Znaczenie rezonansu magnetycznego

Dzień dobry państwu. Dziękuję bardzo za zaproszenie do wygłoszenia wykładu. Przepraszam, że nie mogę być osobiście, ale zaczęły się już zajęcia ze studentami i one się dokładnie nakładają. Postaram się powiedzieć o głównych zaletach rezonansu magnetycznego serca w diagnostyce kardiomiopatii.

Myślę, że większość z Państwa zdaje sobie już sprawę, że jest to podstawowe badanie w ocenie kardiomiopatii i chyba nie ma pacjenta, który miałby podejrzenie rozpoznaną bądź monitorowaną kardiomiopatię, który choć raz nie miałby wykonanego takiego badania, o ile oczywiście nie ma przeciwwskazań. Ale dla tych z Państwa, którzy zaczynają swoją przygodę z kardiologią, z diagnostyką kardiologiczną dla przypomnienia powiem tylko, że rezonans jest metodą nieinwazyjną, wolną od promieniowania, która jest w sposób bardzo dokładny w stanie pokazać w zasadzie w dowolnej orientacji przestrzennej zarówno morfologię, jak i ocenić czynność skurczową mięśnia sercowego na podstawie bramkowania wstecznego EKG, ale także w czasie rzeczywistym jesteśmy w stanie oceniać odkształcenie mięśnia w różnych płaszczyznach.

No i to, co jest takim highlightem rezonansu to jest ocena charakterystyki tkanek. Z jednej strony mapowanie T1, T2 takie klasyczne sekwencje T1, T2 zależne. Z drugiej strony mapowanie czasu T1 i T2. Nowsze metody, dzięki którym jesteśmy w stanie wniknąć w to, co się dzieje w tkankach i ocenić, czy mamy do czynienia z obrzękiem, z uogólnionym uwłóknieniem mięśnia, z przekrwieniem. Możemy analizować perfuzję mięśnia w

czasie pierwszego przejścia kontrastu w spoczynku,w czasie obciążenia.No i to, co napoczątku stanowiło o głównej zalecie rezonansu,czyli możliwość przeżyciowego oceny przeżyciowejoceny uwłóknienia mięśnia sercowego.Już jakiś czas temu napodstawie badań oceniono, że jest tonajdokładniejsza z możliwych ocen przeżyciowych,jeśli chodzi o parametry objętościowo czynnościowezarówno lewej, jak i prawejkomory oraz grubość mięśnia.Dzięki obrysowaniu konturów wsierdzia oraznasierdzia w fazie końcowo rozkurczowej iskurczowej w przekrojach w osikrótkiej, ale też poprzecznej jesteśmy wstanie dokładnie ocenić te parametry,co jest pomocne w podejmowaniu decyzjiklinicznych, w monitorowaniu leczenia, wstratyfikacji ryzyka.

Jeśli chodzi o ten, otą główną zaletę, z którym kojarzysię rezonans, czyli późne wzmocnieniepokontrastowe, no to my klasycznie dzielimyje na charakter niedokrwienny iinny niż niedokrwienny.Niedokrwienne obszary uwłóknienia późnego rozwiązaniapokontrastowego mają lokalizację podwsierdziową do pełnościennej,natomiast te nie niedokrwienne mającharakter śródmięśniowy, podnasierdziowy z dwoma wyjątkami.Tutaj w sarkoidozie możemy widziećobszary podwsierdziowe i w amyloidozie towzmocnienie i podwsierdziowe ma takicharakter okrężny.Tymczasem w innych kardiomiopatiach tobędą głównie obszary śródmięśniowe, w miejscachnajwiększego przerostu w kardiomiopatii przerostowej.Często, jeśli już w przegrodziew kardiomiopatii rozstrzeniowej, w chorobie Fabry'ego,w przeroście w chorobie Fabry'iego,w segmentach dolnobocznych.Dzięki temu jesteśmy w stanieróżnicować kardiomiopatię od innych stanów, aleteż wielkość tych obszarów późnegowzmocnienia ma znaczenie rokownicze.Im jest ich więcej, tymoczywiście rokowanie jest gorsze.Sporym game changerem w kardiologii

