Kompendium wiedzy o urządzeniach wszczepianych (stymulator/ICD) dla lekarza POZ

Dzień dobry państwu.Łukasz Januszkiewicz.

Pragnę krótko przedstawić Państwu to,co jest najważniejsze dla lekarza rodzinnego,lekarza POZ w zakresie urządzeńkardiologicznych wszczepialnych.

Będę mówił o tym, comożemy wszczepić, jakim pacjentom, jak takąosobę przygotować i bezpiecznie przeprowadzićprzez zabieg, a także skupię sięw dużej mierze na tym,jak takich, takich chorych się opiekowaćkrótkoterminowo i długoterminowo po implantacji,po ewentualnej wymianie układu.

Przed samym zabiegiem możemy rozważać,co takiemu choremu wszczepić.Jak Państwo spojrzą na tenslajd, mamy gros urządzeń, które aktualniewszczepiamy.

Są to układy stymulujące, klasyczne,elektrodowe, jedno, jednoelektrodowe w przedsionku, wkomorze AI, VVI, dwuelektrodoweale także coraz częściej wszczepiamy uciężko chorych pacjentów stymulatory bezelektrodowe.To ten obraz w prawymgórnym rogu, układy resynchronizujące, lewy dolnyróg czy też kardiowertery, defibrylatorynie tylko przezżylne, ale także podmostkoweczy też pozanaczyniowe.

Kierujemy pacjentów do implantacji układówstymulujących w zależności od obowiązuje-- odaktualnego problemu chorego.

Jeśli pacjent ma objawową chorobęwęzła zatokowego, napadowe bloki przedsionkowo-komorowe drugiego,trzeciego stopnia.Bez względu na objawy myślimyo implantacji klasycznego układu stymulującego.

Z kolei pacjenci zagrożeni migotaniemkomór, często z kurczem komorowym, powinnimieć wszczepiony kardiowerter defibrylator.

Z kolei gdy ktoś maobniżoną kurczliwość zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, wskazaniado stymulacji w takim przypadku,powinno to się skończyć układem resynchronizującym.

Z kolei mamy także aktualniemożliwość diagnostyki omdleń u pacjentów, uktórych klasyczna diagnostyka nie wykazałaprzyczyny tego objawu.

Możemy wszczepiać rejestratory arytmii.

W tym wszystkim jednak, jednakwarto pamiętać, że mamy sytuację, kiedynasza kwalifikacja zmieni się istotniez układów przezżylnych, układów klasycznych, elektrodowychna korzyść stymulatora bezelektrodowego.Jeśli pacjent będzie miał dodatkowowysokie ryzyko infekcji, powikłania klasycznej terapiiprzezżylnej lub brak też dostępunaczyniowego.To są chorzy, którzy powinnibyć zabezpieczeni układem bezelektrodowym.

Z kolei analogicznie, jeśli jakiekolwiekpowikłania były przy terapii przezżylnej uosoby, u osoby ze wskazaniemdo ICD lub też pacjent madodatkowo młody wiek, taki pacjentpowinien mieć kardiowerter, defibrylator podskórny lubpozanaczyniowy.

Przed każdym zabiegiem, bez względuna cokolwiek pacjentowi wszczepimy, musimy takiegochorego dokładnie zbadać, zebrać znim wywiad, zwrócić uwagę na przyjmowaneleczenie, na wywiad rodzinny.Koncentrujemy się na objawach, jakieten chory prezentuje.Badamy go w pełni fizykalniei nie możemy zapomnieć o dwóchrzeczach: o ocenie EKG —zwracamy uwagę na to, czy sązaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowe, śródkomorowe ipatrzymy na echo serca, na aktualnąkurczliwość tej osoby.Dlatego, że te informacje mogądiametralnie zmienić nasze postępowanie i kwalifikacje.

I tak też pacjenci, którzymają niewydolność serca, zastanawiamy się, czynie powinni mieć szczepionego kardiowertera,defibrylatoru, resynchronizacji.Obecny blok lewej odnogi śródzabiegowozwiększa nam ryzyko bloku całkowitego ibyć może czasami takich osóbchorych kwalifikujemy do resynchronizacji.Ponadto echo przed zabiegiem pokazuje,czy jest obecny płyn w workuosierdziowym, czy chory nie makardiomiopatii przerostowej.Identyfikujemy jakieś obszary włóknienia, wktóre niekoniecznie chcielibyśmy się wkręcać elektrodąw obrębie prawej komory.

