Wywiad, badanie przedmiotowe i... – czyli co da mi wiedza z EKG w codziennej praktyce?

Dobry wieczór państwu.Nazywam się Mateusz Wylasz.Jestem redaktorem Remedium i witamwszystkich Państwa bardzo serdecznie na dzisiejszymwebinarze zatytułowanym Wywiad, badanie przedmiotowei...Czyli co da nam wiedzaz EKG w codziennej praktyce.

A dzisiaj zastanowimy się nadtym, czy EKG może być tutaj,jakby można nam przedstawić duszność.Jakie objawy i dane zbadania warto zestawić z zapisem EKGoraz jak ta wiedza przekładasię na codzienne decyzje terapeutyczne?

A naszym prelegentem jest pandr Marek Wawrzacz.Dobry wieczór panie doktorze.Dobry wieczór.Dzień dobry państwu.Pan doktor jest lekarzem wtrakcie piątego roku rezydentury z kardiologiii będzie ekspertem w dzisiejszejtematyce dzisiejszego spotkania.

Zachęcam również Państwa do aktywnegoudziału w naszym dzisiejszym spotkaniu imoże to się odbyć poprzezzadawanie pytań na czacie.Ponieważ po tej pierwszej części,którą będzie prelekcja Pana doktora, odbędziesię druga część pytań odPaństwa i odpowiedzi pana doktora.

A teraz bez przedłużania zapraszampana doktora do przedstawienia prezentacji.

Szanowni Państwo, raz jeszcze dzieńdobry, dobry wieczór Państwu i zapraszambezpośrednio już do naszej prezentacji,w której będę właśnie opowiadał o--głównie skupimy się proszę państwana przypadkach wielokrotnie też nietypowych, możemytak o tym, o tymopowiedzieć, ponieważ no typowe zmiany wEKG są dość często przeznas spotykane.

Tak więc proszę państwa, przechodzącod razu do przypadków, zajmijmy siętakim-- to jest przypadek, wktórym dość często spotykam się ztakiego, z pacjentami tegotypu kierowanych do poradni kardiologicznej, którzyzgłaszają się właśnie z powodukołatań serca.Tu mamy kobietę pięćdziesięcioośmioletnią zwywiadem nadciśnienia tętniczego.I spójrzmy sobie na jejEKG.I jak widzimy jej EKGwygląda właśnie w taki sposób.

I tak, dlaczego tacy pacjencisą kierowani?Ponieważ dostają skierowanie z różnymipytaniami.I jedno z tych pytańto jest czy pacjent ma migotanieprzedsionków, czy pacjent ma jakąśinną arytmię wymagającą leczenia czy obserwacji,czy pacjent wymaga leczenia przeciwkrzepliwegow takiej sytuacji?No to na to pytaniepostaramy się, postaramy odpowiedzieć właśnie napodstawie tego tutaj EKG.Jak widzimy, proszę państwa, rytmjest częściowo niemiarowy.To państwu pokażę tutaj.Przypominam, w jaki sposób możemyto bardzo prosto sprawdzać.Oczywiście nikt z nas niebędzie w naszej pracy mierzył tychodległości, mierzył tych krateczek, ponieważjest to po prostu strata czasu.Więc zaznaczmy sobie po prostute odległości.Widzimy, że jest jakaś takakrótka przerwa między QRS-ami.Następnie mamy dłuższe odstępy międzyQRS- ami.Później znowu powtórka tego, cobyło wcześniej, tego krótkiego odstępu, późniejpowtórka długiego odstępu i powtórkakrótkiego.

