Dilated cardiomyopathy and myocarditis

Szanowni Państwo, zapraszam na kolejnączęść warsztatów.W prezentacji poruszymy temat zastosowaniarezonansu magnetycznego serca w kardiomiopatii rozstrzeniowej,a także w zapaleniu mięśniasercowego.W przypadku kardiomiopati rozstrzeniowej oczywiściemyślimy w pierwszej kolejności o oceniefunkcji mięśnia sercowego.Rezonans magnetyczny serca jest tometoda referencyjna w ilościowej ocenie objętościjam serca, pomiaru grubości ściani masy mięśnia sercowego, a takżew ocenie funkcji skurczowej.I to, co państwo mogązaobserwować na pierwszym przypadku, mamy tudo czynienia z ciężko chorympacjentem.Ehm, ze znacznie obniżoną kurczliwościąmięśnia sercowego.Wyliczona frakcja wyrzutowa lewej komorywynosiła dziesięć procent.Również mamy tu do czynieniaz obniżoną kurczliwością prawej komory.Wyliczona frakcja dwadzieścia jeden procent.Rezonans pozwala na uzyskanie takichobrazów jak Państwo widzą o dobrejjakości, z pominięciem tych ograniczeńbadania echokardiograficznego, jakim jest nie razzłe okno akustyczne jedynie wkilka sekund.To jest dobra wiadomość, żeinformacja dotycząca funkcji mięśnia sercowegomożemy uzyskać w krótkim czasienawet u znacznie chorych pacjentów.

Mięsień sercowy w kardiomiopatiirozstrzeniowej może być początkowo prawidłowy lubnawet przerośnięty, głównie w wynikuwydłużania miocytów z utworzeniem nowych sarkomerówpowodujących powiększenie komór przy pozornienormalnej lub nawet nieznacznie zwiększonej grubościścian.Natomiast w zaawansowanych przypadkach dysfunkcjalewej komory już może być związanaz rozlanym ścieńczeniem ściany mięśniasercowego.U tego pacjenta grubość ścianylewej komory była w granicach normy,a indeksowana masa mięśnia zwiększona.Co więcej, tworzenie skrzeplin zależneod kurczliwości jam serca zwykle jestniedoszacowane w badaniu echokardiograficznym.Rezonans pozwala na ich dokładnezobrazowanie.U tego pacjenta mogliśmy właśniewykluczyć skrzepliny w jamach serca.

Kardiomiopatię rozstrzeniową definiuje się jakoobecność poszerzenia lewej komory i dysfunkcjiskurczowej z frakcją wyrzutową lewejkomory poniżej pięćdziesięciu procent.Jednak wiemy, że obraz kardiomiopatiirozstrzeniowej to obraz morfologiczny, funkcjonalny, którystanowi końcową ścieżkę różnych stanówpatologicznych, w których dochodzi do uszkodzeniamiocytów i martwicy, takżew połączeniu z włóknieniem tkanki.I między innymi taki obrazkardiomiopatii rozstrzeniowej możliwy jest po niedokrwieniu,a prawdopodobnym, prawdopodobne wyjaśnienie tegoprocesu może być związane ze spontanicznąrekanalizacją tętnicy wieńcowej po zdarzeniuokluzyjnym lub embolizacją dystalną, tylko minimalniezwężającą światło naczynia.I konsekwencją przebudowy komórwskutek niedokrwienia ta konsekwencja prowadzi doprzewlekłej niewydolności serca, bardzo niekorzystnegorokowania dla pacjenta.Jednak, co ważne, w tymprzypadku pacjent może odnieść korzyść, potencjalnąkorzyść z rewaskularyzacji i wtórnejfarmakoterapii.Dlatego to prawidłowe ustalenie etiologiima kluczowe znaczenie kluczowe znaczeniedla pacjenta.

