Wpływ wyniku genetycznego na leczenie i rokowanie pacjentów

Dzień dobry państwu.Bardzo serdecznie dziękuję Państwu zazaproszenie do wygłoszenia wykładu.W mojej prezentacji skupiamsię na, yym, wpływie wyniku genetycznegona leczenie i rokowanie pacjentów.W-w tym wystąpieniu pokrótce napoczątku wspomnę o wskazaniach do implantacjiICD u pacjentów z kardiomiopatiąrozszczyniową, bądź też z nierozszczyniową kardiomiopatiąlewokomorową oraz przedstawię dwa ciekawewa-- przypadki pacjentów, a następnie podsumujękrótko, yym, postępowanie z pacjentamiz nierozszczyniową kardiomiopatią lewokomorową, którzy sąrelatywnie często przez nas diagnozowanioraz leczeni.

Jeśli chodzi o wskazania doimplantacji ICD u pacjentów z kardiomiopatiąrozszczyniową oraz nierozszczyniową kardiomiopatią lewe-lewokomorową,to zgodnie z ogólnie przyjętymi wskazaniami,i postępowaniem należy wszczepićICD w przypadku wystąpienia u pacjentównagłego zatrzymania krążenia bądź teżczęstoskurczu komorowego niestabi-niestabilnego hemodynamicznie.Postępowanie jest relatywnie również, yym,stosunkowo ustalone.Jeśli wy— u pacjentów występujeobniżenie frakcji wyrzutowej poniżej trzydziestu pięciuprocent, wówczas należy rozważyć implantacjęICD.Natomiast postępowanie jest znacznie trudniejszei często rodzi wiele dylematów terapeutycznych,yhm, u pacjentów, jeśli frakcjawyrzutowa wynosi ponad trzydzieści pięć procent.U tych pacjentów powinniśmy wsposób szczególny rozważyć możliwość występowania genoty-genotypu

związanego z wysokim ryzykiem nagłejśmierci sercowej, jak również powinniśmy rozważyćdodatkowe czynniki ryzyka, takie jakwystępowanie omdleń bądź też obecność późnegowzmocnienia po podaniu gadolinu wbadaniu rezonansu magnetycznego serca.Jeśli chodzi o badania genetyczne,to na szczególną uwagę zasługuje tutajlamina, jak również filamina,gdyż ich występowanie wiąże się z-zryzykiem nagłej śmierci sercowej okołopięć do dziesięć procent rocznie.

Pierwszy przypadek kliniczny to pacjentczterdziestodwoletni mężczyzna rasy kaukaskiej, który zostałprzyjęty na oddział z powodutygodniowego wywiadu o spałości i ogólnegozłego samopoczucia.W wywiadzie nie stwierdzono uchorego omdleń, jednak sporadycznie odczuwał zawrotygłowy.Chory ten nie leczył sięprzewlekle.Ojciec pacjenta chorował na kardiomiopatięrozszczyniową i był po implantacji układuCRTD.Zmarł w wieku siedemdziesięciu pięciulat, więc nie budziło to jakichśszczególnych, em, obaw personelu leczącegopacjenta.Pacjent prowadził wymagający fizycznie trybżycia, jednak nie był osobą wysportowaną.W chwili przyjęcia do oddziałubył stabilny hemodynamicznie.Nie stwierdzono istotnych odchyleń zarównow badaniu fizykalnym, jak również wbadaniach laboratoryjnych czy też, czyteż w badaniu rentgenowskim klatki piersiowej.W zapisie EKG stwierdzono blokprzedsionkowo-komorowy drugiego stopnia typu pierwszego zakcją serca około czterdzieści naminutę.Występowały prawidłowe zespoły QRS, załamyT i odstępy QT.W monitorowaniu pracy serca stwierdzonobezobjawowe epizody nieutrwalonego częstoskurczu komorowego.Resonans magnetyczny serca wykazał strukturęlewej komory prawidłową, jak również prawidłowejej beleczkowanie.Stwierdzono łagodne poszerzenie lewej komory

