Panel dyskusyjny 2

Bardzo dziękujemy wszystkim prelegentom za tę,za drugą sesję dotyczącą choróbzapalnych, mięśnia sercowego.Dzisiaj do, do grona,tutaj, dyskutantów dołączają też do nasdwie osoby: pani profesorMałgorzata Dybowska – bardzo, bardzo dziękujemyza obecność – i panprofesor Romuald Wojnicz.To jest też naszatutaj specjalna osoba i chciałem szczególnie,wyróżnić pana profesora, którybył, recenzentem wytycznych dotyczących,zapalenia mięśnia sercowego i osierdzia,które były w zeszłym roku przezEuropejskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowane.Bardzo dziękujemy za, za obecność.

Dużo było mówione, właściwiewszyscy prelegenci dotykali tematu, rolirezonansu magnetycznego i też biopsji.Ja bym poprosił o pokazaniepierwszego slajdu, który mam przygotowany tutajdo, jak, do podparcia się,do dyskusji.I poprosiłbym, możenajpierw, jako osobę, która bezpośredniosię rezonansem magnetycznym zajmuje,panią docent Agatę Tymińską.Czy na podstawie rezonansumagnetycznego możemy wykluczyć, zapalenie mięśniasercowego?

Szanowni państwo, bardzo dziękujęza pytanie.To, co musimy podkreślić,że, ym, tutaj w-wytyczne aktualne zapaleniamięśnia sercowego stanowczo, zredefiniowały,i zmieniły kryteria rozpoznania definitywnegozapalenia mięśnia sercowego, iwpr-- właściwie zrównały biopsję mięśnia sercowegoz, z rezonansem magnetycznymserca w odpowiednim kontekście klinicznym.

Em, natomiast, co musimywiedzieć?że rezonans magnetyczny serca,gdy wykonamy zbyt wcześnie, możenie wykazać, zapalenia.Gdy wykonamy zbyt późno,też możemy, mieć trudność zuchwyceniem, stanu zapalnego oniskiej intensywności, które jest charakterystyczne dlaprzewlekłego zapalenia mięśnia sercowego.Więc tutaj, tenodpowiedni czas wykonania badania będzie istotny.Kolejna, sprawa to jestwykorzystanie nowych technik, technik mapowania, zktórymi, jeszcze nie mamy,ym, doświadczenia, które bę-- któresą wprowadzone.Natomiast, ym, wciąż, ym, mamywrażenie, że te techniki wpłyną równieżnad, roz-- nad nadmiernąrozpoznawalność zapalenia mięśnia sercowego i wrzucania,poniekąd różnych form kardiomiopatiido jednego worka, z zapaleniem.

Bo właśnie, no jakbyrezonans daje nam tą możliwość,rozpoznania klinicznego, natomiast, wciąż,no nie, nie odpowiada nam nato, na tą biologiczną odpowiedź,tak?Na, na prawdziwą etiologię,stanu pacjenta i co też wpływana leczenie, ale też właśnie,ta, ta-- wydaje mi się,że umyka ta precyzja,rozpoznania zapalenia mięśnia sercowego.I to, co jeszcze podkreśliłamw prezentacji, i to musiwy-wybrzmieć, że, rezonans,gdy nie są speł-spełnione kryteria, taknaprawdę wyklucza zapalenie mięśnia sercowego,więc sporo, spora grupa pacjentów różnie-równieżnam umyka, którzy jednak tozapalenie u podłoża, mogą mieć.Więc wydaje mi się, żetakie stawianie na jednej szali możewprowadzać, pewie-pewien zamęt tutajw, w naszej diagnostyce.

Oczywiście rezonans też bym chciałapodkreślić te techniki, które są wprowadzane.Ze-- przecież dziesięć, dwadzieścia lattemu rozpoznanie zapalenia mięśnia sercowego byłotak naprawdę kliniczne.Więc mamy tą dodatkową metodę,która nam, poniekąd obrazowopokazuje, czy to, ten stanzapalny się toczy, czy są jakieśzmiany, na, wobrazach T1 czy, czy T2 zależnych.Natomiast znowu, no nie dokońca różnicuje nam, co tam, ym,na poziomie komórki dzieje sięw mięśniu sercowym.