I co ważne, w tokudiagnostyki przy obrazie morfologicznym sugerującym kardiomiopatięrozstrzeniową należy wykluczyć choroby towarzyszące,takie jak choroba niedokrwienna, nadciśnienie tętnicze,wady zastawkowe czy wrodzone wadyserca jako przyczyna uszkodzenia mięśnia sercowego.Żeby skierować naszą diagnostykę wkierunku tej prawdziwie, prawdziwej kardiomiopatii rozstrzeniowej.Jednak warto w tym miejscuzaznaczyć, że, że to pojęcie teżw rozumieniu ekspertów nie jestto też sytuacja zarezerwowana wyłącznie dladefektu genetycznego, a może byćzwiązana z niejednorodną grupą schorzeń bardzo,bardzo niejednorodną, takich schorzeń ogólnoostrojowych,wynikających z chorób zapalnych, autoimmunologicznych, cytotoksycznych,metabolicznych, naciekowych, wiążących się zbardzo różnym rokowaniem.Dlatego jeszcze raz podkreślam, żerozpoznanie etiologii choroby i dokładne jejmonitorowanie ma kluczowe znaczenie dlaindywidualizacji strategii terapeutycznych, ustalenia rokowania, ana to właśnie może nampozwolić rezonans mięśnia sercowego.

Oczywiście, jeśli myślimy o wykonaniurezonansu kardiomiopatii rozstrzeniowej, nie myślimy wyłącznieo ocenie funkcji serca.Ogromną zaletą rezonansu jest unikalnawłaściwość nieinwazyjnej oceny tkanki mięśnia sercowegoi ta cecha pozwala narozróżnienie różnych etiologii kardiomiopatii rozstrzeniowej.Oczywiście jest to złożone, nadalbadane zagadnienie, ale powiedzmy o tymcoś więcej.

Także zaczyna-zaczynając badania, noistotne jest oczywiście akwizycja poszczególnych projekcji. Którapowinna obejmować podstawowe projekcje, projekcjęczterojamową, dwujamową, trójjamową w długiej osioraz projekcje w osi krótkiejna różnych poziomach, w których oceniamyobjętość i jam serca, funkcjeglobalną i regionalną komór serca.Ale te projekcje również zezwalająnam na zaplanowanie kolejnych projekcji właśniedo oceny charakterystyki tkanki iw celu charakterystyki tkanki istotne jestuzyskanie tak zwanych obrazów T2zależnych w celu uwidocznienia obrzęku tkanek,co zasadniczo pozwala nam zróżnicowanieostrych od przewlekłych stanów.I jak rozpoznać tę sekwencję?T2 tutaj mamy do czynienia.Krew zobrazuje się na czarno,mięsień, mięsień jest szary, a obrzękprzedstawia się jako hiperintensywne miejsce,w tym przypadku obwódka w przegrodziemiędzykomorowej.I standardowy protokół akwizycji wkardiomiopatii rozstrzeniowej powinien również obejmować obrazowaniez późnym wzmocnieniem po podaniukontrastu gadolinowego.

Jeżeli w wyniku procesu chorobowegodochodzi do poszerzania przestrzeni śródmiąższowej pozakomórkowej,to ta przestrzeń dostępna teżdla kontrastu się zwiększa wielokrotnie iwypłukanie tego kontrastu z tegoobszaru jest znacznie wolniejsze i widzimyjeszcze jego zalekanie po dziesięciu,piętnastu minutach od jego podania, coteż określamy jako właśnie toLGE i obszary LGE late gadoliniumenhancement.W przypadku LGE widzimy tona obrazach tak zwanych T1.Jak je rozpoznać?Tutaj dla rozróżnienia krew jestbiała, mięsień sercowy ciemny, a toLGE przedstawia się jako hiperintensywnyobszar.Tutaj również w przegrodzie międzykomorowej,jest to ten sam pacjent, gdziew tym samym miejscu uwidoczniliśmyprzed chwilą obrzęk.Co jest istotne przy ocenieLGE to ocena jego nasilenia.To ma znaczenie prognostyczne, alerównież bardzo ważne jest i najważniejszewłaściwie, co jest dla naspomocne przy różnicowaniu kardiomiopatii to jegotopografia, tak zwany pattern LGEI to nam pozwala na różnicowanieetiologii niedokrwiennej od nieniedokrwiennej, alerównież na różnicowanie pomiędzy różnymi etiologiamikardiomiopatii rozstrzeniowej.

