Nie takie EKG straszne jak je rysują – co zrobić gdy linie nie są proste? O arytmiach i zmianach ST-T

Dzień dobry państwu.Bardzo dziękuję za zaproszenie iza takie ciepłe przyjęcie.I proszę Państwa, zapraszam nawykład, troszeczkę z przypadków, których,wszystkie takie przypadki miałemsam w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, więcsą to przypadki, które mogądo Państwa trafić.

No i proszę Państwa, zacznijmyod razu od tego, przejdźmy sobieteraz do pierwszego naszego przypadku,który bym chciał Państwu pokazać.Takie EKG-- z takim EKGpacjent do mnie przyszedł i przedchwilą rozmawialiśmy na temat migotaniaprzedsionków.Pojawiło się pytanie w takimrazie przy takim EKG, czy toEKG przedstawia nam właśnie migotanieprzedsionków?

w zeszłym roku opowiadałemna temat miarowości rytmu i jakona jest istotna, więc powtórzmysobie ten element oceny miarowości rytmu,proszę państwa.

Jak sobie zobaczymy tym razeminne EKG, to w jaki sposóbmiarowość rytmu możemy ocenić?Bardzo prosto.Bierzemy sobie zapis EKG, bierzemysobie karteczkę papieru i na karteczcepapieru zaznaczamy sobie odległości międzynastępującymi QRS-ami i następnie przesuwamy tękarteczkę, sprawdzając, czy kolejna odległośćjest taka sama.W tym przypadku jest bardzopodobna — mała niemiarowość, więc całyten zapis wydaje się nammiarowy, szczególnie jak przesuniemy sobie todalej, widzimy, że te odległościnam się powtarzają, więc mamy miarowyrytm.Jak miarowy rytm, to myślimyo najczęstszym miarowym rytmie, czyli orytmie zatokowym.

Natomiast inny przypadek, który bymchciał Państwu pokazać, czyli co bybyło, gdybyśmy mieli rytm niemiarowy.

No więc tutaj patrzymy sobiena takie-- wycinek takiego EKG izaznaczamy sobie znowu tą samąmetodą, zaznaczamy sobie jakąś odległość.Mamy, proszę państwa, pierwszą odległość,jakąś tam, która trwa, ileśmilisekund i przesuwamy sobie, sprawdzamy,czy kolejna jest taka sama.Jak my ją przesuniemy, tozobaczymy, że ten QRS pojawia siętrochę wcześniej niż spodziewalibyśmy siępo poprzednim-- poprzedniej odległości.No więc musimy znowu odłożyćsobie tę odległość, bo może topo prostu była chwilowa niemiarowość,ale odłożymy sobie.Okej, to jest jakaś tamodległość, w naszym przypadku teraz zielona.Znowu przesuwamy sobie tę karteczkęi sprawdzamy, czy teraz się powtarzazielona.Zielona nam się nie powtarza.No może nam się wtakim razie ta różowa powtórzy.Różowa też się nam niepowtarza.Okazuje się, że to jestjakiś dłuższy odstęp a więcno już mamy jakąś trzeciąodległość.I idziemy sobie, proszę państwa,dalej.Znowu nam niebieska, tym razemnie trafia, zielona też nie, czerwonateż nie, robimy kolejną itak możemy to sprawdzać.Tu akurat kolejna odległość namsię pojawi-- po-powtórzyła, ale oczywiście tomoże nam się zdarzyć.Zobaczcie Państwo, że ten rytmjest chaotyczny, mamy kompletny chaos, mamywydłużanie, skracanie, przez chwilę miarowość,zaraz byłoby znowu niemiarowo.Mniej więcej tak by wyglądał,wyglądał ten rytm.

