Pozytonowa tomografia emisyjna jako silny gracz

Dzień dobry państwu.Bardzo dziękuję za zaproszenie.Chciałabym opowiedzieć-- już drugi zkolei wykład będzie na temat metodradioizotopowych, tym razem o,pozytonowej tomografii emisyjnej jako silnym graczuw diagnostyce kardiologicznej.Bardzo dziękuję za ten tytuł,ponieważ, autorem nie jestem ja.Jest kardiolog.Pan profesor Oziorański się przyznał.Co za tym idzie,mam nadzieję, że nasze metody radioizotopowesą dla państwa, ważnew diagnostyce.

Badanie PET należy dojednej z metod badań obrazowych.Jest to tylko jednamała cegier-- cegiełka w rozpoznawaniu kardiomiopatii,ale stał się naprawdęsilnym graczem od momentu włączenia tychmetod do wytycznych z dwatysiące dwudziestego trzeciego roku.Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego,dotyczące diagnostyki kardiomiopatii.W tym samym roku pojawiłysię, również, nasze badaniePET pojawiło się w wytycznychdotyczących zapalenia wsierdzia i zupełnie nowew dwa tysiące dwudziestym piątymroku, w-wytyczne, w diagnostyce,zapalenia mięśnia sercowego iosierdzia.

Pytanie, czy powinniśmy mówićtylko o, silnym graczu jakoPET w diagnostyce kardiologicznej?Tak naprawdę graczy jest dwóch.Oni się uzupełniają, są odsiebie, bardzo uzależnieni.W-w różnych, momentach potrzebnyjest raz, technika SPECT, razPET.Także, będę mówić oPECIE, ale troszeczkę o SPECT-cie teżmomentami, wspomnę.

Patrząc na wytyczne, wdiagnostyce kardiomiopatii, gdzie możemy znaleźć naszemetody radioizotopowe?po pierwsze jako jedenz testów obciążeniowych.Po drugie w poprzednim wykładziebardzo szeroko omówione, diagnostyka amyloidozyi po trzecie zapalenia wsierdzia,mięśnia sercowego, osierdzia.Pokrótce chciałam skomentować wszystkiete, punkty.

Po pierwsze, jeżeli chodzio testy obciążeniowe, ym, scyntygrafia perfuzyjnajest możliwa do wykonania zarównotechniką PET, jak i SPECT.Na nieszczęście nie mamyw tej chwili dostępnego szeroko znacznikapek-- PET-owego, dobadania perfuzji, w związku z czymgłównie robimy badania techniką,SPECT.Pytanie, czy zawsze takbędzie?Otóż, całe szczęście rozwijasię, również właśnie ta dziedzina.W dwa tysiące dwudziestymczwartym roku fluorpirydaz, nowy związekznakowany fluorem, został, dopuszczonyprzez FDA, a w dwa tysiącedwudziestym piątym roku powstały wspólnewytyczne Towarzystwa Amerykańskiego i Europejskiego MedycynyNuklearnej, dotyczące zastosowania,tego znacznika w badaniu perfuzyjnym.Także miejmy nadzieję, jeszcze niema, rejestracji w Europie, alemiejmy nadzieję, że będziemy mogliniebawem te badania, wykonywać.

Muszę powiedzieć o naszej polskiejcząsteczce SYN-2.To jest preparat, któryzostał wymyślony, wytworzony w Polsce.Jest produkowany w Kielcach.W tej chwili odbywają się,badania drugiej i trzeciej fazyi miejmy nadzieję, że niedługoten proto-- ten, ta cząsteczkabędzie, również dostępna dobadań perfuzyjnych PET.A jako nasza rodzima mamnadzieję, że cena też będzie przystępna.