Przed zabiegiem musimy tego choregoprzygotować w miarę możliwości, tak, bynie miał aktywnej infekcji, bywszystkie jego choroby przewlekłe były maksymalnieskutecznie leczone.Nie wolno stosować leczenia heparynąu standardowych pacjentów kwalifikowanych do wszczepieniaukładów stymulujących do układów ICD.To zwiększa ryzyko krwiaka itego unikamy, jeśli tylko jest tomożliwe.

Zawsze przed takim zabiegiem przeprowadzamyz chorym logiczną rozmowę, w którejprzedstawiamy potencjalne korzyści, potencjalne ryzyko,jakie niesie za sobą zabieg.W kontekście samego zabiegu krótkopowiem o tym, że klasyczna stymulacjaprawej komory może szkodzić.Mamy na to duże dane.Około kilkanaście procent osób możemieć po wielu latach stymulacji prawokomorowejobniżoną kurczliwość i ryzyko rozwojuzaostrzenia niewydolności serca, co spowodowało, że

coraz częściej aktualnie wszczepiamy układystymulujące układ fizjologiczny, stymulujący pacjenta.Stymulujemy najczęściej aktualnie lewą odnogępęczka Hisa.Jest to obszar w obrębieprzegrody międzykomorowej, który jest położony bliskowsierdzia lewej komory i stymulująctego typu obszar uzyskujemy tak ładne,tak ostre QRS-y, jak wtym zapisie.

Popatrzcie proszę Państwo tutaj szczególniena dwa odprowadzenia V1 i V6.Widzimy, że depolaryzacja dużo szybciejprzechodzi do ściany bocznej.Co, co się obrazuje tym,że RV6 jest przed RMV1 itego typu obraz właśnie chcemyuzyskać stymulując lewą odnogę pęczka Hisa.

Mamy dużo badań, które pokazują,że jest to współcześnie jedna znajlepszych metod stymulacji naszych pacjentów.Zmniejsza ryzyko migotania przedsionków, niewydolności

serca, a być może także zgonu. Kiedytrafi do państwa pacjent jużpo samym szczepieniu układu kardiologicznego wszczepialnego.Musimy przede wszystkim zorientować się,co i kiedy wszczepiono, jak wyglądałoEKG wypisowe tego pacjenta, cozaleciliśmy jako kardiolodzy temu choremu, kiedyzdjąć szwy, czy też maszwy wchłanialne i tego nie potrzebuje,kiedy wznowić ewentualne leczenie przeciwwszczepliwe.To wszystko robimy po to,żeby zmniejszyć ryzyko ewentualnych powikłań, szczególniekrwiaka.

Taki chory musi niewątpliwie byćzbadany.Zwracamy uwagę na dolegliwości, jakieten pacjent ma.Czy wróciły one po zabiegu,czy też nie.Osłuchujemy, czy tętno jest poniżejsześćdziesięciu, powyżej sześćdziesięciu.Zwracamy uwagę na to, czyprzypadkiem nie ma tarcia osierdzia, szmeru,tarcia osierdzia, który może byćobecny u osób z płynem wworku osierdziowym.

Dużą uwagę zwracamy na ocenęloży, ponieważ w loży może sięgromadzić krwiak i jest tojedno z najczęstszych powikłań, jakie możewystąpić po naszych zabiegach.Te powikłania są rzadkie, aleczęść z nich potencjalnie zagraża zdrowiui życiu.Dlatego tutaj kluczem do sukcesujest wczesne rozpoznanie tego typu powikłań.

I w państwa praktyce najczęstszą,tak najczęstszym powikłaniem pewnie może byćkrwiak loży, występujący z częstościąokoło dwóch do pięciu procent.Ale my też szczególnie najbardziejboimy się infekcji związanych z kardiowerteremz układem stymulującym.Powikłanie rzadkie, ale potencjalnie śmiertelne.Dlatego też wczesne rozpoznanie powikłańzwiększa szanse na wyleczenie i przeżyciepacjentów.