No i teraz proszę państwa,mając już taki obraz, to wzasadzie możemy wykluczyć migotanie przedsionków.To jest bardzo ważna rzecz,ponieważ pamiętajcie Państwo, że rozpoznanie migotaniaprzedsionków to jest ogromny stygmatdla takiego pacjenta.Strasznie trudno jest, niezależnie odtego, jaki mamy tytuł naukowy ijakie mamy doświadczenie, żeby podważyćtakie rozpoznanie w przyszłości.Jeżeli przychodzi pacjent i mówi,że ma wywiad migotania przedsionków ibierze leczenie przeciwkrzepliwe, notrudno się z tego wycofać.A jednak trzeba pamiętać otym, że, że leczenie przeciwkrzepliwe tojest leczenie, które niesie zasobą pewne ryzyko i o tymryzyku trzeba pamiętać.Więc spoglądamy na to EKG.No i już taka miarowośćna pierwszy rzut oka sugeruje, żenie jest to migotanie przedsionków.Oczywiście, jak już spojrzymy nato, co przed QRS-ami się znajduje,no to przed QRS-ami oczywiściemamy załamki p.No więc jak mamy, skoromamy załamki p, czyli depolaryzację przedsionków,no to niemożliwe jest, żebyśmymieli migotanie przedsionków.Oczywiście, dlaczego mamy tę niemiarowość?Mamy tę niemiarowość, ponieważ pojawiająnam się załamki P, które sąwcześniej niż te nasze prawidłowezatokowe.No i z tego powoduwłaśnie to, co tutaj, to, cowidzimy, to nie jest migotanieprzedsionków, tylko to są po prostuprzedwczesne pobudzenia przedsionkowe.I to, co tutaj napisałemliczne pobudzenia przedsionkowe.To proszę państwa, nie jestmigotanie przedsionków.I to jest bardzo ważne,ponieważ jak mamy taką sytuację, noto nie włączamy takiemu pacjentowileczenia przeciwkrzepliwego, bo leczenie przeciwkrzepliwe będziezwiększać nam ryzyko krwawienia utakiego chorego, niezależnie od tego jużjakie ma tam oczywiście, bodo tego powinniśmy oczywiście oceniać równieżskalę.Czad dwa A, jeżeli chcemysobie ocenić jakby wskazania do tegoleczenia przeciwkrzepliwego, no ale jakmamy w EKG migotanie przedsionków niema, no to w takiejsytuacji oczywiście włączać tego leczenia niemusimy.

Natomiast te pytania pojawiają siędość często.Stąd ten pierwszy taki przypadekna rozgrzewkę.Idźmy sobie, proszę państwa, wtakim-- a jeszcze jedna rzecz.Oczywiście, bo jest jeszcze jednopytanie, co możemy z takim pacjentemzrobić?Jeżeli ten pacjent zgłasza rzeczywiściekołatania, no to powstaje pytanie, jakgo leczyć?Wielokrotnie ci pacjenci dostają leczeniepod postacią leków, które zwalniają imtętno, czyli po prostu zapomocą leków beta adrenolitycznych głównie.Czy to jest bisoprolol czynebivolol, to już nieważne.Natomiast chodzi o to, żezwalniamy u takich pacjentów rytm.Trzeba pamiętać o tym, żezanim zaczniemy to robić, to jednakwarto wykonać badanie, które ocenito, czy jest, czy warto torobić, czyli wykonać badanie, którenazywa się Holter EKG i dopierowtedy ocenić wskazania do leczenia.Dlaczego tak jest?Nie tylko z tego powodu,że tych pobudzeń może być bardzomało i w zasadzie będziemyleczyć nie wiadomo co.Bo jak będziemy mieli dwieściepobudzeń na całą dobę, no tojest to nic.Ale druga sprawa jest jeszczetaka, którą też dość często spotykam,to jest to, że arytmiaprzedsionkowa jest wyzwalana podczas wolnych rytmów.No to jeżeli pacjenta będziemyzwalniać, no to będziemy wyzwalac muwięcej arytmii, czyli jest naszeleczenie staje się w zasadzie krzywdądla chorego.Więc o tym badaniu teżproszę pamiętać.W szczególności teraz, kiedy mamybardzo dużą dostępność do tych badańw opiece koordynowanej. Eh, no itak to był pierwszy przykład rozgrzewkowy.Idźmy sobie, proszę Państwa dalej.

