Kardiomiopatia połogowa Contra

Szanowni Państwo Przewodniczący, Szanowni Państwo. Bardzo dziękuję za zaproszenie do udziału w konferencji i za to, że mogę się z Państwem podzielić przemyśleniami na temat odwracalności kardiomiopatii połogowej. Podczas prezentacji chciałabym omówić różne aspekty obecnie obowiązującej definicji wyzdrowienia z kardiomiopatii połogowej. To, jakiemu odsetkowi kobiet udaje się spełnić kryteria wyzdrowienia. Jakie są dalsze losy kobiet, które przebyły kardiomiopatię połogową? Czy wyjściowo. Kobiety, u których rozwija się kardiomiopatia połogowa to kobiety ze zdrowym sercem? Jakie jest ryzyko nawrotu tej choroby w kolejnej ciąży i czy obowiązująca obecnie definicja kardiomiopatii połogowej obejmuje wszystkie formy idiopatycznej niewydolności serca związanej z ciążą?

Zacznijmy od przypomnienia definicji kardiomiopatii połogowej. Jest to niewydolność serca, do rozwoju której dochodzi pod koniec ciąży lub w ciągu kilku miesięcy po porodzie. Przy braku innej przyczyny, zazwyczaj z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej czterdziestu pięciu procent. Za wyzdrowienie uznaje się wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory do poziomu przynajmniej pięćdziesięciu procent. Chciałabym podkreślić, że definicja wyzdrowienia z parametrów z badań obrazowych obejmuje tylko frakcję wyrzutową lewej komory, a punkt odcięcia został ustalony na niskim poziomie. Tak zdefiniowane wyzdrowienie w zależności od źródła danych osiąga od czterdziestu czterech do osiemdziesięciu procent kobiet. Takie rozbieżności wynikają głównie z różnic w rasie populacji badanych w poszczególnych pracach oraz odmiennego czasu obserwacji. Zazwyczaj okres oczekiwania na wyzdrowienie z kardiomiopatii połogowej wynosi od sześciu do dwunastu miesięcy. Jednak proszę zwrócić uwagę, że w tej bardzo odległej obserwacji szkockiej populacji. Odsetek wyzdrowień definiowanych jako wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory przynajmniej do pięćdziesięciu procent po roku obserwacji wyniósł pięćdziesiąt pięć procent, a po pięciu latach już siedemdziesiąt dziewięć procent.

Jednak czy kardiomiopatia połogowa nie zostawia trwałych następstw w mięśniu sercowym, które moglibyśmy wykryć za pomocą rezonansu magnetycznego lub czy nie zostawia dysfunkcji rozkurczowej? Jak wygląda sprawność układu sercowo-naczyniowego kobiet z wywiadem kardiomiopatii połogowej? Na to pytanie chcieli odpowiedzieć duńscy naukowcy. Przeprowadzili oni badanie ergospirometryczne oraz badanie rezonansu magnetycznego z kontrastem u kobiet z wywiadem kardiomiopatii połogowej,

stanu przedrzucawkowego oraz w grupie kontrolnej.Średni czas od rozpoznania dowykonania badań wyniósł dziewięćdziesiąt jeden miesięcy.Średnia frakcja wyrzutowa lewej komoryu kobiet po kardiomiopatii połogowej wyniosłasześćdziesiąt dwa procent.Było to istotnie mniej niżu kobiet z wywiadem stanu przerzutównowego oraz u kobiet zgrupy kontrolnej.Badacze zaobserwowali skrócenie szczytowego tempanapełniania się lewej komory, co sugerujegorszą funkcję rozkurczową lewej komoryw grupie kobiet po przebyciu kardiomiopatiipołogowej.Nie stwierdzono różnic w występowaniupóźnego wzmocnienia pokontrastowego, które było rzadkiewe wszystkich grupach.Jeśli chodzi o wyniki badaniaergospirometrycznego, to kobiety z wywiadem kardiomiopatiipołogowej przerywały badanie przy mniejszymobciążeniu i miały istotnie niższy maksymalnypobór tlenu.

