Sesja 1, panel dyskusyjny

Dzień dobry, ja nazywam sięMonika Rydz-Zawadzka, jestem lekarką rodzinnąi dzisiaj mam przyjemność poprowadzić paneledyskusyjne.

Zachęcam państwa do zadawania pytań,bo dzisiaj mamy świetną okazję, żebyrozwiać wszelkie swoje wątpliwości kardiologiczne.

Panie profesorze, czy jest jakaśgranica wieku do włączania leków przeciwkrzepliwychu pacjentów z nowo rozpoznanymmigotaniem przedsionków?

Mamy taką sytuację, że idziemyna wizytę domową do pacjentki, którajest osobą leżącą.Stwierdzamy migotanie przedsionków.I co dalej?Pacjentka ma krótki okres przewidywanegożycia jeden, dwa, może lata.Poproszę o komentarz.

To jest, to jest bardzoczęsto temat podnoszony właśnie przy takichdecyzjach i nawet jest takiświetny poradnik Europejskiej Asocjacji Rytmu Sercamówiący o tym, jak postępowaćze starszymi osobami, osobami z zespołemkruchości, ale również takimi oograniczonej ruchomości.

I zastanówmy się, jakie ryzykokrwawienia ma ta pacjentka.No ona jest leżąca, wzwiązku z czym ta, ale rozumiemfunkcjonująca i rozmawiająca z nami,tak?

Tak, rozmawiająca, ale głównie leżyze względu na swoje choroby przewlekłe.

No to teraz tak.Ryzyko upadku czy urazu jestznikome- Bo jest głównie pacjentką leżącą,tak?

Jeżeli jest to pacjentka, pewniemówimy siedemdziesiąt, osiemdziesiąt lat i więcej.Pewnie ma nadciśnienie tętnicze, jakąścukrzycę- Miażdżycę.Miażdżycę etc.Tamtych punktów z dwa VApewnie byśmy naliczyli z cztery, pięć.W związku, z czym ryzykoudaru jest duże.Ryzyko krwawienia powiedziałbym, że niejest jakoś dramatycznie podwyższone.Pewnie trzeba zerknąć na to,czy jest dobrze kontrolowane nadciśnienie.Jeżeli tak, no to jedenz czynników ryzyka krwawienia jest wykluczony.Zobaczyć, czy nie ma jakichśkrwawień w wywiadzie z przewodu pokarmowego.Jeżeli nie ma takich rzeczyw wywiadzie, jeżeli nie było krwawienianigdy do ośrodkowego układu nerwowego,a ma duże ryzyko udaru mózgu,to bym włączył to leczenie,no bo udar u takiej pacjentki,jest bardzo duże ryzyko udaru,a powikłania będą olbrzymie.

Czyli większe korzyści odniesie zleku niż- Tak.Z jego niewłączenia.

Bardzo dziękuję.

Panie doktorze, blok lewej odnogipęczka Hisa to stwierdzone de novow gabinecie lekarza POZ budziczasami wątpliwości, co dalej z takimpacjentem zrobić?Jedni twierdzą, że od razupowinniśmy takiego pacjenta skierować do szpitala,inni, że może do poradnikardiologicznej planowo, aby pogłębić diagnostykę.Jaka jest pana opinia?

Jest w wytycznych ostrych zespołówwieńcowych napisane, że świeży blok lewejodnogi pęczka Hisa sugeruje dokonane,dokonujące się niedokrwienie.Natomiast trzeba pamiętać o tym,że ostry zespół wieńcowy jest tozespół objawów, więc pacjent musiprzyjść z jakimiś objawami.Jeżeli pacjent do nas przychodzii mówi nam, że ma terazból w klatce piersiowej- Tojest oczywista sytuacja, tak?Właśnie o to chodzi, żemusimy o tym pamiętać, że tojest oczywista sytuacja.Natomiast jeżeli mamy sytuację taką,że przychodzi pacjent, jest kompletnie bezobjawowyi ma blok lewej odnogipęczka Hisa, to proszę pamiętać, żew niektórych populacjach na świeciedziesięć procent ludzi ma blok lewejodnogi pęczka Hisa.To są takie populacje akuratdość w Azji, tak?Ale jeżeli chodzi o polskąpopulację, to zdarzają się rzeczywiście ludzie,którzy rodzą się i pojakimś czasie mają, generują w jakimśmechanizmie, generują blok lewej odnogipęczka Hisa, jak na spokojnie możnaich kierować przez, przez poradnię.Nawet bym powiedział, no ciężko--jeżeli ma oczywiście wskazania do tego,bo trzeba jakieś wskazania spełnić,to przez opiekę koordynowaną idealnie, nobo ta osoba nie potrzebujeprzewlekłej opieki, prawda?Potrzebuje sprawdzenia i powiedzenia, żewszystko dobrze i w takim raziezostaje, bo można z blokiemlewej nogi przecież żyć i- Dokładnietak.

