Cztery filary leczenia chorych z HFrEF – razem czy osobno?

Dzień dobry państwu.Mam przyjemność przedstawić temat leczeniachorych z niewydolnością serca ze zredukowanąfrakcją wyrzutową.

Nadal niestety mamy ogromny problem,lecz w leczeniu pacjentów z niewydolnościąserca w kontekście właściwej terapii,która przekładałaby się na poprawę rokowania.

Niestety wyjściowo wiemy, że pacjenciz niewydolnością serca mają wysoką śmiertelnośćwewnątrzszpitalną, są wielokrotnie rehospitalizowani ina dłuższą metę niestety wykazują złerokowanie.

To oczywiście w dużej mierzewynika z tego, że właśnie niewłaściwysposób, często z opóźnieniem stosujemyterapię niewydolności serca.

Przypomnę tylko wytyczne, również tewytyczne, które były w pewien sposóbaktualizowane w kolejnych latach.

Jeżeli chodzi o podstawową terapięniewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową.Doskonale wiemy, że takimi lekami,bo od lat je stosujemy sąACE inhibitory, beta adrenolityki czyantagoniści receptorów mineralokortykoidowych.Natomiast czwarty lek, czwarty filarto flozyny, które są lekami, którepojawiły się dostępne dopiero kilkalat temu.I ten problem właśnie poprawyrokowania pacjentów często wynika z tegoopóźnienia zastosowania jednocześnie czterech filarów

leczenia niewydolności serca.Te obawy pewnie wynikają ztego, że przez wiele lat niewiedzieliśmy, jak leczyć pacjentów zzachowaną frakcją wyrzutową czy nieznacznie obniżonąfrakcją wyrzutową.Teraz wiemy, że powinniśmy rozpoczynaćleczenie niewydolności serca ze zredukowaną frakcją,czy tak naprawdę w każdymspektrum frakcji wyrzutowej od leków, któredziałają.

Proszę zwrócić uwagę, bo natym chciałabym się dzisiaj skupić, amianowicie na flozynach, że lekistosowane w każdej tak naprawdę, wkażdym rodzaju niewydolności serca mogąbyć zastosowane już na początku terapii.Dlatego chciałabym wspomnieć o badaniach,które wpłynęły na podejście do leczenianiewydolności serca celem odwrócenia tejniekorzystnej spirali zdarzeń celem poprawy rokowaniapacjentów.

Rozpocznę od badania DAPA-HF.

Badania, które było zrealizowane kilkalat temu w grupie pacjentów zniewydolnością serca, ze zredukowaną frakcjąwyrzutową.I proszę zwrócić uwagę wgrupie blisko 5000 pacjentów część pacjentówmiała cukrzycę, część miała nierozpoznanącukrzycę typu drugiego.

Uzyskano znaczną redukcję złożonego punktukońcowego pod postacią zgonu z przyczynsercowo naczyniowych lub rehospitalizacji zpowodu niewydolności serca o dwadzieścia sześćprocent.

Co oznacza, że trzeba leczyćtylko dwudziestu jeden pacjentów, żeby przełożyłosię to na redukcję śmiertelnościczy ponownej hospitalizacji z powodu zaostrzenianiewydolności serca, jak również uzyskanopoprawę symptomatologii niewydolności serca, a toistotne zmniejszenie ryzyka zgonu.Tutaj konkretnie samego zgonu oosiemnaście procent lub niewydolności serca-- zaostrzenianiewydolności serca było możliwe jużdo uzyskania tak naprawdę w ciągumiesiąca.

A więc bardzo ważne wyniki,których implikacje tak naprawdę widzimy wcodziennej praktyce, jeżeli właściwie podchodzimydo terapii pacjentów z niewydolnością serca.

No i kolejną implikacją jestto, że mamy wytycznych te lekiw pierwszej klasie zaleceń.

Przechodząc bezpośrednio do tej analizy,proszę zwrócić uwagę, że badanie realizowanez follow upem ponad trzyletnimwłaśnie z redukcją złożonego punktu odwadzieścia sześć procent, ale teefekty wymierne były widoczne nie potrzech latach, tylko już taknaprawdę po miesiącu, szczególnie w odniesieniudo redukcji zgonu o trzydzieściprocent.

To niewątpliwie łącznego punktu trzydzieściprocent, osiemnaście procent z powodu zgonu,to niewspółmierne wyniki w porównaniutak naprawdę do innych leków stosowanychszeroko w chorobach sercowo-naczyniowych.

Także zmniejszenie kolejnej hospitalizacji, awiemy, że kolejna hospitalizacja z powoduniewydolności serca tak naprawdę pogarszaza każdym razem rokowanie pacjenta, szczególniewłaśnie z obniżoną frakcją wyrzutową.