Mamy kolejny przypadek, który teżwidziałem u siebie w poradni,który przyniósł mi pacjent przerażony,co się dzieje z jego sercem.Ponieważ w poradni ogólnej miałwykonane badanie EKG, nie ma żadnychchorób przewlekłych, przyszedł po prostu,żeby się skontrolować.Zgłaszał jakieś tam okresowokłucia w klatce piersiowej, czyli wzasadzie coś, co każdy znas kiedyś poczuł.No ale wykonano mu EKGi jego EKG, proszę Państwa, wyglądatak.

I dla tych z Państwa,którzy są już zaznajomieni troszeczkę zEKG, to pierwsza rzecz oczywiściewidzimy bardzo ładnie, że rytm mamymiarowy, mamy załamki, proszę Państwa,P mamy załamki P, które sądodatnie w odprowadzeniu drugim imamy załamki P, które są teżdodatnie w odprowadzeniu AVR, więcwydaje nam się, że jest torytm pozatokowy.A jeżeli chodzi o ocenęosi to mamy ujemne QRS wjedynce ujemne w AVFie.A więc mamy oś takzwaną nieokreśloną, czy jak to powinniśmyraczej lepiej nazywać wysoki prawogram.Czyli coś już jest nietak.Nawet przerażająco jest nie tak,bo to jest bardzo rzadki obraz,który widzimy w EKG.No i powstaje pytanie, cotemu pacjentowi się dzieje?

Więc raz jeszcze spójrzmy sobietak przy tym rytmie.Oceniamy oczywiście odprowadzenie no, pierwsze,żeby zobaczyć tam, jaki mamy załamekP tutaj załamek P jestujemny, mamy dodatni, dodatni załamek Pw odprowadzeniu AVR i dodatnienad dołem.Czyli co się dzieje zpobudzeniem?Pobudzenie powstaje nam gdzieś polewej stronie, bo odchodzi nam ododprowadzeń AVL1 i zbliża siędo odprowadzenia AVR I3.Czyli ta strzałeczka.Ta nasza fala depolaryzacji kierujenam się z lewej strony naprawą, czyli kompletnie w drugąstronę, którą powinna przebiegać, bo powinnasię kierować z prawej stronyna lewą.Czyli mamy podejrzenie tego, żemamy jakiś nietypowy rytm.No dobrze, jak na zdrowegopacjenta dość dziwna sytuacja.

Idźmy sobie jeszcze raz doa jeszcze przejdźmy do odprowadzenia V1.Odprowadzenie V1 jest takim odprowadzeniemwspaniałym z tego powodu, ponieważ odprowadzenieV1 jak Państwo zobaczycie jestusytuowane po prawej stronie naszego serduszka,więc jeżeli mamy pobudzenie,pobudzenie zatokowe, które powstaje w tylnejczęści prawego przedsionka, to pierwszeco powinniśmy widzieć dodatnie wychylenie, apóźniej ujemne wychylenie, czyli dokładnietak jak jest w naszym EKG.Czyli zobaczcie Państwo odprowadzenie V1przeczy temu, co widzieliśmy w odprowadzeniachkończynowych.Jak to się dzieje?Jak to jest możliwe, żeodprowadzenie V1 uważa, że pobudzenie jestw prawym przedsionku, a odprowadzeniakończynowe uważają, że w lewym przedsionku.Znowu brzmi to troszeczkę absurdalnie.