I omówię teraz krótko postępowaniew najważniejszych, wybranych sytuacjach klinicznych.Co powinni Państwo w danejsytuacji zrobić?

pacjenci, którzy tr-trafiają dopaństwa świeżo po wszczepieniu układu stymulującego,nie mają konieczności zmiany opatrunku.Taka rana powinna pozostać suchaaż do całkowitego wygojenia.

Natomiast jeśli macie Państwo jakiekolwiekwątpliwości, czy ten chory ma infekcjeloży, czy nie ma infekcyjnegozapalenia wsierdzia, wskazany jest tutaj kontaktz ośrodkiem wszczepiającym.Tego typu rany częściowo obserwujemy,czasami dajemy antybiotyki.W zasadnej większości jednak, jeślimamy wyłonione urządzenie, jeśli mamy potwierdzonąinfekcję loży, tego typu układmusimy usunąć w całości.

Krwiaków nie możemy nakłuwać takjak w prawym górnym rogu.I zwracam też uwagę, żebynie stosować żadnych maści, nie kierowaćtakich pacjentów do dermatologów.Oni muszą być zobaczeni przezkardiologów, którzy wszczepiali ten układ.Jeśli ktoś ma krwiaka loży,to jego nie nakłuwamy, nie zamieniamyleczenia doustnego na heparynę.To tylko może pogorszyć sytuację.Zastanawiamy się nad tym, czytakiego leczenia przeciwwszczepliwego w danej sytuacji,jeśli jest to duży krwiak,nie wstrzymać.Na pewno trzeba to skonsultowaćw ośrodku macierzystym.

Dodatkowo pacjenci, którzy mają nawrótobjawów sprzed wszczepienia, zwracamy uwagę napotencjalne omdlenia, na wywiad, patrzymyna EKG, czy jest skuteczna stymulacja,czy po danej, czypo piku stymulacji jest odpowiedź danejjamy serca, zamek P lubzespół QRS.

Patrzymy, czy stymulator widzi odpowiedniepobudzenia pacjenta.W przypadku wątpliwości wskazane jestskierowanie do ośrodka macierzystego i kontrolaukładu.

Czasami pacjenci zgłaszają, że ciśnieniomierzw domu pokazuje tętno powyżej sześćdziesięciuna minutę.To nie zawsze świadczy ozłym działaniu układu stymulującego.To może mieć związek zekstrami nadkomorowymi lub komorowymi, które mogąbyć nieefektywne hemodynamicznie i toskutkuje ubytkiem tętna na obwodzie.Wówczas po wykonaniu Holtera EKG,po ocenie jak dużo takich pobudzeńjest, możemy włączyć beta adrenolityklub lek antyarytmiczny klasy jeden C.Rozważamy także z kardiologiem wspólnie,czy takiego chorego nie powinniśmy ablować.

Bywa tak, że u pacjentówpo wszczepieniu układu stymulującego nie widaćpików stymulacji w EKG.To też nie zawsze świadczyo nieprawidłowym działaniu układu.Żeby móc ocenić EKG powinniśmywiedzieć jak te, jak stymulator czykardiowerter są zaprogramowane.

Najczęstsze typy stymulacji dla urządzeńdwujamowych lub dla CRT u pacjentaz rytmem zatokowym jest tosześćdziesiąt.Z kolei u osoby zmigotaniem przedsionków utrwalonym i stymulatorem jednojamowymto będzie VVI R siedemdziesiąt.Z kolei pacjentów kwalifikowanych dowszczepienia kardiowertera defibrylatora programujemy najczęściej naczterdzieści na minuty.Innymi słowy, wszystkie wartości, któresą powyżej tych wartości dla tychkonkretnych pacjentów są wartościami tętnaakceptowalnymi.Jeśli z kolei pacjent matętna poniżej sześćdziesięciu, siedemdziesięciu i niesą to te ekstrasystolie komorowe,nadkomorowe, to są osoby, które powinnybyć skonsultowane przez kardiologa.

