Leczenie hipolipemizujące u pacjenta po zawale serca lub po planowej implantacji stentu

Dzień dobry państwu.Ja bardzo serdecznie dziękuję panuprofesorowi Balsamowi, bo to on mniezaprosił do tego spotkania.Znamy się od dawna iczęsto rozmawiamy o ważnych sprawach.Tym razem będę z państwemrozmawiał na temat dyslipidemii.

To nie pomyłka, że wytycznesprzed sześciu lat państwu pokazuję, bodo niedawna one były drogowskazemmedycznym i posługiwaliśmy się właśnie tymiwytycznymi, które były opracowane sześćlat temu.W tym roku na kongresieEuropejskiego Towarzystwa Kardiologicznego przygotowano krótki dokument,który porządkował wiedzę, która pojawiłasię w ciągu ostatnich sześciu lat.Ale to niewielki dokument.Ja postaram się pokazać terzeczy, które są kluczowe z punktuwidzenia, ymm interwencji u pacjentówbardzo wysokiego ryzyka, a mam zająćsię właśnie takimi pacjentami, czylichorymi, którzy przebyli ostry zespół wieńcowy.

W międzyczasie pojawiły się wytyczneprewencyjne, które pokazały, że Polska jestciągle krajem o wysokim ryzykusercowo-naczyniowym.I pewnie naszym marzeniem jestto, żeby znaleźć się wśród krajów,które są zaz-zaznaczone na tymschemacie na zielono, ale póki comożemy tam na wakacje sięwybrać, a nie możemy, skonsumowaćtych interwencji w zdrowiu publicznym,chociażby, które pokazywałyby, że zmieniło sięrokowanie polskich pacjentów.

Karta SCORE, która była nowościątego dokumentu z '21 roku, pokazuje,że jeśli mamy do czynieniaz pacjentami po sześćdziesiątym roku życia,to niezależnie od płci prawiezawsze są pacjentami, którzy mają wysokieryzyko zawału, udaru, bo sąpo takim incydencie.A jeśli ta karta dotyczypacjentów po siedemdziesiątym roku życia, boto jest pewna nowość, ponieważwcześniej kończyły się te wytyczne osiedemdziesiątym roku życia, dzisiaj dotykajątakże osób, ponieważ wydłużyliśmy czas trwaniażycia także tych pacjentów starszych.Ale tutaj państwo widzą, żedobrych wiadomości nie mam, bo oczywiściete wartości na tych czerwonychkółkach, które ilustrują bardzo wysokie ryzyko,są różne, ale wszyscy pacjencisą pacjentami bardzo wysokiego ryzyka icele terapeutyczne u takich pacjentównie zmieniły się od 2019 roku.

Pewnie Państwo wszyscy mają zasobą dyskusje albo praktykę, która pokazuje,jak trudno osiągnąć cele poniżejsiedemdziesięciu, a tak naprawdę poniżej pięćdziesięciupięciu, bo pacjent z udokumentowanąchorobą sercowo-naczyniową po zawale serca jestpacjentem bardzo wysokiego ryzyka inależy osiągnąć cel poniżej pięćdziesięciu pięciu.

„Oraz, to jest wartość bardzoważna.Słowa są ważne: „oraz powyżejpięćdziesięciu i procent zależy nam natym, żeby osiągnąć niższą wartość.Dla przykładu mogę powiedzieć bardzokrótko, że jeśli mamy pacjenta pozawale, który wyjściowo ma dziewięćdziesiąt,to jego celem terapeutycznym jest poniżejczterdziestu pięciu, bo ta niższawartość nas obowiązuje w terapii.

I oczywiście mamy także pacjentówekstremalnie wysokiego ryzyka.To jest częsta historia, żepacjent ma drugi incydent, niekoniecznie tegosamego typu w ciągu dwóchlat.Raz miał przejściowy napad ischemicznymózgu, raz konieczność interwencji na naczyniachwieńcowych czy ostry zespół wieńcowy.Miażdżyca jest wielopoziomowa i takichpacjentów mamy bardzo często w klinikach,którymi się zajmujemy.

