Panel dyskusyjny 5

Bardzo dziękujemy wszystkim prelegentom za, zawykłady.Mamy trochę czasu, więcmam nadzieję, że, że uda namsię trochę ten temat jeszczebardziej zgłębić tak od strony,praktycznej.

I mam pierwsze pytaniedo, do pani doktor, KatarzynyHolzmann, która myślę też wymagatutaj, podkreślenia.Kasia jest również specjalistąmedycyny nuklearnej, czyli jest jedną zpewnie nielicznych osób w Polsce,które dzielą kardiologię i medycynę nuklearnąna tak zaawansowanym poziomie.Chciałem zapytać ciebie Kasiu o,rolę scyntygrafii w diagnostyce,amyloidozy.Dużo o tym mówimy idzisiaj można powiedzieć, że bez tegotrudno sobie wyobrazić diagnostykę pacjentówbez tej metody.No ale jednak część czyduża część wyników, no niejest tak jednoznacznych.I-i co szczególnie ztymi pacjentami, którzy mają, wychwytna przykład na poziomie jeden,w skali Peruginii w scyntygrafii.

Dziękuję bardzo.To słychać.Za to świetne pytanie.Faktycznie, scyntygrafia stałasię kluczową techniką, w nowoczesnejdiagnostyce kardiomiopatii amyloidowej.Początkowo była rozwinięta jako technika,do badania onkologicznego tak naprawdęi nie do końca jestpoznany sam mechanizm wiązania się tutajradiosznacznika z włóknami amyloidowymi.Więc, na początku zaobserwowano,że istnieje wychwyt w przypadku kardiomiopatiiamyloidowej i dobrze wiemy, żewystępuje on zarówno w przypadku amyloidozytranstyretynowej, jak i w niewielkimodsetku amyloidozy AL.

Dlatego szczególnie ważne jest połączeniei jednoczasowa diagnostyka w kierunku amyloidozytranstyretynowej i amyloidozy łańcuchów lekkich.Zawsze wykonujemy takie badania równolegle.Z naszych doświadczeń widzimy, żeduża część pacjentów z amyloidozą ALmoże mieć wychwyt tego znacznika,więc zawsze takich pacjentów kierujemy właśniedo konsultacji hematologicznej i tutajze szczególnym naciskiem na częste wykonaniewłaśnie biopsji szpiku.Nie wiemy, czy dobrze.Mamy nadzieję, że dobrze.Nieśmiało patrzę w stronę tutajnaszego specjalisty hematologii, ale takich pacjentówstaramy się weryfikować histopatologicznie, żebyjednak mieć ten odsetek plazmocytów iwiedzieć jednoznacznie, czy pacjent, nonie wymaga innego leczenia.Ponieważ były opisane przypadki naświecie włączania pacjentów do leczenia tafamidisem,

gdzie tak naprawdę mieli,amyloidozę łańcuchów lekkich.Więc jest to bardzo ważne,ponieważ ten wychwyt może być obecny.A jeżeli chodzi o stopieńpierwszy, no to tu jest dużepytanie kliniczne.Tak naprawdę jeszcze niema takich jednoznacznych zaleceń, standardówmiędzynarodowych.

Natomiast w naszym ośrodku powtarzamybadanie z innym radiosznacznikiem.To jest jedna rzecz, którąrobimy, ponieważ jest różna awidność tychznaczników.Kierujemy pacjenta również do rezonansu.No może taki pacjentwymagać również biopsji albo po prostupowtórzenia po jakimś czasie tegobadania, ponieważ, no część pacjentów poprostu progresuje, a czasem jestto na przykład źle wykonane badanie.Więc powtarzając je po jakimśczasie też możemy wykluczyć, czy napewno nie był, nie wiem,się podany radiosznacznik.Też mieliśmy taki przypadek.Czasem jest aktywność puli krwi,która nam daje też takie wrażenie.Więc tutaj bardzo ważna jesttaka ocena kliniczna i niepozostawianie tegopacjenta jako po prostu ujemnego.