było w rezonansie magnetycznym wprowadzenie, upowszechnieniesię sekwencji do mapowania czasuT1 i T2.Dzięki mapowaniu czasu T1 bezi po kontraście my jesteśmy wstanie nie tylko oceniać takiemakroskopowo widoczne obszary włóknienia, czyli późnegowzmocnienia pokontrastowego, ale też włóknienierozsiane, co wcześniej nie było możliwei analiza czasu pozwala namtakże na różnicowanie różnych postaci, naprzykład kardiomiopatii przerostowej, gdzie pojednej stronie ten czas mamy znaczniewydłużony w amyloidozie, a zdrugiej strony skrócony w chorobie Andersona-Fabry'egowydłużony też jest, ale mniejniż w amyloidozie w innych postaciachsarkomerowych, kardiomiopatii przerostowej, w kardiomiopatiirozstrzeniowej.Co więcej, to mapowanie czasuT1 może być wykorzystane także wformie bezkontrastowej do oceny pacjentów,którzy mają np.Przeciwwskazania do podania kontrastu.I my ocenialiśmy już kilkalat temu w kardiomiopatii przerostowej zależnośćmiędzy tymi obszarami późnego wzmocnieniawidocznymi w tak zwanym późnym wzmocnieniupokontrastowym a mapowaniem czasu T1z punktem odcięcia 1060 milisekund teobszary się bardzo dobrze pokrywały.Tu oczywiście było to mapowaniebezkontrastowe, czyli dla osób, które mająna przykład schyłkową niewydolność nerek,jest to dobra alternatywa.

Drugim rodzajem mapowania to jestmapowanie czasu T2, które pokazuje namobrzęk, przekrwienie mięśnia i oczywiściewykorzystywane jest pewnie najpowszechniej w diagnostycezapalenia mięśnia sercowego, ale wkardiomiopatii przerostowej też ma znaczenie rokownicze,niezależne od późnego wzmocnienia pokontrastowegoi koresponduje dobrze, koreluje z podwyższonymstężeniem troponiny.Pokazuje zmiany, które aktywnie tocząsię, ale też mają potencjał doodpowiedzi na leczenie.Potencjalnie są odwracalne.Podobnie w amyloidozie, która niejest tylko i wyłącznie chorobą spichrzeniową,ale też chorobą, ma swojąkomponentę zapalną. A w takim razie podsumowując,

rezonans magnetyczny w kardiomiopatiach nowykorzystywany jest do diagnostyki różnicowej wsytuacjach wątpliwych echokardiograficznie, do stratyfikacjiryzyka i oceny rokowania.Im więcej obszarów rozsianego włóknienia,późnego wzmocnienia pokontrastowego, niższa frakcja wyrzutowa,tym gorsze rokowanie.Z drugiej strony obecność obrzękuzawsze daje jakiś potencjał do leczenia,do wycofania się zmian, boto są zmiany potencjalnie odwracalne, któresię jeszcze nie utrwaliły.I to jest często dobryznak dający potencjał do intensyfikacji leczenia.No i oczywiście wykorzystywana jesttakże w monitorowaniu, w tym monitorowaniuleczenia, także w kardiomiopatiach.

Ja na co dzień zajmujęsię kardiomiopatią sportową i chciałbym towykorzystać jako przykład do częściprezentowanych później przypadków klinicznych.W kardiologii sportowej często musimyróżnicować serce sportowca, uogólnione powiększenie jamserca z kardiomiopatią.No i tutaj w kardiomiopatiirozstrzeniowej będziemy mieć powiększenie zwłaszcza lewejkomory, ale już prawa komorai przedsionki nie powinny być takpowiększone, zwłaszcza po prawej stronieserca.Jeśli chodzi o kardiomiopatię przerostową,to w sercu sportowca najczęściej tenprzerost jest dużo mniejszy, uogólnionyi nie ma obszarów uwłóknienia.I to nam pozwala naróżnicowanie z kardiomiopatią przerostową.No i dobra ocena prawejkomory daje nam możliwość oceny podkątem kardiomiopatii arytmogennej, która teżcharakteryzuje się często tym, że asymetryczniepowiększona jest i oczywiście gorzejkurcząca się, zwłaszcza regionalnie prawa komora.