Co to jest?To jest migotanie przedsionków.Nie zastanawiamy się i nieszukamy tam nigdzie załamków P, ponieważzawsze znajdziemy coś, co bynam załamek P imitowało.To jest migotanie przedsionków.Dlaczego?Bo w migotaniu przedsionków mamytą chaotyczną depolaryzację, komórek przedsionka.Mamy tam te komóreczki sobiezaznaczyłem, które nam sobie migają iwraz z miganiem tych komóreczek,pojedyncze pobudzenia przechodzą do komór razszybciej, raz wolniej, w zależnościod tego, czy komóreczka była bliżejczy dalej, tego naszegołącza przedsionkowo-komorowego.Czyli mamy kompletny chaos.

Wróćmy sobie w takim razie,proszę państwa, do naszego EKG.No i tu na naszymprzykładzie mamy sobie nasze EKG.Co my tutaj robimy?Proszę państwa, zaznaczamy te odległościmiędzy QRS-ami i okazuje się, żewszystkie te odległości są, no,prawie takie same.

One są bardzo, bardzo podobne,więc wskazuje to nam na miarowyrytm.

Skoro jest to rytm miarowy,no to naszym pierwszym podejrzeniem niepowinien być jednak mimo wszystkorytm zatokowy.

Oczywiście to jest możliwe, żebyto był rytm zatokowy, na przykładz blokiem całkowitym i zrytmem z łącza.To jest oczywiście prawdopodobne, alenie szukajmy gdzieś tam w jakichśtakich rzadkich przypadkach.

Zastanówmy się nad tym-- okej,miarowy rytm — zastanówmy się, czyto nie może być rytmzatokowy?

No i proszę państwa, spójrzciesobie na odprowadzenie trzecie, które wyglądakompletnie inaczej niż pozostałe odprowadzenia.

Mamy załamki P, za załamkamiP mamy QRS-y, później znowu mamyzałamek P, znowu QRS.Mamy powtarzalny schemat.Widać, że aktywność przedsionków, następniewidać aktywność komór.

Powstaje, proszę państwa, pytanie wtakim razie, co nam się tustało?Dlaczego tu jestem w staniezaznaczyć te załamki P?A tam tych załamków Pzaznaczyć nie jestem w stanie.Jak to się stało?

Oczywiście moglibyśmy tę dywagację jużna tym etapie zakończyć i powiedziećsobie, że jest jakiś problemz tym EKG, ale przejdźmy sobie,zastanówmy się, co się stało.

Proszę państwa, jak weźmiemy sobienaszego człowieczka, przypominam jak są ułożoneelektrody: czerwona elektroda na prawymbarku, żółta na lewym barku izielona na lewej lub prawejnodze.Nie ma to większego, proszępaństwa, znaczenia, gdzie tą zieloną jużustawicie.Ważne, żeby była na nodze.

I teraz jak tworzone sąodprowadzenia?

Proszę państwa, odprowadzenie na przykładpierwsze jest tworzone w taki sposób,że to jest różnica potencjałówmiędzy elektrodą żółtą a czerwoną.Strasznie dziwnie brzmi, po prostuto jest sytuacja taka, że odprowadzeniepierwsze patrzy sobie z żółtejelektrody na czerwoną.Czyli potrzebujemy dwóch elektrod.

Następnie idziemy sobie dalej.Mamy odprowadzenie drugie — tojest odprowadzenie, które powstaje w takisposób, że z zielonej elektrodypatrzymy na czerwoną i odprowadzenie trzecie,że z zielonej elektrody patrzymysobie na elektrodę żółtą.

I teraz przejdźmy sobie potych wszystkich odprowadzeniach.

Spójrzmy sobie — odprowadzenie pierwsze,widzimy tę dziwną falę, która wydajenam się, że jest tomigotanie przedsionków. Patrzymy na odprowadzenie drugie.Znowu widzimy tę dziwną falę,która wygląda na migotanie przedsionków, odprowadzenietrzecie tej fali nie dostrzega.

Jak to jest proszę Państwamożliwe?

No, jest to w takisposób możliwe, że w takim razieelektrody, które stworzyły nam odprowadzenietrzecie, muszą działać prawidłowo.No więc tutaj nic sięz nimi nie dzieje.

W takim razie ta elektroda,która tworzy odprowadzenia pierwsze i drugie,musi się coś z nimdziać.