Bardzo dziękuję.A tych badań, badania EKGbardzo często wykonujemy na przykład upacjentów, których kierujemy do sanatorium,więc to jest taka podstawowa diagnostykai w takim razie niepanikujmy.

Pytanie do pana profesora.Mamy pacjenta po ablacji jużkilka lat.Czy zalecenia dotyczące leczenia przeciwkrzepliwegosą przewlekłe dożywotnie i nie odstawiamyleczenia?

Tu jesteśmy w bardzo ciekawymmomencie, bo trwają dyskusje i pojawiłysię właśnie w tym rokuświeżo pojawiły się trzy badania równolegle,które oceniały ryzyko odstawienia przeciw--leczenia przeciwkrzepliwego w rok po skutecznejablacji.I teraz trzeba podzielić.Jeżeli mamy pacjenta, który mazero punktów, no to leczymy godwa miesiące po ablacji odstawiamyi dalej nic nie trzeba kontynuować.Nigdy jakby wytyczne rzeczywiście tomówią.Jeżeli mamy jeden punkt, tojest ta szara strefa, którą można,nie trzeba, można leczyć, można,należy rozważyć leczenie.Ja u tych pacjentów rokpo skutecznej ablacji odstawiam tą terapięi jakby nie kontynuuję.Dwa punkty i więcej.

To jest ta populacja, gdziedzisiaj wytyczne mówią trzeba leczyć dożywotnio.

I dzisiaj, tak jak powiedziałem,wytyczne mówią trzeba leczyć dożywotnio, alebądźmy up to date, bomyślę, że rok, dwa i nastąpizmiana, dlatego, że pojawiły siętrzy bardzo fajne i dosyć mocneprace pokazujące, że jak przezrok pacjent nie miał napadów migotaniaprzedsionków i to nie byłojakieś super intensywnie monitorowane, to byłokilka holterów w ciągu rokui brak objawów u pacjenta ipo tym roku pacjentów randomizowanoalbo placebo, albo leczenie przeciwkrzepliwe.No to ci na placeboudarów mieli tyle samo co cina leczeniu krzepliwym, ale cina leczeniu przeciwkrzepliwym mieli trzy razywięcej krwawień niż ci naplacebo.W związku, z czym takonieczność leczenia długoterminowego pewnie w przyszłościbędzie zniwelowana.

Dzisiaj nie.Dzisiaj nadal dwa punkty lubwięcej powinniśmy leczyć.

Bardzo dziękuję.

Pytanie do pana doktora, pojakim czasie od włączenia leczenia hipotensyjnegou pacjenta z przewlekłym nadciśnieniemtętniczym zmiany w EKG pod postaciąobniżenia odcinka ST oraz odwróconegozałamka T zanikają?Czy jest w ogóle szansana całkowite zaniknięcie, zniknięcie po unormowaniusię ciśnienia tętniczego?Czy są to zmiany- Tak. Przetrwałe,przewlekłe.

Jeżeli chodzi o odwrócenie zamkówT, to wielokrotnie są to zmianyprzewlekłe.

To one rzadko kiedy wracają,na, mogą zmienić się na jakieśtakie płaskie- y, prawda jesttaka, jeżeli mamy sytuację taką, boto jest, jest duża korelacjapomiędzy zmianami odcinka ST a tego,co my widzimy w echopod postacią podwyższonych ciśnień napełnienia lewejkomory.Czyli jeżeli my w echokardiografiiwidzimy, że to serce, no, niejest w stanie przepychać tejkrwi, ponieważ ma za duże ciśnieniew aorcie, to my możemyto też widzieć w, w elektrokardiografii.

Nie mamy żadnej, żadnejdanej, żeby powiedzieć dokładnie, kiedy sięto dzieje.Natomiast trzeba się spodziewać tego,że w momencie, kiedy leczymy pacjentahipotensyjnie i dochodzimy do docelowychwartości ciśnień, to te zmiany będąustępować.

Inaczej — może nie będą.Mogą ustępować, żeby się tegonie-- tym nie zaskoczyć, że naglepacjent jednego dnia, w szczególnościteraz, kiedy mamy-- możemy magazynować teEKG na przykład w poradni,możemy sobie oglądać, porównać poprzednie zpoprzednim EKG, że tam kiedyśmiał obniżenie odcinka ST, ujemne zamkiTE, a teraz nagle mamynieobniżony, mamy płaski zamek TE.No jest to zmiana, tak?Oczywiście też, żeby ktoś niepodejrzewał tu jakąś pseudonormalizacji czy cośtakiego.Jest to zmiana, która jestspodziewana, ale też nie zawsze osiągana.