I tak w przypadku etiologiiniedokrwiennej obszary LGE obejmują strefę podsierdziowąlub zlokalizowane są pełnościennie ico ważne anatomicznie to odpowiada obszaromunaczynienia nasierdziowych tętnic wieńcowych, natomiasttakie włóknienie podnasierdziowe czy śródścienne niejest charakterystyczne dla, dla choróbtętnin zwieńcowych, nasierdziowych tętnin zwieńcowych ito włóknienie podnasierdziowe i śródściennejest i ten pattern LGE jestpomocny w diagnostyce różnicowej różnychprzyczyn kardiomiopatii rozstrzeniowej.Kolejna ważna uwaga kiedyś zwykliśmymówić, że obecność obszarów LGE świadczyo bliźnie, o martwej tkance.Teraz już wiemy, że zaleganiekontrastu może również wynikać z powiększaniasię przestrzeni, które wynika chociażbyz samego obrzęku, czyli ze stanuostrego i może być toproces odwracalny.Tak więc kolejna uwaga dozapamiętania.Zamieniamy sformułowanie bright is deadna bright is bad.

Co więcej, w przypadku kardiomiopatiirozstrzeniowej mamy często do czynienia ztakim rozsianym włóknieniem, które częstonie jest widoczne za pomocą tychkonwencjonalnych technik, jak chociażby dooceny LGE.LGE jest dedykowana ku temu,żeby zobrazować takie ograniczone włóknienie.Natomiast właśnie mamy tutaj wkardiomiopatii rozstrzeniowej często taki rozsiany czyto stan zapalny, czy włóknienie.I te konwencjonalne metody niepozwalają nam na zobrazowanie tego stanu.Dlatego to wyjaśnia, dlaczego częstoopisywany jest brak patologicznych zmian wwiększości przypadków kardiomiopatii rozstrzeniowej.I tutaj z pomocą przychodząnam nowe parametry obrazowania ilościowego, tojest sekwencje T1 i T2mapping czy ocena objętości pozakomórkowej.I tutaj, aby to wyliczyć,to jest po podaniu kontrastu iważne jest, abyśmy znali aktualnąwartość hematokrytu pacjenta.

I czym jest ten mapping?Każdy typ tkanki, w tymmięsień sercowy, ma charakterystyczny zakres prawidłowychwartości czasów relaksacji, odpowiednio T1i T2.I odchylenie tych wartości odnormy może wskazywać na proces patologiczny,który dzieje się w sercu,w mięśniu sercowym i mapowanie totechnika obrazowania, która przedstawia teposzczególne wartości na na takich mapach,kolorowych mapach parametrycznych i pozwalana obiektywizację obrazu. Co w odróżnieniu odtych metod konwencjonalnych nie oceniana takiej względnej intensywności sygnału obrazudo diagnozowania choroby tylko właśniena konkretnych wartościach.I zestawienie tych obrazów konwencjonalnych,czyli LGE patternu, LGE i tadokładna znajomość czasów T1, T2oraz objętości pozakomórkowej pozwala nam na

różnicowanie różnych przyczyn kardiomiopatii roz-strzeniowej.To przybliża nas do rozpoznaniachoroby.Co więcej, wartości oceniane wrezonansie mają również znaczenie prognostyczne.Odnosi się to do nasileniaLGE, co ma szczególne znaczenie wprzypadku kardiomiopatii rozstrzeniowej.Mniej, jeżeli mamy do czynieniaz prawidłową funkcją mięśnia sercowego, totutaj, tutaj to LGE przynosinam mniejszą wartość jakby.Natomiast w przypadku kardiomiopatii rozstrzeniowejudowodniono, że LGE jest silnym iniezależnym czynnikiem związanym z komorowymizaburzeniami rytmu lub nagłego zgonu sercowego,ale również są prace, którewskazują, że również mapping, szczególnie T1i objętość pozakomór— ta wyliczonaobjętość pozakomórkowa ECV są predyktorami wystąpienianiekorzystnych zdarzeń związanych z niewydolnościąserca i arytmiami.Praktyczny przykład zastosowania LGE.