Jak wygląda odległe rokowanie kobietpo przebyciu kardiomiopatii okołoporodowej?We wspomnianej już wieloletniej analiziekobiet z wywiadem kardiomiopatii połogowej wSzkocji wykazano, że kobiety zwywiadem kardiomiopatii połogowej mają dziesięciokrotnie wyższeryzyko zgonu podczas mediany czasuobserwacji osiem przecinek trzy lat.W tym okresie zmarło ażsiedem i siedem dziesiątych procent badanychz kardiomiopatią połogową w porównaniudo siedmiu dziesiątych procent w grupiekontrolnej.Kobiety te miały również dziesięciokrotniewyższe ryzyko hospitalizacji z przyczyn sercowonaczyniowych i częściej wymagały kwalifikacjido wszczepienia układów kardiowertera defibrylatora.Terapie resynchronizującej, mechanicznego wspomagania krążeniaczy przeszczepu serca.Często pomimo poprawy frakcji wyrzutowej.Kobiety te nadal wymagają leczeniakardiologicznego lub pojawiają się u nichinne problemy związane z układemkrążenia.

W prezentowanym niemieckim badaniu popięciu latach obserwacji kobiet po przebyciukardiomiopatii połogowej u siedemdziesięciu procentdoszło do wyzdrowienia, a u kolejnychdwudziestu procent do częściowej poprawyfrakcji wyrzutowej lewej komory.Jednak siedemdziesiąt procent z nichnadal przyjmowało przynajmniej jeden lek naniewydolność serca, a u siedemnastuprocent rozwinęły się zaburzenia rytmu serca.W zależności od pewnych parametrówklinicznych oraz przebiegu kardiomiopatii.Kobiety po PCM mają różnerokowanie.W tym amerykańskim badaniu wykazano,że kobiety rasy afroamerykańskiej i kobietyz wyjściowo bardzo niską frakcjąwyrzutową lewej komory w momencie rozpoznania,miały gorsze rokowanie odległe.

Jeśli wyjściowa frakcja wyrzutowa byłaniższa od dwudziestu pięciu procent, ośmioletniaśmiertelność była dwukrotnie wyższa. W kolejnymbadaniu ze Stanów Zjednoczonych wykazano, żejedynie u trzydziestu siedmiu procentkobiet z wyjściową frakcją wyrzutową poniżejtrzydziestu procent obserwowano wzrost frakcjiwyrzutowej lewej komory do poziomu przynajmniejpięćdziesięciu procent po roku leczenia.U kobiet z wyjściową frakcjąwyrzutową przynajmniej trzydzieści procent odsetek tenwyniósł aż osiemdziesiąt sześć procent.

Na początku tego roku, woparciu o dane z Rejestru KardiomiopatiiPołogowej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zaproponowanosześcioelementową skalę pozwalającą oszacować prawdopodobieństwo wyzdrowieniaz kardiomiopatii połogowej.W skład skali wchodzą: frakcjawyrzutowa lewej komory w momencie rozpoznania,końcowo-rozkurczowy wymiar lewej komory, poziomrozwoju kraju zamieszkania, czas trwania objawów,szerokość zespołów QRS oraz wywiadstanu przerzucawkowego.

Chciałabym wrócić teraz do definicjiwyzdrowienia.Czy powinniśmy ją redefiniować?Czy powinniśmy ją wzbogacić oinne badania obrazowe poza echokardiografią?Czy powinniśmy ustanowić inny punktodcięcia niż pięćdziesiąt procent dla frakcjiwyrzutowej lewej komory?Czy powinniśmy zastosować inne metodyoceny sprawności układu sercowo-naczyniowego, na przykładergospirometrię?

W opublikowanej w 2023 rokupracy dotyczącej norm echokardiograficznych średnia frakcjawyrzutowa lewej komory wyliczana metodąSimpsona w przedziale wiekowym pomiędzy dwadzieściaa trzydzieści dziewięć lat wyniosłasześćdziesiąt procent.Jednak autorzy tej publikacji sugerują,że za dolną granicę normy wanalizowanym przedziale wiekowym należałoby uznaćwartość pięćdziesiąt jeden i cztery dziesiąteprocent.W obowiązujących nas normach rekomendowanychprzez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne prawidłowy zakresfrakcji wyrzutowej lewej komory dlakobiet zawiera się w przedziale pięćdziesiątcztery do siedemdziesiąt cztery procent.A zatem być może punktodcięcia dla frakcji wyrzutowej na, napoziomie pięćdziesięciu procent nie jesttaki zły.Jednak wydaje się, że niepowinniśmy ograniczać definicji kardiomiopatii połogowej orazwyzdrowienia jedynie do parametru frakcjiwyrzutowej.