No właśnie, czyli, czyli,tutaj myślę, że wniosek z tejwypowiedzi powinien być taki, żejednocze-- że mamy taki dysonans taknaprawdę.Z jednej strony mamy pacjentów,u których możemy nadrozpoznawać zapalenie mięśniasercowego i mamy problem, coz nimi robić, czy oni wymagająleczenia, immunosupresyjnego pomimo dobregostanu klinicznego, a z drugiej stronyto, czym my się główniezajmujemy w naszej codziennej praktyce, czylipacjentami z przewlekłą niewydolnością serca,którzy są właśnie niewidoczni w rezonansiemagnetycznym, ten stan zapalny możebyć pomijany.

I tutaj poprosiłbym drugi slajd,dotyczący właśnie kryteriów.No niestety jest słabowidoczny.W każdym razie, to,to będzie pytanie do pana profesoraWojnicza, który te wytyczne recenzował,i też z tego, cowiem, tutaj uwagi do, dotego zgłaszał.A mianowicie, jeśli mówimyo tym, że rezonans jest zrównany,w kwestii roz-poznania zapaleniamięśnia sercowego z biopsją, to,to jak możemy, późniejna podstawie tego włączać leczenie celowane,skoro nawet same wytyczne pokazują,że leczenie immunosupresyjne celowane w tych,tych jednostkach chorobowych powinno byćdopasowane do konkretnego typu histologicznego?Poproszę o komentarz.

[kaszlnięcie] Jest wieczny problem odzarania w zasadzie dziejów, trudno powiedzieć,czy dziejówAle jest wielki problemw zrozumieniu pojęcia.Od tego byśmy zaczęli.Zapalenie mięśnia sercowego jest dużymworkiem, jeśli tak mogę określić wten sposób, reakcji różnego typu:od reakcji przejściowych, które są zwykłymodczynem zapalnym, który pojawia sięu każdego z nas, na przykładw przebiegu grypy czy jakiejkolwiekinfekcji wirusowej, poprzez przewlekłe stany zapalne,które doprowadzają do przebudowy, doprzebudowy mięśnia sercowego i finalnie zmuszająnas do działań ostatecznych podpostacią czy to transplantacji serca, czy,czy innych działań.Czy pacjent wręcz umiera zpowodu niewydolności serca.

I teraz problem tego zrozumieniaod-- jest to właśnie to leczenieodzwierciedla ten wieczny problem, czymy mamy do czynienia z przejściowąreakcją zapalną, która samoistnie siępowinna wyleczyć?Czy mamy do czynienia ztak zwanym, w anglosasi to określająjako true myocarditis, jako faktycznymrzeczywiście stanem błędnego koła, który powoduje,że zwykłą terapią, klasycznym leczeniemobjawowym my tego nie przerwiemy.Musimy rozpocząć działania, które spowodują,że w którymś tamtym momencie mybędziemy w stanie przerwać tobłędne koło i pacjent wraca, wraca,jakby klinicznie zdecydowanie się poprawiai tą poprawę utrzymuje przez kolejnychwiele lat.Ja mam pacjentów, którzy jużtrzydzieści parę lat, których prowadzę, którzywyszli właściwie z frakcji dziesięć,dwanaście procent, w zasadzie byli skazanina czy to transplantację.Udało się tych, tych, teosoby wyciągnąć z tej grupy transplantacyjnej.Oni do dzisiaj doskonale funkcjonują,żyją.Teraz wracam do bez, wracamjakby do punktu wyjścia.

Biopsja.Inaczej powiem: nie dlatego, żesiedzę i zajmuję się biopsją odczterdziestu pięciu lat.Tylko powiem tak: biopsja mięśniasercowego jest kluczowa do, do spersonalizowaniaformy, określonej formy leczenia.Jeśli nie będziemy mieli spojrzeniaw tkankę, nie będziemy w stanieustawić czy spersonalizować leczenia, aprzecież do tego zmierzamy.

Mamy dwie medycyny.Dzisiaj mamy medycynę faktów evidencebased i mamy drugą, która raczkujepersonalized medicine.To są dwie zupełnie różnemedycyny.Leczenie w oparciu o faktyno powoduje, że stosujemy te sameleki dla wszystkich chorych.Biopsja pozwala nam wyselekcjonować, nadzień dzisiejszy przynajmniej, pewną grupę chorych,która ma reakcję autoreaktywną, autoimmunologicznąalbo przewlekłą, po prostu przewlekłą.Rozpoznanie zapalenia mi-- dzięki temumożemy tą terapię w jakikolwiek sposóbspersonalizować.To nie jest jeszcze klasycznamedycyna spersonalizowana.Daleka droga do tego, aleprzynajmniej w dobrym kierunku zmierzamy.