Jak to jest niezbędne, pokazujechociażby ta nasza praca na ultramaratończyka, gdzie widać, że większośćz nich ma powiększoną lewą komorę,ma powiększoną prawą komorę.Gdybyśmy korzystali tylko i wyłączniez kryteriów takich objętościowych, no towielu z tych sportowców wpadałobyw kategorię podejrzenia kardiomiopatii rozstrzeniowej czynawet arytmogennej.Ale dopiero potwierdzenie tego, żeu nich nie ma cech włóknienia,nie ma cech regionalnych zaburzeńkurczliwości, pozwala uznać tą sytuację zaserce sportowca.

Możemy wykorzystać też i takiebadania robiliśmy w kardiomiopatii rozstrzeniowej odkształcaniemięśnia sercowego, porównując grupę kontrolnąsportowców wytrzymałościowych i pacjentów z kardiomiopatiąrozstrzeniową.Oczywiście u sportowców powiększone byłysymetrycznie prawa i lewa komora, upacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową komoralewa, frakcja była dużo gorsza, lewalewej komory, prawej też.Natomiast u sportowców frakcja wyrzutowabyła dobra.Natomiast parametrami poza objętościowymi ioceniającymi czynność skurczową, które różnicowały tedwie grupy, były także parametryodkształcania mięśnia lewej komory, czyli takzwanego feature tracking w rezonansiemagnetycznym.

Chciałem pokazać Państwu teraz kilkaprzykładów zastosowania rezonansu w diagnostyce różnicowejsportowców i nie tylko sportowców.Tu jest przykład dwudziestopięcioletniego piłkarzaz obecnością ujemnych załamków T wEKG, u którego wykonywano ocenępod kątem kardiomiopatii różnicując ją zsercem sportowca, być może zmianpo zapaleniu mięśnia sercowego.To co w echo byłonie tak dobrze widoczne, a wrezonansie już jest dobrze widoczne,to pogrubienie segmentów koniuszkowych do tegostopnia, że w koniuszku dochodzido praktycznie obliteracji jamy w czasieskurczu.Nie ma w tym wypadkuobrzęku w tej lokalizacji, w tychprzerośniętych segmentach, ale widać tamśródmięśniowe do podśredźciowych obszary późnego wzmocnieniapokontrastowego.Ogólnie jest to wciąż kardiomiopatianiskiego ryzyka.Ten sportowiec dalej gra, alepodlega okresowemu monitorowaniu.

Kolejny przykład, pięćdziesięsio siedmioletni mężczyznaz obniżoną wydolnością, który też trafiłna diagnostykę rezonansu magnetycznego serca.Wyraźnie widać, że mięsień jestpogrubiały, ale bardziej koncentrycznie.Gorzej się kurczy, zarówno wprojekcji osi krótkiej, jak i czterojamowej mamy obecność płynu wniewielkiej ilości w jamie osierdzia.No i to co zwracauwagę, to jest okrężny obszar późnegowzmocnienia, a także wczesnego wzmocnieniapokontrastowego, charakterystyczny właśnie dla amyloidozy sercaz gorszą kurczliwością, większą sztywnościąmięśnia, choroba spichrzeniowa w zróżnicowaniu zinnymi etiologiami przerostu mięśnia sercowego.

Kolejny przykład dwudziestosiedmioletni kolarz zujemnymi załamkami T w odprowadzeniach V1do V3 w EKG.Tu zawsze w pierwszej kolejnościmyślimy o kardiomiopatii arytmogennej.I rzeczywiście rezonans to potwierdza.Lewa komora duża, ale dobrzekurcząca się, ale prawa większa odlewej, z widocznymi wyraźnie regionalnymizaburzeniami kurczliwości, zwłaszcza tutaj w okolicyostrego kąta, jeszcze lepiej widocznymiw w projekcji cztero jamowej, gdzieta prawa komora wyraźnie jestwiększa od komory lewej, to oczywiściemożna dokładnie skwantyfikować, dużo większakomora prawa, graniczna jej kurczliwość bezjeszcze późnego wzmocnienia pokontrastowego, aleto nie jest kryterium rezonansowym, niezbędnym,wystarczą nam regionalne zaburzenia kurczliwościi znaczne powiększenie prawej komory.

