Czerwone flagi we wstępnej diagnostyce i różnicowaniu amyloidozy serca - co powinno wzbudzić nasze podejrzenie?

Szanowni Państwo, amyloidoza serca to jest--czy to jest choroba rzadka?

No traktowana jest jako chorobarzadka, ale, ale coraz częściej widzimy,że wcale taka rzadka niejest.

Niestety nie, nie widzę slajdówswoich, tu bym poprosił o, opokazanie.

I tak jak dawniej tow ogóle była nazywana skrobiawicą.Natomiast teraz już odeszliśmy odtej nazwy.

Jest to grupa chorób polegającychna odkładaniu amyloidu.Na ten moment znanych jestponad pięćdziesiąt nawet białek, które mogąodpowiadać za tworzenie się tejchoroby.I bardzo ważnym tutaj pojęciemjest stwierdzenie tego, że ten amyloidodkłada się w przestrzeni pozakomórkowejw formie właśnie tego wadliwego białka.Bardzo ważnym stwierdzeniem również jestto, że jest to choroba uogólniona,czyli będzie dotyczyła szeregu różnychnarządów.

Możemy mówić głównie o dwóchpostaciach amyloidozy, tych najczęściej spotykanych, czyliamyloidozie AL i amyloidozie transtyretynowej.

Ta forma AL wywodzi sięz klonalnych nowotworowych plazmocytów produkujących fragmentyimmunoglobulin, które nie są prawidłowometabolizowane i właśnie w formie amyloiduodkładają się w tkankach.

I druga postać amyloidoza transtyretynowa,która wywodzi się z prawidłowego białkafizjologicznie występującego i które równieżna toku nieprawidłowego rozkładu tego białkaulega wadliwemu składaniu i dalejodkładaniu się w formie amyloidu wróżnych narządach.

To są właśnie dwie główneformy amylodozy, amylodozy serca, czyli inaczejzwanej kardiomiopatii amyloidowej.Odpowiadają łącznie za dziewięćdziesiąt osiemprocent przypadków.

Amyloidozę transtyretynową dzielimy jeszcze nadwa typy.Na tę dziką, tak zwaną,która pojawia się w starszym wiekui amyloidozę wrodzoną, inaczej zmutowaną.

I ta amyloidoza zmutowana dotyczypacjentów młodszych.Natomiast jest, jest to choroba,która wiąże się z gorszym przebiegiem,z gorszym rokowaniem.Objawy są szersze.Widujemy polineuropatię i no torokowanie u tych pacjentów jest nozdecydowanie gorsze.

Natomiast typ dziki, inaczej takino senioralny, można powiedzieć obraz dotyczyprzede wszystkim mężczyzn i podstawowymnarządem zajętym w tej chorobie jestserce.Oczywiście inne narządy też, aleto już jest tym podstawowym objawemi zajętym narządem jest serce.

Podobnie jak to było omówionejeszcze przed chwilą w kontekście chorobyFabry'ego.Podobnie tak i tutaj bardzoważny jest ten czas opóźnienia dopojawienia się pierwszych objawów, dorozpoznania.

Diagnostyka amyloidozy jest bardzo skomplikowana.O tym jeszcze będę mówiłna kolejnych slajdach i kolejni prelegencirównież.

Bardzo ważne jest różnicowanie postaciamyloidozy, ponieważ to warunkuje nasze dalszepostępowanie.

No i tutaj ponownie wracamydo tego, czy ta rzadka chorobafaktycznie jest taką rzadką.Jak wiemy już z różnychopracowań, stanowi to nawet dwanaście procentpacjentów z kardiomiopatią przerostową, trzynaściedo osiemnastu nawet procent pacjentów zniewydolnością serca z zachowaną frakcjąwyrzutową, osiem procent pacjentów z zaburzeniamiprzewodzenia czy dziesięć procent pacjentówze stenozą zastawki mitral-- aortalnej czyteż poddawanych TAVI.Do tego jakby spojrzeć napacjentów ortopedycznych to trzydzieści cztery procentpacjentów z zespołem cieśni nadgarstkatakże może być podejrzewana o występowanieamyloidozy.Także ta współpraca powinna dotyczyćszeregu specjalności hematologów, neurologów, ale jakwidzicie Państwo także ortopedów.

Jak amyloidoza wyglądała kiedyś, ajak dziś?No to właściwie ten obrazi to, z czym się jakte realia wyglądają, się zmieniają.Obecnie amyloidoza ta ATTR jestzajęciem serca, jest tą najczęstszą, którąwidzimy jako kardiolodzy.Ten fenotyp obrazu klinicznego jestbardzo szeroki, bardzo heterogenny i wcalejak widzimy ta choroba niejest tak rzadka.Na podstawie, po prostu musimydokładnie szukać, a jak się szukato znajdujemy i ten procesdiagnostyki jest kluczowym elementem.

Jeśli już pacjenta zdiagnozujemy, możemywdrożyć terapie specyficzne, które przynoszą bardzodobre efekty.

W skrócie jak wygląda procesdiagnostyczny?