Wytyczne wskazują, że u pacjentówz kardiomiopatią rozstrzeniową nawet w przypadkuzachowa— frakcji powyżej trzydziestu pięciuprocent, obecność występowania dodatkowych czynników itutaj wymieniane jest właśnie nasilenieLGE, może mieć— może być tymczynnikiem decydującym przy wszczepieniu kardiowerteradefibrylatora w prewencji pierwotnej.Co jeszcze warto podkreślić?Wytyczne dotyczące kardiomiopatii wprowadziły nowągrupę pacjentów z nierostrzeniową kardiomiopatią lewejkomory, gdzie rezonans ma kluczoweznaczenie również właśnie w diagnostyce.Tutaj pacjenci nie mają rozstrzenilewej komory, natomiast mają albo bliznęo charakterze nie- niedokrwiennym, albozłogi tkanki tłuszczowej ścianie lewej komory.Mogą, ale nie muszą prezentowaćzaburzeń kurczliwości.Czyli może być to pacjentbez rozstrzeni, z dobrą frakcją, jednakcoś się dzieje, na przykładzaburze— ma zaburzenia rytmu serca itutaj wykonując rezonans jesteśmy wstanie zaobserwować jakąś patologię.Tutaj ten pattern właśnie LGEmoże sugerować jakieś zaburzenia genetyczne alboz-z wskazywać na inną etiologiękardiomiopatii.Na przykład rozmieszczenie podnasierdziowe będziecharakterystyczne dla zapalenia mięśnia sercowego.Jakieś nielednoli— niejednolite w sarkoidozie,rozległe dolnoboczne w dystrofinopatiach czy teżściana środkowa tutaj czy warstwaśrodkowa śródmięśniowo w kardio w laminopatiachtutaj przy, przy chociażby mutacjiLMNA czy też pierścieniowate takie LGEring like u nosicieli mutacjichociażby desmoplakiny.Druga subpopulacja tego typu kardiomiopatiito pacjenci bez rozstrzeni z izolowanąhipokinezą, czyli mamy zaburzenia kurczliwościbez bliznowacenia.Ci pacjenci również znajdują sięw tej grupie kardiomiopatii.

Podsumowując, dlaczego warto wykonać rezonansmagnetyczny serca w kardiomiopatii rozstrzeniowej?Pamiętamy, że jest to referencyjnametoda do oceny morfologii i funkcjiserca przed leczeniem, ale jakrównież w trakcie obserwacji pacjentów ipozwala nam na wykrywanie skrzeplikwewnątrz jam serca, a także umożliwiadiagnostykę różnicową pomiędzy postaciami niedokrwiennymii nie-niedokrwiennymi, ale również pomiędzy różnymietiologiami kardiomiopatii rozstrzeniowej.Tutaj oczywiście ważny jest tenkontekst kliniczny i wyniki pozostałych badańdodatkowych, które pozwalają nam naprzybliżenie się do tego ostatecznego końcowegorozpoznania.Ważny rezonans jest również upacjentów, jego wykonanie w ocenie takiejpreimplantacyjnej przed implantacją czy tokardiowertera defibrylatora, czy terapii resynchronizującej sercapozwala nam na wybór opty—optymalnego pacjenta, optymalnego kandydata do tegourządzenia.No ale również jest pó—jest ryzyko istotnych artefaktów w przyszłościpo implantacji takiego urządzenia, któremoże nie raz uniemożliwić prawidłową ocenęserca, więc warto pomyśleć orezonansie w przypadku kardiomiopatii rozstrzeniowej przedzaimplantowaniem urządzenia.Rezonans również jest pomocny wstratyfikacji prognostycznej.A zgodnie z najnowszymi wytycznymikardiomiopatii rezonans magnetyczny serca powinien byćrozważony co najmniej raz wżyciu u wszystkich pacjentów z kardiomiopatiąrozstrzeniową.

