Amyloidoza serca – współczesna diagnostyka

Państwo przewodniczący, Szanowni Państwo, dzieńdobry.Witam serdecznie.Tematem mojego wykładu jestdiagnostyka amyloidozy serca.Amyloidoza to jest choroba,która była dawno, nie-- do niedawnauznana za chorobę rzadką.W chwili obecnej dzięki chybaświadomości, zwiększonej świadomości tego, że takachoroba istnieje, a także dziękinowym możliwościom diagnostycznym, ta choroba jestcoraz częściej rozpoznawana.Jak Państwo wiedzą kardiomiopatia, y-amyloidoza ma wiele twarzy, może zajmowaćwłaściwie wszystkie organy, wszystkie narządy.Tym bardziej trudne jest jejrozpoznanie.No dzisiaj zajmujemy się amyloidozązorganiz-- znajdującą się w sercu, ale,wczesne objawy takie jakzespół cieśni nadgarstka czy bóle stawowe,czy obrzęki mogą się pojawiaćjuż znacznie, znacznie wcześniej i byćsygnałem, że coś jest, cośsię dzieje.Jeżeli chodzi o diagnostykę amyloidozyserca, czyli kardiomiopatii amyloidowej, mamy dwa,według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznegosą dwa takie zasadnicze grupy.

Metoda inwazyjna i metody nieinwazyjne.Metoda inwazyjna to bezdyskusyjnie jestbiopsja sercowa, która jeżeli uda namsię uwidocznić amyloid potwierdza namrozpoznanie w stu procentach, ale jakwiemy jest to metoda, którawiąże się z pewnymi ograniczeniami, możepowoływać pewne powikłania, dlatego częściejmożemy zastosować biopsję pozasercową, często ztkanki tłuszczowej plus echo kardiograficznei rezonansowe kryteria, które nam potwierdząrozpoznanie amyloidozy.Natomiast w tej chwili wysuwająsię na czoło badania nieinwazyjne.To przede wszystkim badania scyntygraficzne,rezonans magnetyczny i badanie echokardiograficzne.

Najpierw może powiedzmy sobie, żeamyloidoza, czyli ten-- odkładanie się białeknieprawidłowych, nierozpuszczalnych, pofałdowanych białek wróżnych narządach i również w sercudzieli się na takie dwiepodstawowe choroby tych białek prekursorowych, którewywołują amyloidozę jest znacznie więcej,ale tak naprawdę gro przypadków tojest amyloidoza łańcuchów lekkich ALi amyloidoza ATTR, czyli amyloidoza adtransferytynowa.Obie mogą się lokalizować wsercu.Obie mogą wywoływać kardiomiopatię, aletak naprawdę to są dwie zupełnieróżne choroby, które różnią sięwłaściwie wszystkim i białkami prekursorowymi, ihistorią, i rokowaniem, genetyką, noi przede wszystkim leczeniem.W związku z tym bardzoistotne jest rozróżnienie tych dwóch przyduch--osobnych chorób, które wspólną cechęmają tylko taką, że gromadzi sięw różnych narządach białko nieprawidłowe.

Jakie mamy wobec tego badania,które możemy zastosować?Myślę o badaniach nieinwazyjnych, takie,które pozwolą nam na określenie irozpoznanie podstawowe.Przede wszystkim jest to badanieechokardiograficzne.Kolejnym jest badanie rezonansu magnetycznegoi badanie izotopowe.I teraz może po kolei,czego możemy oczekiwać po badaniu echokardiograficznym.W badaniu echokardiograficznym, takim zwykłym,rutynowym przez klatkowym uzyskamy obraz lewejkomory i możemy stwierdzić przedewszystkim pogrubienie, wyraźne pogrubienie ściany.Dodatkowo ten mięsień, jak myto mówimy świeci, on jest bardzotaki bardzo mocno wysycony, jestbardzo wyraźnie widoczny, co w normalnymechu właściwie nie zawsze jestdobrze możliwe do oce-- do oceny.Odkładanie się tych nieprawidłowych białek,głównie w przestrzeni międzykomórkowej powoduje, prowadzi

do niewydolności mięśnia serca.Najpierw jest to niewydolność rozkurczowa.W kolejnym etapie albo możeteż od tego się również irozpocząć, powstaje niewydolność skurczowa.Następnym takim punktem, który możemyzobaczyć w badaniu echokardiograficznym to jestobecność płynu w worku osierdziowym.Ten płyn różnie jest lokalizowany,ale najczęściej tak płaszczowo otacza całeserce.Pogrubienie płatków zastawek też jestcechą charakterystyczną i tu bardzo należyzwrócić uwagę na obecność wadyaortalnej, szczególnie w późnym wieku, ponieważmoże to być nacieczenie amyloidempłatków zastawek i w konsekwencji stężenieaortalne.Dlatego bardzo zalecamy, aby zwrócićuwagę szczególnie u starszych pacjentów nato, czy stenoza aortalna jestwywołana miażdżycą Meckenberga, w ogóle wadą,wadą aortalną, czy po prostujest to amyloidoza, która w tensposób się manifestuje.

I wreszcie speint, czyli podstawowe,już bardziej takie bardziej specjalistyczne badanie,które pozwala nam na określenie,jak kurczy się koniuszek w stosunkudo pozostałych ścian.Tak zwany apical sparing koniuszka.I to jest już takabardziej widoczna, zaawansowana, można powiedzieć istotnacecha, która wskazuje nam naobecność amyloidozy.Niemniej, tak jak państwo widzą,te wszystkie cechy nie są charakterystyczne,nie są specyficzne i tylkona podstawie badania echokardiograficznego niestety niemożemy wysunąć takiego już rozpoznaniaw stu procentach.Kolejnym badaniem, które jest wtej chwili znajduje bardzo szerokie zastosowanie,jest kardiologiczny rezonans magnetyczny. I tutajsą pewne cechy charakterystyczne, które wskazująnam na obecność amyloidu wsercu.Przede wszystkim późne wzmocnienie pogadolinium i to jest bardzo wysokaczułość i bardzo wysoka specyficznośćtego badania.Jest stosowanie pomiędzy amyloidozą, pomiędzy

kardiomiopatią amyloidową a pomiędzy przerostem ikardiomiopatią przerostową i przerostem spowodowanyminnymi przyczynami.Jeżeli możliwe, mamy taką możliwość,w tej chwili bardzo istotnym badaniemjest mapowanie T1 z obliczaniemECV, czyli przestrzeni pozakomórkowej.Są tu również pewne charakterystycznecechy, szczególnie wielkość tej przestrzeni, którewskazują nam na możliwość, awłaściwie na to, że może tobyć właśnie amyloidoza serca.Natomiast jakie jest niestety ograniczenietej metody?

Stwierdzić, że jest to amyloidoza,ale nie jesteśmy w stanie powiedzieć,jaki rodzaj to jest amyloidozy,czy to jest amyloidoza typu AL,czy to jest amyloidoza typuATTR.Tak jak Państwo pamiętają ztego poprzedniego slajdu, leczenie jest zupełnie,zupełnie inne i dlatego takbardzo staramy się na to zwrócićuwagę, jaki rodzaj amyloidu znajdujemyi dlatego służy nam najlepiej badanieizotopowe.

Badanie izotopowe, które już odwielu, wielu lat jest stosowane.Te znaczniki, które są stosowanebyły używane do oceny układu kostno-stawowego.No w tej chwili popewnym czasie zauważono, że w niektórychsytuacjach klinicznych znakuje się wyraźnie,jest widoczne serce.Były to właśnie sytuacje typuamyloidoza, z tym, że tylko iwyłącznie w amyloidozie ATTR.Te znaczniki tutaj pozwoliłam sobiewymienić, właściwie są trzy w tejchwili stosowane.W Polsce stosujemy DPD, czyliten drugi i trzeci w kolejności.Jeżeli mamy obraz, obraz wysyceniaznacznikiem serca, mamy takie cztery stopnieod zera do trzech iten trzeci stopień w stu, prawiew stu procentach pozwala nampotwierdzić, że jest to amyloidoza typu

ATTR. Jeżeli mamy taki obraz, wówczas powinniśmy wykonać badanie SPECT, żeby zobaczyć jak wygląda rozkład tego amyloidu. Jakie mamy tak naprawdę korzyści tego badania? Jest to badanie ogromnie czułe w wykrywaniu, ewentualne wykrywaniu obecności amyloidu w sercu. Jest szczególnie właśnie przydatne w rozpoznaniu amyloidozy typu ATTR. I co należy stwierdzić? Że im wyraźniej widać w sercu, tym bardziej, tym większe zaawansowanie chorobą, tym większe zaawansowanie postępu choroby. No i niestety w przypadku amyloidozy AL czasami zdarza się również, że znacznik może być w sercu mniej więcej u około jednej trzeciej pacjentów. Niemniej ten znacznik, rozkład tego znacznika wygląda zupełnie inaczej i nie ma tej takiej wprost proporcjonalnej zależności, że im więcej znacznika tym gorszy obraz, tym gorszy obraz, przepływ choroby.

I tutaj chciałam Państwu pokazać właśnie różnicę pomiędzy amyloidozą typu ATTR po stronie lewej i amyloidozą typu AL. To co widać tutaj wyraźnie po stronie lewej obrys serca bardzo ostro odgraniczony, natomiast po stronie prawej rozkład znacznika jest taki niejednorodny, niejednolity, punktowy i nie możemy powiedzieć na tej podstawie na pewno, że tam jest jakaś nieprawidłowość. Jeszcze tylko takie dwa przyrocza, które chciałam pokazać. Porównanie badania echokardiograficznego, w badaniu echokardiograficznym mamy obraz przerostu, wyraźnie widać przerośniętą przegrodę, w badaniu izotopowym, badaniu scyntygraficznym rysuje się obraz, zarys serca wyraźnie wysycony, jest to taki drugi na trzeci stopień i w badaniu SPECT całe zacienienie na żółto, to jest po prostu wysycenie amyloidem.

I kolejny przykład badanie, porównaniez badaniem rezonansu magnetycznego, gdzie równieżokreślamy przerost.Jest to już podejrzany obraz,natomiast wiemy z badania izotopowego, żejest to na pewno obrazamyloidozy czy kardiomiopatii amyloidowej typu ATTRz takim nierównomiernym rozkładem znacznika.Widać, że on się tugromadzi głównie w przegrodzie międzykomorowej, częściowow prawej komorze.Wiemy jak ten rozkład wygląda.A więc mamy takie kamieniemilowe w postępowaniu, w diagnostyce.Jeżeli mamy echokardiograficzne podejrzenie, cechypodejrzenia amyloidozy plus klinika, kierujemy pacjentana badanie izotopowe.I teraz w zależności odtego co widzimy w tym badaniumamy te cztery stopnie.Postępujemy w dalszym ciągu jakojak tutaj wymieniony sposób, to znaczyjeżeli mamy czysty obraz możemyz całą pewnością wykluczyć amyloidozę ATTR.

Jeżeli mamy maksymalnie trzeci stopieńrównież wiemy na pewno, powiedzmy wdziewięćdziesięciu ośmiu procentach, że jestto choroba, że jest to kardiomiopatiaamyloidowa typu ATTR.Pozostałe drugi, pierwszy i drugistopień wymagają weryfikacji, często jest todalsze badanie. Konieczna w niektórych przypadkachbywa nawet biopsja.Jeżeli chodzi o tobadanie izotopowe należy jeszcze podkreślić, żemożna je wykonywać u pacjentówbezobjawowych, u których wiadomo, że mająmutacje albo w rodzinie występująmutacje, mutacje genowe i w kolejnympunkcie u pacjentów z wczesnąpolineuropatią rodziną, którzy nie mają jeszczeobjawów niewydolności serca.Ponieważ należy podkreślić, że tobadanie jest w stanie nam uwidocznićamyloid nawet wówczas, jeżeli niema żadnych objawów, ani żadnych danych

z innych badań obrazowych.To jest tylko podsumowanie tego,o czym przypominałam wcześniej.Dokładnie jak to należałoby -macie powołanie i to ujęliśmy, przepraszam,i to ujęliśmy w takichnaszych op-- w takiej naszej opinii,która, którą przedstawiła sekcja wspólniez Towarzystwem Kardiologicznym i z TowarzystwemMedycyny Nuklearnej.Te zalecenia tam się znajdują.

Chciałam jeszcze kilka słów powiedziećna temat badania izotopowe-- na tematbadania PET.To jest badanie również izotopowe,z tym że z użyciem zupełnieinnych izotopów, które nam dajeogromne możliwości diagnostyczne, właściwie zarówno rozkładizotopów, jak i rodzaj, jaki rodzaj amyloidu, który, który jestzawarty w sercu, gdzie onsię znajduje.Badanie bardzo szczegółowe.Kolejną jego zaletą jest jeszczeto, że widzimy nie tylko amyloidzlokalizowany w sercu, tak jaktutaj jest strzałeczka pokazana, natomiast równieżi w innych narządach, no,jak tu widać w wątrobie, płucach,tarczycy, w śliniankach.Widać wszędzie lokalizacja amyloidu wich narządach i to daje dodatkowąinformację.No niemniej badanie to wtej chwili nie jest w takimużyciu, w zaleceniach zbyt małojest jeszcze, zbyt mała dokumentacja, którapotwierdza-- potwierdzałaby taką jego skuteczność,a poza tym jego dostępność ijego cena jest, jak wiemyznacznie przekraczająca najczęściej możliwości normalnych pracownidiagnostycznych.W związku z tym wtej chwili jest to badanie, którejeszcze znajduje się na etapiebadań naukowych.

I już tak w podsumowaniuchciałam powiedzieć jak to, jak topowinno wyglądać nasza cała diagnostyka.Więc jeżeli mamy badanie kliniczne,jeżeli mamy symptomy kliniczne, którym podejrzewamyamyloidozę, powinniśmy zadać sobie pytanie,czy to jest amyloidoza systemowa, czyto jest amyloidoza tylko ograniczonado serca?A może obie postacie?I wówczas, jeżeli już takiemamy, takie mamy, taką ma, takiemamy dane, powinniśmy potwierdzić rodzajamyloidozy, czy to jest AL czyATTR.Jeżeli amyloidoza transtereotynowa to wówczasjeszcze dodatkowo badania genetyczne i wówczasmamy już końcową diagnostykę, możemyzalecać dalsze postępowanie.Dziękuję bardzo, bardzo za uwagę.Mam ogromną przyjemność.Bardzo dziękujemy za wykład PaniProfesor.