Tutaj badanie dotyczące DAPA gliflozymy.Efekt widzimy również w pełnymzakresie niewydolności serca, co oczywiście byłona podstawie badań, które sięukazały w ostatnich latach i jednocześniete badania spowodowały konieczność aktualizacji.Wcześniej niż zakładano wytycznych poświęconych niewydolnościserca.

Także redukcja śmiertelności pacjentów zniewydolności serca jest możliwa w każdejgrupie pacjentów, niezależnie od frakcjiwyrzutowej, co jest ważne w kontekściemożliwości kontynuacji, a tak naprawdękonieczności kontynuacji terapii flozynami w przypadkupoprawy frakcji wyrzutowej.A o tej dynamice poprawyjeszcze będę mówić.

Także niezależnie od frakcji wyrzutowejwidzimy łącznie dziesięcioprocentową redukcję zgonów zprzyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca czyudaru mózgu, a czternaście procent redukcji,jeżeli chodzi o zgon zprzyczyn sercowo-naczyniowych i co ciekawe równieżdziesięcioprocentową redukcję zgonu z dowolnejprzyczyny.

I wiemy, że oczywiścieflozyny się różnią, ale niewątpliwie towydaje mi się, że najważniejszajest ta kwestia poprawy rokowania wkontekście redukcji ryzyka zgonu.I tu mamy konkretne dowody

dotyczące zastosowania właśnie dapagliflozyny u pacjentówz frakcją wyrzutową, z poprawątak naprawdę dynamiką poprawy frakcji wyrzutowej.I wspominałam, że widzimy tępewną dynamikę poprawy frakcji wyrzutowej.No taki jest cel naszejterapii, tak?Oprócz oczywiście poprawy rokowania.

Jakie są obiektywne tego wykładnikiw takiej codziennej praktyce?

I proszę zwrócić uwagę nabadanie stosunkowo niedawno, które się ukazało,dotyczące optymalizacji terapii niewydolności sercau pacjentów ze świeżo rozpoznaną niewydolnościąserca.Zresztą w tym badaniu równieżpacjentów zabezpieczono kamizel-kamizelką defibrylującą i proszęzwrócić uwagę, że badanie byłorealizowane w grupie pacjentów z frakcjąśrednio niewiele ponad dwadzieścia procent.Wszyscy pacjenci mieli istotnie zredukowaną

frakcję wyrzutową poniżej trzydziestu pięciu procenti już po dziewięćdziesięciu dniachobserwowano poprawę tej frakcji wyrzutowej ublisko pięćdziesięciu procent pacjentów.To znaczy, ponad-- blisko pięćdziesiątprocent pacjentów uzyskało wzrost frakcji wyrzutowejpowyżej trzydziestu pięciu procent, aw obserwacji rocznej, tutaj ten odsetekbył niezwykle wysoki, bo proszęzwrócić uwagę, że trzy czwarte pacjentówwyjściowo z bardzo niską frakcjąwyrzutową, średnio niewiele powyżej dwudziestu procent,uzyskało poprawę frakcji wyrzutowej powyżejtrzydziestu pięciu procent.

Oczywiście mówimy tutaj o jednoczasowymi takie są sugestie i zalecenia,żeby włączać leczenie niewydolności sercaszeroko spektralnie.

Nie step by step, niekrokowo.To podejście takie krokowe doleczenia niewydolności serca na pewno mazastosowanie w kontekście miareczkowania, dawkowaniaposzczególnych leków czy ace inhibitorów, czy,czy ARNi, czy beta adrenolityków,czy MRA.Dlatego, że zaczynamy, jeżeli nigdywcześniej pacjent nie był leczony odmniejszych dawek, małych dawek, alepamiętając o eskalacji terapii do właściwychdawek docelowych, które mają taknaprawdę największe przełożenie na poprawę rokowaniapacjentów z niewydolnością serca.

Natomiast w przypadku flozyn niejest jedna dawka, w związku ztym nie ma konieczności tutajmiareczkowania.

No i właśnie ta kompleksowaterapia.Z jednej strony Państwu pokazałam,jak wpływa na poprawę frakcji wyrzutowej,

ale również to ta kompleksowaterapia zastosowaniem wszystkich filarów leczenia niewydolnościserca, uwzględniająca zastosowanie ARNi betaadrenolityku, MRA czy flozyny.Tu konkretnie dapagliflozynu na podstawieprezentowanego badania, pozwoliła tak naprawdę nawydłużenie poprawy rokowania pacjentów szacunkowoo osiem i trzy rok, ponadosiem lat bez zgonu zprzyczyn sercowo-naczyniowych, jednocześnie bez pierwszej hospitalizacjiz powodu niewydolności serca.Badanie realizowane w grupie pacjentówpowyżej pięćdziesięciu pięciu lat, a tenefekt dotyczył większości grup wiekowychbadanych.

Właśnie ta indywidualizacja terapii.Wiemy, że z tym mamyogromny problem i wiemy to wcodziennej praktyce, bo stanowi tonasze duże wyzwanie odnośnie dawkowania leków,albo tak naprawdę często możliwościzastosowania wszystkich leków wymaganych w leczeniuniewydolności serca.

I największe pewnie wyzwania będziemymieć z eskalacją terapii beta adrenolitykamiw przypadku pacjentów z niskimiwartościami częstości pracy serca czy niskimiwartościami ciśnienia.Podobnie będziemy mieć tutaj kwestieleczenia pacjentów z tendencją do hipotensjii jednocześnie wysokim tętnem.W pewien sposób ogranicza tonam terapię właśnie beta adrenolitykami.Często musimy deeskalować tę terapię.Podobnie jeżeli chodzi o grupęACE inhibitorów czy ARNi.Natomiast no tu zawsze wsukurs idzie oczywiście zastosowanie, ewentualnie iwabradyny.Grupa pacjentów z migotaniem przedsionkówczy z uszkodzoną funkcją nerek, wpewien sposób to są grupypacjentów, które stanowią dla nas wyzwanie,jeżeli chodzi o właściwą terapię,

ale tak naprawdę ta indywidualizacja terapiinie dotyczy właśnie tak naprawdępacjentów leczonych flozynami.To znaczy flozyny tak naprawdęmożemy zastosować w każdej z tychgrup. Pacjentów, dlatego, że flozyny niewpływają na profil ciśnienia, nie wpływająna częstość pracy serca, awidzimy korzystny wpływ wręcz u pacjentówz niewydolnością nerek.

No właśnie, ta hipotensja itendencja do hipowolemii, szczególnie widoczna wstarszych grupach wiekowych, bo taknaprawdę co dziesiąty pacjent z niewydolnościąserca, niewydolnością też często funkcjinerek ma tendencję do hipowolemii.Co dziesiąty pacjent powyżej siedemdziesiątegopiątego roku życia.Odnośnie flozyn — leki te,tak jak powiedziałam, nie wpływają nawolemie, nie wpływają na ciśnienietętnicze, a jednocześnie zauważono,szczególnie właśnie w tej starszejgrupie wiekowej powyżej siedemdziesiątego piątego rokużycia, ale tak naprawdę powyżejpięćdziesiątego piątego roku życia zmniejszenie częstościwystępowania niepożądanych zdarzeń z układunerkowego.

Przejdę właśnie w ten sposóbdo tematyki przewlekłej choroby nerek, bowiemy o tym, że istniejeścisły związek pomiędzy przewlekłą niewydolnością sercaa przewlekłą niewydolnością nerek czyprzewlekłą chorobą nerek.Od lat mówimy o zespolesercowo-nerkowym czy nerkowo-sercowym.Te zależności są ścisłe, wynikająz pewnej hemodynamiki krążenia, wpływu naukład nerek, ale również pogorszonafunkcja nerek powoduje retencję wody, sodu,zmniejsza w ten sposób wydolnośćukładu krążenia.

No i mamy dowody zbadań naukowych.Tutaj przykład badania DAPA-CKD wgrupie pacjentów z przewlekłą chorobą nerek,u których trzy czwarte pacjentówmiało stwierdzoną nefropatię bądź cukrzycową, niedokrwinąlub nadciśnieniową, nadciśnieniową, a więco różnej etiologii, ze średnio zGFR-em czterdzieści trzy.I w badaniu tymprzede wszystkim udowodniono istotną redukcję, poprawęprzepraszam, GFR-u w grupie pacjentówstosujących flozyny.Jednocześnie tak naprawdę ten wpływ--wynika to z tego, że tenwpływ niewydolności serca nachorobę nerek wiąże się między innymipoprzez redukcję GFR-u.W badaniu tym wręcz przeciwnie.Ci pacjenci, którzy mieli taknaprawdę gorsze rokowanie to właśnie cipacjenci z przewlekłą chorobą nerek,z zachowaną bądź ze zredukowaną frakcjąwyrzutową.I w tym badaniu wykazanoredukcję śmiertelności w grupie pacjentów przyjmującychdapagliflozymę, niezależnie od faktu rozpoznaniacukrzycy.I jednocześnie, co wydaje misię, wydaje mi się, że maogromne implikacje kliniczne, a mianowicieopóźnienie konieczności dializoterapii u pacjentów zprzewlekłą chorobą nerek, z przewlekłąniewydolnością nerek i jednocześnie współistniejącą chorobąpod postacią niewydolności serca.

Dziękuję serdecznie za uwagę.