z końcowo-rozpośczędną objętością wynoszącą dwieście trzynaściemililitrów, a zatem nieznacznie powyżejnormy.Frakcja wyrzutowa wynosiła około pięćdziesięciudziewięciu procent.Występowało umiarkowane poszerzenie lewego przedsionkai prawidłowa funkcja prawej komory.Stwierdzono późne wzmocnienie pokontrastowe, yym,w dystalnej części prawej komory iw okolicy podstawy przegrody międzykomorowej,sugerujące kardiomiopatię rozszczyniową.Pacjent był omawiany na lokalnychi regionalnych, i wielodyscyplinarnych zebraniach.Rozważano obecność laminopatii, jak równieżsarkoidozy oraz amyloidozy.Na podstawie całokształtu, obrazuklinicznego pacjenta zakwa-zakwalifikowano go do poszerzonejdiagnostyki genetycznej oraz implantacji kardiostymulatoradwujamowego celem umożliwienia wdrożenia leczenia betablokerem.

Pacjent został wypisany do domuz zaleceniem obserwacji w poradni kardiologiczneji genetycznej, jak również rozważanou chorego rozbudowę urządzenia do ICDw przypadku stwierdzenia patogennego wariantuw genie kodującym laminę A lubC.Kilka miesięcy później pacjent był,kontrolowany.Jego stan był s-stabilny.W kontroli rozrusznika dominowała stymulacjakomorowa.Wynosiła ona około osiemdziesięciu procent.Stwierdzono dwa krótkie epizody migotaniaprzedsionków, natomiast z uwagi na zerowywynik w skali czas-paz nierozpoczęto leczenia przeciwzakrzepowego.W-w zapisie elektrokardiograficznym stwierdzono ekstrasystolękomorową, a w związku z tymzwiększono dawkowanie betablokerów.Pacjent zmniejszył w sposób znacznypoziom aktywności fizycznej od czasu przyjęciado szpitala.Zalecano mu poprawę kondycji, jednaknie podejmowanie ćwiczeń o dużej intensywności.Niestety w ciągu kilku tygodnipo wizycie w klinice, podczas schodzeniapo schodach własnego domu doszłodo-Poza szpitalnego zatrzymania krążenia i pacjentzmarł.Zdalna kontrola stenotera wykazała migotaniekomór jako przyczynę zatrzymania krążenia.W sekcji zwłok stwierdzono subtelnąkardiomiopatię zgodną z obrazem kardiomiopatii rozszczyniowej.Natomiast wyniki badań genetycznych, któreprzyszły dopiero kilka miesięcy później, stwierdzonopatogenną mutację w genie LMNA.

W związku z powyższym zleconobadania przesiewowe u matki, siostry idwójki małych dzieci pacjenta.Chciałbym zwrócić Państwa uwagę tutajna kalkulator ryzyka istotnych, zagrażających życiutachyarkii komorowych u pacjentów zkardiomiopatią związaną z mutacjami w genieLMNA, a ten pacjent napodstawie obrazu klinicznego wyjściowego, w zależnościod tego, jaki rodzaj mutacjibyśmy stwierdzili, miał ryzyko niekorzystnych zdarzeńw okresie 5 lat odokoło dwudziestu siedmiu do ponad czterdziestuprocent.

