Postępowanie po przeszczepieniu serca u dzieci

Dzień dobry państwu.Serdecznie dziękuję za zaproszenie dowygłoszenia tego wykładu.

Temat dość kontrowersyjny.Dlaczego?Populacje pediatryczne i całe postępowanieu dzieci po przeszczepie serca jestekstrapolowane niejako z populacji dorosłych.Całe postępowanie immunosupresyjne czy leczenieodrzucania komórkowego czy humoralnego.

Dlatego moglibyśmy-- czy moglibyśmy zadaćsobie takie pytanie: czy dziecko tomały dorosły?I na tym zakończyć dzisiejszywykład.

Postaram się Państwa przekonać, żesą pewne istotne odrębności w populacjipediatrycznej.

W moim wykładzie chciałabym poruszyćanalizę rozpoznań klinicznych pacjentów kwalifikowanych doprzeszczepienia pediatrycznego i porównać dopopulacji dorosłych.Ocenić czas przeżycia graftu.Wspomnieć o przeszczepach niezgodnych wgrupach głównych krwi.Em...Omówić listę oczekujących oraz wspomniećo technikach operacyjnych pediatrycznego przeszczepu serca.

Najnowszy raport ISHLT z 2023roku analizuje wskazania do przeszczepienia sercaoraz średni czas przeżycia graftu.Proszę zwrócić uwagę — wpopulacji dorosłych najczęstszym wskazaniem do przeszczepieniaserca jest kardiomiopatia rozstrzeniowa, natomiastw populacji pediatrycznej oprócz najczęstszej równieżetiologii, jaką jest kardiomiopatia, kardiomiopatiarozstrzeniowa, drugą co do częstości wskazaniemsą wrodzone wady serca.

Gdybyśmy prześledzili te raporty ISHLTdziesięć lat wstecz, okazałoby się, żejeszcze osiem lat temu wrodzonewady serca były najczęstszym wskazaniem doprzeszczepienia w populacji pediatrycznej.

Ta sytuacja zmienia się zroku na rok ze względu nacoraz lepsze techniki operacyjne kardiochirurgiczne.

Jeżeli chodzi o średnią-- jeżelichodzi o średnią przeżycia, przepraszam, graftu.Cała populacja pediatryczna charakteryzuje siędłuższym przeżyciem graftu.Natomiast chciałam wspomnieć o populacjiponiżej pierwszego roku życia, którą cechujefenomenalnie długa średnia przeżycia graftui czas do kolejnej retransplantacji.

W raporcie z 2023 rokuto było osiemnaście i dwa, dwalata, przecinek dwa lata.Natomiast w raportach z poprzednichlat te okresy przeżycia graftu byłyistotnie dłuższe, nawet powyżej dwudziestulat.

Nie tylko raporty ISHLT, aleproszę zwrócić uwagę, że również bazaPediatric Heart Transplant Society podaje,że dzieci poniżej pierwszego roku życiamają znacznie dłuższe przeżycia graftuw porównaniu do starszych grup wiekowych,w tym także pediatrycznych.

Po lewej stronie wykres, wykres,na którym widoczne są przeżycia, przeżyciagraftu u pacjentów i zielonywykres wskazuje dzieci poniżej pierwszego rokużycia.Jak widzą Państwo, oprócz fenomenalnychprognoz długoterminowego przeżycia graftu, krzywa tajest bardzo stroma w pierwszymroku po przeszczepieniu.

I zaczęto zastanawiać się, jakieczynniki wpływają na tą śmiertelność zwiększonąwłaśnie w pierwszym roku poprzeszczepieniu serca.I ukazała się praca w2022 roku na podstawie rejestru ISHLT,która koncentrowała się właśnie natej populacji dzieci poniżej pierwszego rokużycia.Wytypowano trzy statystyczne czynniki ryzykazwiązane z istotnie zwiększoną śmiertelnością właśniew pierwszym roku po przeszczepieniuserca.Była to wrodzona wada serca,wsparcie ECMO w okresie okołoprzeszczepowym, jakrównież dłuższy czas niedokrwienia.