W dwa tysiące dwudziestympiątym roku pojawiły się wytyczne, które,jakby zbierają,

w, zastosowanie badań PET w,diagnostyce choroby niedokrwiennej serca.Generalnie istotne jest to, żebypamiętać, że jest to głównie badaniedo, diagnostyki stabilnej chorobywieńcowej, ale, jakościowo wedle piśmiennictwalepsze od, SPECT-u i,pozwalające na jakości-- na ilościowąocenę, perfuzji.I, możemy, również,ilościowo, ocenić zaburzenia mikrokrążenia.No i oczywiście pamiętajmy, że,badanie PET ma zastosowanie,w diagnostyce zapaleń, zapalenia,wsierdzia przy- przykładowo.

Patrząc na refundację, tuniestety nie jest tak różowo, dlategoże brakuje nam w refundacji,zapalenia mięśnia sercowego i osierdzia.Tak naprawdę od początku tegoroku weszła refundacja procesów zapalnych, aletylko w dwóch punktach.To znaczy zapalenie wsierdzia, alewszystkich możliwych zastawek, jak sobie niewymyślimy, czy, też urządzeńwspomagających pracę serca i diagnostyka zapaleńścian dużych naczyń.Natomiast nie ma tutaj niestetyzapalenia mięśnia sercowego.Miejmy nadzieję, że to się,zmieni.

Oprócz tego już od dawnamamy refundację, w-- przy badaniuperfuzyjnym, PET.Tylko tak jak wiemy, niestetynie bardzo mamy czym go,wykonać, ale też,możemy wykonać badanie refundowane w diagnostyceoceny żywotności mięśnia sercowego.

Tak więc w praktyce nadalpozostaje dla nas, bardzo istotnatechnika SPECT, która też nampokaże wielkość, stopień nasilenia, ubytku,jego odwracalność.

Także, stosujemy tą metodę. Przejdźmydo kardiomiopatii.W wytycznych w dwa tysiącedwudziestym trzecim roku mamy dwa punkty,które dotyczą metod radioizotopowych.Pierwszy już omówiony, czyli scyntygrafiakości w klasie pierwszej i badaniePET z fluorodeoksyglukozą.To jest jeden ze znaczników,które są stosowane w technice PET,ale taki najważniejszy.Z tym znacznikiem mamy najwięcejdo czynienia, jest najbardziej popularny inajwięcej badań jest wykonywanych.I tutaj klasa dwa Awskazań w-- u pacjentów z podejrzeniemsarkoidozy.

Dwa słowa o amyloidozie.No, cały wykład państwo pięknywysłuchali, więc ja tylko przypomnę, żerzeczywiście technika SPECT jest tutajwiodąca.Y, ale jak wyglądają znaczniki?To znaczy my mamy, takjak państwo widzą na tym slajdzie,znaczniki przeróżne, różne punkty uchwytu.To ma do siebie medycynanuklearna, że, ym, szuka cząsteczki, którabędzie specyficznie wiązała się zjakimś punktem, prawda, pokazującym nam patologię.Więc mamy takie znaczniki, któreznakują nam same włókna amyloidu, mamymikrozwapnienia, możemy zastosować preparat, któryznakuje, aktywne komórki stanu zapalnego,więc jest tego naprawdę dużo.I tutaj mamy i takiebadania i takie.Natomiast, no w praktyce pamiętajmyrzeczywiście, że jedynym badaniem, które potrafizróżnicować nam podtypy amyloidozy, pozostajescyntygrafia kości.I pomimo, że PET mamoże w niektórych momentach ładniejsze, lepsząrozdzielczość, ładniejsze obrazki, to jednaknie różnicuje.Także nadal wykonujmy badanie SPECTw amyloidozie.Ma wysoką czułość i swoistość.I poza tym, no nowetechniki pozwalają nam na wykonanie, y,fuzji.Y, pani doktor mówiła, że,y, wykonujemy obowiązkowo zawsze badanie SPECTi rzeczywiście jest to, y,badanie zupełnie innej kategorii niż przedjeszcze niewieloma laty.

Przejdźmy do zapalenia mięśnia sercowegoi osierdzia.Nie ma refundacji, więc japokazuję obrazki, które w pewnym sensie,no przypadkowo, to jest przykładzapalenia osierdzia, ale u pacjenta, któryzgłosił się w celu diagnostykiguza płuca, ale pokazuje, jak wyglądawychwyt fluorodeoksyglukozy u takiego pacjenta.