Zapraszam teraz na kolejną część. Rezonans magnetyczny serca w zapaleniu mięśnia sercowego. Kilka faktów. Wiemy, że jest to choroba o niespecyficznych objawach, bardzo heterogennym obrazem klinicznym. Mogą tutaj być pacjenci, pacjenci bezobjawowi, mogą być pacjenci z zaburzeniami rytmu serca, z niewydolnością serca, jak i z obrazem klinicznym imitującym ostry zespół wieńcowy czy też z takim bólem o charakterze osierdziowym. Również wiemy, że mamy wiele potencjalnych przyczyn zapalenia mięśnia sercowego i diagnostyka różnicowa tej choroby jest bardzo ważna. Bardzo szeroka. Obraz kliniczny i badania nieinwazyjne, takie jak EKG, echo mogą nasunąć podejrzenie zapalenia mięśnia sercowego, ale nie są w stanie przekonać nas, co tak naprawdę dzieje się w mięśniu sercowym. Stąd konieczne jest wykonanie badań bardziej specjalistycznych, jak rezonans mięśnia sercowego czy biopsja mięśnia sercowego. Aby postawić rozpoznanie, musimy jednak mieć na uwadze fakt, że rezonans może przynieść dodatni wynik w wielu chorobach zapalnych i nie do końca odpowie nam na pytanie, jaka dokładnie jest etiologia. A poznanie etiologii determinuje nasze dalsze postępowanie i rokowanie pacjenta. Dlatego diagnoza zapalenia mięśnia sercowego może być podejrzewana na podstawie objawów klinicznych i tych mniej czułych badań nieinwazyjnych. Może być wciąż podejrzewana na podstawie rezonansu magnetycznego serca. Oczywiście to znacznie zwiększa prawdopodobieństwo choroby, ale tylko biopsja mięśnia sercowego i spełnienie odpowiednich kryteriów da nam ostateczną diagnozę. Jednak wiemy, że biopsja mięśnia sercowego jest badaniem inwazyjnym i niekoniecznie chcielibyśmy ją wykonywać u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego.

Stąd bardzo ważna rola rezonansu w najnowszych wytycznych ma wskazania klasy pierwszej w przypadkach podejrzenia zapalenia mięśnia sercowego. Rezonans bardzo się rozwinął na przestrzeni ostatnich lat i ma coraz więcej do zaoferowania, szczególnie pacjentom z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego, co też widać w rejestrze obejmującym czterysta pięćdziesiąt europejskich pracowni rezonansu, gdzie podejrzenie zapalenia mięśnia sercowego jest tym najczęstszym wskazaniem do wykonania tego badania. Jakie zmiany zachodzą w ostrym zapaleniu mięśnia sercowego? Wiemy, że dochodzi do naciekania komórek, ostrego stanu zapalnego i składowych układu odpornościowego. To skutkuje obrzękiem miocytów, przekrwieniem z przeciekiem włosniczkowym i gromadzeniem się płynu w przestrzeni śródmiąższowej z pogrubieniem w ostrym zapaleniu ściany komory. Może- może również dojść do ogniskowej bądź rozproszonej martwicy mięśnia sercowego, a z czasem także włóknienia. A więc jakich zmian poszukujemy na obrazach rezonansu w przypadku ostrego zapalenia mięśnia sercowego?