I co się z niądziało?

No proszę Państwa, pacjent miałsamoistne drżenie tylko wyjątkowo prawej ręki.

No i drżąca prawa rękadoprowadziła do tego, że w odprowadzeniupierwszym i drugim mieliśmy tęfalę migotania.

Później przejdźmy sobie dalej.Dlaczego w kolejnych odprowadzeniach teżjest fala migotania?

Ponieważ przypominam jedną rzecz.Jak mamy odprowadzenia, proszę Państwakończynowe, jednobiegunowe, to one się taktylko nazywają, jednobiegunowe, tak naprawdęsą zawsze dwubiegunowe.Zawsze mamy dwa bieguny.Ten drugi biegun jest stworzonyze średniej ze wszystkich trzech pobudzeń,więc jeżeli średnia uwzględnia drżącąrękę, czyli ta elektrada centralna uwzględnia,uwzględnia drżącą rękę, to wewszystkich AV będziemy widzieć tą falęmigotania.AVR, AVL, AVF widzimy tęfalę takiego drżenia tej naszej ręki.

Idziemy sobie proszę Państwa dalej.Odprowadzenia przedsercowe też wykorzystują tącentralną elektrodę kończynową, która wykorzystuje elektrodęz drżącej ręki.Więc widzimy tę falę wV1, V2, V3, V4, V5, V6.

Więc zobaczcie Państwo, że dośćnietypowa sytuacja, ponieważ we wszystkich odprowadzeniachwidzimy falę migotania tylko wjednym go-- nie widzimy i tojedno ma akurat w tymprzypadku rację.

Teraz przestudiowaliśmy sobie to kroczek

po kroczku.Zobaczcie Państwo, w jaki sposóbmożemy sobie też do tego dojść.Uważam, że dość dobry przy--przykład, żeby sobie to też zapamiętać.Szczególnie u pacjentów, którzy no,nie mają typowych drżeń dwóch kończyn.Tak na pierwszy rzut okanie wydaje nam się, że problememsą drżenia mięśniowe.

Proszę Państwa, przypadek drugi.

Przychodzi do mnie pacjentka, którao dziwo ma EKG, które wyglądatak i mówi, że wzasadzie nie odczuwa nic szczególnego, pomimotego, że zobaczcie Państwo, żeodległość między kolejnymi QRS-ami to jesttroszeczkę powyżej dwóch dużych kratkiokoło dwanaście małych krateczek, to jestokoło sto dwadzieścia na minutę.Pani powiedziała, że czuje sięw miarę dobrze, no troszeczkę jejkołacze serce, chyba jej rzeczywiścieszybciej bije, ale niespecjalnie by powiedziała,żeby jej to przeszkadzało wtym momencie.Więc przychodzi do nas ztakim EKG, mówi nam, że wydajesię, że wszystko w porządku.

Zastanawiamy się nad tym, okej,jest miarowo, bo na pewno jestmiarowo, znowu rytm zatokowy czynie?W tym przypadku, ponieważ paniw spoczynku ma EKG, w którymmamy sto dwadzieścia na minutę,powinniśmy się zastanowić nad jedną rzeczą.

Mamy tachyarytmie z wąskimi zespołamiQRS.Jeżeli ta tachyarytmia ma częstośćw okolicach stu pięćdziesięciu, to zawszezastanówmy się nad dwoma przypadkami.Pierwszym przypadkiem to jest AVNRT,a drugi to jest trzepotanie przedsionków.

W trzepotaniu przedsionków, no, zazwyczajpowiem tak, w typowym trzepotaniem przedsionkówzazwyczaj byśmy widzieli zęby piły,w atypowym często nie.Więc te atypowe to teoretyczniemogłoby być atypowe trzepotanie przedsionków zprzewodzeniem dwa do jeden, alemoże też być AVNRT.Pani akurat lat pięćdziesiąt chybaosiem, jeżeli dobrze pamiętam, czyli idealniew drugim piku demograficznym dlaAVNRT.