Ja tutaj też patrzę napana profesora Jamroziaka i, i tenasze skierowania, naszych pacjentówniejednokrotnie na biopsję szpiku.Jak, jak, jak do tegopodchodzisz i, i czemu czasem to,to nie wystarcza?

Myślę, że w-wasze skierowania sąbardzo dobre.Współpracujemy, no już,dłuższy czas i ta współpracacoraz bardziej się rozwija.Natomiast, no to jestsprawa tego problemu, czyli, to,że p-- czasami w niektórychbadaniach co trzeci pacjent z amyloidozątranstyretynową ma białko monoklonalne, czylion-- my mu znajdziemy ten klonplazmocytowy w szpiku.Czy mu znajdziemy amyloidw szpiku to jest mniej więcejpięćdziesiąt procent przypadków.Jeżeli zrobimy biopsję tkanki tłuszczowej,to jest do osiemdziesięciu procentprzypadków.I też przypominam, że wartopamiętać, które tkanki badamy.Czyli pacjent z amyloidozą transtyretynowąto jest poniżej dziesięciu procent,pacjentów, którzy mają amyloid wtkance tłuszczowej.Także to nie jest równoznaczne.Natomiast do osiemdziesięciu procent,pacjentów z amyloidozą AL.

Ale my musimy wykonać totypowanie, tak?Że to jest typowanie immunohistochemiczne,które daje odpowiedź no w trzydziestu,może czterdziestu procentach przypadków, alepotrzebujemy tej, tej, ym, spe-spektrometriimas.Pracujemy nad tym.To metoda, można byto badanie zlecić za granicą.Wiemy, że tutaj z, zInstytutu Kardiologii Zanina były takie nawetz sukcesem, przypadki, aleto jest koszt, no dobrze ponaddwadzieścia tysięcy złotych za jednobadanie.

To, z czym my sięborykamy, tak żeby państwu troszkę uświadomić,to jest też, fakt,że nie wiadomo, kto taki wynikpowinien wydać, bo to niejest badanie genetyczne, gdzie to wydajegenetyk.Więc no p-pracujemy nad takąścieżkę, żeby, żeby wydawał ten wynikpatolog, bo takie-- tak jakto jest właśnie na przykład wMayo Clinic.Trochę to jeszcze będzie, alewydaje mi się, że, że Polskapotrzebuje po prostu takich badań,bo no będziemy mieć te, tedylematy.Bez tego nie, nie ruszymy

dalej. Mhm Natomiast co do ba-- codo badań szpiku to przypominam,że, że to powinna być teżcytometria, ale to powinien zlecićhematolog, podpowiedzieć hematolog na konsultacji Mhm.A w kwestii, czychcesz coś dodać?

Nie powinniśmy zapominać również otym, że niektóre warianty genetyczne powodująsłabszy wychwyt radioznacznika.Więc dlatego wszystkim pacjentom, uktórych podejrzewamy am-amyloidozę, powinniśmy TTR, powinniśmyzrobić badanie genetyczne, bo niektórewarianty albo w ogóle nie dająwychwytu, albo ten wychwyt jestdużo słabszy.

Jeśli chodzi o tutaj typowanie,no nasze doświadczenia, raczej,mówią, iż immunohistochemia typowania amyloidóww większości przypadków, dajenam odpowiedź na pytanie wpołączeniu z innymi parametrami: zespektem, z badaniem łańcuchówlekkich.Więc, ale oczywiście biopsjatkankowa jako taka, żołądek,ślinianka, biopsja serca również, aleto już bardziej w ostatnim rzucie.One dają nam odpowiedźzwykle na pytanie, co to jest,za choroba i k-jakito jest typ, amyloidozy.Ale naturalnie potrzebna nam jestnowe, potrzebne nam są nowe badaniai, ten spektrometr masowyz całą pewnością byłby dla nasbardzo przydatny Jedno zdanie bym