Kolejny przypadek to pacjentka dwudziestosiedmioletnia,która została skierowana do poradni wcelu przeprowadzenia badań przesiewowych ponieoczekiwanej śmierci ojca.W wieku dwudziestu trzech latbyła początkowo diagnozowana z rozpoznaniem hipoklinicznym,hipoklinicznej kardiomiopatii nierozstrzygniętej.Było to rozpoznanie wstępne.W zapisie EKG u pacjentkiwystępowała nieprawidłowa progresja załamków R dopoprzedniej wnioski lewej odnogi pęczkaX-a niskiej woltaży zespołów QRS odprowadzeniachprzedsercowych, jak również ujemne załamkite w tych odprowadzeniach.Ponadto ujemne załamki te występowaływ odprowadzeniu trzecim oraz AVF.W badaniu echokardiograficznym wykonanym wyjściowostwierdzono tylko nieznacznie obniżoną funkcję skurczowąlewej komory.Frakcja wyrzutowa wynosiła około czterdziestusześciu procent.W monitorowaniu elektrokardiograficznym dwudziesto czterogodzinnym stwierdzono około trzech procent ekscesystolikomorowej bez złośliwych arytmii.Badanie rezonansu magnetycznego serca wykazałodysfunkcję skurczową z frakcją wyrzutową okołoczterdziestu procent.Występowały okrężne, śródścienne i podnaśrodziowe,późne wzmocnienie pokontrastowe w segmentach wolnejściany lewej komory, co było

spójne z etiologią inną niż niedokrwienna,natomiast sercowo- -płucny test wysiłkowywykazał niski VO2max wynoszący szesnaście sześćdziesiątych mililitra na kilogramy naminutę, co stanowiło siedemdziesiąt pięć procentprzewidywanego maksimum dla wieku powyższychciała i pochodzenia etnicznego.Jeśli chodzi o arytmię, tona szczycie wysiłku występowały ekscesy komorowe,w tym dwie pary.Wyjściowo pacjentka była w klasieNYHA 1, nie skarżyła się nażadne objawy kardiologiczne, nawet wczasie intensywnych ćwiczeń fizycznych, takich jakzumba.W badaniach klinicznych nie stwierdzonoistotnych odchyleń.Wdrożono leczenie ACE-inhibitorem, beta-blokerem orazflozyną.To spowodowało wzrost frakcji wyrzutowejdo pięćdziesięciu procent w echu, wrezonansie do trzydziestu siedmiu procent,jak również poprawę w aspekcie VO2max.

Badania genetyczne wykazały patogenną mutacjęw genie filaminy C.W związku z powyższym pacjentkaotrzymała zalecenia powstrzymania się od aktywnościfizycznych o dużej intensywności iograniczenie się do łagodnych oraz umiarkowanychtreningów aerobowych.Szczegółowo omówiono z chorą kwestiezwiązane z planowaniem rodziny i możliwośćprogresji choroby w czasie ciąży.Również zaoferowano krewnym pierwszego stopniabadania kliniczne oraz genetyczne.Natomiast pacjentka została poddana implantacjiICD, a po dotychczasowej obserwacji jednorocznejnie obserwowana istotnych arytmii komorowych.Obserwowane były tylko nieutrwalone, częstoskurczekomorowe.

Podsumowując kwestie związane z postępowaniemz pacjentami z nierozstrzygniową kardiomiopatią lewokomorową.Warto pamiętać, iż chorzy cimają podwyższone ryzyko nagłej śmierci sercowejnawet w przypadku prawidłowej bądźteż nieznacznie obniżonej frakcji wyrzutowej lewejkomory.Różnorodne zaburzenia rytmu serca, takiejak bloki przedsionkowo- komorowe, migotanie przedsionkóworaz częstoskurcze komorowe stanowią istotnącechę laminopatii.Obecność późnego wzmocnienia pokontrastowego pooddaniu gadolinu może sugerować wczesny etapkardiomiopatii pomimo prawidłowej bądź teżnieznacznie obniżonej funkcji skurczowej lewej komory,zwłaszcza przy dodatnim wywiadzie rodzinnymw kierunku nagłej śmierci sercowej bądźteż kardiomiopatii.No i niestety podejmowanie decyzjio implantacji ICD u pacjentów zcechami sugerującymi laminopatię bądź teżchwilami filaminopatię, ale bez potwierdzonego rozpoznaniagenetycznego- z czym nierzadko mamyna co dzień początkowo do czynieniamoże stanowić istotne wyzwanie kliniczne.Bardzo serdecznie dziękuję Państwu zauwagę.