Spójrzmy sobie jeszcze raz nato EKG i zobaczcie Państwo, żemamy QRS, a za QRS-emmamy taki dzióbek.I co to jest tendzióbek?I to jest pierwsza sprawa,że jest dzióbek.A druga sprawa jest taka,że nie widać tych takich zębówpiły, więc raczej skłaniamy siędo tego, że to jest najpewniejAVNRT.

Co to jest, proszę Państwa,AVNRT?Krótkie przypomnienie, proszę Państwa, naszełącze przedsionkowo-komorowe to, co nam łączyprzedsionki i komory i przewodzinam przewodzenie z dwa-- zbudowane jestz dwóch dróg.Droga beta i alfa.Nazwa nie ma większego znaczenia.Dla zrozumienia ważne jest jedno,jedna droga szybko przewodzi, druga wolno.

Do czego to doprowadza?Zobaczcie Państwo.Jeżeli mamy pobudzenie z przedsionków,to oczywiście schodzi drogą szybką, powolischodzi drogą wolną, spotyka sięgdzieś tam na dole.No i tu jest koniecprzewodzenia.W takim razie ta drogawolna na co dzień w zasadziejest nieużywana.

Ale co się stanie, jeżelimamy przedwczesne pobudzenie przedsionkowe?

W tej sytuacji droga-- chcemyzejść tą drogą szybką, tak jakschodzimy zazwyczaj, ale musimy pamiętać,że o jednej rzeczy.Droga, która przewodzi szybko, wolnosię repolaryzuje, a droga, która wolnoprzewodzi, szybko się repolaryzuje.Taka odwrotność tutaj jest.

I do czego to doprowadza?To pobudzenie nie jest wstanie zejść tą drogą szybko przewodzącą,bo ona jest jeszcze wokresie repolaryzacji, więc schodzi sobie drogąwolną i jak już zejdziena sam dół to okazuje się,że droga szybka znowu namsię zrepolaryzowała, więc mamy utworzenie pętliczęstoskurczu i mamy tam kółeczko,które nam się tam kręci, kręci,kręci, kręci.

I zobaczcie Państwo, że schodzido komór i szybko wraca, więcjeżeli szybko wraca to załamekP jest zaraz za QRS-em.Mamy QRS, schodzi do komóri szybko nawraca, mamy załamek Pza.

Mamy rozpoznanie.Jesteśmy w stanie teraz postawićto rozpoznanie.

Co z takim pacjentem proszęPaństwa zrobić?No mamy sto dwadzieścia naminutę, no to pacjent się czujedobrze.Dziwnie dzwonić po karetkę terazdo tego pacjenta.Czy możemy coś z tympacjentem zrobić?

Jak Państwo otworzycie podręcznik ito jak możemy leczyć?O, tu mamy napisane: miarowyczęstoskurcz nadkomorowy, stabilny hemodynamicznie.Jest oczywiście to zadanie, okres,mechanizm.My to zrobiliśmy, określiliśmy tenmechanizm i wiemy, że jeżeli jestto AVNRT, to powinniśmy użyćzabiegów zwiększających napięcie nerwu błędnego.

Jak Państwo zauważycie, to wzasadzie w większości możemy tego używać.Tylko ogniskowy częstoskurcz przedsionkowy namtego nie daje.No i oczywiście te, którenie wykorzystują tak zwane częstoskurcze, którenie wykorzystują łącza przedsionkowo-komorowego, czylimigotanie przedsionków i trzepotanie przedsionków.Ale mamy tutaj regularny rytm,więc skłaniamy się do tego, żeto nie jest migotanie.Skłaniamy się do tego, żejest to raczej albo trzepotanie, alboAVNRT, ale raczej AVNRT.

Co możemy zrobić?W poradni możemyzrobić jedną rzecz, czyli możemy wykonaćtak zwany manewr Valsalwy.Manewr Valsalwy — niesamowicie bezpiecznymanewr i skuteczny w leczeniu tej,tej arytmii.

