Najnowsze możliwości farmakoterapii

Szanowni Państwo, bardzo serdecznie dziękuję zazapowiedź i już bez zbędnejzwłoki przechodząc do prezentacji.Oczywiście tak jak to jużbyło wielokrotnie mówione, wytyczne wskazują, aleteż i zdrowy rozsądek, żenie każda terapia i nie każdepostępowanie dla danego pacjenta, dlawszystkich pacjentów jest, jest takie samoi jest idealne.Dlatego powinniśmy dążyć do tejpersonalizacji leczenia.I oczywiście rozpoznajemy na podstawieprostego parametru kardiomiopatię przerostową.Natomiast u podłoża tego wszystkiegomoże leżeć bardzo wiele różnych patologiii na nich właśnie powinniśmysię skupiać później przy doborze odpowiedniegopostępowania dla naszego pacjenta.Stąd oczywiście tak ważne sąte, ten, poprawa metod diagnostycznych, które,które wciąż obserwujemy i upacjentów z kardiomiopatią przerostową takich, takichproblemów, jakie dany pacjent mai z czego objawy u nichwynikają, to są oczywiście kwestiebardzo wieloczynnikowe.

U takich pacjentów na objawywpływa nadmierna kurczliwość mięśnia sercowego itym samym taka zbyt wielkakonsumpcja parametrów tych parametrów energetycznych wmiocytach.Oczywiście zawężanie w drodze odpływulewej komory i też zawężanie śródkomorowe,niskiej objętości wyrzutowe, dysfunkcja rozkurczowai złożone arytmię nadkomorowe i komorowe.Natomiast tym głównym elementem, którywpływa na objawowość zwykle tych pacjentów,to jest zawężanie w drodzeodpływu lewej komory, które niestety występujeu większości pacjentów.

I tutaj chciałbym Państwu przekazać,pokazać przypadek pacjenta takiego można powiedziećtypowego z kardiomiopatią przerostową.Niespełna czterdziestoletni pacjent bez wywiadurodzinnego, kardiomiopatii ze skurczowym szmerem wzdłużlewego brzegu mostka, nasilającym sięprzy próbie Valsalwy.Pacjent objawowy co najmniej klasaNYHA momentami w klasie NYHA.Wyjściowo już odczuwał kołatania serca,osłabienie, niską tolerancję wysiłku fizycznego.Początkowo jeszcze bez omdleń, bezzasłabnięć, natomiast one i później jużtakże zaczęły tego pacjenta występować.W EKG obraz przerostu mięśniasercowego, typowy w badaniu holterowskim złożonearytmię komorowe pod postacią pojedynczychpobudzeń, ale także już złożonych częstoskurczów komorowych, które były teżdosyć, dosyć szybką arytmią u tegopacjenta.Rutynowo także wykonana była ocenatętnic wieńcowych, która nie wykonała-- niewykazała żadnych istotnych zmian.I to jest obraz echokardiograficznyu tego pacjenta, który wykazał cechyznacznego przerostu mięśnia lewej komorydo dwudziestu dwóch milimetrów z frakcjąwyrzutową sześćdziesiąt osiem procent idodatkowo obecne właśnie objawy zawężania wdrodze odpływu lewej komory zskurczowym ruchem do przodu płatka zastawkimitralnej z gradientem osiemdziesiąt ijednocześnie umiarkowaną niedomykalnością mitralną i jużznacznie powiększonym lewym przedsionkiem.

Rezonans magnetyczny u tego pacjentabył zbieżny z obrazem echokardiograficznym.Nie były obserwowane u tegopacjenta jakieś takie wyraźne ogniska późnegowzmocnienia pokontrastowego.W badaniu genetycznym też jednaz częstszych mutacji sarkomerowych u tegopacjenta była obecna i według

standardów u takiego pacjenta oczywiście powinniśmyskupić się na leczeniu zawężaniaw drodze odpływu lewej komory.Jakie tutaj mamy możliwości?Przede wszystkim beta adrenolityk.Dalej werapamil, diltiazem, dizopiramid.Tej opcji niestety terapeutycznej unas nie ma.Na horyzoncie pojawił się nowylek mavacamten, który wciąż jeszcze niejest dostępny w Polsce, aczkolwiekjuż zarejestrowany przez Europejską Agencję Leków.Czy może krok dalej, czyliinterwencja zabiegowa, no i poboczne problemy,które u tego pacjenta takżesą bardzo istotne, czyli ryzyko nagłegozgonu sercowego z koniecznością implantacjikardiowertera, czy wręcz może przeszczepienie serca.