Proszę państwa, biorąc pod uwagę,że najczęstszą etiologią u dzieci poniżejpierwszego roku życia, która kwalifikujeje do przeszczepienia, są wrodzone wadyserca, można śmiało powiedzieć, żeprzeżycie to-- przeżycie u dzieci poprzeszczepieniu serca różni się istotniew zależności od pierwotnego rozpoznania.Jeżeli rozpoznajemy kardiomiopatię rozstrzeniową, czylichorobę z państwa kręgu zainteresowania.Wiąże się to z dłuższymprzeżyciem u pacjentów w porównaniu dowrodzonej wady serca.Głównie z powodu różnicy wpierwszym roku życia.

I chciałam pokazać Państwu, jakwygląda dziecko, które jest kwalifikowane doprzeszczepienia serca z powodu kardiomiopatiirozstrzeniowej i porównać do dziecka, którekwalifikujemy z powodu złożonej wadyserca.

Proszę zwrócić uwagę — skrajnezdjęcia to są dzieci dosłownie dobęprzed przeszczepieniem.

Dziecko ze złożoną wadą sercajest kachektyczne, bardzo często skrajnie niedożywione,z charakterystycznym wyrazem twarzy, którewynika z ubogiej tkanki podskórnej.I my, jako pediatrzy czykardiolozy, którzy kwalifikują do przeszczepienia, widzimy,że to dziecko ze złożonąwadą serca ma cięższy start iten przebieg okołooperacyjny będzie cięższy.

Czas oczekiwania na przeszczep nalistach pediatrycznych jest istotnie dłuższy niżna listach osób dorosłych kwalifikowanychdo przeszczepienia serca.Dlatego powstało wiele opracowań, którekoncentrują się na czynnikach ryzyka ina rocznych przeżyciach.

I tutaj przedstawiam Państwu pracęz 2020 roku, która porównuje dwiegrupy pacjentów pediatrycznych: pacjentów zkardiomiopatią oraz z wrodzoną wadą serca.Proszę zwrócić uwagę, że dzieciz kardiomiopatią, kwalifikowane do przeszczepienia serca,mają istotnie lepsze przeżycie zarównojednoroczne, jak i dwuletnie w porównaniudo dzieci ze złożoną wadąserca.

Natomiast dzieci ze złożoną wadąserca istotnie częściej mają swoje obciążenia,obciążenia narządowe, takie jak niewydolnośćnerek czy niski poziom albumin.

Czterokrotnie częściej dzieci z kardiomiopatiąmają implantowane mechaniczne wspomaganie krążenia, którew populacji pediatrycznej jest uznawaneza czynnik poprawiający rokowanie.Jak jest-- co jest zupełniestoi w opozycji do populacji dorosłych,gdzie jest to czynnik ryzykaokołoprzeszczepowego. Ze względu na długi okres, -ym,oczekiwania na przeszczep wypracowano różnestrategie postępowania.

Ehm i jedną z tychstrategii chciałam państwu przedstawić.Jest to strategia chirurgiczna z2021 roku, która jest zbieżna zpostępowaniem w naszym ośrodku, amianowicie dzieci poniżej dziesiątego roku życiabądź też drugie kryterium poniżejdwudziestu kilogramów, co jest istotne, ponieważ,-e często dzieci starsze, szczególnieze złożonymi wadami serca, mają tąmasę ciała niższą.Często poddawane są wsparciu takiemuparakorporalnemu o, ym-yym, pulsacyjnym przepływie.Jest to najczęściej pompa BerlinHeart X Core.

I proszę państwa, celem takiegowspomagania jest nie tylko stabilizacja stanuogólnego pacjenta, ale także przedewszystkim z naszej strony jest toumożliwienie poprawy narządów, które sądla nas bardzo istotne i kluczowew okresie okołotransplantacyjnym, takich jakpłuca, nerki czy wątroba.

