Droga pacjenta od szmeru nad sercem do TAVI

Dzień dobry.Bardzo dziękuję przede wszystkim zamożliwość wystąpienia na tej konferencji.

Nazywam się Adam Piasecki ichciałbym przedstawić dzisiaj kilka takich technicznychaspektów związanych z kwalifikacją pacjentówdo przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej.

Jeżeli mówimy o TAVI, tomówimy przede wszystkim o ciężkiej stenoziezastawki aortalnej, która jest najczęstsząnabytą wadą zastawkową w populacji zachodniej.

Częstość tej wady jest związanaz wiekiem, ponieważ jest to wadawynikająca ze stopniowej degeneracji płatkówzastawki.Szacuje się, że około dwunastuprocent pacjentów po siedemdziesiątym piątym rokużycia ma przynajmniej łagodną stenozęzastawki aortalnej, natomiast około trzech iczterech dziesiątych procent po siedemdziesiątymroku życia ma ciężką stenozę zastawkiaortalnej, z czego około trzyczwarte jest objawowych.

Klasycznie rozwój stenozy aortalnej przedstawiasię w taki sposób jak natym slajdzie.To znaczy, wyróżniamy długi okresbezobjawowy, w trakcie którego dochodzi dopostępującego przeciążenia lewej komory, postępującegouszkodzenia lewej komory.Natomiast w tym okresie śmiertelnośćnie jest w znaczący sposób zwiększona.

Poważne rokowanie jest w momencie,w którym wystąpią pierwsze objawy stenozyaortalnej i w zależności odtego, jakie to są objawy, czyliczy są to objawy podpostacią dławicy czy omdlenia, czy niewydolnościserca.Wtedy to rokowanie znacząco siępogarsza i średnie przeżycie wynosi oddwóch do pięciu lat.

Częstość wykonywanych zabiegów TAVI systematycznierośnie.Natomiast mimo to wciąż tychzabiegów nie jest wykonywanych tyle, ilepacjentów ma faktycznie wskazania dotakiej interwencji.Według szacunków na podstawie tutajdanych amerykańskich widzimy, że wśród pacjentówz klasą pierwszą wskazań dointerwencji nawet dwadzieścia pięć procent chorychtakiej interwencji nie otrzymuje.Natomiast wśród pacjentów ze wskazaniamiw klasie drugiej nawet sześćdziesiąt siedemprocent chorych takiej interwencji nieotrzymuje.

Ogólna, ogólna częstość interwencji spowodowanychstenozą zastawki aortalnej systematycznie od wielulat rośnie i jest togłównie spowodowane rosnącą liczbą zabiegów wykonywanychprzezcewnikowo.Natomiast liczba zabiegów kardiochirurgicznych maleje.

W Polsce w dwa tysiącedwudziestym czwartym roku wykonano prawie pięćtysięcy zabiegów TAVI, przy czymbył to wzrost o około dwadzieściajeden procent w porównaniu dodwa tysiące dwudziestego trzeciego roku.Ten wzrost był nieco niższyniż w latach poprzednich.W poprzednich latach wynosił ontrzydzieści osiem procent i czterdzieści jedenprocent.

Mimo takiej liczby zabiegów iistotnego wzrostu liczby procedur, wciąż tychzabiegów nie jest wykonywane wystarczającodużo.Szacunkowe zapotrzebowanie i to napodstawie szacunków z dwa tysiące osiemnastegoroku przedstawia się w tensposób, że rocznie powinno być wykonywaneokoło jedenastu tysięcy zabiegów, więcwidać, że tych zabiegów jest wykonywanych

zdecydowanie mniej niż wynosi tozapotrzebowanie.

A moment interwencji w stenozieaortalnej ma kluczowe znaczenie, ponieważ wrazz czasem trwania choroby dochodzido postępującego uszkodzenia mięśnia lewej komory,przerostu mięśnia lewej komory, dysfunkcjiskurczowej lewej komory, następnie także dorozwoju niedomykalności zastawki mitralnej, wzrostuciśnień w lewym przedsionku, w krążeniupłucnym, a wreszcie także wramach, w jamach lewego serca.Dochodzi do rozwoju niedomykalności zastawkitrójdzielnej i także dysfunkcji skurczowej prawejkomory, która znacząco pogarsza rokowaniew tej grupie chorych.

Na podstawie tych danych widzimy,że roczna śmiertelność znacząco wzrasta zkażdym kolejnym stopniem zaawansowania stenozyaortalnej.U chorych bez dysfunkcji lewejkomory ta roczna śmiertelność wynosi okołocztery i pół procent.Natomiast wśród pacjentów, u którychrozpoznano dysfunkcję skurczową prawej komory, rośnieona aż do dwudziestu pięciuprocent w rocznej obserwacji.Z punktu widzenia kwalifikacji pacjenta

do zabiegu kluczowa jest właściwa echokardiograficznaocena ciężkości stenozy aortalnej.