To jest wytyczna z 2019roku.Nie będę tego szeroko omawiał,ale pokazuje, że jest bardzo dobrzeudokumentowana konieczność interwencji behawioralnych, czyliwpływ na filary medycyny stylu życia.To jest kluczowa sprawa, alebardzo trudna do osiągnięcia, bo jestkwestia zmiany nawyków.Pacjenci, którzy mają wysokie ryzyko,powinni ruszać się więcej, powinni zmienićmodel żywienia, dbać o dobrerelacje, dbać o dobrą jakość snu,bo te dwa ostatnie elementy,filary medycyny stylu życia zwiększają naprzykład ryzyko powikłań kardiometabolicznych, naprzykład otyłości.Wobec tego taki pacjent będziemiał także wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe.

Musimy to przekładać na praktykę,czyli pokazywać pacjentowi, że nie wystarczymu powiedzieć, żeby więcej stosowałwielonienasyconych kwasów tłuszczowych albo błonnika pokarmowego,bo to jest dla niegoniejasne, ale pokazać, co może natalerzu się zmienić po to,żeby kaloryczność albo ryzyko zaostrzenia zpunktu widzenia lipidowego sytuacji możesię zmienić, jeśli mamy wysokotłuszczową alboniskotłuszczową dietę.To jest tysiąc kilokalorii dziennieprzy podobnej objętości talerza.Pacjent ma poczucie, że zjadatyle samo objętościowo, ale ma innągęstość energetyczną i w takisposób, wykorzystując zresztą naszych kolegów, koleżanki,które kształcimy także w uczelniachmedycznych, bo kiedy ja zaczynałem studia,kształciliśmy tylko lekarzy, farmaceutów istomatologów.Dzisiaj kształcimy dietetyków, fizjoterapeutów, specjalistówod zdrowia publicznego i trzeba ichsiłę, wykształcenie i kompetencje wykorzystaćpo to, żeby zmienić losy pacjentów.

O kwasach omega-3 nie będęza dużo mówił, bo zawsze przywołujęten rysunek.Jeden z moich złośliwych kolegówpowiedział, że fenomen Inuitów, bo taknależałoby chyba teraz powiedzieć, tonie jest kwestia prewencji próchnicy, aleprewencja kardiologiczna, bo w latachsiedemdziesiątych zauważono, że wysokie spożycie tłustychryb morskich zmieniało rokowanie kardiologicznemieszkańców tych, tych regionów.Ale jeśli przeprowadzali się dodużych miast, to nagle ten ochronnyelement się zmieniał i chorowalitak samo na choroby sercowo-naczyniowe, jakmieszkańcy dużych miast mieszkający tamdługo.Oczywiście warto pamiętać o tym,że możemy interweniować również żywieniowo wmiejscu, gdzie mieszkamy.Polska jest jednym z głównychproducentów rzepaku, a olej rzepakowy zawieradziesięć razy więcej kwasów omega-3niż oliwa z oliwek.Nie będę wchodził głęboko, bobyć może jest to temat narozmowę.W migotaniu przedsionków wiemy otym, że duże dawki, zwłaszcza suplementacjikwasów omega-3 zmieniają ryzyko wystąpieniamigotania przedsionków, ale to być możekogoś z Państwa zainspiruje izadacie nam takie pytanie.Chwilę o tym porozmawiamy, dlaczegotak się dzieje. Ale u takiego pacjenta,który jest po zawale, poudarze, wiemy, że możemy liczyć nawsparcie na przykład instytutów, któreopracowują materiały dla pacjentów.

Dzisiaj posługujemy się pismem obrazkowym,więc także ten talerz w tensposób wygląda, ale on ładniepokazuje, czego jeść więcej, czego mniejalbo czym zamieniać.

To są pewne mity burzone,na przykład to, że kawa jestnapojem zdrowym z kardiologicznego punktuwidzenia i jeśli ktoś wybiera kawę,a nie herbatę, to niemusi mieć wyrzutów sumienia, bo rockowaniesercowo-naczyniowe u tych osób, którepiją trzy do pięciu filiżanek kawyjest lepsze niż u tych,którzy jej nie piją.Więc to tak na marginesie.

