Terapia NT skrojona na miarę - pacjent ze wskazaniami do beta-adrenolityku

Dzień dobry, nazywam się PawełBalsam, jestem kardiologiem internistą.Na co dzień pracuję wOddziale Klinicznym Elektrokardiologii Uniwersyteckiego Centrum KlinicznegoWUM, a dzisiaj chciałem Państwuprzybliżyć temat indywidualizacji terapii u pacjentówz nadciśnieniem tętniczym.

Jak wiadomo, nadciśnienie tętnicze tojednostka chorobowa, która dotyka ponad jedenastumilionów Polaków, z czego raptemjedna czwarta, jedna trzecia pacjentów jestoptymalnie leczona, czyli osiąga swojecele terapeutyczne.Dlatego nadal mamy dużo dozrobienia w zakresie tego czynnika ryzyka,nazywanego, -ymm, takim czynnikiem ryzykaodpowiedzialnego za ciche zgony.Dlatego, że są to zgonywynikające czy to z tętniaków aorty,czy to z zawałów serca,czy też z udarów mózgu.Czyli jest to cichy zabójca,który powoduje niestety bezobjawowe, ale zmianyw poszczególnych narządach, prowadząc właśniedo bardzo poważnych powikłań sercowo-naczyniowych.

Nadciśnienie tętnicze rozpoznajemy albo napodstawie pomiarów wykonywanych w warunkach domowych,albo w warunkach gabinetowych, albona podstawie badania Holter ciśnieniowego, którejest rzadziej dostępne.Najbardziej wiarygodne dzisiaj wydają siętutaj pomiary wykonywane w warunkach domowych,czyli tzw.Home blood pressure monitoring, gdziepacjent samodzielnie nauczony tego, jak wykonywaćte pomiary po odpowiednim, poprzedzonymwłaśnie spokojem, tym, że usiadł, odpocząłokoło pięciu minut i wykonałte pomiary.Na tej podstawie możemy rozpoznaćnadciśnienie tętnicze, gdy wartości przekraczają stotrzydzieści pięć na osiemdziesiąt pięćmilimetrów słupa rtęci, w tych pomiarachdomowych.Pomiary gabinetowe to sto czterdzieścina dziewięćdziesiąt.Tu widzicie Państwo, -ymm, zwytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego iKardiologicznego, jak często zalecać pacjentowipomiary.

Gdy przyjdzie do nas zeswoimi pomiarami poniżej sto dwadzieścia naosiemdziesiąt, to możemy mu powiedzieć,że przez najbliższe pięć lat maspokój.Jak ma między sto dwadzieściaa sto dwadzieścia dziewięć, między osiemdziesiąta osiemdziesiąt dziewięć, to możemymu powiedzieć, że na następne trzy

lata ma spokój, jeżeli chodzio pomiary.Natomiast jak jest w tymzakresie tak zwanego wysokiego, prawidłowego czyteż wysokiego, normalnego ciśnienia tętniczegomiędzy sto trzydzieści a sto trzydzieścidziewięć, między osiemdziesiąt pięć aosiemdziesiąt dziewięć dla rozkurczowego, to popierwsze należy rozważyć, czy niema tak zwanego maskowanego nadciśnienia tętniczego,czyli w gabinecie prawidłowe, aw domu mogą być nieprawidłowe.Zalećmy temu pacjentowi home bloodpressure monitoring, to żeby on sobiepomierzył w domu to ciśnienietętnicze i przyszedł do nas nanastępną wizytę za kilka tygodnii pokazał nam te pomiary.Jeżeli w tych pomiarach średniawyjdzie powyżej sto trzydzieści pięć naosiemdziesiąt pięć, to jest topodstawa do rozpoznania nadciśnienia tętniczego.

Kiedy rozpoczynamy leczenie nadciśnienia tętniczego?W przypadku pacjentów, którzy mająwysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze, czyli testo trzydzieści, sto trzydzieści dziewięći osiemdziesiąt pięć, osiemdziesiąt dziewięć, leczymynie samo nadciśnienie, ale leczymychoroby współistniejące.Zwłaszcza jak pacjent ma chorobęwieńcową, to wtedy dajemy mu lekina chorobę wieńcową, ale równieżna nadciśnienie tętnicze.Jak ma pierwszy stopień nadciśnieniatętniczego i jest pacjentem niskiego bądźteż umiarkowanego ryzyka, to będziemłody, trzydziestokilkuletni pacjent, niepalący papierosów, zprawidłowym lipidogramem.Takiemu pacjentowi możemy dać trzydo sześciu miesięcy na modyfikację stylużycia i wtedy podejmujemy decyzjęo leczeniu.Natomiast jak mamy do czynieniaz pacjentem z wysokim bądź teżbardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, totaką farmakoterapię rozpoczynamy tak naprawdę odrazu u takiego pacjenta ijednocześnie sugerując zmianę stylu życia.