Proszę pamiętać, że stymulator wpewnym sensie się różni od kardiowertera,od układu resynchronizującego, stymulator mastymulować wtedy, gdy jest taka potrzeba,gdy jest blok przedsionkowo-komorowy, gdyjest zwolnienie w obrębie rytmu zatokowego.Z kolei kardiowertery, defibrylatory, jakmówiła profesor Główczyńska, są to tacystrażnicy, którzy mają na celurozpoznanie migotania komór, przerwanie ją stymulacją,antytachyarytmiczną lub defibrylacją.Ale też kardiowerter ma prawo,może stymulować, jeśli jest taka potrzeba.

Z kolei układy resynchronizujące mogąbyć stymulatorami lub defibrylatorami, czyli mogąbyć wzbogacone o tę funkcjędefibrylacji.Z założenia kardiowerter, defibrylator resynchronizującyczy też stymulator resynchronizacji ma stymulowaćpacjenta cały czas.Ma go resynchronizować, bo właśniez tego powodu ze wskazania doresynchronizacji chory tego typu układotrzymał.

Bywa tak, że mamy problemze znalezieniem pików stymulacji w EKGi to też czasami zależyod tego, jak układ jest zaprogramowanyczy unipolarnie, czy prąd przychodziod końcówki elektrody do puszi, którajest pod obojczykiem.Wówczas duży wektor stymulacji skutkujedużym artefaktem stymulacji w EKG.Z kolei stymulacja bipolarne odkońcówki elektrody do pierścienia centymetr wyżejna elektrodzie wiąże się zmałym pikiem stymulacji w obrębie elektrokardiogramu.

Niewątpliwie tego typu zapis wholterze EKG, gdzie mamy pacjenta, którysię stymuluje, ale w pewnymmomencie traci tą stymulację na okołotrzy sekundy, jest zapisem nieprawidłowym.Jest to przykład błędnego zapisu. Zaburzeństerowania o charakterze nadczułości.Urządzenie zauważyło coś, czego niepowinno i przestało dostarczać piki stymulacji.Tego typu osobę trzeba skonsultowaćw ośrodku macierzystym.

Podobnie jak tego typu EKG— tutaj na początku z dalekanie widzimy w ogóle, żeten chory ma stymulator.Jednak jak zobaczą państwo wodprowadzeniach przedsercowych, druga ewolucja jest klasycznym,wystymulowanym szerokim zespołem QRS, poktórej pojawiają się kolejne piki, któresą dosyć niesynchroniczne, które także,jak to pokazuje ta druga strzałka,są pikami, które nie dająefektywnej, skutecznej stymulacji.Rozpoznajemy nieskuteczną stymulację, kierujemy doośrodka macierzystego.

A tak powinno wyglądać prawidłoweEKG pacjenta z układem stymulującym klasycznym,a-a-i, już bardzo rzadko wszczepianymwspółcześnie jedna elektroda w przedsionku mamywyczuwanie rytmu zatokowego.Ten rytm zatokowy jest miarowy,jest skuteczna stymulacja przedsionkowa, prawidłowe sterowaniepo każdym wyczutym zdarzeniu wprzedsionku stymulator odpala około jednosekundowy interwał,w którym obserwuje co siędzieje w przedsionkach.Jeśli w przedsionkach nie maskute— jeśli nie ma własnego załamkaP, urządzenie dostarcza artefakt stymulacjii stymuluje pacjenta.Tego typu zapisy mogą Państwospo-spodziewać się bardzo często w praktyce.

Sekwencyjna stymulacja przedsionkowo-komorowa.Klasyczny obraz stymulacji u pacjentaze stymulatorem dwujamowym.Po piku stymulacji przedsionkowej następujeskuteczny pik stymulacji komorowej.Tak to ma prawo wyglądać,tak jest w porządku, ale takżepacjenci z na rytmie zatokowymmogą prezentować tego typu EKG, gdziedo wyczutego rytmu przedsionków będziemydostymulowali komolę, komorę po zaprogramowanym czasieprzedsionkowo-komorowym i takie EKG opiszemyjako stymulację przedsio— stymulację komorową sterowanąrytmem przedsionków.Jest to prawidłowy obraz EKG.