dodał, że, że tutaj jest takiszczególny przypadek w Instytucie Kardiologiiwspółpraca z, no z dobrą pracownią,z Instytutem Reumatologii, pracowniąbardzo doświadczoną w histopatologii amyloidozy iwy często pobieracie kilka tkanek,o ile wiem.Czyli to jest na przykład,śluzówka żołądka z gastroskopii, tkankatłuszczowa.Jeżeli pobierzemy więcej tkanek, szansajest dużo większa My nie pobieramyrutynowo, biopsji tkanki tłuszczowej.Uważamy to za, no,tkankę o bardzo małej,jakby znaczeniu, więc tam prawdopodobieństwoznalezienia amyloidu jest, to dajetrzydzieści, czterdzieści procent fałszywie ujemnychwyników, więc skupiamy się głównie nażołądku i, i śliniance.I tutaj te kilka wycinkówzwykle, się sprawdza Tak.

Du-dużo mówimy tutaj o takichwątpliwościach, diagnostycznych.I, i tutaj znowupytanie, myślę bardziej hematologiczne, wkontekście g-gamopatii monoklonalnej, która jakpokazywałeś w swojej prezentacji jest bardzoczęsto, stwierdzana i, iz jednej strony można powiedzieć, żeona nie potwierdza obecności,amyloidozy związanej z łańcuchami lekkimi, az drugiej strony nie wyklucza,amyloidozy transtyretynowej.I jak tu w praktycedo takiego pacjenta podchodzić?Właśnie, i też tyw swoim wykładzie, myślę, że mywszyscy, ja też to podkreślałem,że trzeba spojrzeć też na innenarządy.To, to nam może bardzopomóc.Czyli jeżeli spojrzymy tylko naserce i na białko monoklonalne, toczęsto odpowiedzi nie znajdże-- nieznajdziemy.Ale jeżeli, ocenimy białkow dobowej zbiórce moczu, pacjent zbiałkomoczem bez cukrzycy to, tobardzo, to jest białkomocz często rzędukilku gramów.To jest bardzo duża podpowiedźw kierunku amyloidozy AL.Też te, te objawy takiejak makroglosja, te krwiaki okularowe.One są bardzo rzadkie, alejednak to jest co najmniej dziesięćprocent pacjentów.Też, też to wiemy.I hipotonia ortostatyczna.Także pacjenci z niskim ciśnieniemto też jest, neuropatia autonomicznaw przebiegu amyloidozy AL.Czyli jeżeli spojrzymy na to,możemy nawet przed typowaniem już wiedzieć.Hepatomegalia niewyjaśniona z podwyższoną fosfatazązasadową.Czyli jeżeli sp-spojrzymy na teobjawy z innych narządów, to pacjenciz amyloidozą powinni ich mieć

dużo więcej A czy AL iATTR mogą współistnieć u jednegopacjenta?tak, to s-są takieopisy.To, jest nawet takiezjawisko, prawdopodobnie amyloid, transtyretynowymoże spowodować, odkładanie sięrównież tak, że jest to takico-seeding.To jest opisywane.Jest wiele takich przypadków opisywanych,ale myślę, że, że jeżeli potwierdzimy,no wtedy trzeba leczyćoba typy amyloidu, ale cz-aczkolwiek amyloidozaAL jest chorobą o dużogorszym rokowaniu i powinna mieć pierwszeństwo

Tutaj w pełni się zgadzam.My też, mieliśmy podobnedoświadczenia.Generalnie ta sytuacja jest bardzorzadka i wydaje się hipotetyczna.Natomiast mieliśmy jeden taki przypadek,gdzie pacjent miał właśnie początkowo podejrzenieamyloidozy transtyretynowej.Mam całą diagnostykę.Był w bardzo ciężkim staniejuż przyjęty, we wstrząsie kardiogennym, późniejz pogarszającą się niewydolnością właśnienerek, więc miał dodatnią scyntygrafię.Natomiast, w białku miałbardzo wyraźne białko monoklonalne.Natomiast pacjent, bardzoszybko po prostu nie odpowiedział niestetyna leczenie na intensywnej terapiii zmarł, więc myśleliśmy, że jestto izolowana jednak amyloidoza AL.

