Zespół Takotsubo Contra

—łam temat mojej prezentacji, czyli czyzespół Takotsubo może być odwracalny,no to pomyślałam sobie, że noten temat jest nie doobronienia.No bo tak jak panidoktor wspominała i tak jak wszyscypewnie pamiętamy, na jakiekolwiekkryteria rozpoznania zespołu Takotsubo byśmy niespojrzeli, jak na przykład nate kryteria Asocjacji Niewydolności Serca EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego, to w zasadziewszystkie będą rozpoczynały się od tegosłowa, od słowa przemijające.W związku z czym teżtaka jest nasza praktyka kliniczna.My nieraz często nie rozpoznajemyzespołu Takotsubo, kiedy pacjent wychodzi dodomu.My możemy napisać podejrzenie zespołuTakotsubo, ale dopiero wtedy, kiedy pacjentdo nas wróci na kontrolę,widzimy echo, które jest idealne.Dopiero wtedy możemy rozpoznać zespółTakotsubo w ostateczności.

Ale troszeczkę próbując się zastanowićgłębiej nad tym tematem, jeżeli tachoroba jest przemijająca, odwracalna zupełniei pacjent zdrowieje i w zasadzieno można mu odstawić lekii byłoby w porządku, no todlaczego śmiertelność będzie tak duża?W badaniach, badaniu obserwacyjnym, takimdługoterminowym, bo wynoszącym dziesięć lat, okazałosię, że śmiertelność wynosi pięći sześć procent na rok, aw grupie mężczyzn, którzy jednakno rzadziej na tą chorobę zapadają,ta śmiertelność wynosiła dwanaście idziewięć procent.Porównując śmiertelność w zespole Takotsubooraz z chorobą z pacjentami zchorobą wieńcową, okazuje się, żeśmiertelność długoterminowa — tutaj akurat taśmiertelność jest przedstawiona pięcioletnia jestw zasadzie porównywalna do pacjentów zchorobą wieńcową i wyższa niżpacjentów w grupie kontrolnej.Podobnie wygląda kwestia hospitalizacji.Proszę zwrócić uwagę, że częstośćhospitalizacji w zespole Takotsubo wynosi prawiedwanaście procent i to jestwartość zbliżona do pacjentów, którzy wychodząze szpitala z rozpoznaniem ostregozespołu wieńcowego.Najczęstszą przyczyną tej hospitalizacji sąobjawy niewydolności serca i jest to

znowu podobna częstość jak upacjentów z ostrym zespołem wieńcowym.Druga rzecz, która jest takaniepokojąca, niepokojąca i zastanawiająca, to jest,to są nawroty.W naszej klinice w rokudwutysięcznym dziesiątym została opublikowana praca dotyczącanawrotu zespołu Takotsubo po dziesięciulatach.To była pacjentka, która była,miała po raz pierwszy rozpoznane niezespół Takotsubo jeszcze wtedy, boto było, no jeszcze era, gdzieto Takotsubo nie było zbytczęsto rozpoznawane, mimo że już opisywanew literaturze.Wówczas pani W tysiąc dziewięćsetdziewięćdziesiątym ósmym roku rozpoznano ostry zespółwieńcowy.Jednak kiedy trafiła już podziesięciu latach, wiedza na temat zespołuTakotsubo była na tyle szeroka,że postawiono takie rozpoznanie.Już wtedy było, było tozastanawiające, że doszło do nawrotu, alena tym się historia niezakończyła.

W zasadzie przez kolejne dwaepizody jeszcze pani dwa razy trafiałado nas do szpitala.W dwutysięcznym szesnastym roku opisaliśmyczwarty epizod zespołu Takotsubo u tejpacjentki, ale i tak tonie był koniec, bo tuż potej publikacji pani rozwinęła piątyepizod zespołu Takotsubo.Wszystkie te epizody były dosyćdo siebie zbliżone w sensie typówzaburzeń kurczliwości, bo we wszystkichtych epizodach doszło do takiego typowegoobrazu kliniczno echo kardiograficznego, toznaczy z zajęciem czy z dysfunkcjąsegmentów koniuszkowych.Raz również były objawy dysfunkcjiprawej komory.Różna była etiologia stresu utej pacjentki.Czasami to był stres psychiczny,czasami to był taki stres fizycznyjak na przykład częsta, ciężkapraca fizyczna.Szacuje się, że częstość nawrotów

zespołu Takotsubo wynosi około sześć osiemprocent, więc być może jednakte pacjentki głównie, ale oczywiście mężczyźniteż, też czasami na tąchorobę zapadają, mają jakąś dysfunkcję byćmoże mięśnia sercowego, być możeukładu autonomicznego, być może zaburzenie gdzieśna osi podwzgórze przysadka, żedochodzi jednak do tych nawrotów czypacjentki nie ulegają całkowitemu wyleczeniu.