Także prawidłowy obraz EKG jestten, gdzie początkowo budzi nasz niepokój,bo wydaje nam się, żenie ma w czwartej i piątejewolucji w odprowadzeniach kończynowych skutecznejstymulacji.Jednak mamy tutaj pacjenta zmigotaniem przedsionków, który ma skuteczną stymulacjękomorową, a w międzyczasie mamypobudzenia zsumowane i pseudo zsumowane.Są to tego typu pobudzenia,które częściowo powstały na skutek stymulatora,a częściowo na skutek własnegoprzewodzenia pacjenta.

Co jeszcze warto wiedzieć?Będą do Państwa zgłaszali siępacjenci z kardiowerterem lub układem resynchronizującympo wyładowaniu.Jeśli pacjent miał jedno wyładowanie,taki chory musi mieć przyspieszoną kontrolęukładu.Z kolei jeśli to byłydwa lub więcej wyładowania, trzeba gopilnie skierować do ośrodka macierzystego.To może być chory, zagrożonyzgonem tu i teraz z powodumożliwej burzy elektrycznej.Jeśli pacjent ma stan ogólny,średni lub gorszy, ma jakiś bólw klatce piersiowej, nieprawidłowy obrazEKG lub hipotensję, także pilnie kierujemygo do ośrodka macierzystego.

Trzeba wiedzieć, że nie wszystko,co mówią pacjenci jest wyładowaniem.Mogą pacjenci zgłaszać wyładowania fantomowe,gdzie pacjent nie miał żadnego wyładowania,a jedynie wydawało mu się,że je miał.Z kolei w przypadku wyładowańzawsze musimy ocenić ich adekwatność, czybyły prawidłowe, skuteczne.W razie nieadekwatnych wyładowań, wrazie pomyłki urządzenia, która ma prawowystąpić, musimy tego typu układprzeprogramować w ośrodku macierzystym.

Mogą do Państwa trafiać równieżpacjenci, którzy mają jakąś arytmię iza ska— zastanawiamy się, dlaczegoto urządzenie nie przerywa.Mogą to być zapisy takiejak tutaj, gdzie jest częstoskurcz nadkomorowyi tutaj urządzenie jak najbardziejnie ma prawa tego typu arytmiirozpoznać i przerwać.Urządzenie jest zaprogramowane tak, żebytylko rozpoznawało arytmię komorowe i jeprzerywało.

Taką osobę mimo wszystko trzebaskonsultować z ośrodkiem macierzystym pod kątemraczej badania elektrofizjologicznego, elektrofizjologicznego iewentualnej ablacji.

Z kolei mogą być przypadkitakże częstoskurczów komorowych, takich jak ten,kiedy pacjent ma— może miećtego typu arytmię, a urządzenie jejnie przerywa i może miećto związek na przykład ze zbytwysokim zaprogramowaniem strefy detekcji.Proszę pamiętać, że częstoskurcz komorowyjest stanem zagrożenia życia, taką osobętrzeba skierować do szpitala, zastanowićsię, czy nie robić kardiowersji elektrycznej,farmakologicznej, poszukiwać przyczyny tej, tejarytmi, przeprogramować układ i pewnie docelowomyśleć o ablacji podłoża.

Nie wolno nam zapominać, żepacjenci z kardiowerterem, ze stymulatorem, jeślimają nagłe zatrzymanie krążenia, tutajpostępowanie dotyczące ALS-u, BLS jak najbardziejma miejsce i musimy takichchorych i trzeba ich resuscytować.Obecność tego typu układu niczegonie zmienia, prowadzimy standardową resuscytację.

I robimy to wszystko poto, żeby widzieć tego typu zapisypacjentów, którzy mają kardiowerter-defibrylator, mająarytmię, mają ją prawidłowo rozpoznaną, mamyją włączoną szybką stymulację antytachyarytmicznąi przerwane, przerwaną arytmię, urządzenie przywracapacjentowi właściwe życie.

Z kolei pacjenci, którzy sąkwalifikowani do resynchronizacji najczęściej ich EKGbędzie miało blok lewej odnogipęczka Hisa, charakterystyczne szerokie zespoły QRS,zazębione, niewyraźne w jedynce, awielu V5, V6, które po resynchronizacjipotrafimy pięknie zwęzić.I to są tylko tegotypu obrazy, jakie chcemy obserwować upacjentów, którzy mieli wszczepione CRT.