Oczywiście musimy dawać dobry przykład.To jest ta konsternacja, kiedytwój nowy dietetyk nie budzi zaufania,ale pamiętamy także o innejelemencie medycyny stylu życia, aktywności fizycznej.

To Wojciech Oczko, jeden zkampusów.Tu akurat wszyscy pracujemy wWarszawskim Uniwersytecie Medycznym, którzy bierzemy udziałw tym panelu.Wiemy o tym, że tojest lekarz polskich królów, który dawałdobry przykład i mówił otym, że ruch to jest lek,który zastępuje wszystkie inne razem.

Warto pamiętać o Heberdenie, tojest twórca nowoczesnej kardiologii, który opisałpo raz pierwszy napad dusznicybolesnej, ale także zjawisko preconditioning, czylipokazał, że rehabilitacja może zmieniaćobjawową klinicznie chorobę wieńcową i jeślipacjent się rusza nawet opisałtutaj wytyczne z 2020 roku, któreza chwileczkę pokażę na chwilkę,tylko również odnoszą się do półgodziny codziennie, on również towiedział, koniec XVI wieku.

Aktywność musi być przepisywana nareceptę.Warto o tym pamiętać takżepacjentom, którzy przebyli ostry zespół wieńcowy.Pod kontrolą może się odbywać.Musimy opisywać częstotliwość, intensywność, czastrwania treningu, jego rodzaj.

To bardzo dobrze wykorzystujemy, jamam to szczęście, że w zespolemam trójkę fizjoterapeutów, którzy mogąpacjentowi, kiedy wychodzi po ostrym zespolewieńcowym, przekazać te informacje iułożyć im trening, który będzie bezpieczny,ponieważ pacjent kiedyś leżał dwa,trzy tygodnie w szpitalu i możnabyło z nim długo porozmawiać.Tę rolę pełnił lekarz.Dzisiaj leży cztery, pięć dni,wychodzi do domu, jakby nic sięnie stało, bo czuje sięczęsto dobrze.

To jest również kwestia brakuadherencji, bo za chwileczkę do lekuwrócę.Czy pacjent nie ma poczucia,że jest bardzo poważnie chory?Jeśli o tym z nimnie porozmawiamy, to poziom adherencji terapeutycznejbędzie niski.

My rozumiemy, co się dziejew czasie wysiłku fizycznego, w jakisposób wpływa na regulację naprzykład procesu zapalnego.Wiemy, że miażdżyca jest procesemzapalnym.

To Rudolf Virchow już mówiłw XIX wieku, że miażdżyca jestprocesem zapalnym, modyfikowanym przez lipidy.Będziemy w tej sesji rozmawialio krzepnięciu również, pewnie znany jestbardziej Rudolf Virchow z triadyVirchowa, ale zajmował się także miażdżycąi układem lipidowym.

W '20 roku były tewytyczne i trzeba powiedzieć, że nastarcie do tego ruchu, doaktywności fizycznej może stanąć każdy.W różnym czasie dotrze domety w lepszym stanie zdrowia ibędzie żył dłużej.

To jest bardzo ważny dokument,który odnosi się nie tylko dokardiologii sportowej, ale także doznaczenia aktywności fizycznej w leczeniu iprewencji.

Znowu niezwykle ważny jest język,bo tu lekarz pani zalecił, żebywięcej siedziała na siłowni, coskwapliwie wykorzystała.

Cholesterol.

Kwestia jakości języka, komunikacji zpacjentami.Musimy rozmawiać z pacjentem językiemkorzyści, ja to często mówię.To jest kwestia przeniesienia zmarketingu różnego rodzaju.Pacjent nie boi się taknaprawdę cholesterolu LDL, może tak gotraktować, ale znajdzie się tona stole.Może zastanawiać się, czy powinienjeść więcej jajek.Na pewno nie powinien jeśćwięcej produktów wysokoprzetworzonych czy jajek kupowanychna metry, bo tam dokońca nie wiemy co się znajdujei na przykład pewnie sątłuszcze trans, które zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe,więc warto pamiętać, żeby rozmawiaćz pacjentem językiem korzyści i pokazywaćmu, jakie niebezpieczeństwa się kryjąw tym, że miażdżyca może sięposuwać.

