Kiedy zdecydować się na biopsję serca i co ona wnosi?

Dzień dobry jeszcze raz.Bardzo dziękuję za miłą zapowiedź.Proszę Państwa, już bez zbędnejzwłoki od razu postaram się przejśćdo tematu.Jakie znaczenie ma dzisiaj biopsjaserca?I tutaj chciałem Państwu powiedzieć,że wciąż pokutuje bardzo wiele mitóww tym zakresie.Mitów i przeciwników wykonywania biopsjimięśnia sercowego, którzy przede wszystkim opierająsię na tym, że właściwiediagnostyka nieinwazyjna jest wystarczająca w diagnostycekardiomiopatii, że biopsja serca właściwienic nie wnosi, a co więcejjest bardzo ryzykowna, więc niepowinniśmy jej leczyć, a ponadto jejwykonanie właściwie nie wpływa naleczenie kardiomiopatii.

I właściwie prosiłbym, żebyście tutajPaństwo zobaczyli na tym slajdzie, żetak naprawdę biopsja serca jużweszła w wiek senioralny.To jest siedemdziesiąt lat, odkądmamy pierwsze doniesienia o wykonywaniu biopsjiserca.Tutaj na slajdzie tą grubąkreską jest zaznaczane mniej więcej koniecdwudziestego wieku, kiedy faktycznie nastąpiłpewien odwrót od wykonywania biopsji serca.To był czas, kiedy nastąpiłopewne, można powiedzieć zachłyśnięcie się metodaminieinwazyjnymi, a także pokutowała słabośćbiopsji serca, przede wszystkim wynikająca zniskiej czułości metod oceny bioptatów.Natomiast po tym czasie takżemożemy zauważyć, że nastąpił rozwój metodnawigacji biopsji serca i ocenysamych skrawków, co wpłynęło na to,że nastąpił zdecydowany powrót nasalony kardiologiczne, biopsji serca i możemypowiedzieć, że właściwie to niejest czas na emeryturę dla biopsji,tylko ona się dopiero rozkręca.

I przechodząc do takiego ogólnegopodsumowania, że biopsja serca to jestbardzo wartościowe narzędzie, chciałbym Państwupodkreślić, że ona pozwala na ocenęmorfologii i architektury mięśnia sercowego,na ocenę włóknienia tego, czy mamy

stan zapalny i jest tojedyne badanie, które pozwala na ocenęczynników etiologicznych, przede wszystkim infekcyjnychprocesu, który się toczy w sercui żadna inna metoda nieinwazyjnana to niestety nie pozwala.Czyli w konsekwencji tutaj mamybardzo szeroką diagnostykę różnicową.Pozwala na odpowiedni dobór terapii,personalizację dla danego pacjenta, a takżew pewnym sensie rokowanie iprzede wszystkim w zapaleniu mięśnia sercowego.To jest tak zwany złotystandard diagnostyczny.

W porównaniu z rezonansem magnetycznymprzede wszystkim u pacjentów z przewlekłąniewydolnością serca, z takim przewlekłym,nieustalonym stanem u danego pacjenta, rezonansserca ma szczególnie właśnie niskąwartość diagnostyczną sięgającą około pięćdziesięciu procent,a nawet i mniej.I w praktyce wykonanie biopsjiu takich pacjentów pokazuje, że nawetpołowa pacjentów z tych poprzednichpięćdziesięciu procent ma toczący się aktywnystan zapalny i tym samymmoże być kandydatem do leczenia celowanegoi osiągnięcia pewnej poprawy.Biopsja serca stale swoje miejscew wytycznych kolejnych ugruntowuje.Pojawiła się po raz pierwszyw wytycznych niewydolności serca w dwudziestympierwszym roku.I tutaj wytyczne wskazują, żejeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości diagnostyczne, topowinniśmy sięgnąć po biopsję serca.Kolejne wytyczne kardiomiopatii z zeszłegoroku, one tutaj także wskazują, żenależy rozważyć biopsję każdorazowo wdiagnostyce kardiomiopatii.Jeśli istnieje podejrzenie właśnie takiejchoroby i dotychczasowe badania diagnostyczne niepozwoliły na postawienie pełnego rozpoznania.

I teraz, przechodząc już dokonkretnych przypadków kardiomiopatii, można powiedzieć, żewłaściwie w całym wachlarzu kardiomiopatiibiopsja może wnieść coś wartościowego wdiagnostyce.Natomiast przede wszystkim takimi fenotypamikardiomiopatii jest kardiomiopatia rozszczelniowa i nowytyp, nowy fenotyp kardiomiopatii ostatniowyróżniony, czyli nierozszczelniowa kardiomiopatia lewej komory.Ten wachlarz kardiomiopatii, wachlarz przyczyn,który tutaj może wpływać na obraztaki, takiej kardiomiopatii, jest bardzo

szeroki i szczególnie właśnie u takichpacjentów biopsja serca może wnieśćbardzo dużo.Dalej kardiomiopatia arytmogenna czy teżarytmogenna kardiomiopatia prawej komory.Tutaj na przykładzie obraz zbiopsji serca u pacjenta właśnie ztaką kardiomiopatią, z wyraźnym zastępowaniemkardiomiocytów przez tkankę włóknistą i tłuszczowąi tym samym pozwolenie napostawienie rozpoznania.