Drugi czy trzeci stopień nadciśnieniatętniczego, tu już nie czekamy, interwencjajest od razu, jeżeli chodzio interwencję farmakologiczną, równolegle biegnie ztym interwencja zmiany stylu życia.Do jakich wartości docelowych dążymy?Generalnie dla osób do sześćdziesiątegopiątego roku życia cel terapii wprzypadku skurczowego ciśnienia tętniczego docelowoto jest sto trzydzieści lub niżej,jeżeli toleruje, ale nie niżejniż sto dwadzieścia milimetrów słupa rtęci.Dla osób po sześćdziesiątym piątymroku życia docelowo między sto trzydzieścia sto trzydzieści dziewięć, raczejnie schodzimy poniżej stu trzydziestu milimetrów

słupa rtęci.Rozkurczowe ciśnienie tętnicze bez względuna wiek, zakres, który nas interesuje,to jest między siedemdziesiąt asiedemdziesiąt dziewięć milimetrów słupa rtęci.

Zaczynamy oczywiście od modyfikacji stylużycia.Sugerujemy pacjentowi znaczne ograniczenie soli,sugerujemy pacjentowi ograniczenie alkoholu, nie upijaniesię również, czyli nie gromadzenietych jednostek alkoholowych, które tu widzimyna slajdzie w ciągu jednegowieczora, bo to też znacznie,wpływa na skoki ciśnienia tętniczego.Dieta śródziemnomorska, czyli ograniczenie tłuszczówzwierzęcych i więcej tłuszczów roślinnych,kontrola masy ciała w połączeniuz aktywnością fizyczną może dać redukcjęciśnienia tętniczego o dziesięć, kilkanaścieprocent, co często może spowodować uniknięciefarmakoterapii albo znaczne zmniejszenie farmakoterapii.No i oczywiście zaprzestanie palenia.

Standard terapii dzisiaj to jestterapia, która składa się z lekówblokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, czyli S-inhibitorlub sartan w połączeniu z beta--z calcium blockerem, bądź teżz diuretykiem.Ale pamiętajmy o miejscu dlabeta-adrenolityków, które nadal jest bardzo szerokie,bo są to osoby, któremają podwyższone tętno.Jednym z czynników ryzyka niezależnychod nadciśnienia tętniczego jest tętno powyżejosiemdziesięciu na minutę.Nawet jeżeli jest to rytmzatokowy, jest to wskazanie do beta-adrenolitykuu takiego pacjenta.Ale również wskazaniem do beta-adrenolitykówbędą pacjenci, którzy mają nadciśnienie zewspółistniejącym czy to migotaniem, czyróżnymi tachyarytmiami, zarówno nadkomorowymi, jak ikomorowymi, w tym między innymiskurcze dodatkowe komorowe, skurcze dodatkowe przedsionkowe,częstoskurcze przedsionkowe czy też częstoskurczekomorowe.To są również wszystkie osobyz niewydolnością serca.To są osoby z chorobąwieńcową, które powinny otrzymać beta-adrenolityki.To są osoby również planujące--ehm, kobiety, które planują ciążę.Beta-adrenolityki też u tych pacjentekbędą zalecane.Czyli szerokie spektrum, gdzie powinniśmypomyśleć o beta-adrenolityku jako leku pierwszegorzutu właśnie w tej grupiepacjentów.Proszę zwrócić uwagę, jak leczymynadciśnienie tętnicze ze współistniejącą chorobą wieńcową.Jednym z ciekawych połączeń będzie

