Diagnostyka genetyczna kardiomiopatii w 2024 roku w przypadkach klinicznych – dyskusja

No myślę, że byliśmy świadkamibardzo ciekawej sesji, za którąjeszcze raz bardzo dziękuję naszym wykładowcom.Myślę, że w trakcietej naszej krótkiej dyskusji, przejdziemysobie od takich kwestii diagnostycznych,może trochę laboratoryjnych, już do takichkwestii praktycznych, klinicznych.No, tutaj już pan profesorzwrócił uwagę na to, że identyfikujemyw tej chwili wiele wariantówo nieznanym znaczeniu klinicznym i jestto prawda.Tutaj według, według prezentacji panidoktor Czapczak ponad czterdzieści procent tychwariantów w wyniku badania genetycznegoto są faktycznie warianty o nieznanymznaczeniu.Czyli nie możemy powiedzieć, żeto są mutacje.Nie możemy też powiedzieć, żeto są zmiany łagodne, czyli żeto są warianty urody.To co nam pozostaje,to próba albo określenia jak funkcjonujetakie białko z takim wariantem,no ale to wymaga pewnych modeli,wymaga to pracy w laboratorium,wymaga to też po prostupoczytania literatury i troszkę poszukaniatego wariantu.Może gdzieś tam w publikacjachjest opracowany, a najczęściej też niema.

No, ale zwracam też państwauwagę na to, że trwają takzwane saturacje genów czy saturacjegenowe.To jest takie zjawisko wnauce, które polega na tym, żebierzemy gen i bierzemy wszystkieznajdujące się w nim warianty, azwłaszcza warianty o nieznanym znaczeniui te warianty badamy, studiujemy, patrzymy,co tam się dzieje wtym genie, jak te warianty, jakmożemy zreklasyfikować te warianty, bokażdy wariant prędzej czy później onieznanym znaczeniu ulegnie reklasyfikacji czyto w stronę wariantu łagodnego, czyto w stronę wariantu patogennego,czyli mutacji i dla niektórych genówjuż te saturacje się zdarzyły.

To jest gen na przykładreceptora lipoproteiny LDL, prawda?Więc już takie próby mają,mają miejsce, natomiast wariant o nieznanymznaczeniu jest nadal wariantem onieznanym znaczeniu, do którego trzeba wrócićza rok, za dwa, aletrzeba do niego wrócić.Najpewniej trzeba też zbadać rodzinę.Okej, czyli to jest świetnawskazówka do tego, że powinniśmy badaniegenetyczne u takiej osoby poprostu za parę lat powtórzyć.Ja myślę, że po prostuz-- może powtórzyć badanie to jedno,ale, ale spróbować zreklasyfikować tenwariant, zobaczyć jak to w tejchwili wygląda w literaturze.Może ukazały się jakieś nowepublikacje, może wiemy coś więcej, możejesteśmy w stanie prześledzić tenwariant, segregację tego wariantu z chorobąw rodzinie.

Tak, myślę, że też ogromneznaczenie ma tutaj zachowanie takiej współpracywielodyscyplinarnej pomiędzy lekarzami zlecającymi tutajprzede wszystkim kardiologami, zlecającymi badanie, diagnostamilaboratoryjnymi wykonującymi to badanie ipóźniej genetykiem klinicznym, który, no, tobadanie musi zinterpretować i omówićz pacjentem.A chciałbym zapytać doktor EwęDziewięcko, która ma olbrzymie doświadczenie teżw kontekście właśnie oznaczeń genetycznychpracy z kardiomiopatiami.Jak u Was w szpitalujest zorganizowana właśnie taka ścieżka pacjentai ta współpraca, o którejwspomniałem?

Jeszcze do niedawna była możliwośćtylko i wyłącznie diagnostyki w poradnigenetycznej.Wobec tego no niestety, zewzględu na to, że tych wizytjest ograniczona ilość i genetykjest jeden, wobec tego terminy oczekiwaniabyły bardzo długie.Bo udało się w końcuwłaśnie dzięki docent Wypasek zorganizować tow ten sposób, że mymamy możliwości zlecania tych badań genetycznychi następnie, jeśli interpretacja tych

mutacji jest jednoznaczna, czyli tak jakmówię, no łańcuch ciężki miozyly,który jest dosyć częstą mutacją wkardiomiopatii przerostowej i nie wymagajakiejś tutaj dalszej tak naprawdę, dalszegowglądu genetyka klinicznego, to sąpacjenci, którzy są zwykle pod nasząkontrolą i daje nam tomożliwość przede wszystkim diagnostyki i dalszego,dalszego leczenia czy leczenia, taknaprawdę diagnostyki krewnych.