Bardzo szeroka grupa chorób, czyliodpowiadających za kardiomiopatię restrykcyjną, źle rokujących.Tutaj dwa przykłady pacjentów zchorobami spichrzeniowymi ze spichrzaniem glikogenu, czylichoroba Danona, choroba Pompe itakże tutaj biopsja serca u tychpacjentów pozwala na postawienie jednoznacznegorozpoznania i wytycznych.Także to zostało jednoznacznie ujęte,że należy rozważyć każdorazowo u takiegopacjenta z takim podejrzeniem wykonaniebiopsji serca.Dalej amyloidoza.Tutaj niezmiennie już od latsilna bardzo pozycja biopsji serca.Stan, takie klasyczne barwienie zczerwienią Kongo, które także pozwala narozpoznanie amyloidozy. I teraz kilka słówchciałbym powiedzieć na temat, na temattechniki wykonywania biopsji.

Tutaj w takim w lewymdolnym ekranie, w lewym dolnym fragmencieekranu widzicie państwo próbeczki, którepobieramy każdorazowo u pacjentów.Staramy się od pięciu dodziesięciu takich wycinków jedno, dwumilimetrowych pobrać.Później, pokazując pacjentom te wycinki.Oni właściwie zawsze są zaskoczeni,że te fragmenty pobierane przez nassą tak niewielkie.Biopsje możemy wykonywać pod kontroląrentgenowską i to jest taki standardowy,standardowy sposób wykonywania biopsji zwykleprzez żyłę szyjną, wewnętrzną, bądź teżżyłę udową.Ten drugi sposób zdecydowanie rzadziejprzede wszystkim u pacjentów, u którychdostęp szyjny jest z jakiegośpowodu niedostępny, w tym u pacjentów,u których wykonujemy biopsję podskopią rentgenowską.Tutaj musimy zwrócić uwagę, żebyznaleźć czy nakierować cały zestaw naprzegrodę międzykomorową.I tutaj wykonujemy różne skosy

i to ma szczególne znaczenie właśniew optymalizacji bezpieczeństwa tej procedury,abyśmy nie znaleźli się w okolicykoniuszka serca bądź też wolnejściany prawej komory.Możemy także biopsję wykonywać podkontrolą echokardiograficzną i ona tak samonam pomaga lokalizować bioptom, któryznajduje się w świetle tutaj prawejkomory.I zdjęcie, które bardzo lubiękażdorazowo to jest przedstawienie pacjenta akurat,który ma wykonywaną biopsję wPadwie we Włoszech.To jest państwo, jak państwowidzicie, pacjent ambulatoryjny, który nawet niezdążył zdjąć spodni z dżinsów,ma wykonywaną biopsję, a później takjak po szczepieniu piętnaście minutsiedzi w poczekalni i jeśli jestwszystko w porządku, po tymczasie po prostu idzie do domui czeka na wynik biopsji.

Biopsję serca możemy także wykonywaćpod kontrolą echokardiografii przezprzełykowej.Ma to szczególnie zastosowanie, chociażbyu pacjentów z guzami serca, uktórych ta nawigacja jest dlanas szczególnie ważna.I od kilku lat bardzoprężnie też rozwijająca się dziedzina wzakresie biopsji serca, czyli nawigowanabiopsja mapowaniem elektroanatomicznym.To ma również bardzo dużezastosowanie w wytycznych arytmicznych.Chociażby została też ta metodauwzględniona.I tutaj przykład pacjentki zpodejrzeniem sarkoidozy serca, u której właśniedzięki mapowaniu elektroanatomicznemu wykryciu miejscobszarów o niskim potencjale i pobraniubiopsji z tego konkretnego punktupozwoliło na stwierdzenie ziarniniaków i tymsamym potwierdzenie diagnozy, która przystandardowej biopsji taka czułość metody jestbardzo niska rzędu trzydziestu, pięćdziesięciuprocent.