I teraz gdzie tkwi, jakmówię, problem?Wracam do kolejnej, do, dopoprzedniej mojej myśli.A mianowicie problem tkwi wtym, że zapale- że mamy jakbyróżne typy reakcji zapalnych.Zapalenie ostre to jest zapalenie,które rozpoznajemy klinicznie, tak jak paniprofesor powiedziała, i nie musimydo tego stosować biopsji czy stosowaćwszelkiego rodzaju metod inwazyjnych, bowystarczy dobry rezonans, dobre echo, dobrywywiad, którego zawsze brakuje niestety.Coraz gorzej jest z tymwywiadem.I mamy pacjenta ogarniętego.Dziewięćdziesiąt dziewięć koma dziewięć procentchorych ostrych wraca do normalnego funkcjonowania,poprawia się klinicznie.Nie potrzebujemy nic więcej robić.Mamy problem z zapaleniami przewlekłymi.I teraz, i, i to,jak mówię, to jest kwestia klasyfikacji,to jest-- my ciągle obracamy,zmieniamy klasyfikację, nie patrząc na to,co w zasadzie jest sensemtego wszystkiego.Sensem jest tak: spojrzenie wpacjenta, popatrzenie na jego, jego stanhistologiczny i możliwość spersonalizowania leczenia.Dzięki.

Można na ten temat byłobymówić i mówić, ale- Wiem, ale,ale jeszcze mamy trochę czasu,także spokojnie, jeszcze myślę, że dotego tematu wrócimy.

Ja bym poprosił trzeci slajdi też tak ad vocem dotego, co pan profesor mówił:których pacjentów, znowu mam nadzieję, żepaństwo to lepiej widzą niżmy, w każdym razie jakich pacjentówostatecznie powinniśmy kwalifikować do, dowykonania biopsji?Wytyczne wskazują, że przede wszystkimtą grupą, która w takiej pierwszejlinii powinna iść, to sąpacjenci, którzy są powikłani, którzy mająostrą niewydolność serca o takimpiorunującym przebiegu, z niską frakcją wyrzutową,z dużym tym takim komponentemarytmicznym, z uwalnianymi troponinami.I tą szarą strefą sąpacjenci, którzy mają frakcję wyrzutową trochęobniżoną, jakiś tam komponent arytmiczny,ale może nie tak wybuchowy jaku tych pacjentów najbardziej, najciężejchorych.I myślę, że tych powinniśmytrochę dłużej obserwować do kilku tygodni,załóżmy, czasem może kilka miesięcy,pozwolić im na, na danie czasuna zadziałanie tych standardowych leków,jakie mamy i wtedy ponowna ocenai ewentualnie kwalifikacja do biopsji.I tutaj mam pytanie do,do panów przedstawicieli ośrodka wrocławskiego: jak,

jak to u was wygląda?To był akurat slajd, którymprzekaz-- pokazany był nasz schemat postępowaniateż, natomiast jak to uwas wygląda?

Kogo byście kwalifikowali do biopsji,pomijając tych pacjentów z ostrą, ciężkąniewydolnością sercaYy, rzeczywiście, teprzypadki ostre, ten przypadek, który pokazywałem,determinują, że tak naprawdęmusimy wykonać biopsję i tylko możemybiopsję wykonać, w tymprzypadku, bo ten rezonans magnetyczny, noniestety, no nie bylibyśmy wstanie.

Myśleliśmy o tym, ale totam doszło do gwałtownego pogorszenia,sytuacji.Został on wykonany, alejuż dopiero po pewnej stabilizacji, powłączeniu, leczenia.

Niemniej jednak kiedy go możemywykonać, to również z niego korzystamy,nawet kwalifikując pacjenta do biopsji,czyli jako komplementarne, uzupełniające się metody.Dzięki temu możemy też,celować w odpowiedni obszar, mięśniasercowego i zwiększyć prawdopodobieństwo znalezieniachoroby, zmniejszyć ryzyko właśnie tegobłędu, pobierania.