Y, i drugi przykład tojest pacjent, gdzie po lewej stroniewidzimy, y, nacieki zapalne wsercu, a po prawej stronie prawidłowąperfuzję wykonaną właśnie techniką SPECTi, MIBI, czyli tym preparatem,który znamy od bardzo, bardzowielu, y, lat.

Y, w nowych wytycznych zdwa tysiące dwudziestego piątego roku, w--dotyczących zapaleń mięśnia sercowego iosierdzia czytamy o protokole carb freez-z fluorodeoksyglukozą.Cóż to oznacza?jest to bardzo ważnypunkt.

Należy o tym pamiętać, że,y, aby badanie wyszło nam diagnostycznieprzy zastosowaniu fluorodeoksyglukozy, musimy pomyśleć,co my tak naprawdę chcemy zobaczyć.Na tym slajdzie państwo widzicie,takie bazowe możliwości fluorodeoksyglukozy.Jeżeli obciążymy pacjenta, glukoząi insuliną, wtedy nasza glukoza będziewchodziła do kardiomiocytów w każdejich kondycji.To znaczy, jak on tylkobędzie żywy, nawet hibernowany, to taglukoza będzie nam znakowana sięgromadziła i będziemy mogli ocenić żywotnośći pokazać obszar braku wychwytu,który będzie odpowiadał na pewno jużbliźnie, nie hibernacji.Jeżeli chcemy zobaczyć guzy albozapalenie, to musimy wytłumić tą fizjologiczną,no zdolność kardiomiocytów dogromadzenia glukozy.I przygotowanie takiego pacjenta tojest właśnie przedłużony post poprzedzony dietą,bezwęglowodanową.I wtedy na tym tle,jeżeli, ym, nie widzimy fizjologicznego gromadzeniaw sercu, to możemy zobaczyćwłaśnie, nacieki czy nowotworowe, czyzapalne.Dopiero wtedy.Także to jest bardzo ważne.

Ten slajd pokazuje tego samegopacjenta, który raz poddał się diecie.I to jest obrazek pokazującybrak wychwytu w mięśniu lewej komory.Dolny rządek pokazuje nam wysokiwychwyt fluorodeoksyglukozy w sercu pacjenta bezprzygotowania.Przygotowanie to jest przynajmniej dwanaście,dwadzieścia cztery godziny.Ta dieta wysokotłuszczowa, bezwęglowodanowa, którawedług piśmiennictwa też nie jest niestetyskuteczna w stu procentach, aleosiemdziesiąt procent mniej więcej tak.Przedłużony post dwanaście, osiemnaście godzinwedług różnych wytycznych niestety również bywanieskuteczny u części pacjentów.No i można jeszcze sobiedodać dożylny taki bolus heparyny przed,ym, samym badaniem około piętnastuminut.To też nam zastymuluje lipazęlipoproteinową.Jak ważne to jest?

Jak przygotujemy pacjenta to pokazujeten slajd.Proszę państwa, to jest pacjent,który-- znaczy to jest kilku pacjentów,ale, ten sam preparat,dokładnie ten sam preparat podany widentycznych warunkach, tylko że pacjentjest w różnym stanie metabolicznym.Pierwszy pacjent od lewej tojest mniej więcej taki obraz, jakimożemy interpretować.Widać narządy miąższowe.Wysoki wychwyt sercowy pokazuje, żeon nie był na diecie, noale nie zawsze, nie dokażdego badania ta dieta musi być.Drugie badanie to jest pacjent,który bierze metforminę i ma bardzowysokie takie wydzielanie jelitowe znacznika.No serce akurat tutaj niegromadzi.Trzeci pacjent zjadł śniadanie, wogóle nie powinien mieć robionego badania,ale widocznie, no nie przyznałsię.Widać wychwyt mięśniowy, sercowy, zależnyod transportera GLUT 4, który jestzależny od insuliny.Kolejny pacjent wyszedł z siłowni,czyli ma zmiany przeciążeniowe, a ostatnipacjent po prostu jemu byłozimno i widzimy aktywację tkanki tłuszczowejbrunatnej.Także naprawdę w tym badaniubardzo istotny jest sposób przygotowania pacjenta. Flurodeoksyglukoza