W literaturze istnieją opisy przypadkówkobiet z ostrą niewydolnością serca, bezinnej uchwytnej przyczyny rozwijającą sięw okolicach połogu, z zachowaną frakcjąwyrzutową lewej komory.Być może zatem powinniśmy zarównow rozpoznaniu choroby, jak i wdefinicji wyzdrowienia uwzględnić inne parametryfunkcji skurczowej lewej komory, np.Globalny streng czy parametry funkcjirozkurczowej.W rezonansie magnetycznym nie macharakterystycznych zmian dla kardiomiopatii połogowej.

Wśród czynników ryzyka rozwoju kardiomiopatiipołogowej jest wiele klasycznych czynników ryzykarozwoju chorób sercowo-naczyniowych, takich jakwiek, otyłość, palenie papierosów, nadciśnienie tętniczeczy cukrzyca oraz nieklasycznych czynnikówryzyka chorób sercowo-naczyniowych, takich jak niskistatus socjoekonomiczny czy stan przedrzucawkowy.Wiemy coraz więcej o genetycznychczynnikach ryzyka rozwoju kardiomiopatii połogowej.Okazuje się, że u dziesięciuprocent kobiet, u których rozwija sięta choroba, obserwujemy mutację wgenie tityny, podobnie jak w kardiomiopatiiroszczeniowej.Jeśli kobieta po przebyciu kardiomiopatiipołogowej zdecyduje się na kolejną ciążę,to niezależnie od wzrostu frakcjiwyrzutowej lewej komory przynajmniej do poziomupięćdziesięciu procent istnieje wysokie ryzykonawrotu choroby.

Na zakończenie krótka historia naszejpacjentki, która po urodzeniu dziecka w2017 roku rozwinęła kardiomiopatię połogowąz frakcją wyrzutową lewej komory piętnaścieprocent.Przejściowo w kolejnych latach obserwowanowzrost frakcji wyrzutowej do trzydziestu procent.Jednak pomimo leczenia obecnie pacjentkama frakcję wyrzutową na poziomie osiemnastuprocent.Jest to kobieta z licznymiczynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, z zespołem metabolicznympod postacią otyłości trzeciego stopnia,cukrzycy typu drugiego, dyslipidemii i nadciśnieniatętniczego.Dodatkowo pali papierosy.W 2021 roku miała wszczepionypodskórny układ kardiowertera defibrylatora w prewencjipierwotnej nagłego zgonu sercowego.Od tego czasu wymagała dwukrotnychhospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Być może wśród kobiet, uktórych obecnie rozpoznajemy kardiomiopatię połogową, przynajmniejczęść z nich to kobiety,które już przed ciążą mają subkliniczneuszkodzenie mięśnia serca, czy tona tle genetycznym, czy to natle vaskulopatii mikrokrążenia wieńcowego.Ciąża i wynikające z niejprzeciążenie objętościowe układu krążenia oraz zmianyhormonalne, w tym niekorzystne działanieprolaktyny, doprowadzają do uszkodzenia mięśnia serca.Być może u części kobietdochodzi do subklinicznego uszkodzenia miokardium wtrakcie ciąży, którego jeszcze niepotrafimy rozpoznawać z powodu zbyt małoczułych narzędzi diagnostycznych.U części rozwija się jawnekliniczne uszkodzenie mięśnia serca o bardzoróżnym przebiegu.Pod wpływem leczenia u częścikobiet z kardiomiopatią połogową dochodzi dozaleczenia, ale mają one wyższeryzyko nawrotu choroby w przypadku kolejnejciąży, a w odległej obserwacjisą zagrożone rozwojem szerokiego spektrum powikłańkardiologicznych.U kobiet z ciężkim uszkodzeniemlewej komory w przebiegu kardiomiopatii połogowejszanse na osiągnięcie frakcji wyrzutowejlewej komory przynajmniej pięćdziesiąt procent sąniskie, a ich rokowanie odległejest niekorzystne.Bardzo dziękuję Państwu za uwagę.