Co więcej, chciałem podkreślić, żemamy możliwość zwiększania czułości biopsji.Możemy pobierać więcej wycinków.Tak jak, tak jak wcześniejwspomniałem, staramy się w zakresie odpięciu do dziesięciu wycinków pobierać.Biopsja obu komorowa także możezwiększyć naszą czułość metody i bardzoważny element, czyli tak zwanabiopsja celowana.Możemy posługiwać się badaniami nieinwazyjnymi,kierować się na obszary, które są

objęte zaburzeniami kurczywości czy teżna podstawie rezonansu magnetycznego.Obszary późnego wzmocnienia pokontrastowego otypowym nie niedokrwiennym rozkładzie obrzęk czypoprzez nieprawidłowości w mappingu, atakże poprzez miejsca, które zostały wyznaczonechociażby fluorodeksyglukozą w badaniu PETi biopsja naprowadzana, o której przedchwilą mówiłem i następnie podanietych, poddanie tych wycinków szerokiej analizieimmunohistochemicznej, molekularnej.I to jest, to jestcodzienność, jaką dzisiaj możemy zastosować.I obalenie jeszcze jednego mitudotyczącego biopsji, czyli bezpieczeństwo procedury.Tutaj chciałem państwu pokazać zbiórjeden ze zbiorów, bo takich oczywiściejest wiele ponad cztery tysiącepacjentów.I tutaj na palcach jednejczy dwóch rąk możemy wyliczyć poważnepowikłania, które u tych pacjentówwystąpiły pod postacią perforacji serca czyteż płynu w worku osierdziowym.Ale jak wiemy też ztakimi powikłaniami jesteśmy sobie w stanieradzić i nie, nie każdorazowomusi się to wiązać z interwencjąkardiochirurgiczną.

I teraz przypadek.Pacjent taki można powiedzieć typowy,u którego właśnie decydujemy się nawykonywanie biopsji serca, czyli pacjentz przewlekłą niewydolnością serca trwającą przynajmniejtrzy miesiące, z niską frakcjąwyrzutową, u którego w rezonansie magnetycznymnie było właściwie nic ciekawego.Ten rezonans był niekonkluzywny, bezcech zapalenia, typowy obraz kardiomiopatii rozszczelniowej.Pacjent miał wykonaną biopsję serca,w której wyszło aktywne przewlekłe zapaleniemięśnia sercowego.Włączyliśmy immunosupresję i po kilkumiesiącach do roku pacjent miał właściwiepowrót prawidłowej frakcji wyrzutowej. Y jestpoczuciu zdrowia w tym momencie ijest pacjent zadowolony.I można powiedzieć NFZ teżjest zadowolony, ponieważ uniknięto drogiej procedury,jaką byłaby tutaj implantacja kardiowerteradefibrylatora.

I jeszcze jeden przypadek dotyczącywykorzystania biopsji właśnie w diagnostyce guzówserca.Także zdarzają się oczywiście rzadko,ale zdarzają się pacjenci, u którychonkolodzy proszą o wsparcie właśnie

w-w zakresie diagnostyki, co zdecydowanie późniejułatwia dobranie odpowiedniej formy leczeniadla danego pacjenta i też ocenęrokowania takiej osoby.Czyli podsumowując, kiedy biopsja sercajest zdecydowanie rekomendowana, to są przedewszystkim pacjenci z ostrą niewydolnościąserca, y która, która czyprzewlekłą, które nie ulegają szybkiejpoprawie pod ką-pod kątem, podwpływem standardowej terapii.Pacjenci z podejrzeniem specyficznych kardiomiopatii,kardiomiopatii zapalnej, kardiomiopatii arytmmogennej i innychform kardiomiopatii.Monitorowanie po przeszczepieniu serca.Y czasami wykonujemy biopsję takżejako element monitorowania leczenia po zakończonymcyklu immunosupresji chociażby i diagnostykaguzów serca.

I tutaj tak jeszcze zprzytupem chciałbym zakończyć badanie, które zostałoopublikowane niedawno przez autorów wielonarodowychmożna powiedzieć.I to badanie porównywało wykonywaniebiopsji u pacjentów z-ze wstrząsem kardiogennym,z takim no podejrzeniem fulminantmyocarditis, o których, których podzielono natych, u których biopsję wykonanodo dwóch dni.Czyli zobaczcie państwo w bardzokrótkim czasie i po dwóch dniach.I wykazało to badanie, żepacjenci, u których wykonano biopsję dodwóch dni, rokowali zdecydowanie lepiejpod kątem przeżycia, ryzyka implantacji LWADczy też przeszczepienia serca.

I to ten zapis jużteż wcześniejszych rekomendacjach był dostępny, którywskazywał, że wykonanie rezonansu magnetycznegonie powinno opóźniać wykonania biopsji serca.I podsumowując, chciałbym podkreślić zdecydowanie,że biopsja jest bardzo wartościowym badaniem.Jest badaniem czułym dzięki nowoczesnyme badaniom, które jesteśmy w staniewykonać na bioptakach i takżebadaniem bezpiecznym.Oczywiście pod warunkiem, że jestwykonywane w ośrodku, który tych biopsjiwykonuje no trochę więcej niż,niż tylko kilka razy w roku.I efektywna diagnostyka, taka spersonalizowanawymaga oczywiście szerokiej diagnostyki nieinwazyjnej, aletakże wykonanie biopsji w odpowiednimmomencie i-i potem to pozwala nadobranie odpowiedniego leczenia dla danegopacjenta.Bardzo dziękuję.