Czas na skuteczną diagnostykę i leczenie pacjentów. Kardiomiopatia przerostowa.

Szanowni Państwo, dzień dobry.Bardzo mi miło.

Bywają takie historie, z którymijak mamy do czynienia, to mamyświadomość, że to będzie cośniezwykłego, że ten moment zapisze sięna kartach historii i żebędzie takim punktem zwrotnym.

I z taką sytuacją, mamwrażenie, mamy do czynienia teraz wkontekście nowoczesnych terapii kardiomiopatii przerostowejczy amyloidozy.I o tym chciałbym Państwu

kilka słów powiedzieć.Wyobraźmy sobie pacjenta, który maprzerost lewej komory o wartości piętnastumilimetrów.Przy okazji nie ma innychwtórnych przyczyn, które mogłyby odpowiadać zaten przerost u niego.I właściwie to wystarczy nam,żeby rozpoznać u naszego pacjenta kardiomiopatięprzerostową.

Dodatkowo, jeśli spojrzymy na daneepidemiologiczne, to zobaczymy, że kardiomiopatia przerostowawystępuje nawet u jednego nadwustu pacjentów, co jest tak naprawdę,no bardzo częstą, częstą chorobą.A jeśli zaczniemy szukać głębiej,to prawdopodobnie okaże się, że tychpacjentów jest jeszcze więcej.

Tą właściwą kardiomiopatią przerostową, którązawsze gdzieś tam w domyśle mamy,domyślnie myślimy, to jestkardiomiopatia sarkomerowa, czyli ta związana znieprawidłowością powiązań aktynowo-miozynowych z nadmiernąilością tych połączeń i to wkonsekwencji generuje przede wszystkim dodatkowy,nadmierny skurcz mięśnia sercowego, wtórne zaburzeniarelaksacji.Ten mięsień jest sztywny.

Często też wiąże się kardiomiopatiaprzerostowa z nieuporządkowaną strukturą sarkomerów, co,co powoduje te objawy, zktórymi mamy do czynienia u tychpacjentów, czyli jest wzmożona kurczliwośćmięśnia sercowego.To powoduje nieprawidłowe wykorzystanie metabolitówkomórkowych.Mamy ryzyko większe niedokrwienia itym samym bólów dławicowych.Jest ta właśnie wspomniana dysfunkcjarozkurczowa, która, która jest głównym objawemniewydolności serca i główną przyczynąniewydolności serca u tych pacjentów.

I dwa bardzo częste mechanizmy,z którymi mamy do czynienia wkardiomiopatii przerostowej.To jest tak zwane zawężaniew drodze odpływu lewej komory bądźteż śródkomorowe, a także wadyaparatu zastawki mitralnej.I to cały ten obrazgeneruje te objawy, które u pacjentówspotykamy, czyli objawy: bóle dławicowe,arytmię komorowe, nadkomorowe, duszność, objawy niewydolnościserca i omdlenia.

I z tym borykamy sięna co dzień z naszymi pacjentami.

Aby poprawnie zdiagnozować kardiomiopatię przerostowąna pierwszy rzut, na pierwszy rzutwystarczą nam trzy elementy, czylidokładny wywiad, badanie przedmiotowe.Musimy wypytać o wywiad kardiomiopatiiprzerostowej nagłych zgonów w rodzinie utego pacjenta, ponieważ jest tochoroba zwykle gene-genetycznie uwarunkowana i tenwywiad zwykle jest dodatni.

Drugie to jest badanie EKG.I tutaj chciałem Państwa uwagęzwrócić na to, że niekoniecznie szukamyprzerostu.Bardzo często tego przerostu niema, natomiast są inne dodatkowe cechy,takie jak zaburzenia repolaryzacji, zamkiQ dodatkowe, tak zwane sztyletowate częstotakiej, takim, no takiej morfologii,arytmię komorowe, nadkomorowe, nieprawidłowości lewego przedsionka.

I ostatnim badaniem z tejpodstawowej grupy to jest echo serca.I oczywiście tutaj widzimy przerost

i szukamy też zawężania.Dodatkowe badania, bez których teżnie możemy się już w dzisiejszymświecie obejść, czyli rezonans magnetycznyi badania genetyczne, które nie sąkonieczne do rozpoznania kardiomiopatii przerostowej,ale oczywiście ułatwiają nam później sprecyzowanieleczenia dla danego pacjenta.

Nierzadko powinniśmy również sięgnąć obiopsję serca, spekt serca czy PET,aby stwierdzić specyficzną przyczynę tegoprzerostu.

W kontekście oceny zaawansowania chorobytutaj mamy badania krwi, przede wszystkimmarkery sercowe: NT-proBNP, troponiny, HolterEKG pod kątem arytmii.Rutynowo powinniśmy także u pacjentów,szczególnie z dławicą, ocenić tętnice wieńcowei próba wysiłkowa czy teżergospirometria.

Bardzo ważnym badaniem oczywiście jest

echokardiografia.Tam przede wszystkim szukamy asymetrycznegoprzerostu.Tutaj również chciałbym zwrócić uwagęPaństwa na to, abyśmy mierzyli wszystkiesegmenty.Czyli wystarczy jeden segment spełniającykryteria, żebyśmy u danego pacjenta moglirozpoznać kardiomiopatię przerostową.

I także tutaj ta istotadokładnego badania echokardiograficznego — poszukujemy dodatkowychznalezisk, które u pacjentów zkardiomiopatiami występują: krypty, tętniaki, dodatkowe jakieśstruktury, nieprawidłowości aparatu zastawkowego.Tak, możemy mieć cechy niescalenialewej komory czy też u tychpacjentów też często występujące skrzeplinyi ogólnie wyższe ryzyko zakrzepowo-zatorowe.