W przypadku ciężkiej, wysokogradientowej, wysokoprzepływowejstenozy aortalnej jest to stosunkowo proste.Czynniki, te parametry, które wskazująna ciężką stenozę aortalną to przedewszystkim prędkość przez zastawkę aortalnąpowyżej czterech metrów na sekundę, atakże średni gradient powyżej czterdziestumilimetrów słupa rtęci.

Natomiast istnieją też postacie ciężkiejstenozy aortalnej, które charakteryzują się wartościamii prędkości i gradientu poniżejtych przedstawionych punktów odcięcia.I wtedy bierze się poduwagę także inne czynniki, inne parametry,takie jak między innymi polezastawki poniżej jednego centymetra czy indeksobjętości wyrzutowej lewej komory poniżejtrzydziestu pięciu mililitrów na metr kwadratowy.I na podstawie tych parametrówwyróżnia się kilka podstawowych kategorii stenozyaortalnej, wysokogradientową stenozę aortalną, atakże niskogradientową, niskoprzepływową stenozę aortalną odpowiednioz obniżoną frakcją wyrzutową lewejkomory, a także z zachowaną frakcją

wyrzutową lewej komory. Przed podjęciem decyzjio ewentualnym leczeniu ta ocena echokardiograficznajest właśnie tutaj kluczowym elementem.

W przypadku rozpoznania umiarkowanej stenozyaortalnej bez dodatkowych czynników ryzyka, bezdysfunkcji skurczowej lewej komory, standardowozaleca się nadzór kliniczny u takichpacjentów i kontrolę echokardiograficzną cosześć do dwunastu miesięcy.

Natomiast w przypadku potwierdzenia ciężkiejstenozy aortalnej, emm powinniśmy rozpocząć dalszyproces diagnostyczny, przede wszystkim pytającpacjenta o występowanie objawów, oceniając obecnośćobjawów u pacjenta.

Ciężka stenoza zastawki aortalnejobjawowa jest wskazaniem w klasie pierwszejdo wykonania interwencji, przy czymdecyzja o ewentualnej interwencji, a takżeo rodzaju tej interwencji powinnabyć zawsze podejmowana przez multidyscyplinarny heartteam, czyli cardio grupę.Decyzja ta uwzględnia wiele czynników,między innymi wiek pacjenta, szacowany czasprzeżycia, także inne choroby towarzyszące,ryzyko naczyniowe lub konieczność wykonaniajednoczasowo także innych zabiegów.

Jeżeli chodzi o wiek pacjentów

kwalifikujący do konkretnej metody postępowania.Tutaj wytyczne europejskie i wytyczneamerykańskie w znaczący sposób się odsiebie różnią.To znaczy wytyczne europejskie sąo wiele bardziej konserwatywne.Zalecają one kardiochirurgiczną wymianę zastawkiaortalnej u pacjentów poniżej siedemdziesiątego piątegoroku życia.Natomiast wytyczne amerykańskie zalecają takiepostępowanie u chorych poniżej sześćdziesiątego piątegoroku życia.

Mimo to widzimy, tutaj sąakurat dane amerykańskie również, że pacjenciponiżej sześćdziesiątego piątego roku życiastanowią już nawet dwanaście i czterydziesiąte procent pacjentów, u którychwykonywane jest TAVI i częstość wykonywaniaprzez cewnikowej wymiany zastawki aortalnejrośnie również w tej najmłodszej grupiewiekowej kosztem interwencji kardiochirurgicznych.Zresztą ten trend widoczny jestdla wszystkich kategorii wiekowych i wszędzieTAVI jest coraz bardziej rozpowszechnionąmetodą interwencji.

Wybór metody leczenia nie powinienjednak uwzględniać tylko i wyłącznie wiekupacjenta, natomiast jego ogólną charakterystykę,między innymi także szacowaną przewidywaną długośćżycia i ryzyko chirurgiczne.

Wśród chorych z najdłuższym szacowanym

czasem przeżycia istnieją również inne opcjeoprócz wszczepienia bioprotezy przez cewnikowoczy kardiochirurgicznie.Między innymi powinno się rozważyćwszczepienie protezy mechanicznej w sposóbchirurgiczny również.

Natomiast w przypadku pacjentów wyższegoryzyka czy o krótszym czasie przeżyciatutaj bioprotezy wszczepiane chirurgicznie iprzez cewnikowo charakteryzują się według ostatnichdanych właściwie podobną trwałością.