połączenie właśnie beta-adrenolityku w połączeniu zcalcium blockerem.Takie połączenie mamy dostępne, gdziejest bisoprolol i amlodypina w jednejtabletce. No i teraz mając tepięć podstawowych grup leków, pamiętamy, żemówiąc o diurytykach tiazydowych, mamytu na myśli tiazydowe, takie jakhydrochlorotiazyd bądź też tiazydapodobne iw Polsce mówimy głównie o indapamycie.Mówiąc o beta adrenolitykach powinniśmymyśleć o wysoce kardioselektywnych beta adrenolitykach,które nie będą miały tychefektów poza kardiologicznych.Tutaj będziemy mieli między innymibisoprolol, który ma tą bardzo wysokąselektywność.Jeżeli chodzi o antagonistów kanałówwapniowych, to najlepiej przebadanym jest dihydropirydynowyantagonista, czyli amlodypina, która jestnajczęściej stosowaną calcium blockerem, czyli antagonistąkanału wapniowego w Polsce.Te same wytyczne mówią namo tym, że jeżeli mamy tegopacjenta z tętnem powyżej osiemdziesiątna minutę, to klasyczne, klasycznie powinniśmysięgnąć po wysoce kardioselektywne betaadrenolityki.Szczególnie właśnie bisoprolol znajduje zastosowanieu takich pacjentów.I tak jak jużpokazywałem Państwu między innymi w chorobiewieńcowej, są możliwe połączenia naprzykład beta adrenolityku z antagonistą wapnia,w tym przypadku z amlodypiną.

Jakie mamy dowody na to,że stosowanie bisoprololu wpływa na rokowaniepacjentów?Tutaj takim najmocniejszym i najbardziejznanym badaniem będzie badanie CBIS.To było badanie wśród pacjentówz niewydolnością serca, ze zredukowaną frakcjąwyrzutową, gdzie w obserwacji wykazano,że versus placebo włączenie bisoprololu powodowałoredukcję u pacjentów złożonych punktówkońcowych, na które składały się zarównośmiertelność ogólna.Tutaj mieliśmy redukcję o czterdzieści,o trzydzieści cztery procent, śmiertelność równieżroczna, która była zredukowana równieżo trzydzieści cztery procent, śmiertelność sercowo-naczyniowao dwadzieścia dziewięć procent, alerównież bardzo istotna redukcja liczby hospitalizacjipacjentów z powodu niewydolności serca,bo aż o dwadzieścia procent, czylileku o udowodnionym efekcie, o

udowodnionym wpływie na rokowanie pacjentów zniewydolnością serca ze zredukowaną frakcjąwyrzutową.Co z efektem hipotensyjnym?Tutaj mieliśmy takie badanie NBIS,które porównywało nam nebivolol z bisoprolem.Dziwne w tym badaniu byłoto, że badacze wzięli pod uwagę,pod lupę dawkę bisoprololu pięćmiligramów, podczas gdy wiemy o tym,że w nadciśnieniu tętniczym możemystosować dawkę dziesięć miligramów.No i widać, że toporównanie tej dawki pięciu miligramów znebivololem pięć miligramów pokazało, żemimo że nie było istotne, różniceistotnej statystycznie to w wartościachbezwzględnych ta redukcja ciśnienia dla bisoprololubyła większa niż dla nebivololu.To jednak warto by byłotutaj no sprawdzić, czy bisoprolol dziesięćmiligramów nie osiągnąłby tej różnicyistotnej statystycznie.Na tej podstawie możemy powiedzieć,że te leki są co najmniejrówne w zakresie efektu hipotensyjnego,jednak z wydaje się większym efektemna tętno w przypadku bisoprololu.

Też jak sobie porównamy bisoprololz innymi beta adrenolitykami w zakresiewpływu na rokowanie, to możnasięgnąć po bardzo ciekawą metaanalizę badaniaCBIS, czyli badanie z bisoproleembadanie Copernicus z karwedilolem.Badanie SENIORS z nebivololem ibadanie MERIT z metoprololem.Oczywiście to były różne badaniakliniczne, z różnymi populacjami pacjentów, któremogły się od siebie różnić.Dlatego tutaj eksperci w tejmetaanalizie wzięli pod uwagę pacjentów opodobnym profilu i wzięto pacjentówwłaśnie subpopulacje pacjentów wyselekcjonowane w celustworzenia podobnych grup.Porównując właśnie badanie MERIT zbadaniem CBIS z badaniem Copernicus iz badaniem SENIORS.Ważne jest również to, żebadanie SENIORS miało inny ostateczny punktkońcowy czy złożony punkt końcowyniż badania MERIT, CBIS czy Copernicus.Bo w badaniu SENIORS tenzłożony punkt końcowy składał się ześmiertelności ogólnej oraz ryzyka hospitalizacji,podczas gdy głównym punktem końcowym wbadaniach MERIT, CBIS czy Copernicusbył po prostu zgon z jakiejkolwiekprzyczyny, czy też śmiertelność ogólna.No i teraz jak sobieporównano te, tych pacjentów to