Co z osią?No to raz jeszcze powtórzmy.Tak, mamy proszę państwa, ujemnąjedynkę, czyli na pewno znajdujemy się,nasza fala depolaryzacji kieruje namsię w prawą stronę i mamyujemny AVF, czyli na pewnoidzie od dołu do góry.Czyli oś mamy gdzieś odkoniuszka w kierunku podstawy, czyli kompletniew przeciwnym kierunku, do któregosię powinna kierować nasza fala depolaryzacji.Natomiast co jeżeli chodzi oodprowadzenia przedsercowe, w odprowadzeniach przedsercowych układmamy taki, że zaczynamy ujemnymzespołem QRS i przechodzimy sobie corazbardziej, coraz bardziej do dodatnichzespołów QRS, czyli dokładnie tak, jakpowinno być.Zobaczmy sobie, jak by towyglądało na naszym schemacie na dole.Strzałka ta nasza depolaryzacja kierujenam się od odprowadzenia V1 uciekaod V1, więc mamy ujemnyzespół QRS i kieruje się doV5 i V6, gdzie mamydodatnie zespoły QRS.Czyli w tym przypadku naszaoś przebiega w przeciwnym kierunku niżprzebiegała przed chwilą w odprowadzeniachkończynowych, co znowu wydaje nam sięabsurdem.

No więc ja to nazwałemrozkojarzeniem kończynowo-przedsercowym, no bo tak ta,tak ta sytuacja wygląda, jakbyktoś przyłożył, zrobił EKG jednemu pacjentowina odprowadzenia kończynowe, a drugieEKG na odprowadzenia przedsercowe.Natomiast proszę państwa, jeżeli mamytaką sytuację, że odprowadzenia kończynowe niepasują nam do odprowadzeń przedsercowychjuż na pierwszy rzut oka jaktutaj albo oś mamy właśniewychyloną w prawą stronę i dogóry, to pierwsze, o czympowinniśmy pomyśleć, to o tym, żektoś źle podłączył EKG.

Dlaczego tak, proszę państwa, jest?Ponieważ spójrzmy sobie tutaj nate odprowadzenia, które są najłatwiej namzrozumieć, czyli odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe.W odprowadzeniach kończynowych jednobiegunowych mamypo prostu te naszych obserwatorów ustawionychw jednym punkcie.Czyli mamy odprowadzenie AVR naprawym barku, a AVL na lewymbarku i AVF od dołu.No i jak spojrzymy sobiena nasze QRSy, no to onjest dodatni w AVR iujemny w AVF i AVL.Co to znaczy?Jeżeli zamienimy sobie elektrody, czyliprzełożymy sobie elektrody z jednej kończynyna drugą kończynę, to cosię powinno stać z odprowadzeniami kończynowymijednobiegunowymi?One się powinny zamienić miejscami,ponieważ one powstają właśnie w tensposób, że po prostu elektroda,która jest położona, na przykład elektrodaczerwona przyłożona do prawej kończynygórnej, jeżeli ją przełożymy na lewą,no to po prostu tażółta kropka, którą mamy tutaj zaznaczoną,przełoży się miejsce czerwonej, aczerwona miejsce żółtej.

Więc jak możemy o tym--jak możemy sobie tutaj tę dywagacjęprowadzić?Otóż proszę Państwa, jak spojrzymyna to, no to pierwsze pytaniepowinno się nam powiedzieć, jakiQRS powinien być w odprowadzeniu AVR,no powinien być ujemny.No bo skoro odprowadzenie AVRjest po prawej stronie i nagórze, czyli w kierunku odstrony podstawy serca, to nasza faladepolaryzacji kieruje się od podstawydo koniuszka, czyli powinna uciekać odAVR, więc AVR powinien byćujemny, więc jeżeli zamienimy miejscami AVLi AVF to nic namsię nie zmieni, a VR dalejbędzie ujemny, więc na pewnota zamiana nam nie pomoże.Tutaj nie uleczy naszego EKGta zamiana.Możemy zamienić tylko AVR zAVL-em lub AVR z AVF-em.No to pytanie, które znich powinniśmy wybrać?Spójrzmy sobie w takim raziena załamki P.No i zobaczcie Państwo załamekP w AVF jest dodatni, azałamek P w odrodzeniu AVLjest ujemny. No to powstaje pytanie, jakipowinien być załamek P waVRze?W aVRze powinien być ujemny.Czyli powinniśmy mieć to, comamy w odprowadzeniu aVL.Powinniśmy zamienić odprowadzenie aVR zaVLem dokładnie o w ten sposób.