Mamy pacjenta, który prezentuje jakieśobjawy, tak zwane czerwone flagi.O tym za chwilę jeszczeteż dokładnie będę mówił.

Wykonujemy badania obrazowe, badanie EKG,echokardiografię, rezonans magnetyczny.

Jeśli występuje podejrzenie występowania amyloidozyu tego pacjenta, powinniśmy dalej goskierować na spekt serca, scyntygrafięi badania hematologiczne.

Jeśli występują odchylenia w badaniuhematologicznym, tutaj powinniśmy oceniać stężenie wolnychłańcuchów lekkich w surowicy, atakże immunofiksację surowicy i moczu.

I na podstawie tego wstępnego,tej wstępnej oceny klasyfikujemy pacjentów bądźjuż do pewnego rozpoznania amyloidozytranstyretynowej, bądź jeśli no nie możemywykluczyć wciąż na tym etapieamyloidozy łańcuchów lekkich, powinniśmy wykonać biopsjętkankową.

Mamy do wyboru...Wykonywanie specyficznej narządowejbiopsji czy serca, czy nerek, bądźteż innych narządów.

Amyloidoza może mieć obraz klasycznejkardiomiopatii restrykcyjnej, która jest, no jakwiemy najrzadszą formą kardiomiopatii, aleteż typowo wiąże się z najgorszymrokowaniem.

I tutaj dla prawidłowego rozpoznaniajest właśnie kluczowe zastosowanie tego multimodalityimaging, czyli wszystkich dostępnych metodobrazowania, które mamy.Zebrania objawów sercowych, jak ipozasercowych.W wybranych przypadkach właśnie ko-koniecznejest zastosowanie biopsji, która wciąż jesttutaj standardem, złotym standardem diagnostycznym.

Amyloidozę należy przede wszystkim podejrzewaću pacjentów, u których widzimy obrazprzerostu lewej komory.Tym punktem odcięcia, przy którymjuż możemy myśleć, to jest dwanaściemilimetrów.Plus jeśli występują czerwone flagii pacjent jest w podeszłym wieku,no to mamy no bardzoprawdopodobne, że jednak u niego występujeamyloidoza.

Spośród tych czerwonych flag objawówpozasercowych najprzede wszystkim występują objawy noortopedyczne: obustronny zespół cieśni nadgarstka,zwężenie kanału kręgowego, zerwanie ścięgna mięśniabi-bicepsa, polineuropatia, zaburzenia, dysregulacja autonomiczna,objawy z przewodu pokarmowego, objawy zukładu moczowego.No i te sercowe objawy,

które tak naprawdę nas najbardziej interesują,czyli objawy niewydolności serca, hipotensja.

To, co może być takiewłaśnie zastanawiające, to jest pacjent, którymiał nadciśnienie tętnicze przez wielelat, a potem właściwie no możemyu niego odstawiać, redukować dawkileków hipotensyjnych i to, to powinnoteż zapalić nam czerwoną lampkę,że może ten pacjent ma nabytąamyloidozę.

Omdlenia, obserwujemy wysokie stężenia markerówsercowych troponin BNP, zmiany w EKG,w echo i rezonansie magnetycznym.

Te wielonarządowe powikłania są, sąkluczowe dlatego, żebyśmy właśnie pomyśleli otej chorobie.

I tak jak wspominałem wielospecjalistycznepodejście zarówno hematologiczne, ortopedyczne, kardiologiczne czynefrologiczne.

Z różnych stron taki pacjentmoże być podejrzewany o występowanie amyloidozy.

Jeśli porównujemy ze sobą bezpośrednioamyloidozę AL i ATTR, to pacjenciz ATTR — ze wstępnychdanych wynika, że to są pacjencistarsi, z przewagą mężczyzn.Częściej jest zajęcie serca, migotanieprzedsionków.Natomiast pacjenci z amyloidozą ALno to tutaj, chociażby częściej zajęcienerek, częściej zaburzenia przewodzenia wamyloidozie transtyretynowej.

Natomiast jak spojrzymy na ogólneryzyko zgonu, to większe mają pacjenciz amyloidozą AL.

Nie jest to też jużhistorycznie choroba, która ma tylko obrazfenotypowy niewydolności serca z zachowanąfrakcją wyrzutową.Bo jak widzimy te fenotypyzaczynają się pojawiać szersze.Mogą to być także pacjenciz niewydolnością serca, ze zredukowaną frakcjąwyrzutową.

Typowe zmiany w EKG, jakiebyśmy oczekiwali u tych pacjentów, aczkolwiekone nie są patognomoniczne, czyliniski woltaż zespołu QRS, brak cechprzerostu, pomimo, że w echokardiografiiczy rezonansie widzimy przerost zamki Q,czyli tak zwany pseudo zawał,gdzie zaburzenia przewodzenia, zaburzenia nadkomorowe rytmu,migotanie przedsionków przede wszystkim.

Echokardiografia jest tutaj kluczowym badaniemna tych wstępnych etapach diagnostyki.