Więc to są metody,me-metody, które się w jakimś stopniuteż, uzupełniają i myślę,że to też powinniśmy przez tenpryzmat na to patrzeć.Także każdy pacjent, u któregomożna wykonać rezonans magnetyczny serca, powinienten rezonans mag-magnetyczny mieć wykonany.No problemem bywają sytuacje,kiedy pacjent ma już jakieś urządzenie,pojawiają się artefakty i takdalej.Więc to też jest jakbykolejny aspekt, który determinuje to, że,pobranie, wycinka będzietym, tą metodą, która nampozwoli o-- na podjęcie decyzji,terapeutycznych.

Natomiast w tych sytuacjach,kiedy pacjenci są, stosunkowo stabilni,no dyskutujemy bardzo często wramach naszej kardiogrupy, jak, jakpostępować, i przede wszystkimkierując się tym, czy, ryzykozwiązane z samym zabiegiem, któreno wiadomo, że jest niskie, alejednak występuje, podjęcie tegoryzyka będzie jednak dawało szansę nawdrożenie odpowiedniego leczenia.Jeżeli jest tego typu,scenariusz możliwy, to rzeczywiście przechylamy sięw stronę, w stronę pobrania,pobrania materiału, aby właśnie móc leczyćw sposób bardziej spersonalizowany takiegopacjenta i być może właśnie uchronićgo od rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej.

A-a ty Michał jakuważasz, czy każdy pacjent z,z podejrzeniem czy, no ztakim silnym podejrzeniem sarkoidozy być może,czy on powinien mieć,diagnostykę, tkankową wykonaną?Przede wszystkim o biopsji sercamówię.Znaczy ja myślę, że po-Czy badania nieinwazyjne jednak królują?

Myślę, że poza badaniami, ym,wykonywanymi, w klarownych przypadkach właśniejakiejś destabilizacji hemodynamicznej zostaje namogromna rzesza pacjentów, tysiące, którzy sąco najwy-- są co najwyżej,oligosymptomatyczni, są dobrze leczeni.Nie widzimy jakiejś negatywnej trajektoriiklinicznej w echokardiografii czy w rezonansie.Jeśli jest taka możliwość, niema pogorszenia.Przyjmują sumiennie leki.To jest, myślę, ogromna populacjapacjentów, więc ja na to teżtak patrzę pragmatycznie.Ilu tych chorych jest ijakie one zasoby diagnostyczne w cudzysłowie,w dobrym tego słowa znaczeniukonsumują.

Jednak ten wywiad na początku,badania podstawowe, badania nieinwazyjne i myślę,że w tej ogromnej populacjipacjentów, u których nie dzieje sięnic, złego długoterminowo, onisię poprawiają.Tutaj te wskazania dobiopsji są oczywisz-oczywiście mniejsze niż upacjentów, u których jest jakieśalbo pogorszenie kliniczne, albo właśnie destabilizująsię i zastanawiamy się,co dalej.Analiza, oczywiście tkankowa,byłaby u wielu z tychpacjentów wniosłaby, no tą kropkęnad i.Ale no właśnie wskazania,

możliwości też takie logistyczne i ogromnarzesza kogo wybrać.Wydaje mi się, że upacjentów, którzy są stabilni, którzy siętak klinicznie też poprawiają alboprzynajmniej nie pogarszają, że tutaj czekamy.Jednak ta diagnostyka, ten monitoringnieinwazyjny jest, wystarczający u zdecydowanejwiększości z nich.

Myślę, że się wszyscy zgodzimyz tym, co, co, co powiedziałeś.Oczywiście, biopsja powinna byćzarezerwowana dla pacjentów już, no wyselekcjonowanych.

I teraz może przechodzącdo, do przypadku, któryprzedstawiał Emil Brociek.Tutaj też będę miał prośbędo pani profesor o komentarz,i wrzucenie ostatniego slajdu, którymamy przygotowanego.Czy istnieją, pacjenci, uktórych, u których bezdiagnostyki, biopsyjnej, czyli beztakiego potwierdzenia, tej, tej kropkinad i, czy możemy,u nich włączać leczenie immunosupresyjnebez biopsji?Na przykładzie tego pacjenta właśnie,z ziarniniakowatością eozynofilową, zapaleniem naczyńchociażby.