Jeśli po wszczepieniu CRT EKGbardziej wygląda jak ten zespół QRS,powinniśmy taką osobę skontrolować wośrodku macierzystym.

Pacjenci, którzy mają być operowani,a mają układ stymulujący serce, powinnimieć ocenę w zależności odstymulacji.Jeśli taki chory jest zależny,przeprogramowujemy na tak zwany tryb sztywny,urządzenie będzie stymulowało bez względuna wszystko.Z kolei pacjenci z wydolnymwłasnym rytmem hemodynamicznie nie mają takiejkonieczności przeprogramowania.U pacjentów z kardiowerterem naczas operacji przepro— przeprogramowujemy to, wyłączamydefibrylacje, możemy posiłkować tutaj magnesem,on wyłącza najczęściej detekcję arytmii wkardiowerterach-defibrylatorach.

Pacjenci, którzy mają mieć radioterapię,rehabilitację lub inni zabiegi powinni byćskontrolowani w pracowni kontroli układówstymulujących.Niesie to ze sobą pewneryzyko interferencji elektromagnetycznej z implantem.Oceniamy tutaj zawsze potencjalne ryzyko,potencjalne korzyści z tego typu działania.

Pacjenci z wszczepionym układem mogąmieć wykonane badanie rezonansu magnetycznego, jestto możliwe w większości przypadków.Zawsze jednak taki chory musibyć skontrolowany w pracowni kontroli —musimy włączyć odpowiednie tryby, którepozwolą temu pacjentowi bezpiecznie przez tobadanie przejść.

I proszę pamiętać, że obecnośćukładów stymulujących nie stanowi za-Samo wsobie wskazania do profilaktyki IZW.Chyba że pacjent ma innewskazania do jej profilaktyki i tobędą pacjenci, którzy już mieliwcześniej IZW, którzy mają wszczepioną bioprotezęchirurgiczną lub aortalną przezskórnie.U takich chorych profilaktyka IZWjest konieczna.

Warto jeszcze wiedzieć, że pacjencimają pewne swoje legitymacje.Gdzie wpisujemy, jak jest układzaprogramowany, jak często kontrolujemy tego typuukłady?Stymulatory raz do roku, kardiowerteryco pół roku.

Bateria powinna starczyć na okołoosiem do dwunastu lat i pacjencimają te wymiany tak częstow zależności od tego, jak dużoze stymulacji korzystają.

I na koniec przykładowe obrazyRTG pacjentów z ze stymulatorem sercaz kardiowerterem.Zobaczcie proszę Państwa dwie elektrodyw komorze u pacjenta ze stymulatoremdwujamowym.Jest to niewątpliwie obraz nieprawidłowy.Ta elektroda przedsionkowa jest niew tej jamie serca, w którejbyć powinna.Taką osobę trzeba pilnie skonsultowaćw ośrodku macierzystym.

A tak powinien wyglądać prawidłowyobraz RTG po zabiegu.Elektroda prawokomorowa w prawej komorzeprzedsionkowa w prawym przedsionku.

Podsumowując, proszę pamiętać, że powikłaniapo implantacji układów kardiowertera, układów stymulującychserce są rzadkie, ale potencjalniezagrażające zdrowiu i życiu.Dlatego też wczesne rozpoznanie zwiększaszanse-- wczesne rozpoznanie powikłania zwiększa szansena wyleczenie.

Proszę nie kwalifikować pacjentów bezobjawowychz chorobą węzła zatokowego do wszczepieniaukładów stymulujących.Proszę nie leczyć maściami zmianskórnych nad urządzeniami wszczepialnymi.Proszę nie zamieniać doustnych antykoagulantówna heparyny przed operacjami.

Z kolei warto się znami skonsultować, kiedy mamy podejrzenie infekcjiloży, infekcyjnego zapalenia wsierdzia, kiedyjest nieprawidłowy obraz EKG, kiedy mamynawrót objawów przed wszczepienia, atakże przed rezonansem i radioterapią.

Bardzo dziękuję za uwagę.