nie do końca specyficznie-- znaczyona pokazuje nam, różne komórkistanu zapalnego: i limfocyty, imakrofagi, i neutrofile.W-- jest przydatna praktyczniew każdym, możliwym procesie zapalnym,gdzie te komórki się pojawiają,ale szczególnie w sarkoidozie.

No i właśnie chciałam otej sarkoidozie troszeczkę więcej powiedzieć.W diagnostyce sarkoidozy razem zrezonansem magnetycznym, w no-nowych wytycznychw dwa tysiące dwudziestym piątymroku mamy pierwszą klasę, możliwośćzastosowania tego badania.Te badania się zresztą,uzupełniają.Diagnostyczny dla nas jestogniskowy albo ogniskowy wychwyt na rozproszonym.To są takie dwa wzorce,które, pokazują dodatni wynik badania.Jeszcze raz potwierdzę, znaczy,przypomnę o diecie ketogenicznej.

I, ważne jest to,że my widzimy poza sercem wszystko,co jeszcze jest u tegopacjenta chore.Popatrzcie państwo na przykłady.To są osoby, które mająwielo-, narządowy zajęcie.Jak widać, ten, obrazsarkoidozy potrafi być bardzo różny.Pierwszy pacjent od lewej ma,zmiany w gruczołach śliniowych, wszpiku, wysoki wychwyt w węzłachchłonnych w klatce piersiowej, dużą śledzionę.Ym, drugi pacjent ma zupełnieniższy wychwyt w klatce piersiowej,za to dużo węzłów jamybrzusznej i gromadzenie-- nacieki mięśniowe —to jest tak zwany tigerman, człowiek tygrys.Trzeci człowiek też ma naciekimięśniowe, ale raczej w postaci takiegobardziej lamparciego wzorka, więc jakwidać może to różnie wyglądać.I trzeci pacjent ma naciekisarkoidozy.Jak widzimy, wszyscy pacjenci mająwysoki wychwyt mózgowy i niestety tonam nie pozwala - tojest fizjologia - nie pozwala namna diagnostykę neuro sarkoidozy.

Tak jak powiedzieliśmy, ogniskowywychwyt i ogniskowy na rozlanym tojest, dodatni wynik badania.I teraz popatrzmy na kilkaprzykładów.To jest taka postać, fenotyp,można powiedzieć.Głównie zajęte są węzłychłonne u tego pacjenta.W badaniu fuzyjnym widzimy nacieki,również w płucach.Naciek w sercu wcale niezawsze jest to-- są to dużenacieki.Zmiany w kościach iw węzłach chłonnych jamy brzusznej.

Kolejny pacjent.Ten ma-- właściwie głównie dominujezmiana, w sercu, nacieki sercowe,zapalenie naczyń, troszkę zmian płucnych,ale one nie mają jakoś takiegointensywnego wychwytu.Natomiast jego nacieki mięśniowe sąobecne tylko na podudziach i przedramionach.Tak że ważne jest to,żeby wykonywać badanie całego ciała.Wraz z badaniem PETmy powinniśmy rozważyć wykonanie badania,perfuzyjnego, ponieważ ta perfuzja namsię też zacznie zmieniać, ale niecopóźniej niż pojawienie się nacieków.

Jest taki moment, kiedy widzimynacieki sercowe sarkoidozy, a nie widaćjeszcze zmian w perfuzji.Natomiast, idąc od lewejdo prawej widzimy, że na końcu,w momencie, kiedy, jużnie ma aktywnego procesu zapalnego i,serce nam-- ten obszarw sercu włóknieje, to, zostajątylko nieprawidłowości w badaniu perfuzyjnym,a nie widzimy zmian w jużPECIE.