To znaczy to zależy, ponieważ,no, to są choroby układowe,więc jakby mogą mieć pacjenciobjawy bardzo nasilone z innych obszarów,więc jakby niekoniecznie samo sercetutaj determinuje to.Ono jest oczywiście narządem krytycznym,ale nie tylko.No pracując w Instytucie Gruźlicyi Chorób Płuc, my też decydujemysię na bardzo agresywne leczenieu pacjentów z zapaleniami naczyń, ponieważich manifestacja płucna, to teżdzisiaj jeszcze będzie prezentowane, też jestbardzo czasem dramatyczna i ztego powodu ci chorzy nawet też,no nie mają czasu nato, żeby, żeby czekać, tylko trzebadziałać tu i teraz.

Mhm.No, no do-dokładnie tamten, ten slajd, przyznam, żeto nie było tak jasnoczytelne i widoczne.Natomiast, coraz więcej jest,no takich, wskazówek, boto też pokutuje od wielulat, teo-teoria też poprzednich,z poprzednich dokumentów dotyczących zapaleniamięśnia sercowego, że to leczenie immunosupresyjnepowinno być włączane u pacjentówjuż z potwierdzonym histologicznie rozpoznaniem.Natomiast, yyMyślę, że to jestwłaśnie bardzo dobry trend, że jeślijest pacjent z chorobą,autoimmunologiczną, systemową, to on i tak,i tak wymaga leczenia immunosupresyjnegoi u takiego pacjenta, tak jakteż Emil pokazywał, nie mapotrzeby wykonywania biopsji, choć ten przebiegmoże wcale taki łagodny,nie być.

Mamy jeszcze sporo pytań, więcmoże ja po-powoli spróbuję, przejśćprzez te pytania.Czy chora miała inneobjawy GPA i czy cyklo-cyklofosfamid byłpodawany na oddziale reumatologicznym?To nie wiem, do któregoto przypadku było.Do twojego.

Z mojego mogę powiedzieć,że, no inne objawy były.To tam w jednym zostatnich slajdów było wymienione, no żede facto bez rozpoznania biopsyj-biopsyjnegopostawione było właśnie rozpoznane, rozpoznanie EGPAz tego względu, że, nota konstelacja objawów, no to była,no niemalże książkowa dla tejchoroby w przypadku omawianego przeze mniepacjenta.No a samo leczeniebyło prowadzone, no przez oddział akuratspecjalist-specjalizujący się w chorobach płuc.Natomiast, no tak, nie,nie było ono prowadzone w ośrodkustricte kardiologicznym czy na oddzialestricte kardiologicznym, tylko, no jako częśćtakiej multidyscyplinarnej, opieki nadpacjentem.

Natomiast w naszym przypadku wzwiązku z tym ostrym przebiegiem tocyklofosfamid był podawany w trakciemechanicznego wspomagania krążenia, więc u nasbyła dwukrotnie, dwukrotnie był

on podany.Natomiast później tak-- to leczeniejuż, było prowadzone przez kolegów,na oddziale, reumatologicznym.Jak już pacjentka została wypisanaod nas po tych dwóch miesiącachpobytu.

Czy miała inne objawy?retrospektywnie patrząc tak miała,bo ona miała zajęcie, zajęcie płuc.Też ono było potwierdzone wtomografii i miała objawy, nieżytugórnych dróg oddechowych.I rzeczywiście ona byteż spełniła kryteria rozpoznania, EGPA,bez, bez biopsji.Według kryteriów reumatologicznych ieuropejskich, amerykańskich łączonych.Z tym, że tutaj,no mieliśmy mało czasu i musieliśmypodjąć szybko działania.Pacjentka gwałtownie się pogorszyła.

Jeśli ja mogę dodać, towydaje mi się, że tutaj, ym,w tych akurat chorobach powinniśmystarać się pracować interdyscyplinarnie i współdziałać.Dlatego, że w wielu miejscachjest tak, ja reprezentuję taki ośrodek,który jest ośrodkiem monoprofilowym, więcmy nie mamy zaplecza z innychjakby obszarów, a często cipacjenci, mają objawy, objawy chociażbynerkowe.Pacjenci reumatologiczni de facto wwielu miejscach tak jest, że cichorzy są leczeni w oddziałachreumatologicznych, ale, wymieniając tutaj InstytutReumatologii, z kolei oni niemają zaplecza, do powikłań chociażbypłucnych u takich pacjentów.Więc myślę, że, biorącpod uwagę rzadkość przypadków, notrzeba to traktować bardzo takindywidualnie i starać się współdziałać, żebypo prostu tych często młodychchorych po prostu ratować.Mhm.

