Kwalifikacja do programu lekowego – kogo i jak? Tips & Tricks

Dobry wieczór Państwu.Bardzo dziękuję za zaproszeniedo bardzo ciekawej sesji.

Na wstępie trzeba powiedzieć, żekardiomiopatie to naprawdę niezwykle gorący tematw ostatnim czasie.

W sobotę zakończyliśmy omawianie tematykikardiomiopatii programu B162 w Krakowie.Dzisiaj mamy możliwość spotkania teżonline z szerszą, podejrzewam publicznością.

Ten wykład będzie takim rzeczywiście,tak jak powiedział profesor Ozimeński, bardziejtakim troszeczkę podsumowaniem tego, naco musimy zwrócić uwagę kwalifikując pacjentówdo programu.

Proszę tylko o informację, czy,bo ja-- klik-- czy zmienił sięslajd, czy, czy nie.Bo o!Teraz u mnie się zmienił.Mam nadzieję, że u Państwarównież.

Jedną kluczową rzecz musimy sobiezdawać sprawę, myśląc o kardiomiopatii przerostowejzawężającej w kontekście programu B162.To wybrzmiało tutaj, ale powiemto jeszcze raz.My musimy znaleźć pacjentów zkardiomiopatią sarkomerową, czyli z problemem wobrębie białek tworzących sarkomer —elementu kurczliwego.Ponieważ doskonale wiemy, że podpojęciem kardiomiopatii przerostowej może się kryćbardzo dużo różnych schorzeń zwielu różnych grup, tzw.Fenokopie i należą do nichwrodzone defekty metabolizmu glikogenu, kardiomiopatie mitochondrialne,choroby nerwowo-mięśniowe, choroby endokrynologiczne, chorobyinfiltracyjne, chociażby amyloidoza i czy, czyna przykład toksyczne działanie leków.Na to wszystko z-- raz,że mawakanten nie będzie działał, możebyć nawet szkodliwy w niektórych,w niektórych przypadkach.Także musimy bezwzględnie dążyć doustalenia rozpoznania.

I tu jest pewien, pewnataka rozbieżność między aktualnym też rekomendowanymprzez wytyczne podejściem, gdzie myw Europie mówimy, że kardiomiopatia przerostowato jest wszystko to, cojest przerost po oczywiście wykluczeniu nadciśnieniatętniczego, zwężenia zastawki aortalnej ikilku takich oczywiście podstawowych rzeczy.No.Podejście amerykańskie jest inne.Ono właśnie mówi jednoznacznie iwytyczne jednoznacznie omawiają kardiomiopatię sarkomerową.To musimy mieć na uwadze.

No i właśnie.Problem dotyczy sarkomeru, zarówno łańcuchaciężkiego, miozyny łańcucha lekkiego.Może to-- mogą to byćproblemy w aktynie, w troponinie.Krótko mówiąc, to co, toco powoduje skurcz miocyta i szczęśliwiew każdym-- szczęśliwie, w każdymrazie w kardiomiopatii przerostowej tak naprawdędwa geny są odpowiedzialne zasiedemdziesiąt, osiemdziesiąt procent przypadków kardiomiopatii, czylito jest łańcuchy ciężkie miozynysiódme?Tak, w skrócie MYH7 imyosin binding protein C, czyli druginajczęstszy, najczęstszy gen, który ulegamutacji.

Tych genów oczywiście jest więcej,bo oni dotyczą i troponiny, jakto miozyny i, i troponinykilku podfrakcji.Natomiast te dwa to są,te dwa są najczęstsze.

I teraz przechodząc już, kogo,

kogo my tak naprawdę chcemy leczyć?Chcemy leczyć pacjentów objawowych iwiemy doskonale, że, że kardiomiopatia przerostowajest bardzo heterogenną, zarówno ipod względem przebiegu, pod względem danychobrazowych, ale przede wszystkim podwzględem przebiegu.

Jeżeli myślimy o postaci zawężającej,to będą się one manifestowały najczęściejw dwóch formach.Po pierwsze dławicowym, to znaczypacjent będzie nam skarżył się naobjawy, nazwijmy to w cudzysłowiea'la dławica piersiowa, czyli choroba, chorobawieńcowa, przewlekły zespół wieńcowy, czypewnie częściej objawy niewydolnościowe, które, którewłaśnie no wynikają ze stopniazawężenia.

Natomiast, no, nie należałoby odrzucićstricte dławicy.Ja za chwilkę do tegodojdziemy.