No właśnie, to, co mówiliśmy wcześniej. Obrzęków w obrazach, T2-zależnych czy też późnego wzmocnienia pokontrastowego, które może świadczyć o uwłóknieniu, ale nie tylko. Jak wcześniej było wspomniane, może odpowiadać ostrym zmianom i zanikać po pewnym czasie obserwacji. Ważna jest lokalizacja LGE w przypadku zapalenia— będziemy poszukiwać przede wszystkim obszarów LGE w warstwie podnasierdziowej czy też, jak tutaj widoczne, w śródściennej warstwie mięśnia sercowego. Pierwotne kryteria Lake Louise dla rozpoznania zapalenia mięśnia sercowego na podstawie rezonansu, ale wciąż bardzo szeroko stosowane, opierają się na trzech zmianach w obrazach: na uwidocznieniu obrzęku, na uwidocznieniu wczesnego wzmocnienia pokontrastowego, co już jest znacznie rzadziej oceniane, wykonywane oraz martwicy czy też włóknienia zobrazowanego jako LGE. I dowolne spełnienie dwóch z trzech kryteriów pozwala na postawienie rozpoznania ostrego zapalenia mięśnia sercowego. Jednak czułość tych kryteriów nie jest zadowalająca. Co więcej, nie możemy z tym badaniem zwlekać. To badanie ma największą czułość, jeżeli jest wykonywane szybko, tak w przeciągu dwóch tygodni od początku objawów. Później niestety ta szansa na ocenę zmian tkanki wywołanych procesem zapalnym się znacznie zmniejsza. Co więcej, negatywny wynik rezonansu nie pozwala na wykluczenie trwającego procesu zapalnego o małej intensywności, co jest charakterystyczne dla przewlekłego zapalenia mięśnia sercowego. Wykazano, że u pacjentów z biopsyjnie potwierdzonym zapaleniem mięśnia sercowego czułość kryteriów Lake Louise była wysoka u pacjentów z postacią zapalenia imitującą zawał — infarct-like. U tych pacjentów często występuje zarówno obrzęk, jak i LGE. Natomiast problem występuje w przypadku pacjentów, którzy wyjściowo prezentują obraz kardiomiopatii czy też postać arytmiczną, gdzie kryteria Lake Louis mają niską czułość. Tutaj przykład pacjenta z ostrym

zapaleniem mięśnia sercowego imitującym zawał.Czterdziestoletni pacjent przyjęty z bólemw klatce piersiowej.Chory zgłaszał objawy infekcji czterydni przed przyjęciem.W badaniach laboratoryjnych było podwyższonestężenie troponiny, CRP, w EKG uniesienieodcinka ST.Koronarografia nie wykazała zmian wtętnicach wieńcowych.W echo nie stwierdzano odcinkowychzaburzeń kurczliwości.Frakcje płazenną zachowaną.W rezonansie wykonanym około czwartegodnia po przyjęciu były spełnione kryteriaLake Louis dla ostrego zapaleniamięśnia sercowego.Był obecny obrzęk w segmentachśrodkowych ściany bocznej, przedniej części przegrodymiędzykomorowej.Ponadto były obecne liczne śródścienne,podnasierdziowe i ogniska późnego wzmocnienia pokontrastowego,takie rozsiane w mięśniu lewejkomory, pokrywające się również z ogniskamiobrzęku.Także tutaj dwa z trzechkryteriów Lake Louis były spełnione —możemy rozpoznać ostre zapalenie mięśniasercowego.

Kolejna postać zapalenia. Czterdziestodziewięcioletni mężczyzna zbiopsji niepotwierdzonym zapaleniem mięśnia sercowego zpostacią arytmiczną, z komorowymi zaburzeniamirytmu serca, z dużą liczbą NSVTi obniżoną tolerancją wysiłku.W rezonansie u tego pacjentanie uwidoczniono obrzęku.To kryterium nie było spełnione,jednak zaobserwowano bardzo nasilone obszary LGE,tak zwane ring like, obejmującepierścieniowato segmenty podstawne i segmenty środkowelewej komory.Ten ilościowy pomiar LGE wyniósłdwadzieścia pięć procent masy mięśnia lewejkomory.Także u tego pacjentka-- pacjentatylko jedno kryterium rezonansowe dla ostregozapalenia mięśnia sercowego było spełnione,więc na podstawie rezonansu nie możnabyło rozpoznać ostrego zapalenia.