No ja jeszcze myślę tutaj,że, przypadek mój, no iwłaśnie przypadek dok-doktora Sokolskiego tow ogóle się świetnie uzupełniają natakim poziomie, że de factomamy dwa podejścia diagnostyczne, o którychtutaj rozmawiamy, czyli w jednymprzypadku biopsja, w drugim przypadku rezonans.Jednak, no te dwie różnetechniki diagnostyczne są wykorzystane, że takpowiem, z pełną świadomością ichjakichś tam ograniczeń i zalet.W przypadku, mojego przypadku,no też był to de factoprzebieg ostry, prawda?No bo, no były tonarastające duszności, jakieś tam,prawda spadek tolerancji wysiłku przeztam w ciągu dwóch tygodni.No więc to też wpada,powiedzmy w tą taką kategorię, gdzieno jednak ten rezonans jestdosyć tech-techniką nadal czułą.No natomiast ta prezentacja wprzypadku zajęcia bardziej przewlekłego, no tojuż na przykład ten rezonansmógłby być mniej konkluzywny.

No właśnie.I czy w takich przypadkach,PET mógłby coś wnieść, szczególniew diagnostyce właśnie chorób,zapalnych, uogólnionych?Jakie są państwa doświadczenia?Może do pani profesor.Czy wykorzystujecie w ogóle PETw diagnostyce?

Tak, wykorzystujemy, tylko no toteż jest badanie, które, na któremusimy chwilkę poczekać, więc toteż zajmuje czas.Więc, no wszystko to zależyod, możliwości i jakby stanuklinicznego pacjenta, na ile jakbymożna poczekać jakby z tymi decyzjami.Ale tak jakby doaktywności choroby niewątpliwie w różnych sytuacjach,no szczególnie też tam, gdziepacjenci nie mogą mieć rezonansu, prawda?Więc PET jest tutaj wtedyteż badaniem, zwykłym.To badania komplementarne, tak?Więc właśnie, jeśli jest takamożliwość, a są jeszcze jakieś wątpliwości,to zdecydowanie korzystajmy.

Michał, chciałeś coś dodać?Chciałem powiedzieć tylko o problemachz refundacją PET-u w nieonkologii.To jest coś, z czymmy się borykamy, - Może takex cathedra tutaj nie możnamówić, bo, bo są różne takie--wiem, że koledzy jak bardzochcą nam pomóc w tych nielicznychsytuacjach, to troszkę mogą jakby,jakoś tak to, wrozpoznaniu umieścić, że wtedy udajesię czasem.To w kuluarach poprosimy o,o pomoc.Będzie pani zadowolona.Tak, na pewno trzeba podkreślić,że jest to kosztowna metoda, nie

dla każdego pacjenta, ale mamytę możliwość, więc jeżeli chociażby zuwagi DCM tak często jużten układ, jest u pacjentazaimplantowany, więc tutaj jest teżta możliwość, żeby, wspomóc siębadaniem PET.Pamiętajmy o dobrym przygotowaniu pacjentado tego, badania. Tak.I to badanie jest niezwykleistotne i przydatne, tak z naszejperspektywy, z naszego ośrodka mogępowiedzieć w kontekście monitorowania przebiegu chorobyi właśnie biorąc pod uwagęteż ograniczenia rezonansu magnetycznego, PETnaprawdę bywa bardzo pomocny, aszczególnie w sarkoidozie.No to, to ma wysoką,klasę rekomendacji jednak, żebyśmy zniego stosowali.

Jeszcze mamy moment.Ja może bym, panaprofesora jeszcze Wojniczak.Mamy taką możliwość skorzystać zdoświadczenia.Jak według pana profesora taka,współpraca pomiędzy histopatologiem czy, noosobą, która te biopsje,ocenia a ośrodkiem kierującym modelowo powinnawyglądać?No bo wiemy, że pobraniebiopsji- Tak ...To jest, no wiadomoskomplikowane, ale jednak wciąż za mało.Sama ocena czy też jest--jak, jak to powinno wyglądać?

To jest, ten, może takzacznę.To jest w zasadziepodstawa do uzyskania wyniku, który satysfakcjonowałbyzarówno patologa, jak i klinicystę.Ym, tam było takie pytanie,chyba przedostatnie.Jak, biopsja ujemnaw sarkoidozie?ja powiem tak,to jest kwestia tego, jak mytą biopsję oceniamy.Jeśli oceniamy klasycznymi metodami, toona będzie często ujemna.Jeśli zastosuje się metody optymalne,nie ma niewła-- nie, nie ma,biopsji negatywnej.Jest po prostu źle oceniona.Tylko tyle.Jeśli biopsja będzie prawidłowo oceniona,nie ma takiej opcji.To jest-- od tegozacznę.

