Biopsja – czyli kiedy diagnostyka obrazowa to za mało

Witam serdecznie państwa.Nazywam się Mateusz Sokolski.Dziękuję za zaproszenie.Jest to niezwykły zaszczyt uczestniczyćw tak fantastycznej sesji, w takciekawym kongresie.

Chciałbym podzielić się z Państwemswoimi doświadczeniami, wiedzą w obszarze biopsjimięśnia sercowego.

Wiemy już od dawna, żeniewydolne serce ulega przemianom przebudowie napoziomie anatomicznym, ale także napoziomie komórkowym, molekularnym i co więcej,wiemy obecnie również na poziomieimmunologicznym komórek układu odpornościowego.

Stąd też coraz częściej sięgamypo bezpośrednie pobranie materiału po biopsjiendomiokardialnej.I tych badań tej diagnostykibędzie się wykonywało niewątpliwie coraz więcej.

Niewątpliwie biopsję endomiokardialną jednak musimyrozpatrywać w szerszym kontekście klinicznym.Przy poprzednich fascynujących wykładach widzieliśmy,że to badanie pojawia się wkażdym praktycznie schorzeniu dotyczącym zapaleniamięśnia sercowego, dotyczące kardiomiopatii, ale przedewszystkim musimy rozważyć, czy napewno potrzebujemy.Oceniamy prawdopodobieństwo kliniczne i wskazania.Istotny jest też czas wykonaniabiopsji mięśnia sercowego, technika, miejsce pobraniai to, jak później wykorzystamypobrany materiał.Czy dysponujemy dostatecznym zapleczem histopatologicznym?Czy materiał powinniśmy też wysyłaćdo innego ośrodka celem dalszych badań?

Już prezentowane wytyczne amerykańskie dotyczącezapalenia mięśnia sercowego wskazują na wykonywaniebiopsji mięśnia sercowego w krokutrzecim razem z rezonansem magnetycznym, zinnymi badaniami obrazowymi.Warto na pewno sięgnąć najpierwpo badania obrazowe, bo wówczas możemyteż ukierunkować się z wykonywaniembiopsji na obszar zajęty chorobowo.

Dysponujemy również stanowiskiem ekspertówkonsensusem europejskim łączącym europejskie, amerykańskie ijapońskie asocjacje niewydolności serca, któryw bardzo rzeczowy sposób pokazuje, kiedytą biopsję wykonywać.Jako pierwszy oczywiście i takteż jest w rzeczywistości, najczęściej wykonujemyto badanie u pacjentów potransplantacji serca w kierunku odrzucania, wykazaniuodrzucania.Ale to są pozostałe rozpoznania,w których będziemy je wykonywać, jakzapalenie mięśnia sercowego, diagnostyka niektórychkardiomiopatii, kardiotoksyczność leków, amyloidoza, choroby spichrzeniowei guzy, guzy serca.

Czy mamy umocowanie wytycznych natego typu diagnostykę, która jest teżobarczona pewnymi, pewnymi powikłaniami?Tak, mamy wytyczne dotyczące leczenia,diagnostyki, leczenia niewydolności serca.W sekcji Określenie etiologii niewydolnościserca umieszczają biopsję w klasie zaleceń2A u pacjentów z szybkopogarszającą się niewydolnością serca pomimo standardowegoleczenia.Również biopsja pojawia się wsekcji Zapalenie mięśnia sercowego, kiedy mamypostępującą, utrzymującą się ciężką dysfunkcjęserca i lub zagrażające zaburzenia rytmuserca, zaburzenia przewodzenia pomimo brakiemoczekiwanej poprawy na zastosowane leczenie poniespełna jeden dwóch tygodniach.Wytyczne dotyczące postępowania w kardiomiopatiachrównież w tej samej klasie zaleceńumieszczają biopsję, w przypadku diagnostykichorób zapalnych spichrzeniowych jako przyczyna kardiomiopatii.

To jest badanie czterdziestoletnie opublikowane

w New England Journal of Medicine,ale wciąż aktualne.Ono pokazuje czas, kiedy najłatwiejwykazać proces zapalny w przypadku zapaleńmięśnia sercowego.