Natomiast pobraliśmy jeszcze badanie genetyczne,które wyszło dodatnie.Więc tak naprawdę miał prawdopodobniekoincydencję dwóch typów choroby naraz.Natomiast ten przebieg był bardzo,piorunujący w tym przypadku.

Natomiast jeżeli ja bym mogłazadać pytanie.Tak, jeżeli już sąpacjenci z amyloidozą AL w trakcieleczenia i mają podejrzenie kardiotoksycznościz powodu leczenia w programie lekowym,to jakie są kryteria tutajwyłączenia?Co możemy obserwować i kiedy,czy możemy takich pacjentów kierować doprzeszczepu szpiku?Jakie jest generalnie postępowanie dlatych pacjentów?

Ja, ja, nie mówiłemdużo o leczeniu, bo, nomyślę, że też, no niejest to obszar naszej, współpracyamyle-- leczenia amyloidozy AL.Natomiast rola przeszczepienia szpiku wamyloidozie AL bardzo się zmniejszyła, bosą skuteczne metody, dużo bardziejbezpieczne, czyli właśnie ta immunochemioterapia.Czyli kiedyś to wydawało się,że to jest taka metoda, która,no zmienia rokowanie.Ona rzeczywiście daje długie odpowiedzi,ale one są obarczone sporym ryzykiem.Czyli większość pacjentów w tejchwili leczymy immunochemioterapią.Ci, którzy nie osiągną głębokiejodpowiedzi można rozważyć przeszczepienie szpiku, aleza chwilę to będą tenowe terapie immunologiczne, które państwu zarysowałem.

Co do kardiotoksyczności, to ztego schematu najbardziej kardiotoksyczny jest bortezomib,inhibitor proteasomu.Mamy, ym, no z terenuszpiczaka bardziej są opisywane przypadki zgonówtakich, ostrej niewydolności serca,niewyjaśnionych zgonów kardiologicznych.Natomiast, no większość, większość poprostuTych progresji kardiologicznych uważamy, że onedotyczą samej choroby, że jest--my leczymy klon plazmocytowy.Natomiast to, co się jużodłożyło w sercu, zostaje i możeprowadzić do uszkodzenia.Także ja bym nie powiedział,że mamy do czynienia albo nie--może my nie rozpoznajemy, możepowinniśmy z państwem lepiej współpracować.Specjalnego problemu z, problemu zkardiotoksycznością leczenia w amyloidozie.

Y, ja jeśli można prosić,to bym o drugi slajd poprosił,który przygotowaliśmy tutaj, do,do dyskusji.I, i tutaj,miałbym prośbę do pana profesora Mazurkiewiczajako eksperta z zakresu rezonansumagnetycznego.Jeśli widzimy, że korzystając znowoczesnych technik, rezonansu magnetycznego mappingui tutaj amyloidoza na, natym-- według tej ryciny jest umiejscowionatak je-jednoznacznie można powiedzieć, czyliw tym prawym górnym rogu.Czy, czy na podstawie rezonansumagnetycznego możemy praktycznie, no z bliskąpewnością niemal powiedzieć, że pacjentma amyloidozę?Jak to dzisiaj w praktycewygląda?

To wszystko zależy od,zaawansowania choroby.Jeśli choroba jest zaawansowana,to wówczas widzimy wszystkie cechy amyloidozyw rezonansie.Pogrubiały mięsień, powiększone przedsionki,znacznie podwyższony, czas T1, charakterystycznepóźne wzmocnienie.I w takich przypadkach, noto jest w zasadzie obraz patognomonicznydla, amyloidozy.Natomiast problemem oczywiście są pacjenci,u których, możemy podejrzewać amyloidozęna nieco wcześniejszym etapie.Wówczas, no tecechy amyloidozy nie będą tak wpełni wykształcone.Podobnie jak w innych badaniachobrazowych.W echo nie będziemy mielitypowego apical sparingu.Ta grubość mięśnia będzie nieznacznie,większa, i w rezonansierównież, wzorzec późnego wzmocnieniamoże nie być tak bardzo charakterystyczny,ale zwykle jest i tenczas T1 też nie jest,tak bardzo, podwyższony.