No najprawdopodobniej wynika też poprostu z długotrwałości procesu.No, jeżeli pacjent ma przewlekłenadciśnienie wiele, wiele, wiele lat- Dokładnietak i kontrolował je zawszew taki sposób, że mówił, Paniedoktorze, ja mam dobre ciśnienie.A jakie pan ma?No sto sześćdziesiąt.No tak się zdarza, iż-Bardzo często.Dziesięć lat miał te stosześćdziesiąt prawidłowe, to, no to sięnie spodziewajmy, żeby wycowały sięcałkowicie te zmiany.

W echo serca po-po-po jakichśsześciu miesiącach skutecznej terapii widzimy pierwszeistotne statystycznie zmiany, jeżeli chodzio redukcję masy mięśnia lewej komoryi one są obserwowane ażdo dwudziestego czwartego miesiąca, czyli przezdwa lata takiej terapii.Stopniowo ten przerost maleje.

Dobrze, jeśli jesteśmy już przyprzeroście mięśnia sercowego, to zapytam otaki częsty przypadek w gabinecielekarza POZ.Przychodzi pacjent bezobjawowy, badamy ciśnienietętnicze po prostu profilaktycznie.Dwieście na sto.Pacjent mówi, że pewniejest zestresowany, tu nie ma infekcji.Mówi, że w domu zazwyczajma tak sto osiemdziesiąt i todla niego jest norma.Wykonujemy EKG spoczynkowe.Tutaj mamy cechy przerostu lewejkomory serca.

W takim razie czy obniżamytutaj ciśnienie poniżej stu sześćdziesięciu wPOZ-cie?Jak długo może obserwować takiegopacjenta w gabinecie zabiegowym?Czy może wezwać zespół ratownictwamedycznego, jeśli pacjent jest bezobjawowy?Czy są do tego wskazania?

Bo powiem szczerze, że jestto bardzo częsta, częsty powód wogóle hospitalizacji czy bardziej wzywaniazespołu ratownictwa medycznego u pacjentów wPOZ-cie.Więc, który z panówchciałby się wypowiedzieć na ten temat?

No to ja mogę jednosłowo powiedzieć, że pierwszy raz możeszzmierzyć to ciśnienie trzy razy,bo często jest tak, że mierzymypierwszy raz, jest to dwieście-Zawsze jest najwyższe, no to naprzykład dalej utrzymuje się- Notak, jeżeli się dalej utrzymuje, noto oczywiście możemy takiego pacjentatroszeczkę, no, mamy formy leczenia, któremożemy stosować poza szpitalną, tak?

Czyli mamy, dajmy na to,ten nasz osławiony captopril pod język.Czy ja jestem wielkim fanemnitrendypiny, to są dwa leki.Możemy stosować też diuretyki, takiejak na przykład furesemid.To są leki, które możemystosować.

Najważniejsze jest to, że pamiętajmyo tym, że jeżeli, bo jesttakie znowu, w potencieke jestpisane: pacjent ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym,tak?Czyli ciśnienie powyżej stu osiemdziesięciumilimetrów słupa wzrośnięcia ma być skierowanydo szpitala.Tak, ale on musi miećalbo objawy hipertensji, albo jeżeli ktośumie, to trzeba zrobić badaniamu dna oka i zobaczyć, czyma retinopatię nadciśnieniową w danymmomencie, które by groziło- No właśnieo to chodzi, że jakby,że jeżeli pacjent jest-- dlatego mówię,że jeżeli jesteśmy w pozycji,to tego nie zrobimy, więc niekażdy nadciś- ciśnienie, które jestdwieście, wymaga od razu hospitalizacji.

Możemy spróbować go jednak mimowszystko poleczyć w domu, szczególniejeżeli jest najgorzej, to jeszczepokazać ten wynik, bo wtedy sięjeszcze bardziej nakręci- Nakręca sięi skacze.

Ale rozumiem, że włączamy dwaleki hipotensyjne, włączamy pacjenta do opiekikoordynowanej, zlecamy badania dodatkowe.Dokładnie.Znaczy, no lepiej nie wypuścićoczywiście tego pacjenta z POZ-u, któryjest dwieście, prawda?Jednak też mogą dać- Alebędziemy usilnie zmniejszać poniżej stu sześćdziesięciu,jeśli pacjent na co dzieńma sto osiemdziesiąt?