Badania wykazują, że czasami jestproblem, jeżeli chodzi o skuteczność podtakim względem, że nie przerywato naszej arytmii.Ale dlaczego nam w większościto nie przerywa?Ponieważ nie do końca wiemy,jak my to-- jak mamy tozrobić.A jeżeli my nie wiemy,to pacjent już na pewno niebędzie wiedział, jak mamy tozrobić.

Więc, proszę państwa, chwila, żena zastanowienie się i na wytłumaczenie,w jaki sposób Valsalvę wykonujemy.

Schemat z valami jest oczywiściedla zrozumienia bardzo przydatny.Natomiast krok po kroku, cosię dzieje?

Proszę państwa, zaczynamy Valsalvę.W momencie, kiedy my Valsalwęzaczynamy, czyli przemy przy zamkniętych —to jest, mniej więcej możemysobie wytłumaczyć — że przemy przyzamkniętych ustach, albo tak jakna tym obrazku, który przed chwiląbył, próbujemy przepchnąć tłok wstrzykawce, to w tej sytuacji zaczynanam na początek rosnąć ciśnieniew a-- w aorcie.No bo my naciskamy zzewnątrz na aortę, więc aor-- waorcie ciśnienie wzrasta, skoro ciśnieniewzrasta, baroreceptory doprowadzają do tego, żeciś-- że tętno nam spada.Na krótko.Później spada nam rzut.Więc skoro nam spada rzut,to tętno musi wzrastać.Znowu nam wzrasta i wmomencie, w którym uwalniamy to ciśnienie,czyli jakby uwa-uwalniamy to,ten, ten napór nasz na,na płuca, to w tejsytuacji krew wraca do serca.Na chwilę przyspieszamy, a następnieta ogromna ilość krwi, która czekałana to, żeby do sercawpłynąć i przepłynąć przez serce idotrze- dotrzeć do aorty, uderzaw ściany aorty i w ścianybaroreceptorów i doprowadza do tego,że tętno nagle spada.

Dobrze, tyle teorii.Ja chciałem to zrobić isam to spróbować.Więc proszę państwa, poszedłem, podłączyłemsię do monitora i chciałem zobaczyć,w jaki sposób to zrobić.

Więc proszę państwa, wziąłem-- tojest ciśnieniomierz, który jest normalnym ciśnieniomierzemręcznym.Ja tam odkręciłem mankiet poto, żeby do niego dmuchać iżeby widzieć, jakie ciśnienie tworzę,ponieważ żeby wykonać prawidłowo manewr Valsalwy,musimy mieć czterdzieści milimetrów słupartęci.

Więc proszę państwa, na filmikuzobaczcie państwo, ja w tym momenciezaczynam dmuchać.Próba Valsalwy powinna trwać dziesięćsekund.Mam zegarek, mierzę dziesięć sekund.Po dziesięciu sekundach— to, cowiększość z państwa myśli, co trzebazrobić, to trzeba wypuścić powietrze.I to jest pierwszy błąd.Nie wypuszczamy powietrza, tylko powolinabieramy przez dwie sekundy i wypuszczamywtedy.Zaraz wytłumaczę dlaczego.

Co to, do czego todoprowadza?Tutaj na dowód proszę państwa,jak to wygląda?Powyżej czterdziestu milimetrów słupa rtęcitrzeba dmuchać, żeby to działało.

Teraz dlaczego tak jest, proszępaństwa?Ponieważ zobaczcie państwo, co siędzieje.Teraz, na początek mamy Valsalvę.Dziesięć sekund, czterdzieści milimetrów słupartęci.Następnie my nabieramy powietrze, czylizaciągamy tę krew, która na nasczekała, czekała w żyła-- żyległównej dolnej, w żyle głównej górnej.Czekała, żeby napłynąć do serca.Więc my nabieramy to powietrzeprzez dwie sekundy.Następnie robimy wydech i robimytak zwaną revalsalwę, czyli znowu przestajemyoddychać i troszeczkę przemy.To doprowadza do tego, żeta cała krew, która uderza terazw aortę, uderza z dużymciśnieniem i doprowadza, proszę państwa, zobaczcie,do nagłego spadku tętna.Ja tutaj rekordowo osiągnąłem chybasto dziesięć na minu-na, na, naminutę — był mój szczyt,a zszedłem do sześćdziesięciu.Prawie dwukrotnie mi tętno spadłow ciągu, proszę państwa, pół sekundy.

Więc tak: Valsalva —dziesięć sekund, trzy sekundy robimy, nabieramypowietrze i wydech, a następniezaczynamy revalsalwę.Tak jak powiedziałem, mój efektbył taki, że ze stu dziesięciuspadłem do sześćdziesięciu.Udało się.

No dobrze, ale jakie toma odniesienie do naszego pacjenta?

No ja położyłem tego naszegopacjenta, położyłem go, podpiąłem do niegoelektrody i powiedziałem, żeby zrobiłto, co przed chwilą powiedziałem.Zobaczcie państwo, jak pięknie idzieczęstoskurcz.Pacjent napiera i po próbieValsalvy nagle się przerywa, wraca dorytmu zatokowego.

Pacjent już się też nauczyłdzięki temu, w jaki sposób to,to kontrolować.Wie, w jaki sposób zareagowaćw domu, gdyby nagle się czułźle.

Akurat pacjentka była strasznie skąpoobjawowa,więc na początek machnęła ręką natym arytmię.Koniec końców wróciła do mniez nawrotem arytmi, powiedziała, że sięźle czuje i zgodziła sięna to, żeby pójść jednak naablację, bo to jednak mimowszystko terapia, która ma dziewięćdziesiąt osiemprocentową skuteczność jest chyba jednakmimo wszystko warta tego, żeby nanią pójść.

Tak, tutaj mamy to zaznaczone.I teraz proszę państwa, jeszczejedna sprawa.Jak państwo czytacie podręczniki natemat, na temat tego, wjaki sposób na przykład przerywaćte SVT, to wiele podręczników, naprzykład medycyny ratunkowej w medycynie,pamiętam w podręczniku medycyny rodzinnejbyło napisane, że możemy daćpacjentowi strzykawkę, żeby on dmuchał iprzesuwał tłok.No więc ja sobie wymyśliłem,okej, to ja spróbuję.Próbowałem przepchnąć ten tłok wtej strzykawce i nie dałem rady.Myślałem, że jestem za słabyna to, więc połączyłem, proszę państwa,tę strzykawkę z moim ciśnieniomierzemi proszę państwa, doprowadziłem do-- zaprawdziłem,że tłok, zobaczcie państwo, przesuwasię dopiero przy stu sześćdziesięciu milimetrówsłupa rtęci.Nie wiem jak państwo, janie jestem w stanie w płucachwytworzyć stu sześćdziesięciu milimetrów słupartęci.I chyba całe szczęście, bomoże wtedy jak bym podnosił sztangęna siłowni, może wtedy wytwarzam,ale bo to doprowadziłoby do tego,proszę państwa, że miałbym waorcie sto sześćdziesiąt plus, plus,kolejne, ciśnienie, któremam, które mam, normalnie, czylisto sześćdziesiąt plus sto dwadzieściamiałbym trzysta milimetrów słupa rtęci w,w naszym, wmojej aorcie.

W takim razie skoro dziesiątkanie jest najlepszym moment, bo jeszczesobie powiem, dlaczego to pokazuję?Ponieważ w podręczniku jest napisane,żeby użyć dziesięciomilimetrowej, dziesięciomilimetrowej strzykawki itak jak tutaj używałem, takjak mówię, nie najlepsza, nie najlepszaopcja, bo tak jak mówię,wielkie ciśnienie musimy wytworzyć.Ja wziąłem proszę państwa pięćdziesiątkęi na pięćdziesiątce jest to, jestto sprawa akceptowalna, ponieważ jana pięćdziesiątce udało mi się wytworzyćciśnienie przy czterdzie-- między czterdzieścia sześćdziesiąt zaczynał mi się przesuwaćtłok i troszeczkę go tutajprzesunąłem.No, dlatego, jeżeli państwo maciedostępne, to możecie oczywiście pacjentowi powiedzieć,natomiast wydaje mi się, żeprościej jest po prostu powiedzieć, żebypra-praparł przy zamkniętych ustach.

Ostatnia sprawa.Było takie badanie REVERT trial,w którym sprawdzano jeszcze, czy pomagaunoszenie, bierne unoszenie nóg nakoniec próby Valsalvy. Okazało się, że tak,zwiększa to skuteczność.Natomiast wydaje mi się, żegłównym problemem jest to, proszę państwa,że zazwyczaj nie wiemy dokońca, jak te Valsalwy wykonywać.Więc na sam koniec podsumowuję.Proszę państwa, przemy przez dziesięćsekund, optymalnie byłoby te czterdzieści milimetrówsłupa rtęci, jeżeli możemy sobieto sprawdzić.Na koniec nie wypuszczamy powietrza,tylko je powoli nabieramy, wypuszczamy izatrzymujemy oddech.I to doprowadza do tego,że nasze SVT się przerywa.Na razie przy każdej próbie,kiedy przerywałem SVT za pomocą tejValsalwy, udało mi się tozrobić.Oczywiście to było-- to jestdowód na pięciu przypadkach, no aleprzynajmniej mam te pięć przypadków,więc możemy powiedzieć, że to wjakiś sposób działa.

Tyle jeżeli chodzi o arytmię.Przejdźmy sobie do tych,do tych zmian, zmian ST.

Proszę państwa, mamy tutaj krótkiedwa przypadki jeżeli chodzi o zmianęST.Bardzo często państwo będziecie widziećtakie zapisy EKG, w których widzimyujemne załamki T, takie niewielkieujemne załamki T z obniżeniem odcinkaST w odprowadzeniach V5, V6i 1aVL.Dość typowy obraz.

Przychodzi taki pacjent.Pacjent zgłasza duszność wysiłkową, negujebóle w klatce piersiowej.Mierzy mu ciśnienie.Ciśnienie ma w tym przypadkuw dniu wizyty dwieście, dwieście dziesięć,w pomiarach domowych średnio masto osiemdziesiąt, sto dziewięćdziesiąt milimetrów słupartęci i EKG ma takie.

Oczywiście pytanie jest takie coz takim pacjentem zrobić?

No taki pacjent musi miećszybko obniżone ciśnienie.I teraz pytanie, czy pacjentnie przechodzi w tym momencie oczywiściezawału, no bo ma takiezmiany odcinka ST.

To proszę państwa przypominam, żezmiany odcinka ST o takim charakterze,czyli obniżenie odcinka ST, ujemnezałamki T po stronie lewej przyczynniku wywołującym, czyli wysokim ciśnieniu,najprawdopodobniej są wtórne do tego wysokiegociśnienia, a nie wtórne dozawału.

Oczywiście ten, ta pacjentka trafiłado szpitala, ponieważ ktoś był prze-przerażonytym jakie ciśnienie ma.To nie jest w żadensposób-- nie jest to zaskakujące, żeona do szpitala trafiła.Jak trafiła do szpitala, totrafiła proszę państwa na koronarografię.

I zobaczcie państwo, na tejkoronarografii, jedną rzecz podsumowująco powiem,wszędzie płynie, o tak, takjest podsumowanie.Nie ma żadnych istotnych zwężeń,są takie strasznie serpentynowate tętnice.

Te serpentyny, no, onepowinny być w miarę proste.Tutaj są takie serpentynki.To wskazuje na to, żemamy przewlekłe, bardzo wysokie ciśnienie utakiego pacjenta.

Dlaczego mamy zmiany ST, proszępaństwa?Ponieważ jeżeli mamy przewle-przewlekłe nadciśnienie,to ma-- doprowadza ono do przerostu.Przerost daje nam oczywiście powiększonylewy przedsionek.Widzimy to w EKG.Czyli to jest dodatkowa cecha,która przemawia na tym, że zmianyST są-- wynikają z przerostu.