W przypadku rezonansu było powiedzianeprzed chwilą, że są za wcześniemoże to jeszcze nie jest,może być niedostatecznie, bo jeszcze tenproces nie nabrał rozpędu.Natomiast w przypadku biopsji imwcześniej, tym lepiej.Jeżeli podejmiemy tą diagnostykę jużponad trzy miesiące od wystąpienia pierwszychobjawów, to szansa na pozytywnywynik spada znacznie.Stąd też, kiedy myślimy owykonaniu biopsji mięśnia sercowego, to niepowinniśmy odraczać tej decyzji.

Technika, technika powstała w latachsześćdziesiątych.Pierwotna biopsja była wykonana igłowoprzez klatkę piersiową.Natomiast grupa japońska Sono, Sekaki,Bara stworzyli taki elastyczny biotom, którymógł być doprowadzany do wnętrzaserca, do jam serca i pozwalałna pobranie fragmentów mięśniówki.I właściwie ta technika sięnie zmieniła przez te kilkadziesiąt lat.

Pobieramy wycinki serca wielkości dwai pół piętości dwa i półmilimetra sześciennego w przypadku biotomówpięć i pół french.W przypadku biotomów większych siedemfranczowych jest to wielkość około czterech,pięciu milimetrów nawet sześciennych tkanki. To,

również-- technika zależy również odmiejsca pobrania.Częściej wykonujemy biopsję od stronyprawej komory z przegrody międzykomorowej.Wówczas miejsce dostępu jest poprzezżyłę szyjną, wewnętrzną żyłę udową.Można również sięgać po dostępodpokciowy, odpromieniowy.Jest on nieco mniej traumatyzującydla pacjenta, nieco trudniejszy dla operatora,bo jest jednak większa odległośćod jamy serca, nieco większa trudnośćw manipulowaniu, koszulką doprowadzającą.Więc i w przypadkudobrego znieczulenia, dostępu szyjnego udowego wydajesię to jednak optymalny dostęp.

Natomiast jeśli chodzi o lewą,komorę to jest to tętnicaudowa lub też tętnica promieniowa.W tym roku wszystkie biopsjelewokomurowe wykonaliśmy w naszym ośrodku dostępupromieniowego, który jest skuteczny.Nie było konieczności konwersji dodostępu udowego i też mamy nato dane.To jest praca na stupacjentach, wszystkie biopsy-- biopsje wykonanoz powodzeniem.W dwunastu procentach jednak występowałspazm tętnicy, i zarejestrowano jedyniejakieś mniejsze, powikłania.I to jest przykład biopsji.

To widzicie państwo biopsję odstrony prawych jam serca.Jest to zresztą wprowadzony cewnikSwanna-Ganza i widzimy koszulkę doprowadzającą ipodanie kontrastu.Podanie kontrastu, które nam lokalizuje,położenie przegrody między, komorowej.Na prawych zdjęciach, widzimy,gdzie jest zlokalizowana zastawka trójdzielna —jesteśmy stosunkowo daleko od tejzastawki, aby nie uszkodzić aparatów odzastawkowego i pobieramy biopsjatę zprzegrody międzykomorowej i poniżej mamy dostępudowy, już tutaj z rekomendowanąkoszulką doprowadzającą i, i pobraniedosyć, dosyć daleko okolicy koniuszkowejprzegrody, międzykomorowej.

A to jest przykład lewokomorowejbiopsji.To mamy pacjenta z podejrzeniemzapalenia mięśnia sercowego.Wprowadzona koszulka doprowadzająca i wpierwszym slajdzie jest podanie lokalizujące, podaniekontrastu do, do, do obszaruściany bocznej.Na środkowym filmie widzimy podaniez okolicy przegrody międzykomorowej i teżpobranie, po prawej stronie pobranie,wprowadzenie bioptomu, po-pobranie fragmentu tkanki zprzegrody międzykomorowej od strony lewejkomory.

Czy wykonywać lepiej biopsję zprawej komory, czy lewej komory?to są dane bardzodużej kohortie populacji — ponad czterytysiące pacjentów, włoska analiza.I tu autorki badania pokazały,że biopsja obu komorowa daje namnajwiększe prawdopodobieństwo wykazania stanu zapalnego.I podobna duża praca tylkona, no, ponad siedmiuset pacjentów, dwaośrodki, gdzie prawdopodobieństwo wykazania zapaleniabądź obecności wirusów było w przypadkubiopsji obu komorowej około siedem,ponad siedemdziesiąt procent.