Istotne jest także planowanie przyszłychinterwencji już przy wyborze pierwszej metodyleczenia, ponieważ w obecnych czasachczęsto pacjenci przeżywają trwałość bioprotez, które

zostały u nich implantowane.Taka-takie planowanie przyszłych interwencji równieżpowinno odbywać się w ramach konsultacjikardio grupy i potencjalne sekwencjeuwzględniają na przykład pierwszą interwencję kardiochirurgiczną,następnie przeprowadzenie valvin valve TAVIlub również taką sekwencję uwzględniającą wyłącznieprocedury przeprowadzane przez cewnikowo.Natomiast do takiego postępowania niezbędnajest, niezbędna jest niezbędny odpowiedni rozmiarpierścienia aortalnego, tak żeby mócdopasować odpowiedni rozmiar bioprotez także przytym postępowaniu.Postępowanie uwzględniające TAVI jako pierwsząprocedurę, a operację kardiochirurgiczną jako drugą,jest dosyć ryzykownym postępowaniem.To ryzyko operacyjne związane zeksplantacją bioprotezy wszczepionej przez cewnikowo jestznacznie większe niż w przypadkuoperacji na natywnej zastawce.

W ramach oceny pacjenta przedpodjęciem decyzji powinno się także zwrócićuwagę na choroby towarzyszące, wtym przeprowadzić odpowiednią diagnostykę choroby wieńcowej.Ze względu na to, żechoroba wieńcowa oraz stenoza aortalna mająwspólne czynniki ryzyka i częstowspółwystępują.

U większości chorych wystarczająca wzupełności jest diagnostyka przy użyciu angiotekatętnic wieńcowych, który jest wykonywanyniejako przy okazji angioteka serca idużych naczyń, które jest badaniemniezbędnym do zaplanowania zabiegu, do ocenymożliwości wykonania dostępów naczyniowych przytym zabiegu.

Natomiast u niektórych pacjentów wszczególności są to pacjenci objawowi zdławicą, a także pacjenci powcześniejszych interwencjach wieńcowych.Wtedy u tych chorychmoże konieczne być wykonanie diagnostyki inwazyjnej,czyli koronarografii.

W opiece nad pacjentem poddawanym

zabiegowi TAVI duże znaczenie ma równieżopieka około operacyjna i wczesnywypis pacjenta.

W badaniu fast TAVI, któreoceniało możliwości wczesnego wypisu, stworzono listękryteriów, które pozwalały zakwalifikować pacjentado grupy niskiego ryzyka i wtym badaniu około trzyczwarte chorych poddawanych zabiegowi TAVI spełniałote kryteria, w związku zczym dążono do wypisu poniżej trzechdni od zabiegu i wtym badaniu udowodniono, że takie postępowaniebyło bezpieczne, nie wiązało się,że ze zwiększoną liczbą powikłań.

Drugim takim badaniem było badaniebenchmark.

W ramach tego badania stworzonolistę dobrych praktyk, które wdrożono wewszystkich placówkach uczestniczących w badaniu. Iuwzględniały one między innymi odpowiednią edukacjępacjentów, a także ich rodzin.Planowanie daty wypisu na podstawieryzyka ocenianego przedzabiegowo, a także podejmowaniedecyzji o wszczepianiu stymulatora, czytakże decyzji o wypisie pacjenta napodstawie konkretnych, zdefiniowanych wcześniej kryteriów.

I udowodniono w tym badaniu,że wdrożenie takich procedur pozwoliło zredukowaćśredni czas hospitalizacji o dwadni, przy czym nie wiązało sięto ze zwiększoną trzydziestodniową śmiertelnością.Natomiast zaobserwowano istotnie niższy odsetekpowikłań dotyczących dostępu naczyniowego, a takżeniższy odsetek implantacji stymulatora, ponownieudowadniając bezpieczeństwo i zasadność takiego postępowania.

W kontekście TAVI także dużomówi się ostatnio o rozszerzaniu wskazańdo tej interwencji.

Pierwotnie zabieg ten był przeznaczonydla pacjentów wysokiego ryzyka z ciężkąobjawową stenozą aortalną.Natomiast obecnie coraz mniejsze kontrowersjebudzi wykorzystanie TAVI także u pacjentówniskiego ryzyka.

Natomiast wciąż nieustalona do końcajest pozycja TAVI w przypadku ciężkiej,bezobjawowej stenozy aortalnej czy takżeumiarkowanej objawowej stenozy aortalnej, czy umiarkowanejstenozy aortalnej z innymi czynnikamiryzyka.