Obserwujemy oczywiście przerost serca.Co ważne, ten przerost możebyć uogólniony, czyli nie tylko do-dotyczącylewej komory, ale także prawejkomory.Może dotyczyć przegro-- czyli pogrubieniaprzegrody międzyprzedsionkowych.Bywa zajęcie zastawek przedsionkowo-komorowych.Charakterystyczna jest obecność płynu wosierdziu czy też w pozostałych jamachserca.Obniżony-- obniżona wartość GLS, czylitych cech charakterystycznych, których możemy sięspodziewać u pacjentów z amyloidozą,jest wiele.

Odsyłam Państwa także do, dokonsensusu polskich ekspertów.Tam te, te kryteria echokardiograficznesą jeszcze dokładnie wymienione.

I tutaj przykład pacjenta zprzerostem lewej komory z zachowaną frakcjąwyrzutową z objawem SAM.Być może u takiego pacjentanajpierw podejrzewalibyśmy o sarkomerową kardiomiopatię przerostową.

Ponadto jak spojrzymy dalej, występujeobecność zawężania w drodze odpływu lewejkomory.Zachowana kurczliwość lewej komory, czylitak naprawdę no obraz kardiomiopatii przerostowej.Restrykcyjny napływ mitralny, podwyższone ciśnienienapełniania w lewej komorze.

Natomiast w projekcji podmoskowej pogrubieniemięśnia prawej komory, które również możewystępować w kardiomiopatii przerostowej, natomiastczęściej byśmy się jednak spodziewali, najpewniejw amyloidozie.

Upośledzona funkcja włókien podłużnych zcharakterystycznym oszczędzaniem koniuszka, czyli tzw.Apical sparing.I u tego pacjenta ostateczniebyła rozpoznana amyloidoza serca.

No i tutaj często otym objawie wspominamy.Natomiast czy on jest patognomoniczny?Okazuje się, że nie, możewystępować zarówno w kardiomiopatii przerostowej, jaki wtórnym do nadciśnienia tętniczegoprzeroście, czyli no teoretycznie u wielupacjentów.

Natomiast jeśli wykonamy, jeśli onwystępuje zarówno w spoczynku, jak iw badaniu wysiłkowym, no tojuż jest to objaw bardziej swoistydla amyloidozy. I tak samo objawSAM czy zawężania w drodze odpływulewej komory, on nie jestpatognomoniczny dla kardiomiopatii przerostowej sarkomerowej, alew innych formach przerostów, winnych formach kardiomiopatii również może występować.Mamy bardzo wiele charakterystycznych cech,

które występują w rezonansie magnetycznym.Poza tymi cechami typowo morfologicznymiposiłkujemy się tutaj późnym wzmocnieniem pokontrastowym,który może być no, możemieć taki rozlany obraz.

Posiłkujemy się również mappingiem.Tutaj oczekujemy podwyższonych czasów T1i podwyższonej przestrzeni poza komórkowej.To jest objaw charakterystyczny dlaamyloidozy serca.

Co ważne, rezonans nie jestw stanie nam zróżnicować amyloidozy łańcuchówlekkich od amyloidozy transtyretynowej, więcpowinniśmy wykonywać dalsze badania.

Tutaj niezbędna jest medycyna nuklearna.Wykonanie badania scyntygrafii.O tym usłyszycie Państwo więcejjeszcze w kolejnym wykładzie.

No i ostatecznie, jeśli pacjentnie ma tych odchyleń hematologicznych, tomożemy zatrzymać się na etapiediagnostyki nieinwazyjnej, stwierdzając u niego amyloidozętranstyretynową.

Natomiast jeśli występują jakaś, jakaśtu jest niepewność, niespójność, no totaki pacjent musi podlegać diagnostyceinwazyjnej.Najbardziej tą swoistą metodą jestbiopsja serca czy biopsja nerki.Tutaj mamy czułość diagnostyczną niemalżestuprocentową.

Standardowo historycznie już od wielu,wielu dekad stosowane barwienie czerwienią Kongo,które nam również nie, nie,nie, nie, nie rozróżnia pomiędzy typamiamyloidozy.Dlatego konieczne są kolejne barwienia.Typowanie może być immunohistochemiczne.To jest przykład amyloidozy złańcuchów lekkich kappa.

Obecnie referencyjną metodą jest spektrometriamas, ale jest mniej dostępna.

No i podsumowując ten wykładchciałbym powiedzieć, że przede wszystkim musimyzachować właśnie tę czujność diagnostyczną.Jeśli mamy pacjenta już nawetz niewielkim przerostem lewej komory, czylidwanaście milimetrów, jest to pacjentstarszy i dodatkowo ma szereg tychczerwonych flag, to zdecydowanie powinniśmynaszą diagnostykę poszerzyć.Jest to diagnostyka niestety bardzotrudna, czyli nie tylko stwierdzenie, żepacjent no jest podejrzewany oamyloidozę, ale dalej różnicowanie tych postaciamyloidozy i dopiero to pozwalanam na wdrożenie leczenia celowanego itym samym poprawę rokowania pacjenta.

Bardzo dziękuję za uwagę iteraz mam przyjemność ogromną zaprosić noeksperta Panią Profesor Małgorzatę Kobylecką,która przybliży nam tematykę scyntygrafii sercaogólnie obrazowania.