To jest bardzo ważne moimzdaniem przeźrocze.Slajd, który pokazuje, jak zpacjentem można w ciągu pół minutypowiedzieć, że sytuacja jest niebezpiecznadlatego, że w naczyniu powstała blaszkamiażdżycowa, która powoduje, że naczyniesię zwęziło.Ten prześwit przez naczynie jestmały.Jeśli to pęknie, do tejatero czyli ateroma, do blachy miażdżycowejdołączy się tromboza i aterotromboza,istota ostrego zespołu wieńcowego, spowoduje, żeczęść z pacjentów nie przeżyjetego incydentu i mimo postępu kardiologiiinterwencyjnej i tego, że dzisiajpewnie blisko dwustu miejscach dyżurujących naostro, pacjenci, którzy trafią idojadą tam bezpiecznie, będą mieli udzielonąpomoc, ale część z nichnie dojedzie, bo niestabilność elektryczna spowoduje,że około dwudziestu procent zginiei będziemy mogli tylko ten preparat,który na dole po lewejstronie się znajduje, pokazać, to jestkolejny incydent, więc warto mówićo tym, że właśnie cholesterol dotego się przyczynił.

Nie mówiąc o tym, żemamy skomplikowaną wiedzę na temat tego,jaki jest metabolizm cholesterolu.I każdy z tych zakamarkówtego skomplikowanego schematu jest przedmiotem dociekańnaukowców w laboratoriach i poszukiwaniarozwiązań czy hamowania albo układu receptorowego,albo enzymatycznego, albo genetycznego poto, żeby poprawić regulację i zmniejszyćszanse, że cholesterol w dużejilości, ten aterogenny produkt, pojawi sięw naszym organizmie.

Kluczowym lekiem ciągle są statyny,warto o tym pamiętać.Mechanizm tego działania znamy.W 2025 roku, jeszcze razto mocno podkreślam i powtarzam, żeim bardziej chory pacjent, tymniższe docelowe stężenie cholesterolu powinniśmy osiągnąć.I tu jeszcze raz przywołujęte wartości z 2019 roku, poraz pierwszy zdefiniowane.Już tutaj stu piętnastu wogóle nie wymieniam, bo mało mamypacjentów w naszych obszarach klinicznych,w poradniach, którymi się państwo zajmują,którzy mają niskie ryzyko sercowo-naczyniowe,

więc te wartości warto zapamiętać. Najważniejszą kluczowągrupą leków, niezależnie od ogromnegorozwoju farmakologii klinicznej i dociekań naszychkolegów, którzy w laboratoriach szukająrozwiązań, są ciągle statyny, są dostępne,mają bardzo wysoki profil skutecznoścido bezpieczeństwa.W związku z tym tojest lek rekomendowany zawsze wtedy, kiedymamy do czynienia z pacjentempo zespole wieńcowym i naboldowałem testatyny, które są stosowane: atorwa,rosuwasatyna, pitawastatyna pojawiła się najpóźniej.Ona ma pewne przewagi, chociażjest słabsza niż atorwa i rosuwasatyna.W związku z tym tesłabsze statyny, które mają, jak Państwowidzą, lowa statyna niedługo będzieobchodziła 40-lecie.Czterdzieści lat są na rynkuleki tej klasy.I oczywiście w '25 rokukażdy pacjent w prewencji wtórnej, czylipacjent po zawale, powinien przyjmowaćstatyny.Ogromna większość pacjentów dobrze będzietolerowała ten lek.

Tymczasem warto to pamiętać.Ja pokazuje tą historię sprzedprawie dwudziestu lat, ale naprawdę niewielesię zmienia.Około czterdziestu procent pacjentów poroku wypada z terapii.Wychodzi z terapii z własnegowyboru, ale czasami z podszeptów osób,które znajdują się na rynku.Chociaż prawo lex szarlatan jestprocedowane przez naszych polityków, myślę, żejest to kluczowy element poto, żeby w jakiś sposób uregulować,uporządkować kwestie podszeptów w sieci,które powodują, że pacjenci przestają braćleki, nie szczepią się, odstawiająleki przeciwkrzepliwe, bo my działamy naich szkodę.Warto o tym pamiętać, tona marginesie o tym mówię.