W badaniu PET ważnejest to, żebyśmy, pamiętali, żebadanie pokazuje ten moment aktywności.Jeżeli nie widzimy gromadzenia wsercu, to znaczy nie wyklucza namto niestety zwłóknień i nieaktywnej,postaci już, sercowej sarkoidozy.

Wczesne, nacieki sercowe zkolei nie powodują jeszcze zaburzeń perfuzji.No i pamiętajmy, że- [wtrącenie w języku angielskim]-ocena mikrokrążenia jest też ważnym czynnikiemprognostycznym niepodążan-- niepo--zdarzeń niepożądanych.

I jeszcze jeden przykład pacjentawłaśnie, który ma, nacieki wklatce piersiowej, narządowe - wątroba,śledziona - niewielki całkiem naciek wsercu i perfuzja do tegojest zupełnie prawidłowa.Zmiany w PECIE pojawiają sięwięc wcześniej niż, późne wzmocnieniew rezonansie magnetycznym i dopieropóźniej też następują już, przyutrwaleniu zmian zmiany w EKG.

Na koniec inne wskazania.Ocena żywotności proszę państwa,to nie jest do końca kardiomiopatia,ale, badanie nasze potrafipokazać mięsień hibernowany tak jak tutajpaństwo widzicie w postaci takjakby negatywu.To znaczy górny obrazek pokazujeprawidłową perfuzję ściany przedniej, a wPECIE nie ma tam gromadzenia.Gromadzenie preferencyjne dotyczy obszaru,hibernowanego.

Dwóch pacjentów.Pacjent po lewej ma badanieperfuzyjne i metaboliczne o podobnych obrazach,czyli jest to pacjent, który,ma bliznę.Natomiast pacjent po prawej ma,w miejscu braku perfuzji -to jest ten obszar ciemnyna, górnym, grafie -na dole widzimy gromadzenie fluorodeoksyglukozy.I, jeszcze f--s-sytuacja zespołu Takotsubo, fenotyp kardiomiopatii.

Widzimy też preferencyjny wychwyt glukozyw okolicy koniuszka.Podsumowując, badanie PET-CT, powinnobyć rozważane jako alternatywa u tychpacjentów z kardiomiopatią, które-- uktórych nie możemy wykonać rezonansu magnetycznego.PET i SPECT perfuzyjnyjest wykonywany w celu wykluczenia choroby,wieńcowej jako, jako przyczynę,obrazu.

Do diagnostyki amyloidozy ewidentniemusimy stosować nadal badanie, SPECT.Jest ono najlepsze i niedo pobicia.PET i rezonans magnetyczny- one uzupełniają się, pokazują troszkęco innego i w innymczasie jakby.

Badanie jest, ym, pozatym bardzo przydatne do obserwacji tegopozasercowego zajęcia, tkanek sarkoidozą.Pamiętajmy o przygotowaniu pacjenta odpowiedniądietą i postem.W przypadku zapalenia osierdziato jest zwykle jednak badanie uzupełniające.Tutaj nie ma jakiejś głównej,roli.

Czyli krótko mówiąc, my mamy,podsumowując, kilka procedur refundowanych przez NarodowyFundusz Zdrowia, które, są--używają ten sam-- tego samego preparatu,a mają-- różnią się przygotowaniempacjenta.Czyli mamy, zapalenie naczyń,zapalenie wsierdzia i również zapaleniemięśnia sercowego i osierdzia, aleto nie jest niestety na raziejeszcze refundowane.

Do tego-- do tychbadań przygotowujemy pacjenta na czczo idietą bezwęglowodanową.W celu oceny żywotności,podamy pacjentowi, obciążenie doustnealbo dożylne glukozą i insuliną.A jeżeli trafi się nampacjent onkologiczny, to on po prostumoże przyjść na badanie PET-CTna czczo.

Także dziękuję państwu za uwagęi mam nadzieję, że, udałosię udowodnić, że jest toistotne badanie i silny gracz.Dziękuję.