Pewną podpowiedź może nam przynieśćbadanie echokardiograficzne.W standardowych kryteriach my bierzemypod uwagę jeden parametr.Bierzemy pod uwagę frakcję wyrzutową,bierzemy pod uwagę zaburzenia kurczliwości imy wiemy, że to wracado normy.Ale jeżeli spojrzymy sobie najakieś bardziej zaawansowane techniki echokardiograficzne, naprzykład jak prezentowany tutaj wostrej fazie przypadek pacjentki z koniuszkowymtypem zespołu Takotsubo, no towidzimy, że te odkształcenie włókien podłużnychlewej komory jest znacznie obniżonei okazuje się, że w perspektywiedługoterminowej, to jest obserwacja czteromiesięczna,ono nie powraca zupełnie do normy.Ono nadal jest mniejsze niżw grupie kontrolnej.To dotyczy zarówno odkształcenia podłużnego,jak i odkształcenia radialnego, jak iodkształcenia włókien okrężnych. Podobnie jest zfunkcją rozkurczową lewej komory.Ona w-w przy-- uwiększości pacjentek albo ulega pogorszeniu, alboco najwyżej jest niezmieniona wobserwacji długoterminowej.

Wiemy, że na-takim najlepszym, najprostszymteż parametrem i szybkim i powszechniedostępnym jest oznaczenie stosunku markerówBNP czy NTproBNP do markerówuszkodzenia mięśnia sercowego, czyli troponiny.I tak jest w ostrejfazie, ale znowu — w obserwacjidługoterminowej, pięciomiesięcznej, akurat w tej,

w tym badaniu stężenie NTproBNP, tutajakurat przepraszam, BNP nie wróciłodo normy i nadal było wyższeniż u pacjentów w grupiekontrolnej.Również pojawiają się takie doniesieniaz zakresu ym badań patologicznych.

Tutaj mamy przypadek opublikowany pacjentki,o której, u której no doszłodo...To była dziewięćdziesięcioletnia pacjentka, uktórej doszło do zgonu po drugimepizodzie zespołu Takotsubo.I tutaj również w tymbadaniu autopsyjnym okazało się, że opisanościeńczenie miokardium w zakresie segmentówkoniuszkowych, czyli proces nieodwracalny.

Grupa badaczy brytyjskich jakby pochyliłasię nad tym tematem nieco głębieji wykonali-- przeprowadzono badanie, któregocelem była ocena utrzymywania się objawówsubklinicznych i zmian czynnościowych upacjentów z zespołem Takotsubo, którzy bylihospitalizowani, a następnie obserwowani przezrok.I okazało się, że wtej perspektywie obserwacji rocznej u pacjentek,u pacjentów występowały objawy niewydolnościserca, jak również stwierdzano w porównaniudo grupy kontrolnej obniżone, obniżoneszczytowe pochłanianie tlenu.Pacjenci ci skarżyli się ito u trzech czwartych to występowałona osłabienie.Mieli duszność, mieli ból wklatce piersiowej, nie-- mieli kołatanie serca.Tutaj również udowodniono tą obserwacjęjeszcze w szerszej perspektywie, że pomimoże frakcja wyrzutowa lewej komorywróciła do tej całkowitej normy porównywalnejz grupą kontrolną, to jednakparametry odkształceń włókien mięśnia sercowego pozostawałyobniżone i również w badaniurezonansu magnetycznego, który miał na celutaką ocenę metaboliczną, to znaczyoceniał stosunek fosfokreatyny do adenozynotrifosforanu.

Okazało się, że ten stosunekjest-- pozostaje obniżony i jest mniejszyniż w grupie kontrolnych.W kolejnej publikacji tego samegozespołu autorów wykazano również znaczny wzrosttakiego prozapalnego, nazywanego klasycznego podzbiorumonocytów, kosztem spadków w pozostałych dwóchpopulacjach.One zostały tam odpowiednio, odpowiedniowymapowane, oznaczone.Okazuje się, że te monocytyklasyczne dojrzewają poprzez pewne continuum dotakich postaci pośrednich, a następniedo nieklasycznych i zmniejszenie odsetka podgrupypośredniej u pacjentów z zespołemTakotsubo może wiązać się z niepowodzeniemustąpienia zapalenia mięśnia sercowego, coskutkuje takim przewlekłym stanem zapalnym oniskim nasileniu.

Jakie więc nasuwają się wnioski?Mamy nowy fenotyp pacjentów poprzebytym zespole Takotsubo, to znaczy pacjentów,u których utrzymuje się upośledzeniestanu metabolicznego serca.Utrzymuje się redukcja maksymalnego zużyciatlenu w trakcie wysiłku.Czyli — być może pacjencipo zespole Takotsubo mogą rozwinąć fenotypdługotrwałej niewydolności serca.Utrzymujące się zaburzenia pracy mięśniaserca nasuwają dalsze pytanie, czy tadysfunkcja nie powstała wcześniej?Czy pierwszy epizod zespołu Takotsubonie był już czymś wtórnym dotej dysfunkcji?W związku z czym wydajemi się, że rzeczywiście możemy tutajwejść w pewien rodzaj polemikii pomyśleć, czy być może nieistnieją jednak jakieś wcześniejsze nieprawidłowości,które przyczyniają się do predyspozycji donawracających epizodów zespołu Takotsubo, anawet sugerują obecność jakiejś niezdiagnozowanej isubtelnej, takiej istniejącej już wcześniejkardiomiopatii, która się dopiero staje istotnawtedy, kiedy nastąpi to ostre,stresujące wydarzenie.Więc tutaj wydaje mi się,że może mieć, może być prawdato stwierdzenie, że serce maswoją pamięć.Bardzo serdecznie dziękuję za uwagę.