I wreszcie ezetimib — lek,który jest stosowany do terapii skojarzonejlub wtedy, kiedy mamy nietolerancjęstatyn, lek o niższym potencjale, aleinnym mechanizmie działania.Wobec tego dołączenie tego lekudo statyny nie potencjalizuje ryzyka działańniepożądanych, warto o tym pamiętać.Tymczasem, pamiętamy to pewnie wszyscy,bo nieraz o tym mówiliśmy przyróżnych okazjach, że podwojenie dawkistatyny to zwiększenie efektu o sześć,siedem procent, dołożenie dziesięciu miligramówezetimibu to dwadzieścia, dwadzieścia pięć procentwiększy efekt biochemiczny.Język korzyści to zmiana stężeniacholesterolu, jego obniżenie i przełożenie sięna zmniejszenie ryzyka incydentu sercowo-naczyniowego.Dla ezetimibu takie badania oczywiścierównież były konstruowane i prowadzone, badanieIMPROVE-IT.Badanie, które pokazało, że dołożeniedo słabej stosunkowo statyny, do simwastatyny,ezetimibu, przynosi kolejne korzyści istotnestatystycznie i obniża ryzyko kolejnego incydentu,w tym zgonu z przyczynsercowo-naczyniowych u pacjenta po zawale.

Wreszcie wchodzimy w bardziej skomplikowaneukłady.Nie będę oczywiście tego omawiał,ale mamy cały układ modyfikacji alboblokowania układu PCSK9.Mamy zarówno blokery, inhibitory PCSK9działające receptorowo, jak i te, któresą modulatorami w obrębie jądrakomórkowego.To są kumaby, aliroy, ewolokumaboraz inklisiran.Te trzy leki są wprogramach lekowych, więc oczywiście musimy onich pamiętać.Wiemy o tym, powinniśmy znaćjakby kryteria włączenia, które się zmieniłyi troszkę są mniej radykalnedo programu B101.Część starszych pacjentów, która będziemiała bardzo wysokie albo ekstremalnie wysokieryzyko sercowo-naczyniowe, skorzysta z tegoprogramu.

I wreszcie ostatni fragment mojego

wystąpienia chciałem poświęcić dwóm dokumentom, któreukazały się ostatnio.To jest dokument sekcji farmakoterapiisercowo-naczyniowej PTK, Piąta Deklaracja Sopocka idokument Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.I o pewnych różnicach będępaństwu mówił.

Otóż my w dokumencie tympolskim mówimy o tym, że upacjentów wysokiego lub bardzo wysokiegoryzyka nie mamy za bardzo czasuna czekanie, czy pojedynczy lekprzyniesie korzyść.Europejscy eksperci mówią: „Jeśli nieosiągniesz celu, to możesz rozważyć dołączenieezetimiby.My mówimy u wielu pacjentów,u których prawdopodobieństwo osiągnięcia celu, intuicyjnierozsądne jest zastosowanie takiego schematuterapii, który przyniesie korzyść, bo wiemy,o ile może obniżyć stężeniecholesterolu u pacjenta po zawale.Maksymalna dawka atorwal lub rosuwasatyny,jeśli teoretycznie wynika to z tych,z tej wiedzy, że nieuda nam się tego zrobić, towarto zastosować od początku terapięskojarzoną i mówimy o wysokim poziomiezaleceń.Idziemy krok dalej i mówimy,że jeśli mamy tą intuicję lubwiedzę na ten temat, żemało prawdopodobne jest osiągnięcie celu, towtedy to zalecenie europejskie, któremówi im silnie, im wcześniej imocniej, tym im niżej, tymlepiej.Ale czekają chwilę na osiągnięcieinformacji na ten temat.My mówimy, że warto zrobić

to wcześniej. No i teraz, jeśli mamybrak tolerancji statyn lub nietolerancja,to oczywiście mamy rozwiązania do zastosowaniaw programie lekowym.Inhibitory PCSK9 lub modulator jakimjest Inclisiran- zresztą to jest całagrupa leków Sirany, które sąnie tylko w kardiologii, ale takżew innych obszarach medycznych testowane.