porównywano poszczególne badania, gdzie wziętona przykład badanie SENIORS i pacjentówz badania MERIT, którzy spełnialibykryteria do badania SENIORS.Podobnie CBIS i pacjentów zbadania MERIT, którzy spełnialiby kryteria badaniaCBIS.Pierwsze porównanie, pierwsze porównanie tojest bisoprolol versus metoprolol i widzimy,że zarówno bisoprolol istotnie redukowałśmiertelność całkowitą, jak i również metoprolol.Jeżeli wzięliśmy z badania MERITpacjentów, którzy spełniali kryteria do badaniaCBIS.Dalej mamy porównanie Copernicus badanieversus MERIT, czyli karwedilolu metoprololu.Tutaj również istotna redukcja, istotnastatystycznie redukcja śmiertelności ogólnej zarówno dlakarwedilolu, jak i również dlametoprololu.Dla pacjentów z badania MERIT,którzy spełniali kryteria badania Copernicus.No i trzecie porównanie, gdywzięto pacjentów z badania MERIT, którzyspełniali kryteria z badania SENIORS.Okazuje się, że przy śmiertelnościogólnej w badaniu SENIORS nie byłaspełniona ta istotność statystycznie, czyliw badaniu SENIORS nebivolol nie redukowałtej śmiertelności całkowitej istotnie, alegdy wzięto badania pacjentów z badaniaMERIT, którzy byliby pacjentami zbadania SENIORS, tutaj istotność była zachowana.Mieliśmy trzydziesto dwu procentową redukcjęśmiertelności całkowitej.

W przypadku terapii bisoprololem, zwłaszczau mężczyzn, należy zwrócić uwagę nafunkcje seksualne nie tylko bisoprololem,ale generalnie beta adrenolitykami, bo wprzypadku bisoprololu właśnie nie mamytutaj problemów w postaci zaburzeń funkcjiseksualnych u mężczyzn.Mamy jedne z takich badań.Widzicie Państwo bisoprolol and hypertensioneffects on sexual functioning in men.Okazuje się, że bisoprolol skutecznieobniża ciśnienie tętnicze bez wpływu naczynności seksualne wśród mężczyzn ześwieżo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym.Również u pacjentów już wcześniejleczonych innymi lekami hipotensyjnymi.To wynika z tej wysockiejkardioselektywności, przez co nie wpływa namnegatywnie na pracę naczyń krwionośnych,w tym między innymi tętnicy grzbietowejprącia.No i również warte jestpodkreślenia uwagi wpływ stosowania bisoprololu u

pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.Tu widzicie Państwo ponad siedemtysięcy pacjentów z chorobą niedokrwienną serca,u których zastosowano różne betaadrenolityki, wśród nich właśnie bisoprolol ioceniano wpływ na rokowanie wzależności od tego, który to byłbeta adrenolityk.No i proszę zwrócić uwagę,że to przeżycie najlepsze było wprzypadku bisoprololu u pacjentów zchorobą wieńcową.

Czyli mamy tutaj-Kilka populacji pacjentów.To są pacjenci z czystymnadciśnieniem tętniczym i z podwyższonym tętnempowyżej osiemdziesięciu.Pacjenci z nadciśnieniem i niewydolnościąserca albo samą niewydolnością serca.Pacjenci z chorobą wieńcową, zdławicą objawową i nadciśnieniem tętniczym albobez tego nadciśnienia tętniczego teżbeta adrenolityki, tak jak bisoprolol będąmiały tutaj swoje miejsce.

Jeżeli chcemy skojarzyć po lekiw jednej tabletce, bo do tegonas zachęcają wytyczne Europejskiego TowarzystwaKardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego,po to, żeby uprościć terapięu pacjentów to takie skojarzenie, któremamy dostępne na rynku bisoprololz amlodypiną będzie połączeniem idealnym właśniedla pacjenta z nadciśnieniem ichorobą niedokrwienną serca, z czystym nadciśnieniem,ale również z nadciśnieniem tętniczymi podwyższonym tętnem w celu redukcjitego tętna u pacjenta.

Amlodypina dlaczego jako lek dołożonywłaśnie do bisoprololu?Dlaczego nie inny calcium blocker?No bo wiemy o tym,że calcium blokery generalnie z założeniadziałają na kanały wapniowe, powodująrozszerzanie naczyń krwionośnych, dzięki czemu dochodzido spadku ciśnienia tętniczego.Natomiast większość badań klinicznych, którepotwierdzały skuteczność antagonistów kanału wapniowego, wywodzisię właśnie z amlodypiny, któraoprócz tego ścisłego efektu hipotensyjnego marównież pewien efekt przeciwmiażdżycowy.Tutaj postuluje się, że możezwiększać syntezę siodbłonkowego tlenku azotu.Może również hamować wnikanie cholesteroluLDL do ściany naczynia.Może działać jakoś hamując proliferacjęmięśni gładkich, działając również przeciwzapalnie wobrębie ściany naczynia krwionośnego.Co w efekcie, jak sobiespojrzymy na badania kliniczne, to pokazuje,

że rzeczywiście ten wpływ narokowanie w przypadku amlodypiny będzie.Większość dowodów w ogóle dlacalcium blockerów, tak jak już powiedziałem,opiera się na amlodypinie.Jest to lek, który jestpreferowany u osób w wieku podeszłym,u osób z nadciśnieniem tętniczym,skurczowym, izolowanym, ale również nie boimysię u pacjentów z chorobamidróg oddechowych, pacjentami z POChP, bądźteż z astmą oskrzelową, czyteż pacjentami z miażdżycą tętnic obwodowych.Tam również będziemy chętnie sięgalipo amlodypinę.

Badania, które mamy z amlodypinąto między innymi badanie Prevent, którebyło przeprowadzone wśród pacjentów zchorobą wieńcową, gdzie wykazano, że stosowanieamlodypiny u tych pacjentów powodowałoistotne zmniejszenie grubości błony środkowej iwewnętrznej tętnicy szyjnej, ale równieżmniejsze ryzyko epizodów niestabilnej choroby wieńcoweji mniejsza konieczność rewaskularyzacji utych pacjentów przez pewnie mniejsze objawyzwiązane ze stosowaniem leku, lekuprzeciwdławicowego.Również badanie Camelot.Prawie 2000 pacjentów z chorobąwieńcową, u których oceniano wpływ amlodypinyna zmiany w tętnicach wieńcowych.Była tutaj amlodypina 10 mgversus enalapril versus placebo.No i było mniejsze ryzykowystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych w przypadku amlodypiny.Mniejsza częstość hospitalizacji z powodudławicy, no i również rzadziej koniecznośćwykonywania rewaskularyzacji u tych pacjentów.

No i pacjent, już patrząc,patrząc już na jedno z najmocniejszychbadań dla amlodypiny — badanieASCOT, które oceniało nowoczesną terapię nadciśnieniatętniczego opartą na amlodypinie zewentualnym dodatkiem perindoprilu lub innych jeszczeleków hipotensyjnych w razie potrzeby.Versus taka starsza terapia opartana atenololu i hydrochlorotiazydzie.Okazało się, że ta nowoczesnaterapia oparta właśnie na amlodypinie upacjentów z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym.W badaniu ASCOT w tejpierwszej edycji w ciągu pięciu latpowodowała redukcję śmiertelności sercowo-naczyniowej odwadzieścia cztery procent przy podobnej redukcjiciśnienia tętniczego i gdy przedłużonoobserwację w badaniu ASCOT Legacy, tojuż jest kilkunastoletnia, bo prawiepiętnastoletnia obserwacja, to widzimy, że taterapia amlodypiną długoterminowa to jestmaraton, który się opłaca pacjentowi, bomamy redukcję zgonu z powoduudaru, ale również redukcję o dwadzieściajeden procent śmiertelności sercowo-naczyniowej.Czyli po wielu latach takiejterapii pacjent odnosi wymierne korzyści wpostaci poprawy rokowania.

Jeszcze raz dla kogo takiepołączenie lekowe?Dla kogo bisoprolol?Dla kogo bisoprolol z amlodypiną?Bisoprolol jest preferowany u pacjentówz nadciśnieniem tętniczym i tętnem powyżejosiemdziesięciu na minutę, nawet rytmemzatokowym.U pacjentów z nadciśnieniem tętniczymi migotaniem przedsionków.U pacjentów z nadciśnieniem tętniczymi niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym ichorobą wieńcową.Również u pacjentów, u którychbędzie dławica objawowa.Połączenie dodatkowo z amlodypiną jestteż idealne dla pacjentów z dławicą,bo mamy dwa leki przeciwdławicowei jednocześnie leki hipotensyjne.Wytyczne dotyczące przewlekłych zespołów wieńcowychzalecają łączenie w pierwszym kroku lekówprzeciwdławicowych, takich jak beta adrenolitykz antagonistą kanału wapniowego.A tym bardziej, jeżeli jestto połączenie dostępne w jednej tabletce.

Bardzo dziękuję Państwu za uwagę,za wysłuchanie tego wykładu dotyczącego terapiinadciśnienia tętniczego z pewną indywidualizacjądla pacjentów wymagających właśnie takiej indywidualnejfarmakoterapii.Dziękuję serdecznie i do zobaczenia.