Nasz pacjent był leczony wno na tamten moment wydawało się,że już optymalną farmakoterapią, nie--bez ryzyka dla pacjenta już bardziejtutaj nie mogliśmy tej farmakoterapiipoprawić.Mavacamten, czyli nowy lek zgrupy inhibitorów miozyny.Póki co jedyny dostępny lek,dostępny oczywiście w cudzysłowie.Natomiast tu mógłby być potencjalniedo zastosowania jako kolejny krok.To jest lek, który redukujeliczbę mostków miozynowo-aktynowych i właśnie adresujete główne problemy, które upacjentów z kardiomiopatią przerostową się pojawiają,czyli nadmierna kurczliwość mięśnia sercowego,zużywanie tych, tych zasobów energetycznych komórekz-- i poprawia także relaksacjęmięśnia sercowego.I coraz więcej na temattego, tego leku wiemy.Pojawiła się też niedawno metaanaliza,która zebrała trzy badania randomizowane ijedno badanie niezrandomizowane na podstawiebadań. Badań z Mavacamtenem versus placebo.

I tutaj podsumowanie jest widocznepo prawej stronie wykazało, że tenlek jest skuteczny w zakresieredukcji objawów u pacjentów z niewydolnościąserca ocenianą w klasie NYHA.Poprawia, poprawia wychwyt tego zVO2, redukcji powoduje redukcję gradientu wdrodze odpływu lewej komory, czylito, na czym nam najbardziej tutajw tym momencie zależy.W badaniu walor także byłoceniana redukcja wskazań w zakresie pacjentów,którzy spełniają kryteria do zabiegówredukcyjnych i jednocześnie obserwacja była takapoczyniona, że największe korzyści mająpacjenci, którzy są też na optymalnymleczeniu w zakresie tej pozostałejfarmakoterapii, czyli beta adrenolityki i, iniedychydropirydynowe, niedychydropirydynowi antagoniści kanałów wapniowych.Badania wykazały bardzo dobrą tolerancjętego leku, a z najczęstszych powikłańwidoczne były przede wszystkim występowaniemigotania przedsionków i spadek kurczliwości lewejkomory, co jest w pewnymsensie zrozumiałe i oczekiwany efekt.Natomiast u kilku pacjentów spadekbył na tyle istotny, że wymagałoodstawienia tego leczenia.

Kolejny lek, który jest teżz grupy tych samych inhibitorów miozynyto jest afikamten.On jest odrobinę do tyłuw stosunku do Mavacamtenu.Jest wciąż na etapie jeszczebadań klinicznych.Tutaj wyniki badania Redwood.Badanie drugiej fazy z ocenądawkowania tego leku.Natomiast ono też na niewielkiejgrupie pacjentów wykazało, że skutecznie tenlek redukuje gradient w drodzeodpływu lewej komory.Toczą się kolejne badania randomizowanejuż trzeciej fazy z afikamtenem iteż czekamy z niecierpliwością nawyniki tych badań.Mavacamten tak jak już wspomniałem,

jest dosyć blisko na horyzoncie imamy nadzieję, że ten lekbędzie dostępny.Pokazał się też już przewodnikdla pacjenta, który stosuje Mavacamten.I tutaj są wskazywane trzytakie kluczowe elementy, na które powinniśmyzwrócić, czy pacjent powinien zwrócićuwagę w trakcie leczenia tym lekiem.Przede wszystkim ryzyko potencjalne dlapłodu.Oczywiście pacjent czy pacjentka potencjalniew ciąży, czy też w okresierozrodczym nie powinna tego lekustosować.Poważnym takim powikłaniem, które możesię pojawić w trakcie stosowania leku,jest właśnie spadek frakcji wyrzutowej,który może doprowadzić do konieczności odstawienialeku.Stąd rekomendowane są też, takjak na podstawie badań klinicznych zMavacamtenem, czyli częste oceny frakcjiwyrzutowej na początek co cztery tygodniepacjent powinien mieć ocenianą frakcjęwyrzutową.

To jest ciekawe, jak jużten lek się pojawi w takimpowszechnym użyciu, jak będzie wyglądałafaktycznie w naszej ochronie zdrowia kontrolanad tymi pacjentami?Bo wykonywanie echo co czterytygodnie u takich pacjentów może byćpewnym kłopotem.No i po prawej stronielista pacjentów.Lista leków, które potencjalnie mogąwchodzić w interakcje.I co ciekawe tutaj wymienionesą werapamil i diltiazem, które sąteż w tym szczeblu kolejnejoptymalizacji leczenia u właśnie, u pacjentówz kardiomiopatią przerostową i potencjalniepacjenci ci te leki mogą dostawać.

Tutaj jest ciekawy slajd, którypokazuje efektywność farmakoterapii, którą posiadamy obecnie.To jest odsetek pacjentów, którynie osiągnął redukcji gradientu w drodzeodpływu lewej komory, który nieprzekroczył trzydziestu milimetrów słupa rtęci.

Jak widzimy beta blokery, którestosujemy powszechnie jedynie u dwunastu procentpacjentów z wyjściowym lwoto ileczonych tymi lekami osiąga spadek poniżejtrzydziestu.Lizopiramid, którego nie mamy dostępnegojest wydaje się bardziej skuteczny.Mavacamten najbardziej spośród farmakoterapii, którąmamy, a najbardziej skuteczne zabiegi inwazyjne.

I nasz pacjent wracając doniego miał przeprowadzoną operację kardiochirurgiczną przezpana profesora Kuśmierczyka.Miał wykonaną miektomię zwężenia wdrodze odpływu lewej komory.Przy okazji pacjent miał takżewykonaną izolację żył płucnych i zamknięcieuszka lewego przedsionka jako tenelement prewencji zdarzeń zakrzepowo-zatorowych.Efekt operacji był bardzo dobry.Pacjent miał istotną, istotną poprawęw zakresie-- istotną redukcję grubości przegrodymiędzykomorowej z przejściowym spadkiem frakcjiwyrzutowej, ale później już wartość tabyła prawidłowa.Poprawiły się także parametry zastawkimitralnej.Nie było widocznego SAM anigradientu w drodze odpływu lewej komory.Pacjent ogólnie czuł się lepiej,miał prawidłowe ciśnienia, tętno właściwie teżprawidłowe.

Natomiast problem istniał taki ido tej pory istnieje, że pacjentten wciąż jest objawowy iwłaściwie poza tym, że zredukowane byłyu niego omdlenia, zasłabnięcia, noto wciąż ma istotne objawy niewydolnościserca.Tu jeszcze na obrazkach echokardiografiiwłaśnie widoczna istotna redukcja i gradientówi grubości przegrody międzykomorowej.No i tutaj powstaje pytaniepacjent już nie ma gradientu, niema lwoto i co dalejmożemy takiemu pacjentowi zaproponować?Miektomia oczywiście bardzo mu pomogła,ale nie jest tutaj remedium nawszystkie problemy tego pacjenta.

Być może odpowiedzią na tobędą badania u pacjentów bez-- zkardiomiopatią przerostową, bez zawężania wdrodze odpływu.Takie badania także się toczązarówno z Mavacamtenem, jak i zAfikamtenem.Mamy do tej pory danez badania drugiej fazy Maverick zMavacamtenem.Tutaj oczywiście na małej grupiepacjentów oceniany był istotny spadek NT-proBNPi troponin i-i-i-i też obserwowanybył, że część pacjentów niestety musiałaz tego badania być zestosowania leku wyłączona ze względu naistotny właśnie spadek frakcji wyrzutowejlewej komory i kolejne badania jużtrzeciej fazy, oceniające przede wszystkimobjawowość u tych pacjentów, czyli kwestionariuszekardiomiopatii, wydolność fizyczną, WSIPED itak samo dla Afikamtenu właściwie badaniabardzo podobne, które w tymmomencie są prowadzone i na podobnychetapach.Jednocześnie zapraszamy państwa do kierowaniapacjentów do poradni naszej kardiomiopatii ibardzo dziękuję za uwagę.