W przeciągu godziny czy dwóchnie uda się zbić tego ciśnienia,to myślę, że to jest,to jest wtedy jakby trzeba pomyślećo wezwaniu zespołu ratownictwa medycznego,żeby go, go, go wziąć, botrzeba pewnie będzie dożylnie podaćjakieś leki wyciszające, uspokajające, bo wchodziolbrzymia komponenta emocjonalna.Natomiast jeżeli, tak jak wspomniałaś,to jest pacjent, który chodził zciśnieniami sto siedemdziesiąt, sto osiemdziesiąti ma teraz dwieście, to umówmysię, to nie jest skokciśnienia tętniczego dla niego, no boon to jest- Ma wszystkozaadaptowane.To jest wzrost raptem odziesięć procent, tak?Względem tego, co miał.

Co innego, jeżeli mamy pacjenta,który miał świetnie kontrolowane ciśnienie stodwadzieścia, sto trzydzieści i przychodziteraz z ciśnieniem dwieście, no tojest jednak wzrost o pięćdziesiątprocent tego ciśnienia.Czyli pacjenci zazwyczaj czują toi bardzo źle się czują.Czują, źle się czują.

Jeżeli nie zareaguje na captoprilpod język dwadzieścia pięć po półgodziny, po godzinie kolejne dwadzieściapięć, to jest to-to-to-to-to w takiejsytuacji bym wzywał zespół pogotowia,zespół ratownictwa medycznego.

Rozumiem, dziękuję.Jesteśmy po czasie, ale zadamjeszcze ostatnie pytanie do pana doktora.Mamy pacjenta z tachykardiązatokową sto dziesięć na minutę ite, te pomiary się powtarzająw kolejnych wizytach — czy włączamybeta bloker?

Nie.

Nie włączamy.

To było krótkie czy długiepytanie?

Krótkie.

Krótkie.Znaczy nie, proszę Państwa, szybko,ponieważ jeżeli pacjent ma tachykardię zatkowąsto dziesięć i najczęściej, jakja ich spotykam u siebie wporadni, są pacjenci, którzy przychodząi mówią, z jakim problemem pando mnie przychodzi, ponieważ jamam tętno sto dziesięć.No dobrze, ale jaki jestproblem?No ja mam tętno stodziesięć.No ale to jest tylkocyferka- Pacjent się martwi, że niema książkowego, czyli między sześćdziesiąta sto, tak.

Właśnie o to chodzi.Właśnie o to chodzi, żemy się, że pacjent się martwitym, że nie ma dobrejcyferki, natomiast czuje się dobrze.Na przykład załóżmy coś takiego.No to w takiej sytuacjiw ogóle jest bezsensowne dawanie muleków.

I najważniejsza rzecz w przypadkutachykardii, no to musimy szukać przyczyn.Wielokrotnie przyczyny leżą w tym,że pacjenci albo jeżeli to sąstarsi pacjenci, to oni uwielbiająwypijać sto mililitrów płynów dziennie, więconi po tygodniu takiej terapiioczywiście przychodzą i mają tęta powyżejstu.Jeżeli są to pacjenci młodzi,to wielokrotnie po jakimś czasie sięokazuje, a to pacjenci mająjakąś anemię, niedobór żelaza z powodu,na przykład kobiety tak majądość często prawda, ponieważ z powoduna przykład utraty krwi podczaskrwawień miesięcznych doprowadza to do tego.Stres jest dużym komponentem, ato brak snu, jest jakby ogromnaliczba- Po prostu diagnozujemy pacjenta,rozbieramy dokładny wywiad, a niekoniecznie włączamy-Tak, tak.

I pamiętajmy o tym, żebeta blokery u zdrowych ludzi sązłym lekiem.Ogólnie to są dlatego, bopamiętajmy o tym, że beta blokeryw leczeniu nadciśnienia tętniczego znajdująsię na samym końcu tego leczenianadciśnienia.Już nawet dajmy pierwszy spironolaktonniż beta bloker wielokrotnie, ponieważ pacjent,który ma, wyobraźmy sobie pacjenta,który ma przerośniętą sztywną komorę imy dajemy mu beta bloker,czyli rzadziej mu się to sercekurczy, które mu się niewypełnia, bo jest sztywne, prawda?Więc on się gorzej czujena tym beta-adrenolityku z powodu tego,że po prostu, no mamydłuższy rozkurcz, który jest nieefektywny dlaniego.A dla zdrowych ludzi jestdokładnie to samo.Oni lubią mieć odpowiedź chronotropową.Jak my zabierzemy im odpowiedźchronotropową, to się okaże nagle, żeo panie doktorze, ja wchodziłemna piąte piętro, teraz schodzę natrzecie.Więc pogorszymy w sumie sytuacjępacjenta, chcąc osiągnąć po prostu książkowywynik.

Bardzo dziękuję za odpowiedzi.Mamy jeszcze sporo pytań.Zadam je w nast-- ponastępnej sesji, bo dotyczą one równieżniewydolności serca, więc myślę, żePani profesor Renata Główczyńska na nieodpowie.

Dziękuję i do zobaczenia.

Dziękujemy.