Teraz kolejna sprawa klinicyści.A żeby patolog oceniający, aleniekoniecznie patomorfolog oceniający, bo to sądwie różne rzeczy.Patomorfolog jest, inaczej.Y, nawet w przypadku, kiedypatomorfolog z pier-- z, zespecjalizacji jest też kardiologiem.Mamy takich, co prawda główniew Padwie, ale, ale mamy.To i tak nie będzierozumiał szeregu zagadnień, bo patologia chorobymięśnia sercowego wymagają, nawet trudnomi to określić, specji-specyficznego podejścia diagnostycznego.Patolog, mówię nie patomorfolog, patologoceniający powinien mieć szereg danych klinicznychi po pierwsze wywiad.Te-- ja nie chcę powiedzieć,jak ten wywiad wygląda, bo jago robiłem od osiemdziesiątego piątegoroku i w zasadzie wywiadem wielerzeczy już można załatwić.Konia z rzędem, ktojest w stanie uzyskać na przykładwywiad nadciśnieniowy u chorego.A kochani, to jest kluczowe,bo tam jest mikroangiopatia nadciśnieniowa iprawie zawsze.I wtedy wirus nie będzie--będzie tylko triggerem.Dlatego, że padnie na jużzmienioną tkankę.Inaczej chorują dzieci.W związku z tym pierwszewywiad.

Lek-- W moim przypadku,było zupełnie inaczej, bo ja jednąnogą stałem w klinice, adrugą w patologii, czyli w biopsji.Nic-- I nie potrzebowałem anipatomorfologa, ani klinicysty do, do tego,żeby, żeby leczyć tychchorych.A trzecia rzecz leczyłem jewedług własnych schematów i do tejpory je mam.Zawsze płynę pod prąd.To nie jest łatwe, alei teraz dalej.

Czyli bardzo dokładnie zebrany wywiadi dane kliniczne.Musimy mieć jako patolodzy, musimymieć przede wszystkim, markery uszkodzeniamięśnia.Musimy mieć NT-proBNP.Kwestia obrzmienia.Musimy mieć dobrą ocenę NMR-owską,CMR.Dobrą, no dobre T dwa,T jeden, prawda?Żebyśmy mieli to dobrze ocenione.Powinniśmy mieć, takżedane hemostatyczne.

Większość chorych, kochani moi, na--powiem tak.Na-- mam jeszcze czas?Jeszcze chwileczkę, tak.Chwileczkę.Na-- ja tych chorych leczyłemi diagnozowałem.I na dziesięciu chorych, nadziesięciu biopsji, biopsjach, biopsji miałem jedną,jedno, jedną patologię wymagającą leczeniaimmunosupresyjnego.A dzisiaj jest akurat odwrotnie.

Jak myślicie państwo, z czegoto wynika?Dlaczego w biopsjach jest taki,immunologiczny bałagan?Dlaczego większość ma reakcję zapalną?Czy ktoś z moich kolegówi koleżanek pokusiłby się o odpowiedź?Popatrzcie.Y, dwadzieścia lat temu nadziesięciu chorych jeden miał zapalenie aktywne,a dzisiaj na dziesięciu ośmiuma.Moje pytanie jest takie: cosię dzieje?Pacjenci się zmienili?Coś się dzieje.Dlaczego jest tak, a nieinaczej?

Odpowiem wam na to pytanie.Bo my nieoptymalnie leczymy objawowo.Kwalifikujemy do biopsji za wcześnie.Chorzy nie są wystabilizowani prawidłowo.Stosujemy dziwne leki.Ja nie jestem komercyjnie zależnymlekarzem i nigdy nie byłem.A takich wielu znam moichkolegów.No to- Ale to pomijam

to, bo to- A czy powinniśmy,do takieg-do takiego przypadkuw optymalnej sytuacji usiąść wspólnie i,i omówić ten- Bardzo chętnie...Przypadek?Bardzo chętnie.I myślę, że to bybyło z największą korzyścią- Bardzo chętnie...Dla pacjenta, jeśli, jeśli byśmybyli w stanie naszą wiedzę iznajomość tego pacjenta kliniczną, -To byłoby optymalne, gdybyśmy- Omówili gowspólnie, tak?Tak.I wtedy zdecydowali, czy nabazie tego, decydujemy się jednakna leczenie, które potencjalnie możemieć powikłania- Tak ...Czy, czy też, czy teżnie.