W przypadku chorób spichrzeniowych niema tak dużego znaczenia, skąd pobieramy,bo zwykle proces chorobowy obejmujecały mięsień sercowy.

Możemy się również kierować badaniamiobrazowa-obrazowymi w celu ukierunkowania pobrania materiału.

Pierwszym takim badaniem to jestechokardiografia, w tym echokardiografia trzy D.Ona może być szczególnie pomocna,kiedy myślimy o pobraniu w kontekściediagnostyki guzów serca, abyw trakcie, w trakcie manipulacji cewnikiemserca rzeczywiście ukierunkować się nazmianę guzowatą, którą chcemy poddać badaniuhistopatologicznemu.

Drugim pomocnym bardzo badaniem —stąd też wspomniałem, że warto wykonaćwcześniej rezonans magnetyczny serca jestwłaśnie rezonans, aby wyłapać obszary, gdzieten proces zapalny jest najbardziejaktywny i stamtąd decydować się napobranie, co również zwiększa namszanse na specyficzne pobranie materiału.

Bardzo atrakcyjne wydaje się nałożenieobrazów rezonansu magnetycznego, tak jak teżjuż jest to wykonywane wprzypadku zabiegów strukturalnych zastawkowych na obrazkopii i wówczas w sposóbbardziej bardzo precyzyjny ukierunkowanie się koszulkąi już biottomem na zajętyobszar.

Tego typu diagnostyka ma bardzoduże znaczenie w tych procesach chorobowych,które mają ograniczony charakter.Jak właśnie wspomniana wcześniej przedstawionawspaniale przez Panią Doktor sarkoidoza serca.

I stąd też fuzja rezonansuz na przykład z obrazowaniem elektroanatomicznymdaje nam jeszcze większą specyficznośćtakiego badania.

To jest przykład z naszegoośrodka akurat pacjent ze sarkoidozą, podejrzeniemsarkoidozy serca.Widzicie Państwo mapę elektroanatomiczną tegopacjenta i w zasadzie tylko małyobszar niskich potencjałów w zakresieściany bocznej segmentu podstawy udało sięuzyskać, dostać do tego obszaru,pobrać fragmenty i rozpoznać u tegochorego sarkoidozę serca, włączając skuteczneleczenie.

I już podsumowując tą metodęniewątpliwie jest to przyszłość, ale czekają, czeka tę metodę wielewyzwań.

Po pierwsze, progres w technikach,materiałach.Tak jak wspomniałem, to jestta sama technologia sprzed kilkudziesięciu lat.

Nie zawsze jesteśmy w staniepobrać skutecznie ten materiał sprzed dwóchtygodni, przykład w naszym ośrodkupobieraliśmy materiał u pacjentki z podejrzeniemeozynofilowego zapalenia mięśnia sercowego.Uzyskano skupiska ezynofilów i skrzeplinę.No nie udało się spenetrowaćbioptomem do tkanki, więc to niepozwala nam na takie stuprocentowepostawienie rozpoznania.

Po drugie, potrzebna jest potrzebnystandard badania histopatologicznego z uzupełnieniem takiegobadania o badania molekularne, obadania wirusologiczne w pewnym stałym schemacie,który mógłby być też wspólnymmianownikiem dla wielu ośrodków.

O czym powiedziałem wiele, tojest wykonywanie biopsji w oparciu obadania obrazowe, co jest niewątpliwiejuż elementem wchodzącym do praktyki iktóry będzie nas bardzo wspomagał,zwiększą skuteczność tego badania.

Ale co najważniejsze, abyśmy moglina podstawie tego badania wprowadzić celowaną,specyficzną terapię, terapię spersonalizowaną nadane schorzenie.

Wszystko to pozwoli nam teżna zrozumienie lepsze patomechanizmów rozwoju izapalenia mięśnia sercowego i kardiomiopatiiszeroko pojętej niewydolności serca, co wpewnym również obszarze powinno byćuzupełniane diagnostyką nieinwazyjną, która może równieżpoprawić efekty, monitorowanie efektów naszego,naszego leczenia i być takim dopełnieniemdiagnostyki inwazyjnej.

Bardzo dziękuję Państwu za uwagę.