Czyli co się proszę Państwastało?Dochodząc tam nasza krótka krótkiedochodzenie doprowadza do tego, że powinniśmyzamienić elektrody z prawej rękina lewą rękę, z lewej rękina prawą rękę i wtedybyśmy naprawili nasze EKG.O w ten właśnie sposóbi byśmy mieli ujemny zespół QRSw aVRze i ujemny załamekP i wszystko by nam działało.

Oczywiście teraz proszę Państwa, pytaniejest, co się w takim raziedzieje w naszym EKG?Czy w takim razie możemynaprawić nasze EKG?Albo co się w ogólepodziało, że mamy taki dziwny obraz?Spójrzmy sobie na odprowadzenia kończynowe,dwubiegunowe.One są stworzone w takisposób, proszę Państwa, że mamy, żemamy dwa punkty, dlatego sięnazywają dwubiegunowe, czyli na jednym bieguniemamy obserwatora i musimy miećdrugi punkt, w którym w kierunku,w którym kierunku patrzy tennasz obserwator.Na przykład, odprowadzenie pierwsze patrzyz czerwonej kropki na z czerwonejelektrody na żółtą elektrodę, odprowadzeniedrugie z zielonej elektrody na, nanaszą żółtą elektrodę czy czerwonąelektrodę normalnie i odprowadzenie trzecie teżpatrzy nam z zielonej, zzielonej elektrody na żółtą elektrodę.W tym przypadku mamy zamienioneczerwoną elektrodę z żółtą.No to w takim razieco się dzieje?Najpierw odprowadzenie pierwsze musi namsię odwrócić, no bo skoro zamieniliśmyelektrody, to powinno być podrugiej stronie, a odprowadzenie drugie itrzecie powinno zamienić nam sięmiejscami.I takie mamy, takie mamyprzekształcenia.

Powstaje takie pytanie, czy toEKG jest do kosza?Oczywiście jest.Powinniśmy je wyrzucić, żeby niewprowadzać w błąd nikogo.Ewentualnie edukacyjnie podpisać zamienione elektrody,prawa kończyna górna z lewą kończynągórną.Ale dla naszej zabawy czymożemy w takim razie coś ztym zrobić?Oczywiście tak.Co możemy tutaj zrobić, proszęPaństwa?Pierwsza sprawa możemy zamienić miejscamiaVL z aVR-em i tak powinienwyglądać prawidłowy aVR, prawidłowy aVLi prawidłowy aVF.To jest teraz prawidłowy układ.Co jest dalej?Powiedzieliśmy, że jedynka musi sięodwrócić, czyli trzeba odwrócić ją dogóry nogami.Odwracamy ją do góry, dogóry nogami i mamy już prawidłowąjedyneczkę.Co jeżeli chodzi o dwójkęi trójkę?Mówiliśmy, że zamieniły się onemiejscami.No więc zamieńmy je miejscami.I w ten oto magicznysposób mamy prawidłowe EKG tego pacjenta,które przestaje być nielogiczne, proszęPaństwa, ponieważ nagle widzimy, że mamydodatni załamek P w odprowadzeniudrugim ujemny w aVR dodatni ujemnyV1.Czyli mamy rytm zatokowy.W tych trzech odprowadzeniach wszystkonam się zgadza między kończynami, aprzedsercówkami i jeżeli chodzi ooś no to mamy dodatni QRSw jedynce, ujemny w dwójce,no więc mamy lewogram.No nie jest to sprawateż nielogiczna.Wszystko nam się ze sobąskłada.