My oceniamy stopień, stopień nasileniaobjawów klasą Nyha i to jestoczywiście słuszne, natomiast, no niekażdy pacjent będzie, będzie zgłaszał duszność.Może to być ból, możeto być ekwiwalenty, ekwiwalenty dławicy.

I kogo my tak naprawdęz tej dużej grupy pacjentów, bojak wiemy doskonale o tymjeden na dwieście pięćdziesiąt, no możenie chcę tu już wto dokładnie wchodzić, to wydaje sięmocno przeszacowane, ale w każdymrazie kogo my chcemy leczyć?

Na pewno nie tych, którzynie mają w ogóle zawężania ito jest, to jest przynajmniejjedna trzecia pacjentów.

Z kolei tych, kogo chcemyleczyć, tych, którzy mają ewidentnie zawężaniespoczynkowe i to jest okołojedna trzecia chorych i te-- tosię wydaje oczywiste.

Natomiast coś, co jest mniejoczywiste, to są pacjenci z dynamicznymzawężaniem.I tutaj właśnie musimy dążyćdo udowodnienia, że albo zawężenie jest,albo zawężenia nie ma.Najczęściej za pomocą próby Valsalvy,również za pomocą chociażby testu wysiłkowego.

No i właśnie. Już na tematoceny gra-- oceny gradientów w drodzeodpływu było już sporo.Natomiast ja może przypomnę kilka,kilka takich podstawowych elementów.

Dlaczego, dlaczego w ogóle dochodzido zawężania w drodze odpływu?Dlaczego?Po pierwsze i to jestkardynalne, jest przerost podstawnego segmentu przegrodymiędzykomorowej.To w zasadzie ma każdypacjent i bardzo wielu z tychpacjentów ma również istotną patologięzastawki mitralnej i aparatu podzastawkowego, chociażbyw postaci wydłużonych płatków, przemieszczeniamięśni brodawkowatych, podwójnych mięśni brodawkowatych czybezpośredniego połączenia z mięśni-- mięśniabrodawkowatego z przednim płatkiem.I tych patologii jest jeszczenawet i więcej.Te dwie, czyli i patologiamitral-- zast-- aparatu podzastawkowego i przerostprzegrody międzykomorowej, one powodują zawężanieu zdecydowanej większości pacjentów.

Co powinniśmy wiedzieć o tym,jak to zmierzyć?Po pierwsze, ymm, po pierwszemierzymy to oczywiście Dopplerem ciągłym wdrodze odpływu lewej komory.Znamy ten charakterystyczny obraz, sztyletowatywygląd i kluczowe i kardynalne tojest odróżnienie od niedomykalności mitralnej,a ona będzie prawie zawsze właśniez powodu, z powodu ruchuprzedniego płatka zastawki mitralnej w stronędrogi odpływu, czyli SAM-u.No i co będzie generowałoniedomykalność mitralną.

No i też, jak byłojuż powiedziane, mamy możliwość.Według europejskich wytycznych ma klasędrugą A, czyli już po zastosowaniuwczesnym beta blokera czy, czy,czy niedihydropirodynowego blokera kanału wapniowego.W klasie amerykańskiej jest to--wytycznych amerykańskich jest to klasa pierwsza.I co kwalifikując pacjenta, na

co musimy zwrócić uwagę?

Oczywiście pacjent musi mieć jednoznacznyobraz kardiomiopatii przerostowej, czyli przerost przynajmniejpiętnaście milimetrów.Objawowy musi być pacjent, klasaNYHA dwa trzy mając, mając oczywiściena uwadze to, co mówiłemwcześniej, że to może być troszeczkęinaczej się manifestować u niektórychpacjentów.Gradient w drodze odpływu lewejkomory i frakcja wyrzutowa oczywiście zachowanaprzynajmniej pięćdziesiąt pięć procent.

No i z kluczowych informacjino musimy wykluczyć fenokopię, no przed--na ten temat też byłoparę, parę słów.

Echokardiografia jest tutaj, no fundamentalna.Bardzo dobry, bardzo dobry echokardiografistamusi odpowiednio porządnie zmierzyć grubość ścianylewej komory, frakcję wyrzutową inajważniejsze gradient w drodze odpływu.

I teraz zobaczmy, jak towygląda tak naprawdę w tej naszejplatformie internetowej SMPD.To jest stosunkowo prosty system,troszeczkę analogiczny do CRF-ów, który każdyz nas doskonale zna.W pierwszej zakładce mamy danekwalifikacyjne.I następnie, co musimy,co musimy stwierdzić?