Dodatkowo to, co, o czymchciałam wspomnieć to, że podkreśla sięw raporcie ISHLT brak różnicyw jednorocznym, dwuletnim oraz proszę państwa,dwudziestoletnim przeżyciu pacjentów, którzy byliwspomagani układem mechanicznym w porównaniu dotych bez tej historii.Dodatkowo potwierdza się również brakróżnicy częstości odrzucenia w obu grupachw okresie po transplantacyjnym.Jest to rzeczywiście różnica populacjipediatrycznej, ponieważ tak jak wspomniałam wcześniej,urządzenia implantowane wiążą się zwiększą częstością rozwoju powikłań w populacjidorosłych.

Oczywiście mamy pewną małągrupę pacjentów, to są najczęściej pacjenci,- w-w okresie pierwszego, drugiegoroku życia z kardiomiopatią rozszerzeniową, którzymają niską frakcję wyrzutową poniżejtrzydziestu procent.

Im możemy zaproponować tak zwanyodwracalny banding chirurgiczny tętnicy płucnej.

Jedynym warunkiem jest prawidłowa funkcja,ym- prawej komory.

No i właśnie, ze

względu na bardzo długi okres oczekiwaniana liście przeszczepowej, który zdecydowanienajdłuższy jest u dzieci najmniejszych, szczególnieponiżej drugiego roku życia, zaczętozastanawiać się nad nowymi rozwiązaniami, -tajz--przyspieszenia przeszczepu u tych najmłodszychdzieci, których stan pogarsza się, któremają implantowane na przykład właśnieBerlin Heart X Core i wykorzystanolukę immunologiczną, która dotyczy dziecido drugiego roku życia, a mianowiciedzieci te nie produkują, apóźniej produkują w mniejszych ilościach izohemaglutyniny,czyli przeciwciała przeciwko grupom krwiinnym niż ich własne, czyli naprzykład dzieci z grupą A,jak Państwo dobrze wiedzą, produkują izohemaglutyninyanty-B, ale właśnie do drugiegoroku życia ta produkcja jest istotniemniejsza i rozpoczęto przeszczepy niezgodnegrupowo.

Jest too bardzo nowatorska transplantologicznamyśl ostatnich piętnastu lat.I te przeszczepy, -dzieci przechodziłyz sukcesem.Obserwowano, co ciekawe, tolerancję immunologicznąna antygeny dawcy, czyli na przeszczepioneserce, co wiązało się zbrakiem wytwarzania izohemaglutynin przez organizm biorcy,również w okresie po przeszczepieniu.

I tutaj, ciekawa pracapodsumowująca, czy porównująca dwie grupydzieci jedne po przeszczepieniu zgodnymgrupowo, a drugie po przeszczepieniu niezgodnymgrupowo.Praca ukazała się w 2021roku i nie wykazano żadnej różnicyw długości przeżyciu graftu pomiędzytymi grupami, ale także nie wykazanoróżnicy, w częstości rozwojupowikłań, które są typowe dla okresupoprzeszczepowego, czyli waskulopatii, rozwoju nowotworuzłośliwego czy odrzucania komórkowego czy humoralnego.

Przeszczep niezgodny grupowo jest procedurąbardzo bezpieczną u dzieci poniżej drugiegoroku życia i ryzyko jestporównywalne do dzieci przeszczepionych zgodnie.

Tutaj państwu chciałam przedstawićprotokół, jaki, emm-jaki istnieje w naszymośrodku i wspomnieć może tylkoo jednej rzeczy, że oczywiście takiprzeszczep niezgodny grupowo -ma swojeuwarunkowania.

Konieczne jest badanie na obecnośćprzeciwciał anty-A i anty-B z określeniemich imion.Jeżeli miano przeciwciał jest powyżejjeden do cztery, my wykonujemy wymianępełnej krwi pacjenta jeszcze nasali operacyjnej.Jest to krew pełna rekonstytuowana,napromieniowana zaraz przed wydaniem, czyli onamusi być zostać przygotowana dladanego pacjenta.Jeżeli i później, po tymprze-przetoczeniu my oceniamy ponownie miano przeciwciał.Jeżeli ono jest poniżej jedendo cztery, wykonujemy standardowy przeszczep serca.Później również te miana przeciwciałsą badane.