Tu po prawej stronie pojawiająsię wytyczne europejskich możliwości leczenia przynietolerancji lub braku skuteczności statyny.Na przykład kwas Bempediowy.On działa trochę wyżej wtym łańcuchu powstawania cholesterolu, ale wPolsce jest, no jest dostępny,ale jego cena jest bardzo wysoka.W związku z tym myślę,że nie będziemy mogli z całąstanowczością i pewnością, zwłaszcza wpraktyce lekarzy rodzinnych, ale także wpraktyce kardiologów, rekomendować tego typustrategii.W związku z tym myślimyjeszcze o tym, żeby bardziej rozsądnietraktować kryteria włączenia do programulekowego.

Niech Państwo o tym równieżpamiętają.Jest strona tego programu lekowego.Mogą Państwo sprawdzić na tejstronie, jakie są kryteria włączenia.

Trochę anegdotyczne, chociaż pewnie złośliwez mojej strony informacje na tematleków, który się nazywa volanesorsento jest rsen, jeden z rsenów,który być może będzie kiedyślub cała klasa testowana po to,żeby obniżyć lipoproteina małe a,bo to jest kolejny cel terapeutyczny.Ja nie poświęcam temu zbytdużo czasu, bo na razie niemamy możliwości, a ta złośliwośćpolega na tym, że eksperci, jakPaństwo widzą, zalecili dla ciężkiej

hipertriglicerydemii stosowanie tego leku w dawceiniekcyjnej trzysta miligramów tygodniowo.

Problem polega tylko na tym,że to zalecenie klasy dwa A,czyli zawsze „należy rozważyć, alejedna dawka tego leku, a potrzebnesą cztery miesięcznie, kosztuje piętnaścietysięcy euro.W związku z tym rekomendacjaw kategorii dwa A leku, którysześćdziesiąt tysięcy euro miesięcznie kosztuje,jest rodzajem żartu jednak w mojejopinii tak naprawdę, więc wartoo tym również wiedzieć.

No i cele są tesame, chociaż my pokazujemy, że wekstremalnie wysokim ryzyku w Deklaracjisopockiej warto jeszcze niżej, bo sądowody z badań z inhibitoramiPCSK9, które mówią o tym, żeim niżej tym lepiej.Na poziomie trzydziestu, trzydziestu pięciujest również bezpiecznie.Warto o tym pamiętać więcta walka, oczywiście nierówna polskiego dokumentuz ogromnym dokumentem eksperckim, któryłączy siły bardzo wielu ekspertów zcałej Europy.Pewnie jest nierówna, ale myślę,że pewne praktyczne informacje z tegopaństwo mogą wyciągnąć.

I dlaczego mamy kłopot zlipidami?No pewnie dlatego, że jestten denializ- zaprzeczanie odkryciom naukowym, ruchyantystatynowe bardzo mocno to pokazuje,tylko część tych informacji, które pacjencimogą znaleźć, kiedy klikną czymogę brać statyny?Statyny robią porządki w tętnicach?Nie, nie robią.Cholesterol to naukowe kłamstwo oszkodliwym działaniu upada.Lekarz ci nie powie maszwysoki cholesterol, to dobrze będziesz długożył.To są te informacje, którepacjent osiągnie.

Rozwiązania to dobra informacja.Tam może pokazać, że wbadaniach, które są obrazowe, można nietylko osiągnąć zahamowanie progresji, aleregresję blaszki miażdżycowej.

Jeśli Państwa zainteresowałem, to rekomendujęksiążkę Lipidologia, która jest na rynkuod pewnego czasu i dotykawszystkich tych problemów, a zdrowy językpozwala Państwu używać takiego języka,który będzie dla pacjenta zrozumiały.

Leczenie dyslipidemii to gra zespołowai chciałem pokazać, że właśnie wkontekście pacjenta po zespole wieńcowymto boisko musi być pięknie ułożonepo to, żeby wygrać losypacjenta.