Kolejny przykład trzydziestocztero letni triatlonistaz nieutrwalonymi często skurczami komorowymi zlewej komory i obecnością ujemnychzałamków T w EKG.Również podejrzewamy kardiomiopatię rytmogenną, aletym razem być może z dołączonąlewą komorą, czyli takim teżobrazem lewostronnego zajęcia.Rzeczywiście widzimy tutaj w przekrojuosi poprzecznej regionalne obszary dyskinezy mięśniaw prawej komorze, widzimy, żeta prawa komora jest wyraźnie większaod lewej, gorzej się kurczyi w lewej komorze w ścianiebocznej widzimy śródmięśniowy obszar późnegowzmocnienia pokontrastowego, co wskazuje na obukomorową postać tej kardiomiopatii.Czasami różnicujemy kardiomiopatię, choroby mięśniaz na przykładPrzebytym zawałem mięśnia sercowego.

Tutaj siedemdziesięciosiedmioletni mężczyzna z komorowymizaburzeniami rytmu, nadciśnieniem, u którego ktośstwierdził powiększoną lewą komorę.Rzeczywiście ten wymiar, lewejkomory wynosił ponad sześć centymetrów.Obecność regionalnych zaburzeń kurczliwości —nie było zmian w tomografii komputerowej,tętnice były czyste, ale wyraźniewidać, że tutaj mamy obszar akinezytakiego tętniako— tętniakowatego poszerzenia tegosegmentu dolnobocznego.To też widać w projekcjiosi krótkiej i tam lokalizuje siępodwsierdziowy obszar późnego wzmocnienia, czyliblizna pozawałowa, świadcząca o tym, żeo jakiejś innej etiologii, byćmoże zatorowej, skurczu, ten mężczyznaprzebył zawał mięśnia sercowego ito jest przyczyną uszkodzenia mięśnia sercowego.

I ostatni przykład — pięćdziesięcioczteroletnimężczyzna ze spadkiem wydolności, obniżoną frakcjąwyrzutową w echo, oceniany podkątem dokładnie jeszcze raz frakcji iprzyczyny takiego stanu, również bezzmian w koronarografii.Widać, że obniżona kurczliwość lewejkomory występuje, kulista ta lewa komora,powiększona, granicznej grubości mięsień, aleobszary późnego wzmocnienia są bardzo iluzorycznei podwsierdziowe.On przebył jakieś drobne zawały,być może zatorowe, natomiast nie jestto przyczyną, uszkodzenia mięśniasercowego.Nie ma też cech obrzęku,czyli zapalenia mięśnia sercowego.Jest to kardiomiopatia rozszczeniowa, takifenotyp mieszany z przebytymi jakimiś incydentaminiedokrwiennymi.

A zatem podsumowując, rezonans magnetycznyserca umożliwia dokładną i powtarzalną ocenęparametrów objętościowo-czynnościowych, grubości, masy mięśniasercowego oraz charakterystyki tkanek serca.No i jest to obecniepodstawowa metoda w diagnostyce różnicowej, stratyfikacjiryzyka i monitorowaniu pacjentów zkardiomiopatiami.Metoda ta upowszechniłaby się dużoszybciej, dużo bardziej, w,Polsce, gdyby nie opór środowiskaradiologów — i o tym teżtrzeba głośno mówić — zwłaszczaobecnego Konsultanta Krajowego, który niestety, no,nie cechuje się takim szerszymhoryzontem i bardziej wstecznym myśleniem i,nie dopuszcza kardiologów doopisywania tych badań.Moim zdaniem kardiolodzy powinni narówni z radiologami, jeśli nawet niebardziej zajmować się tym.To jest takie rozszerzenie troszeczkębadania echo, byłoby to z pożytkiemdla pacjentów, znacznie skracało czasoczekiwania na wynik badania i odniesieniego do całego kontekstu klinicznego.Czego, czego życzę pacjentom imam nadzieję, że to się wprzyszłości zmieni z pożytkiem dalszymdla rozwoju tej metody, zwłaszcza wmomencie, kiedy zostały uwolnione limityi te badania można robić,no w większej, większej ilości.Dziękuję Państwu za uwagę.