Kolejna - odchylenie osi wlewo, akurat w tym przypadku nie,poszerzenie zespołu QRS — tonie chodzi o powyżej stu dwudziestu,tylko chodzi na przykład, żejest to poszerzenie sto dziesięć milisekundi wtórne zmiany ST, którewynikają z tego, że ciśnienie naciskanam na ten mięsień, któryjest w środku i on doprowadzado takiego, do takiego obrazu,który wygląda jak niedokrwienie.

To jest proszę państwa takasytuacja.

Oczywiście znowu — czy jachciałbym powiedzieć, proszę państwa, żeby takichpacjentów nie kierować do szpitala?Nie, nie chcę tak powiedzieć,tylko że taki obraz będzie sięu was zdarzał, będziecie takieobserwować i on będzie najprawdopodobniej wtórnydo, do właśnie nadciśnieniatętniczego.

Dlaczego nie mówię, żeby ichnie kierować do szpitala?Bo, proszę państwa, ten pacjentmiał podwyższone troponiny.To jest w ogóle zaskakujące,ale miał podwyższone, które mu dopierospadły nie po koronarografii, adopiero mu spadły, kiedy po trzechdniach unormowane zostało u pacjentaciśnienie, czyli on po prostu uwalniał

te troponiny nie w przebieguzawału, a w przebiegu tego, żenam, że miał wysokieciśnienia.

I ostatni krótki, proszę państwaprzypadek.

Podobna sytuacja — ujemne załamkiT, coś dziwnego w odprowadzeniach przedsercowychsię dzieje.No i teraz znowu: baćsię czy nie bać?Pytamy się, proszę państwa, jakijest wywiad.Objawy były takie, że kilkagodzin wcześniej pacjent miał ból wklatce piersiowej.Przy-- został skierowany na szpitalnyoddział ratunkowy i tam troponiny sąw granicach normy.Czyli inaczej niż to byłoprzed chwilą w naszym badaniu znadciśnieniem, badaniu ciśnienia tętniczego.Tam miał podwyższone te, te,podwyższone troponiny.Zrobiona koronografia - czysta.

Tutaj prawidłowe troponiny, ale obraztaki, i takiego obrazu proszę siębać.To jest akurat rzecz, kiedyten ostatni punkt, który chciałem poka-pokazaćw moim wykładzie, że EKGnie takie straszne, ale takiego EKGproszę się bać.Dlaczego?Ponieważ takie EKG pokazuje otakiej koronarografii.

Proszę państwa, ledwo co ciekniekrew nam przez główną tętnicę, przeztętnicę życia, przez GPZ.To jest obraz takiego, ztak zwanego zespołu Wellensa, Welensa,który wynika właśnie, ztego, że było przejściowe, znaczne niedokrwienie.Tutaj jest ta proszę państwazmiana.

Dlaczego to jest, proszę państwa,takie niebezpieczne?Ponieważ w tym momencie, wktórym my badamy i wykonujemy EKG,pacjent nie ma bólu, aleten pacjent, któremu pacjent-- pa-pa-państwu przedchwilą pokazałem, niedługo później miałból i wykonano EKG podczas bólu.Wyglądało tak.No to, to jest przerażające,prawda?To jest oczywista sytuacja.To jest-- to, co mamypo lewej stronie, jest na granicy.Za chwilę możemy przejść nadrugą stronę.

Dokładnie taki sam pacjent teżdo naszego szpitala trafił.Zobaczcie państwo EKG bardzo podobne.Wielkie ujemne załamki T wodprowadzeniach przedsercowych.Pacjent bez bólu.Następnie poszedł na papierosa, wróciłz bólem w klatce piersiowej imamy uniesienie odcinka ST.I to jest właśnie przypadekokna, który powinniśmy uważać.

Tyle proszę państwa, zmieściłem oarytmiach i o, o niedokrwieniu.Bardzo proszę państwa, wtakim razie dziękuję.