Więc tutaj, podobnie jakzupełnie wszystkie inne badania, to niejest tak, że mamy jedencudowny i wspaniały parametr, który pokazujenam, że ten pacjent jestchory albo zdrowy, tylko musimy wziąćpod uwagę całość obrazu chorobyi na tej podstawie, zakwalifikowaćpacjenta.Czy on-- konieczna jest dalszadiagnostyka, czy też, czy też nie.

Jeszcze odnośnie, scyntygrafii.To do ciebie Kasiu pytanie,czy jesteśmy-- czy dzisiaj scyntygrafia pozwalanam w sposób, ilościowyo-oceniać, amyloid?Czy, czy jesteśmy w staniepowiedzieć, jak dużo jego tam jest?

Definitywnie badanie scyntygraficzne, poszerzamyteraz o technikę SPECT-CT, która namdaje możliwość takiej przestrzennej akwizycji.W związku z tymjesteśmy w stanie zobaczyć, jak tenamyloid się rozkłada w zakresielewej czy też prawej komory, ponieważtakie, takie już mamy teżobserwacje.Najczęściej ta choroba przebiegaw zakresie przegrody międzykomorowej i segmentówpodstawnych, więc tą progresję tegowzorca, którego widzimy w echokardiografii, równieżobserwujemy w badaniu scyntygraficznym.Więc można tak semi, powiedzmysemi tu ilościowo to określić.

Natomiast istnieją jeszcze takie miaryilościowej oceny, bardziej opartej albona analizie wolumetrycznej zliczeń, któremy również przeprowadziliśmy w naszym ośrodku,czyli analizujemy przestrzeń i aktywnośćw tej przestrzeni.Ym, w zakresie lewej iprawej komory, no to jest tow jakiś sposób bardziej kwantyfikacyjne.I są również takie dedykowaneoprogramowania już w tym momencie, którepozwalają na analizę SUV-ów, czylitych jednostek aktywności, objętości-- aktywności wdanej objętości, które są opartena badaniu PET.Więc w tym momencie tozmierza do bardzo dobrej oceny jużtakiej ilościowej.Natomiast no niewątpliwie wymaga todedykowanego wyspecjalizowanego sprzętu, ośrodka i software'u,który pozwala to zrobić.

Natomiast zdecydowanie, jak państwozobaczycie zresztą na wykładzie, jest to,osiągalne.Są też badane nowe radioznacznikizarówno w do badania PET ido badania scyntygraficznego, więc tutajjest dalsza próba, no rozwoju tejtechniki i lepszej kwantyfikacji wtaki sposób bardziej, bardziej porównywalny doradioznaczników, które już będą dedykowanei zarejestrowane w tym wskazaniu.

Proszę.Trochę może nie na tematscyntygrafii, na której się nie znam,ale z takim też dopaństwa rozwiązaniem chciałem tutaj wystąpić, bowszyscy pracujemy w dużych,jednostkach, wielodyscyplinarnych albo kardiologicznych zkonsultantami hematologicznymi.U nas jest łatwiej.Ale tak jeżeli wyobrażam sobiekardiolog, który pracuje na przykład wpara-- w poradni kardiologicznej, wobrazie echokardiograficznym stwierdzi podejrzenie amyloidozy, tonie ma takiej prostej ścieżki.Co dalej, jeżeli podejrzewana przykład amyloidozę AL?Więc jeżeli wiemy, że tenpacjent ma białko monoklonalne, bo testłańcuchów lekkich kosztuje w tejchwili, no może sto, możedwieście złotych, tak?Jeżeli, jeżeli nawet pacjent możesobie sam, go zrobić.Jeżeli o tym wiemy, jestpodejrzenie, amyloidozy łańcuchów lekkich, tojest to stan nagły.Natomiast jeżeli skierujemy takiego pacjentado poradni hematologicznej, to może czekaćdwa lata na, na konsultacje.Więc chciałem państwu podpowiedzieć, żeistnieje, taki mechanizm karty DiLO,czyli Karty Diagnostyki Leczenia Onkologicznego.I amyloidoza jest chorobąnowotworową, jest gammapatią.Czyli jeżeli napiszemy do, dolekarza rodzinnego, żeby pacjentowi wystawił kartęDiLO do hematologa i napi-napisałna skierowaniu amyloidoza, ale to musibyć karta wystawiona na gammapatięmonoklonalną, to to będzie kilka miesięcy,a nie dwa lata imożemy tego pacjenta uratować.Także to jest taka podpowiedź.Myślę, że możemy pomóc pacjentom,bo my sobie poradzimy, ale, alechodzi o też, no osoby,które nie mają takiej ścieżki ustalonejJasne.