Badaniem dotyczącym populacji niskiego ryzyka,które osiągnęło najdłuższy okres obserwacji, byłobadanie Notion.Osiągnięto tutaj dziesięcioletni okres obserwacji.Porównywano grupę pacjentów poddawanych przezcewnikowejimplantacji zastawki aortalnej samorozprężalnej z pacjentamipoddawanymi interwencji kardiochirurgicznej z wszczepieniemdowolnego typu bioprotezy.I tutaj nie zaobserwowano istotnychróżnic w występowaniu pierwotnego punktu końcowegopomiędzy tymi grupami, a także,co istotne, zaobserwowano podobną, a nawetw niektórych aspektach lepszą trwałośćbioprotez wszczepianych przezcewnikowo od bioprotez wszczepianychkardiochirurgicznie.

Podobne wnioski płyną z innegobadania oceniającego również populacje niskiego ryzykai TAVI wykonane w tejpopulacji.Tutaj również, tym razem wpięcioletnim okresie obserwacji nie zaobserwowano istotnychróżnic w wystąpieniu pierwotnego złożonegopunktu końcowego i podobnie jak wpoprzednim badaniu wykazano podobną trwałośćbioprotez wszczepianych przezcewnikowo do bioprotez wszczepianychkardiochirurgicznie.

W przypadku pacjentów bezobjawowych zciężką stenozą aortalną istnieją dwa wskazaniaw klasie pierwszej.Po pierwsze, jest to obecnośćdysfunkcji skurczowej lewej komory, definiowanej tutajjako frakcja wyrzutowa poniżej pięćdziesięciuprocent, a także obecność objawów podczaspróby wysiłkowej.

Jest to o tyle istotne,że w badaniu Early TAVR, wktórym oceniano wykorzystanie TAVI wciężkiej, bezobjawowej stenozie aortalnej, poddawano takiemutestowi wysiłkowemu wszystkich chorych przedrandomizacją do badania.I okazało się, że bardzoduża liczba tych chorych faktycznie prezentowałaobjawy w trakcie próby wysiłkowej,co automatycznie kwalifikowało ich do klasypierwszej wskazań do interwencji.W przypadku tego badania zaobserwowanoistotnie niższe, niższą częstość występowania pierwotnegopunktu końcowego w przypadku grupypoddanej TAVI w porównaniu do grupypoddawanej nadzorowi klinicznemu.Natomiast było to spowodowane główniezmniejszoną częstością nieplanowanych hospitalizacji z powodówsercowo-naczyniowych, a pozostawało bez wpływuna całkowitą śmiertelność w tej grupiechorych.

W ostatnich badaniach rejestrowych takżepokazano, że umiarkowana stenoza aortalna wiążesię z podobnym ryzykiem zgonuco ciężka stenoza aortalna, a napewno zdecydowanie wyższym niż łagodna.W związku z czym toczyłysię także badania uwzględniające wykorzystanie TAVIw umiarkowanej stenozie aortalnej.Tutaj w badaniu TAVR Unloadz współwystępującą niską frakcją wyrzutową iobjawami.Natomiast to badanie zostało zakończone,nie osiągając wymaganej liczby chorych, zpowodu trudności w rekrutacji spowodowanychpandemią COVID 19.Inne badania dotyczące TAVI wumiarkowanej stenozie aortalnej są w toku.Są to badania PROGRESS iEXPAND 2.One także dotyczą umiarkowanej stenozyaortalnej ze współwystępującymi, różnie zdefiniowanymi wtych badaniach czynnikami ryzyka iporównują one oczywiście TAVI do nadzoruklinicznego.

Podsumowując, wydaje się, że najistotniejszejest to, żeby każdy pacjent zpodejrzeniem ciężkiej stenozy aortalnej zostałskierowany do centrum zajmującego się leczeniemwad zastawkowych, ponieważ tych zabiegówwciąż jest wykonywanych za mało wstosunku do oszacowanego zapotrzebowania natakie zabiegi.Kluczowa jest przede wszystkim prawidłowaechokardiograficzna ocena ciężkości wady i zakwalifikowaniepacjenta do właściwego postępowania, którew przypadku pacjentów stabilnych może odbywaćsię przez Poradnię Wad StrukturalnychSerca, która działa także przy naszymośrodku.Natomiast pacjenci z ciężkimi objawamizaostrzenia niewydolności serca powinni być kwalifikowanido takiego zabiegu w ramachhospitalizacji w oddziale kardiologii.

Bardzo dziękuję państwu za uwagęi chciałbym zaprosić teraz kolejną prelegentkę,panią doktor Karolinę Gumieżną, którazaprezentuje prezentację dotyczącą sekretów leczenia przeciwpłytkowego.