Pacjentów tak z grubsza dzielimyna pacjentów właśnie z tak zwanymzawężaniem i bez zawężania.

I teraz powstaje pytanie, takieistotne z punktu widzenia praktyki: czypacjentów z zawężaniem faktycznie jestdużo?Na pierwszy rzut oka wydajesię w poradni, że być możenie aż tak dużo.Natomiast to zależy właśnie odtego, jak dokładnie szukamy.

I tutaj kluczowe jest, abyśmystosowali dodatkowe manewry, aby właśnie ten,ten, ten istotny gradient, czylitak zwany, czyli ten punkt odcięciatrzydziestu milimetrów słupa rtęci upacjenta wykryć.I tutaj-Poza spoczynkowym badaniem gradientuw drodze odpływu lewej komory powinniśmypacjenta trochę pomęczyć.Czyli przede wszystkim próba Valsalvyw różnych pozycjach ciała, również nasiedząco, na stojąco i nierzadkorównież pewna forma wysiłku, czyli przysiady,czy też nawet kazać siępacjentowi przebiec.To są niezwykle istotne parametryi takie manewry, które powodują, żemożemy u pacjenta to zawężaniewykryć, ponieważ ono ma charakter dynamiczny.

Jeśli to się nie udaje,a na podstawie tych manewrów, októrych powiedziałem, a pacjent jestobjawowy, tutaj wytyczne jednoznacznie zalecają, żepowinniśmy sięgnąć po echokardiografię wysiłkową.

Jeśli już stwierdzimy u pacjentaistotny gradient, a co więcej onma wartość pięćdziesięciu milimetrów słupekrtęci, to taki pacjent kwalifikuje siędo leczenia objawowego.

Pierwszą linią leczenia są betaadrenolityki, antagoniści kanałów wapniowych.

Natomiast jeśli to jest nieskuteczne,bądź pacjent nie toleruje tej formyleczenia, mamy nowoczesne leczenie specyficznedla kardiomiopatii przerostowej, czyli Mavacamten.To jest selektywny inhibitor miozyny,który został zarejestrowany stosunkowo niedawno.Jest dostępny dla pacjentów bezpłatnie,czyli w formie tak zwanego programulekowego.Jeśli pacjent spełnia kryteria tegoprogramu, o których za chwilę jeszczepowiem, to powinniśmy z tegoleczenia zastosować.

Mavacamten, on redukuje liczbęmostków aktynowo-miozynowych i w ten sposóbredukuje te główne czynniki patofizjologiczne,które odpowiadają za kardiomiopatię przerostową, czyliten nadmierny skurcz lewej komory.Ułatwiony jest rozkurcz, czyli zmniejszenieparametrów dysfunkcji rozkurczowej, poprawa ciśnień napełniania,poprawa całej energetyki metabolizmu miokardium.Czyli właśnie Mavacamten pozwala nazaadresowanie tych głównych czynników patofizjologicznych, któreodpowiadają za objawy w trakcieu pacjentów z kardiomiopatią przerostową.

Mamy już dowody naukowe płynącez podstawowych badań randomizowanych, które dotej pory były wykonane upacjentów w tej populacji, które wykazały,że jest to lek skuteczny.Redukuje objawy u pacjentów zkardiomiopatią przerostową, redukuje stężenie markerów sercowychi to, co ważne itym podstawowym parametrem, którym się posługujemy,czyli redukuje gradient zarówno spoczynkowy,jak i wysiłkowy i co wkonsekwencji jest niezwykle ważne wkontekście tej populacji, czyli redukuje wskazania

do zabiegów inwazyjnych: ablacji alkoholowejczy też miektomii i to redukujew bardzo istotnym odsetku.A jak wiemy te zabiegisą inwazyjne i pacjenci również bardzorzadko w sumie się decydująna tego typu inwazyjne procedury.

Kryteria kwalifikacyjne do programu lekowegosą stosunkowo proste.Tak naprawdę musimy mieć pacjentaz rozpoznaną według standardowych kryteriów kardiomiopatięprzerostową, pacjenta objawowego, który maten istotny gradient w drodze odpływulewej komory, który ma prawidłowąfunkcję skurczową lewej komory i któryjuż jest optymalnie leczony.A jak wiemy to, tenasze obecne, dotychczasowe optymalne leczenie niestety

często było niewystarczające.Także podsumowując, chciałbym zwrócić państwauwagę na to, że powinniśmy skorzystaćz tego całego arsenału badańdodatkowych, które posiadamy, tak żeby popierwsze zdiagnozować, że pacjent makardiomiopatię przerostową, a co więcej dalejposzukiwać i to przede wszystkimaktywnie poszukiwać tego gradientu wzmożonego wdrodze odpływu lewej komory, copozwala na to, żebyśmy mogli pacjentazakwalifikować do programu lekowego.

I mam wrażenie nieodparte, żejest to taki właśnie game changer,że jesteśmy świadkiem bardzo dużegopostępu w kardiologii w kontekście leczeniatej dotychczas niezaadresowanej grupy pacjentów.I on to ten lekjest skuteczny, pozwala na redukcję wskazańdo zabiegów inwazyjnych w tejgrupie pacjentów i co ważne, jestrównież dobrze tolerowany.

I tutaj jednocześnie chciałbym Państwazachęcić do kierowania takich pacjentów donaszej poradni kardiomiopatii, także pacjentówz innymi kardiomiopatiami i tutaj zprzyjemnością postaramy się pomóc.

Bardzo dziękuję za uwagę ijednocześnie serdecznie zapraszam Państwa na wykładPana profesora Marcina Grabowskiego dotyczącywpływu potasu na utrzymanie prawidłowego ciśnieniakrwi i funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego.