Jak dobrać odpowiednią terapię hipolipemizującą?

Dzień dobry jeszcze raz.Nazywam się Joanna Rogozik.

Chciałabym dzisiaj opowiedzieć o doborzeterapii hipolipem-lipemizującej.Skupię się przede wszystkim, przepraszam,na pacjentu, na pacjentach wysokiego ibardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Są to pacjenci z hipercholesterolamiąrodzinną, którzy stanowią około sto pięćdziesiątprocent pacjentów, przypadków pacjentów wPolsce oraz nad pacjentami z ostrymizespołami wieńcowymi, których częstość szacujesię na około dziewięćdziesiąt tysięcy przypadkówrocznie.

Pomimo swoich istotnych implikacji klinicznychhipercholesterolemia rodzinna jest rozpoznawana zbyt rzadko.Poniżej jednego procenta pacjentów mapostawione rozpoznanie, a średni wiek rozpoznaniawynosi czterdzieści pięć lat.

Najczęściej wybieraną skalą w Polscedo oceny prawdopodobieństwa hipercholesterolemii rodzinnej jestskala Dutch Lipid Clinic Network,gdzie za pomocą parametrów takich jakwywiad kliniczny, wywiad rodzinny,badanie przedmiotowe ze zwróceniem szczególnej uwagina żółtaki ścięgien i obecnośćrąbka rogówkowego, stężenie LDL bez leczeniaoraz badanie genetyczne, gdzie potwierdzamymutację genu dla LDLR, możemy stwierdzićpewną prawdopodobną lub możliwą diagnozę

hipercholesterolemii rodzinnej.Jak doskonale wiemy, stężenie LDLim wyższe, tym większe ryzyko tworzeniablaszek miażdżycowych, rozwoju miażdżycy, atym samym wzrostem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.Natomiast udowodniono, że im mniejszestężenie LDL, tym skutkuje to spadkiemryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Jakie mamy cele terapeutyczne?Cele terapeutyczne u naszych pacjentówdobieramy w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego.Możemy go oszacować posługując sięskalą score2 lub score2 OP dlapacjentów powyżej siedemdziesiątego roku życiana podstawie wywiadu klinicznego chorób towarzyszącychi na tej podstawie kwalifikujemypacjentów do umiarkowanego, wysokiego, bardzo wysokiegoczy ekstremalnego ryzyka.

W zależności od tego mamynasz cel terapeutyczny.W przypadku pacjentów bardzo wysokiegoryzyka jest to LDL poniżej pięćdziesięciupięciu miligramów na decylitr ijednoczasowa redukcja powyżej pięćdziesięciu procent odwartości wyjściowych.Natomiast w przypadku pacjentów pokolejnym zawale serca z towarzyszącą miażdżycątętnic kończyn dolnych to stężenieLDL powinno być już na poziomieponiżej czterdziestu miligramów na decylitr.

W jaki sposób mamy dobraćterapię hipolipemizującą?Oczywiście musimy znać wyjściowy LDL.

Dowiedziono, że obniżenie frakcji LDLo jeden milimol na litr zmniejszaryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych o dwadzieściaprocent.Pacjenci uzyskują korzyści niezależnie odwartości wyjściowych.Nie ma tutaj efektu plateauoraz te leki są bezpieczne.

I warto też wspomnieć czasempacjenci w gabinecie pytają nas, czytaki niski LDL może byćniekorzystny.Tutaj również nie potwierdzono żadnegozwiązku z wartościami LDL poniżej nawetdwudziestu miligramów na decylitr, azwiązkiem z wydzielaniem hormonów czy zzaburzeniami funkcji poznawczych.

Mamy szeroki wachlarz leczenia lekówhipolipemizujących, począwszy od Ezetymibu po statyny,inclisiran oraz inhibitory PCSK9.Różnią się one siłą działaniahipolipemizującego i inhibitory PCSK9 mogą obniżyćstężenie LDL nawet o sześćdziesiątpięć procent.

Europejskie wytyczne zalecają postępowanie krokowe.Zaczęcie terapii od statyny wprzypadku braku osiągnięcia celu terapeutycznego dołączenieezetymibu, a następnie inhibitora PCSK9.

Wytyczne Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego idąo krok dalej.Determinują włączenie terapii hipolipemizującej wzależności od stężenia LDL i wprzypadku pacjenta nieleczonego statynami zLDL sto dwadzieścia trzysta proponują włączenieod razu terapii podwójnej hipolipemizującejzłożonej statyny z ezetymibem, tak abyosiągnąć wyznaczony cel terapeutyczny.

Inhibitory PCSK9 i inclisiran sąto leki działające w komórce hepatocyta.

Inhibitory PCSK9 powodują łączą sięz suptylizyną keksyną dziewiątą i wten sposób powodują spadek degradacjiLDL, ich wzrost ekspresji na komórcehepatocyta i zwiększony wychwyt LDL.

Natomiast inclisiran, który jest małyminterferującym siRNA powoduje spadek syntezy białkasuptylizyny keksyny dziewiątej, a tymsamym również wzrost ilości receptorów LDLRna powierzchni i spadek stężeniaLDL.

Przeciwciała monoklonalne, takie jak alirokumab,ewolokumab są to leki podawane podskórniew schemacie co dwa tygodniebądź co cztery. Natomiast inklicyran, pierwsza dawkajest podawana po trzech miesiącach,kolejne dwa razy w roku.

Naszym głównym celem jest redukcjazdarzeń sercowo-naczyniowych i w przypadku ewylokumabuw badaniu Fourier po dziewięćdziesięciusześciu tygodniach obserwacji obserwowano istotny spadekzarówno ryzyka zawału serca, jaki ryzyka udaru mózgu oraz ryzykarewaskularyzacji wieńcowej.

Podobnie w badaniu Odyssey Outcomes,gdzie był taki sam pierwszorzędowy punktkońcowy.Było to badanie z alirokumabemi osiągnięto istotny spadek redukcji zdarzeńsercowo-naczyniowych, nieplanowanej rewaskularyzacji, a równieżuzyskano piętnastoprocentową redukcję zgonów bez względuna przyczynę.

Dla pacjentów najwyższego ryzyka sercowo-naczyniowego

wprowadzono program B101.Jest to program leczenia pacjentówz zaburzeniami lipidowymi, również prowadzony wnaszej klinice.I tam pacjenci po spełnieniukryteriów mogą otrzymać leki takie jakalirokumab, ewylokumab bądź inklicyran.

W przypadku kwalifikacji z ramieniahipercholesterolemii rodzinnej są to pacjenci dorośliz potwierdzoną pewną diagnozą wskali Dutch Lipid Clinic Network, czyliuzyskaniem co najmniej dziewięciu punktów.Leczenie również mogą od-otrzymac pacjenciz potwierdzoną całkowitą nietolerancją statyn orazwymagane jest stężenie LDL powyżejstu miligramów na decylitr pomimo stosowaniadiety i intensywnego leczenia definiowanegojako silna statyna w maksymalnej tolerowanejdawce przez trzy miesiące, wtym leczenie skojarzone minimum miesiąc.

W przypadku kwalifikacji pacjentów zprewencją wtórną również jest on dedykowanydla pacjentów dorosłych, dla pacjentówz nietolerancją statyn oraz w tymprzypadku stężenie LDL musi byćpowyżej siedemdziesięciu miligramów na decylitr pomimostosowania diety i intensywnego leczeniadefiniowanego tak jak poprzednio.Ważne jest, żeby ci pacjencirównież mieli udokumentowany zawał mięśnia sercowegoponiżej dwudziestu czterech miesięcy orazmuszą spełnić jedno dodatkowe kryterium związaneze zdarzeniem sercowo-naczyniowym.Może być ono definiowane jakowywiad wieńcowy, przebyty poprzednio zawał serca,wielonaczyniowa choroba wieńcowa, zabieg angioplastykilub pomostowania aortalno-wieńcowego oraz --lub wiek poniżej pięćdziesięciu latw chwili pierwszego zawału.Może to być również chorobamiażdżycowa tętnic obwodowych, choroba naczyń mózgowych,na przykład przebyty zawał mózgu,niedokrwienny, przemijający atak niedokrwienny TIA bądźprzebyta rewaskularycja tętnic dogłowowych.

I kończąc chciałabym zacytować wytycznePolskiego Towarzystwa Lipidologicznego, które się odnosządo leczenia pacjentów z wysokimi bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym iw stosunku do leczenia do-stężeniaLDL obowiązują zasady im niżej tymlepiej, im szybciej tym lepiejoraz im dłużej tym lepiej.

Dziękuję bardzo serdecznie za uwagęi zapraszam panią doktor Marię Zaborską,która opowie o tym, jakrozpoczynać terapię nadciśnienia tętniczego.