I-i jeszcze tak ostatnie praktycznepytanie z-z-z waszych doświadczeń.Ja-jaka to jest mniej więcejśrednia wieku pacjentów, których włączacie z,do programu z amyloidozą transtyretynową?Czy, czy macie jakieś,wątpliwości na przykład u pacjentów dziewięćdziesiątplus?Czy, czy taki pacjent odniesiekorzyści z tego?Czy jeśli jest w dobrejformie funkcjonalnej, to, to bez oporówkwalifikujecie?Może najpierw Kasię, a potemŁukasza jeszcze poproszę.

U nas w ośrodku mamynajstarszego pacjenta w wieku chyba dziewięćdziesięciudwóch albo trzech lat,który jest leczony i, jago jeszcze włączałam do leczeniatafamidisem w okresie leczenia Pfizer Care,więc jest, wydaje mi się,że około pięć lat leczony tafamidisem.I powiem szczerze, że onma świetny wiek biologiczny, więc wielezależy od takiej zdolności poznawczejpacjentów i funkcjonalnego po prostu ichstatusu.Jeżeli są w stanie przejśćtą diagnostykę, to my ze względuna wiek nie dyskwalifikujemy pacjentów.Nie wiem, jak w waszymośrodku.

U nas podobnie.U nas średnia wieku,pacjentów to mniej więcej siódma dekadażycia.I, tutaj nawetsą kryteria, które nie pozwalająwłączać pacjentów powyżej klasy NYHA,dwa, czyli jeden i dwawłączamy chorych, ponieważ wiemy, żechorzy w zaawansowaną niewydolnością serca nieodnoszą korzyści, z tegotypu leczenia i my staramy siętak post-postępować podobnie jak wy.Jeżeli chory ma, zaawansowaneobjawy niewydolności serca, to wówczas nawetjeżeli miał sześćdziesiąt lat, noto nie jest kandydatem do leczenia,modyfikującego.Natomiast, no jeśli ma lat,dziewięćdziesiąt — a u naschyba aż tak zaawansowanych wiekowonie mieliśmy chorych.Mamy pacjentów, którzy mają poosiemdziesiąt kilka lat, którzy sąw dobrej formie i zupełnie,dobrze funkcjonują.Oni są aktywnymi pacjentami w,w leczeniu tafamidisem.Tak, a to, a toleczenie można powiedzieć skutecznie, hamujeprogresję choroby.Więc, więc jeśli pacjent,z innych przyczyn, ogólno choro-,jakiejś tam ogólnej chorobowości marokowanie dobre, no to faktycznie myślę,że nie powinniśmy tutaj ograniczać,dostępu do, do tej terapii.

I to, co jestważne i myślę, że wszyscy prelegencio tym wspominali, to jednakta ścieżka pacjenta do ośrodka, któryma możliwość już, nopostawienia tej kropki nad i, dodiagnozowania pacjenta, czy też jużpotem włączenia leczenia faktycznie powinna byćprosta, żeby, żeby tego czasunie tracić.Czy jeszcze może macie jakieśkomentarze?Bo już jesteśmy właściwie poczasie, więc jeśli, jeśli nie ma,to ja wszystkim, bardzodziękuję za, za obecność, za przyjęciezaproszenia i zapraszamy państwa naostatnią sesję