Tutaj, ale tu mamy dwiekwestie.Kwestie takie, że nie wszyscychorzy będą wymagali takiego konsyliumSą chorzyewidentnie.Tylko mówię, zwracam uwagę napewne rzeczy, które wymagamy, wymagamy mypo tej drugiej stronie, żebywam dać odpowiedź, czy warto takczy tak, czy tak, czyinaczej.

Przypadki trudne powinny być absolutniekonsultowane zdalnie, bo przecież nie będziemybez przerwy jeździć tu anitam, bo nie mamy na toczasu.I powinny się, powinien byćjeden hub krajowy.W Polsce powinien być jedenośrodek.Ja nie mówię jaki, bopewnie się domyślacie.Jeden jedyny, który ocenia biopsję,bo jest wolna amerykanka.Jest taka, jest, jest, nonie, nie jest optymalnie ta biopsjaoceniana.To nie jest tylko naszproblem, to jest światowy problem.To jest problem też Padwy,bo, bo te biopsje są częstoniediagnostyczne.

A dlaczego?No bo na pięć wycinkówtrzy skrzepiny, ale dla mnie wystarcząte dwie pozostałe.Poza tym skrzypina to teżdiagnostyka, prawda?W związku z tym, takjak powiedziałeś, absolutnie tak.Przypadki trudne powinny, powinniśmy siępołączyć, także w transmisją obrazumorfologicznego, bo, bo, bo mytak robimy, a powinniśmy po prostuwyjaśnić sobie, dlaczego tak, anie inaczej i wszystkie wątpliwości rozwiązywaćw, w personalnym kontakcie bezpośrednim.No chyba tak bym topodsumował.

Dziękuję.Dziękujemy.No to myślę, że teżtak jak w sumie wytyczne różne,które dzisiaj Europejskie Towarzystwo Kardiologicznepublikuje, podkreśla tą rolę nie tylko,no można to nazwać hardteamem, ale to nie obejmuje tylko,kardiologów, kardiochirurgów, ale przedewszystkim, no właśnie też specjalistów zinnych dziedzin, bo, no bodzisiaj ci pacjenci też, tak jakpan profesor powiedział, są, nobardzo problematyczni i, i nie sąoczywiści i żeby jak najlepszerokowanie im zapewnić, to, to potrzebujemyopinii wielu ekspertów.

Jeszcze jakiś szybki komentarz?Tylko chciałam podkreślić, że napewno pozostaje wiele szarych stref wna-naszym rozumieniu różnych aspektów, więcteż tutaj wymiana tych doświadczeń jestbardzo istotna.Chociażby właśnie stosowanie leków,niewydolności serca po powrocie frakcji wyrzutowej.Jak długo?Tak więc tych, tych tematówjest bardzo dużo.Ważne są badania, które staramysię tutaj prowadzić i odpowiadać nona, na poszczególne pytania, któresię rodzą.

Ostatnie, takie króciutkie, dzięki.Zawsze byłem zwolennikiem małych badańklinicznych.Małych, kochani, odzwierciedlających cechy populacyjnenaszej polskiej populacji, a nie wielo--międzynarodowych badań, gdzie w, gdziewyniki tysiąca pacjentów.No jak można pomieszać nasząpopulację z włoską?nie, no nie, notrudno porównywać, to zupełnie inny stylżycia i egegege.Efekt jest taki, że tamuzyskuje się niewielkie różnice statystyczne, istotniestatystyczne.Ale pytanie, czy są toklinicznie istotne różnice?Statystycznie na pewno, ale czyklinicznie?Pozostawiam to pytanie otwarte.

No to są, to sątrudne tematy, ale no jednak dzisiejszakardiologia wymusza od nas to,żebyśmy, no jakieś dowody mieli i,i na nich bazowali swoją,swoje decyzje terapeutyczne.Bardzo dziękuję wszystkim prelegentom zaburzliwą dyskusję i zapraszamy Państwa jużniedługo na kolejną sesję dotyczącązapalenia osierdzia.