Prawie nikogo to nie będziedotyczyło, natomiast kontynuacja leczenia rozpoczętego, todotyczy pacjentów, którzy byli leczeniw ramach RDTL-u.Następnie musimy potwierdzić, że tojest-- do czynienia mamy z kardiomiopatiąprzerostową zawężającą, określić klasę NYHA.Następnie podać wartości NT-proBNP itroponiny.

Są dwie troponiny, troponina T,troponina I.Szereg dyskusji był już naten temat prowadzonych między innymi wKrakowie.No Zespół Koordynujący, no niepodchodzi do tego, podchodzi do tego,nazwijmy to w sposób logiczny,to znaczy akceptuje troponinę T.Troponina T jest w zdecydowanejwiększości oceniana w Polsce, troponina Irzadko.Z drugiej strony coś musibyć wpisane do tego systemu.No my robimy coś takiego,jak państwo widzicie skrajnie mała wartość.Czy to jest poprawne?No generalnie, generalnie jest toakceptowane.

Następnie genotypowanie pod kątem cytochromuP czterysta pięćdziesiąt.I to jest bardzo ważnarzecz, musimy wykluczyć pacjentów z wolnymmetabolizmem.

Echokardiografia.No dość wcześnie zaczęliśmy, bojuż w grudniu.Na początku jak zwykle troszeczkęproblemów jest, dlatego obecnie robimy bardzodokładne badanie echokardiograficzne z uwzględnieniemwielu elementów, no w sposób przejrzystyto pokazujemy.A następnie dane ilościowe: grubośćprzegrody, frakcja wyrzutowa, gradient spoczynkowy wdrodze wypływu.

Opisujemy również porządnie EKG.

Następnie wartości ciśnienia tętniczego skurczowego,rozkurczowego.

Bardzo, tutaj dosłownie jedno zdaniena temat, na temat, na tematsamego pacjenta.

Zaznaczamy leczenie aktualne.Przypominam, że niezaznaczenie tego będzieprawdopodobnie skutkowało odrzuceniem wniosku, ponieważ, ponieważpacjent powinien być leczony dostępnąfarmakoterapią, chyba że jednoznacznie to uzasadnimy,że pacjent tego nie toleruje.Oczywiście można tak próbować, natomiastróżnie to może się skończyć.

No i pod su-- wuwagach piszemy, opisujemy dokładnie, co chcemyrobić, jaki jest pacjent.Podsumowujemy jeszcze raz, jeszcze razto wszystko też dla wygody zespołukoordynującego.Proszę sobie wyobrazić, że onimają do oceny kilkanaście, czasem naweti więcej tych wniosków najedno posiedzenie.Na pewno nie jest toproste.

To już jest na przykładkontrola.Pacjent w tej kontroli, zaznaczamyklasę czynnościową NYHA, BNP, troponinę itak to no i teżrównież echokardiografię, którą jesteśmy zobowiązani dowykonania przy każdym, przy każdej,przy każdej wizycie kontrolnej.Czyli z jednej strony proste,z drugiej strony no trzeba byćuważnym.

To co, to co, naco zespół się skarżył wielokrotnie, towłaśnie. Błędy.W jednym miejscu jest naprzykład klasa NYHA 2, w innymmiejscu napisane pacjent bezobjawowy,w jednym miejscu pacjent optymalnie leczonyna optymalnej farmakoterapii.W drugim miejscu ry-- EKGspoczynkowe sto dwadzieścia na minutę, wyrównaneciśnienie wartość np.Sto sześćdziesiąt.I podaję kilka takich przykładów,które już wiemy z własnego doświadczenia,że no skutkują tym, żeno zespół nie jest zadowolony iskutkuje to, może toskutkować odrzuceniem wniosku.No i, yym, no ipewnym oczywiście dysonansem.No bo wiadomo, że jakjuż to robimy, no to chcemy,żeby pacjent był zakwalifikowany.Myśmy mieli kilka razy, takna początku, w grudniu, absolutniepodeszliśmy do tego z pokorą,poprawiliśmy te wnioski.Prawie wszystkie te wnioski zostaływ kolejnej edycji zakwalifikowane.

