacjentaz naszego ośrodka z kardiomiopatią rozstrzeniową,u którego taki przykład badaniapokazuje właśnie wychwyt tutaj w tychakwizycjach planarnych w zakresie lewejkomory u góry Państwo widzicie wczesny,później późny oraz rekonstrukcję przestrzenną3D, którą możemy wykonać aktywność adrenergicznejukładu tutaj w sercu.

No i to, o czymjeszcze powinniśmy pamiętać, to są możliwościdiagnostyki sarkoidozy choroby naciekowej.Tutaj takim referencyjnym badaniem jestbadanie PCT z fluorodeoksyglukozą.I tutaj widzicie Państwo przykładpacjentki prezentującej się z zaburzeniami rytmuserca, która miała wykonane tobadanie i na przekrojach widzimy ubytkiperfuzji korespondujące ze zmianami zapalnymiw lewej komorze.I to jest obraz bardzocharakterystyczny dla świeżych zmian zapalnych wprzebiegu sarkoidozy oraz widzimy wśródpiersiu wiele aktywnych, powiększonych węzłów chłonnych,które pozwoliły na zdiagnozowanie przyczynzaburzeń rytmu serca u tej pacjentki.A zatem to też jestmożliwość diagnostyczna do zdiagnozowania właśnie takiejchoroby naciekowej jak sarkoidoza sercaw stanie aktywnym i właściwej kwalifikacjitych pacjentów do leczenia.

Bardzo dziękuję za możliwość byciatutaj dzisiaj z Państwem.Chciałam również Państwa serdecznie zaprosićna naszą konferencję Sekcji Kardiologii Nuklearnejoraz Rezonansu Magnetycznego, która sięodbędzie już dziewiętnastego kwietnia w formuleonline.