Natomiast jeśli chodzi o pozostałewarianty genetyczne, szczególnie tych genów, októrych już mówiłam, które mogądawać zupełnie różne kardiomiopatie i mająznaczenie też rokownicze, czyli właśniena przykład lamininy czy filaminy, fosfolambanu.No to ci pacjenci.Staramy się jednak, żeby trafilina konsultacje do genetyka i żebyich rodziny również tam trafiłydo tego genetyka klinicznego.Natomiast na chwilę obecną przyjęliśmytaki system ze względu na to,że po prostu moce przeroboweporadni genetycznej są dużo mniejsze niżmoce przerobowe w naszej poradnikardiomiopatii, w ogóle w poradni kardiologicznej.Przyjęliśmy taki system, że cipacjenci mają zlecane badania genetyczne zpoziomu poradni kardiologicznej i jeślimamy jakieś wątpliwości lub mamy potrzebękonsultacji, to wówczas pacjent trafiado genetyka klinicznego.Ja myślę, że jeżeli mogętutaj coś dodać, to jest tobardzo dobra ścieżka.

A jeszcze z tego, cowiem, to w przygotowaniu są centra,centra takiej opieki kardiologicznej, któreno myślę, że też przejmą częśćtej diagnostyki genetycznej i tojest myślę dla dobra pacjenta.A w przypadkach takich, gdzierzeczywiście są jakieś wątpliwości, problemy, noto jest genetyk od tego. Takteż myślę, że warto wspomnieć.Ten, ten rok jest wPolskim Towarzystwie Kardiologicznym takim, takim rokiem,w którym jednym z głównychcelów statutowych jest właśnie rozwijanie badańgenetycznych i zwiększanie dostępu do

tego. Jeszcze jest pytanie na czacie, które myślę, że moglibyśmy skierować do Pana profesora Matusika. Czyli u jakich pacjentów z CPVT, czyli katecholaminergicznym częstoskurczem polimorficznym powinniśmy wszczepić kardiowerter, Pawle? Bardzo dziękuję za to pytanie. Faktycznie jest to istotna kwestia. Na pewno powinniśmy szczepić kardiowerter u pacjentów z katecholaminergicznym polimorficznym częstoskurczem komorowym, u których doszło do zatrzymania krążenia. Wówczas oczywiście powinniśmy wdrożyć stosowną farmakoterapię, czyli opartą o beta adrenolityk oraz flekainid. Jeśli chodzi o stosowanie beta adrenolityku w tej grupie pacjentów, to powinniśmy preferować nieselektywne beta adrenolityki, takie jak nadololu bądź też propranololu. Druga grupa pacjentów, u których powinniśmy rozważyć szczepienie ICD. Jeśli mamy na myśli pacjentów z CPVT, to pacjenci, u których w czasie tego zalecanego leczenia, czyli stosowania beta adrenolityków najwyższej tolerowanej dawce, jak również w czasie stosowania flekainidu doszło do omdlenia arytmicznego, bądź też u pacjentów tych wystąpił udokumentowany dwukierunkowy bądź też polimorficzny częstoskurcz komorowy.

Dziękujemy, ja też sobie pozwoliłem to pytanie do Pawła skierować, bo z tego, co wiem posiadasz jedną pewnie z największych w Polsce, tak? Grup pacjentów z tą patologią, z tą kanałopatią. Także, no też duże doświadczenie. Cza-czas już niestety, niestety naszej sesji minął. Także bardzo serdecznie dziękujemy wszystkim. Mam nadzieję, że się wszyscy dużo nauczyliśmy. Ja również bardzo dziękuję wszystkim wykładowcom. Dziękujemy i zapraszamy na kolejną sesję. Dziękuję za zaproszenie.