Kolejny przypadek trzydziestodziewięcioletnia pacjentka, równieżz biopsji niepotwierdzonym zapaleniem mięśnia sercowego,z obrazem kardiomiopatii rozszczelniowej jużdługo trwającej z frakcją czterdzieści procent,u której zarówno nie byłoobrzęku, ani widocznych obszarów LGE.Tutaj jedyne co z-rezonans pokazałto takie wzmocnienie osierdziowe.Także stare kryteria Lake Louiszawiodły, nie pozwoliły na postawienie rozpoznania.

Tutaj z pomocą przychodzą nowekryteria Lake Louis, które zostały zaktualizowanew 2018 roku, wzbogacone otechniki mapowania T1 i T2 orazpomiar objętości pozakomórkowej i abyrozpoznać zapalenie mięśnia sercowego na podstawienowych kryteriów Lake Louis, musibyć spełnione, spełnione jedno kryterium zobrazowaniaT1 może być to obecnośćLGE lub zwiększenie wartości natywnego czasuT1 czy objętości pozakomórkowej orazmusi być obecny przynajmniej jeden parametrz kryterium bazującym na obrazachT2 i wykazano, że zastosowanie tychnowych technik obrazowania poprawia wartośćdiagnostyczną rezonansu w wykrywaniu zapalenia mięśniasercowego.

Tutaj przykład pacjenta z ostrymiobjawami zapalenia typu infarkt light, uktórego był obecny obrzęk iognisko LGE w przegrodzie międzykomorowej.Pacjent miał spełnione stare kryteriaLake Louis dla ostrego zapalenia, aleu tego pacjenta też byłwykonany mapping, który właściwie potwierdził tezmiany.Zmienione obszary w przegrodzie, uzyskanowyższe wartości w mapowaniu T2 T1,co tak naprawdę tylko wzmocniłorozpoznanie dla ostrego zapalenia mięśnia sercowego.

Natomiast u tej pacjentki zpostacią kardiomiopatii rozszczyniowej, gdzie nie byłoani obrzęku, ani LGE mappingwiele wniósł, ponieważ zaobserwowano podwyższone wartościw obrazach zarówno mapingu T1,T2, jak i zwiększenie się przestrzenipozakomórkowej ponad, ponad normę, cotutaj akurat pozwoliło na rozpoznanie ostregozapalenia mięśnia sercowego, nieostrego, alezapalenia mięśnia sercowego.I tutaj mapping wiele wniósłwłaśnie do rozpoznania.

Podsumowując, mimo że rezonans bardzorozwinął się w ostatnich latach, wostatnich latach ma coraz więcejdo zaoferowania w kontekście zapalenia mięśniasercowego, wciąż ma ważne ograniczenia.Wciąż nie ma standaryzacji tychnowych kryteriów Lake Louis, nie sąone powszechnie dostępne i wnowówsą one najbardziej czułe w ostrymzapaleniu mięśnia sercowego.Wciąż uważa się, że niesą wystarczająco czułe w przypadku kardiomiopatiirozszczyniowej i w postaciach arytmicznychzapalenia mięśnia sercowego.Tak więc negatywny wynik niewyklucza zapalenia mięśnia sercowego, a pozytywnywynik nie pozwala na ocenęetiologii zapalenia i statusu wirusologicznego, cotylko jest możliwe dzięki biopsji.I z tego badania niepowinniśmy rezygnować znowu w przypadkach ciężkiegoprzebiegu zapalenia mięśnia sercowego.Dziękuję za uwagę.