I na koniec parę słówna temat kogo my teraz leczymy?Mamy w tym momencie dwudziestusiedmiu chorych.To jest zestawienie dla dwudziestuczterech.Pacjenci w średnim wieku pięćdziesiątparę lat, większość w klasie NYHA2, kilku w klasie NYHA3.Parametry biochemiczne przy kwalifikacji BNPtysiąc czterysta, troponina dwadzieścia.Żaden pacjent nie miał dotej pory wolnego metabolizmu.No i pacjenci, no wzasadzie leczeni prawie wszyscy na betablokerze i jeden pojedynczy pacjentna werapamilu.To są pa-parametry kwalifikacyjne.No, no nie ma wątpliwości,że to jest w sumie dośćzaawansowana kardiomiopatia przerostowa, zawężająca średniagrubość mięśnia dwadzieś-- prawie dwadzieścia dwamilimetry, frakcja blisko siedemdziesiąt procent,wysoki gradient spoczynkowy, wysoki gradient popróbie Valsalwy, powiększony przedsionek.Typowe cechy dysfunkcji rozkurczowej lewejkomory.

No i co się dzieje?No, no wspa-- generalnie wspaniałewyniki.Klasa NYHA, bardzo szybki spadek,spadek gradientu, no i również spadekwartości ndproBNP, wartości troponiny.Zaczynamy!

Pomimo że mamy wartościcytochromu czy cytochromu to jednak zaczyn--do tej pory praktycznie zawszezaczynaliśmy od dawki dwa i pół.Można pew-- nawet tak jestnawet rekomendowane przez, przez pięć zacząćod pięciu miligramów.Natomiast jeżeli Państwo rozpoczynacie topo raz pierwszy, to warto zacząćod może dawki niższej.My już mamy kilku pacjentówna dawce dziesięć miligram.

I teraz chyba muszę zasięgnąćporady profesora Ozierańskiego, bo prosił mnieo przedstawienie przypadku.Widzę, że parę minut jużprzekroczyłem czas.Chyba, ym, no chyba jużnie mam czasu, Krzysiek.Tak więc jeżeli nie mamczasu, no to, no to pewniebym zakończył.Jeżeli mam, to mogęskrótowo prze-przedstawić.Mogę tak?

Taką mam informację.

Króciusieńko przypadek prezentowany przez drWiśniowską-Śmiałek na naszej konferencji dosłownie dwadni temu.Młoda kobieta, znaczy ko-- pięćdziesiątlat.Ważne astma oskrzelowa, z lekkąnadwagą to jest dość częste.Mocno objawowa klasa NYHA 3.Znaczne ograniczenie tolerancji wysiłku.No typowy obraz elektrokardiograficzny ciężkiegoprzerostu.W badaniach laboratoryjnych bez jakichś,bez fajerwerków, bez, wysoki, wysokiND-proBNP.No i ty-- przepraszam.Typowy, typowy obraz echokardiograficzny widaćsam.Widać gradient.

Leczenie, leczenie, jakie pacjent, pacjentkaotrzymała metoprolol — duża dawka, niewiele,niewielki tutaj był efekt terapeutyczny.Przejściowo było.Pacjentka czuła się przez parętygodni dobrze, później generalnie gradient nawróciłdo bardzo wysokiego po próbieValsalwy.Ymm, pacjentkę hospitalizowaliśmy jeszcze raz,żeby to, żeby to ocenić, byłarozważana pod kątem ablacji.Ablacji w zasadzie, w zasadzienie było możliwe z racji nojednak ciężkiego SAMU i prawdopodobnejpatologii układu zastawkowego.Wysoki wynik, stosunkowo wysoki wynikkalkulatora.

Zdecydowaliśmy się na implantację dwujamowego,dwujamowej stymulacji i również na początkuz funkcją skracania odstępu przedsionkowo-komorowegoi również początkowo uzyskaliśmy pewien efekt,natomiast on był przejściowy iw zasadzie niewiele, niewiele ostatecznie zmienił.

No i w grudniu rozpoczęliśmyleczenie, pacjentka to jest w zasadziew tej pierwszej, pierwszej naszejgrupie leczona najdłużej.No i proszę prześl-- króciutkoprześledzić sobie, jak istotny spadek gradientuspoczynkowego po Valsalwie i gradu--i gradientu śródkomorowego.Pacjentka w tym momencie jest--startowaliśmy z mocnej klasy NYHA 3,w tym momencie to jestsłaba NYHA 2.To w zasadzie powiedziałem ibardzo dziękuję za uwagę.Przepraszam za przedłużenie kilkuminutowe.