I chciałam powiedzieć o dwóchrzeczach, te-które ukazują się, -yym wnajnowszych badaniach, czyli, -em pojawiająsię doniesienia o przeszczepieniach dzieci corazstarszych.Proszę zwrócić uwagę w pierwszym,--w pierwszym opracowaniu prawie sześcioletnia dziewczynka,w drugim czteroletnia dziewczynka przyodpowiednich procedurach desensytyzacji, czyli tutaj akuratbyło zastosowane cykliczne podawanie rituksymabui wlewy immunoglobulin.Z sukcesem przeszczepiono równieżdzieci starsze.

Chciałam wspomnieć, że od2016 roku została zmieniona polityka alokacjinarządów.Co to dokładnie oznacza?Jeżeli pojawia się serce idwóch potencjalnych dawców, jeden jest zgodnygrupowo, drugi jest niezgodny grupowo.To da-- to biorcy cimają równy priorytet. To, który dostanie serce,yym w zasadzie zależy odzgodności bardziej w układzie HLA niżwłaśnie zko-- w układzie AB0.Konsekwencją zmiany polityki alokacji narządów,proszę zwrócić uwagę, jest,kolosalny wzrost przeszczepów niezgodnych grupowowłaśnie w grupie niemowląt.I w 2018 roku, proszęzwrócić uwagę, czterdzieści procent przeszczepionych niemowlątbyło przeszczepionych niezgodnie, grupowo.Myślę, że w tej chwilijuż jesteśmy powyżej, pięćdziesięciu procent.

Chciałam jeszcze wspomnieć o odmiennościachprocedur chirurgicznych w czasie przeszczepu pediatrycznego.

I jest to dość istotnakwestia, szczególnie jeżeli rozmawiamy o przeszczepieserca w populacji dzieci,z wrodzonymi wadami serca.Dzieci te były już wielokrotniealbo przynajmniej raz operowane kardiochirurgicznie, cowiąże się z dłuższym czasempreparowania tkanek spowodowane licznymi zrostami, cowydłuża czas całkowity całego przeszczepu,serca.

To, że wydłuża czas,przeszczepu serca, może nie byłobyjakąś, -ymm, informacją taką źlerokującą.Natomiast, clue sprawy -tutajdotyczy czasu niedokrwienia graftu.Po-pokazuje się wiele badań,które, które podkreślają, od- to,że czas niedokrwienia, graftuma istotny wpływ na przeżycie pacjentów.Jest zdefiniowanym czynnikiem ryzykaciężkiej niewydolności przeszczepu.I właśnie dzieci z wrodzonąwadą serca są tą grupą, którajest najbardziej narażona na,na długi czas niedokrwienia, co pokazująbadania.

Drugą rzeczą, która jest takąistotną odmiennością przeszczepów pediatrycznych, to jestkonieczność niejednokrotnie rekonstrukcji jednego lubwięcej miejsc zespoleń.Tutaj myślę szczególnie o pacjentówna przykład, którzy mają przeszczepienie sercapo operacjach Fontana.Wówczas cały protokół pobrania sercaróżni się, ponieważ pobiera się dłuższetkanki, dłuższe fragmenty żyłygłównej, górnej i dolnej aorty itętnicy płucnej na wypadek koniecznościszerszej rekonstrukcji.

Podsumowując, przeszczep pediatryczny ma

swoje, odrębności.Dzieci poniżej pierwszego roku życiamają szansę na naprawdę długie przeżyciegraftu i co ma,duże znaczenie w aspekcie retransplantacji, któraczeka praktycznie sto procent populacji.

Z wyjątkiem dzieci poniżej pierwszegoroku życia najczęstszym wskazaniem do przeszczepieniaserca pozostaje kardiomiopatia rozstrzeniowa.

Wsparcie wad w populacji dziecięcejjest procedurą bardzo bezpieczną, szeroko stosowanąi nie wpływającą na długośćprzeżycia graftu.Wręcz przeciwnie, poprawiającą rokowanie.

Przeszczep niezgodny grupowo jest procedurąbezpieczną, dedykowaną najmłodszym pacjentom, a usprawnienietechnik chirurgicznych, szczególnie u dzieciz wrodzonymi wadami serca, może skracaćczas niedokrwienia, który ma istotnywpływ na długość przeżycia graftu.Dziękuję bardzo.