Czyli nagle mamy zdrowe, znaczyzdrowe, no mamy EKG, które jestprawie zdrowe.Jedyną nieprawidłowość jaką mamy tojest blok przedniej wiązki lewej odnogipęczka Hisa.Czy taka nieprawidłowość jakoś wpływanam na postępowanie u tego chorego?Czterdzieści dwa lata mężczyzna, któryma kłucia w klatce piersiowej ijedyną nieprawidłowością jaką ma, mablok przedniej wiązki lewej odnogi pęczkaHisa, to on nie wymagadalszej inwestygacji, nie wymaga dalszego szukaniaproblemu u takiego pacjenta, takazmiana, taka zmiana.Oczywiście to, co powinniśmy ocenić,co zawsze powinniśmy ocenić, to ocenićryzyko sercowo-naczyniowe u takiego chorego.Czyli oczywiście skorzystać ze skaliscore chociażby dwa, żeby policzyć takieryzyko u tego pacjenta.No bo może się okazać,że jednak to ryzyko jest ogromnei z tego powodu powinniśmydiagnozować chorego dalej, bo sama takazmiana może być zmianą jaknajbardziej łagodną.Ale jak Państwo widzicie, tonasze EKG szybko je uzdrowiliśmy zapomocą zmieniania naszych odprowadzeń.Idziemy sobie dalej.

Mamy pacjenta teraz w wiekusiedemdziesięciu dwóch lat.Mamy mężczyznę, który ma wiatrnapadowego migotania przedsionków i przychodzi donas znowu z napadem, migotaniemprzedsionków.I mamy wykonać u niegoocenę, co mamy z nim zrobić,czyli czy mamy prowadzić kontrolęrytmu, czy kontrolę częstości rytmu, czymamy wybrać przywracanie mu rytmuzatokowego, czy uznać, że już toakceptujemy, że ma migotanie przedsionkówi leczyć częstość jego rytmu?No to co możemy, comożemy zrobić?

Patrzymy sobie, proszę Państwa, tojest oczywiście jego, jego elektrokardiogram.Oczywiście mamy różne odległości międzyzespołami QRS.To świadczy o tym, żemamy chaotyczny rytm, czyli migotanie przedsionkówi żadnych załamków P niepowinniśmy tutaj szukać.Po prostu mamy migotanie przedsionków.No i co z takimczłowiekiem zrobić?

Skoro ma napadowe migotanie przedsionków,to warto spojrzeć na jego, proszęPaństwa, poprzednie EKG.Akurat w tym przypadku niemamy poprzedniego EKG, tylko mamy EKGpo kardiowersji u pacjenta iw EKG po kardiowersji co widzimy?Jaką nieprawidłowość widzimy?Widzimy, no pierwszą nieprawidłowość, którąwidzimy, to mamy wydłużenie odstępu PR.Zobaczcie Państwo, że ten PRwynosi dwieście pięćdziesiąt milisekund.To jest rzecz, którą naktórą głównie chciałem tutaj zwrócić uwagę.Dlaczego?Ponieważ jeżeli mamy wydłużenie odstępuPR, odstępu PR już powyżej dwustumilisekund, czyli mamy coś, conazywamy blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia czywydłużeniem odstępu PR, to mamyjakąś, jakieś nieprawidłowe przewodzenie w obrębiewłaśnie przedsionków czy, czy połączeńpomiędzy przedsionkiem a komorami, co możeświadczyć o tym, że poprostu ten przedsionek już jest natyle uszkodzony, że to migotanieprzedsionków pacjenta będzie wracać.

Czyli zrobiliśmy mu u pacjentakardiowersję.Widzimy, mamy wydłużony odstęp PR.No i pytanie, czy onrzeczywiście skorzysta z tego ciągłego przywracaniamu rytmu?No i jak państwo, jakto się okazało u tego pacjentapo tygodniu migotanie przedsionków namwróciło.Więc to jest dodatkowa cecha,o której powinniśmy myśleć.Oczywiście to jest rzecz, którągłównie będziemy się zajmować już my,kardiolodzy w poradni kardiologicznej, aleteż trzeba o tym pamiętać, jeżeliwysyłamy pacjenta na kardiowersję, pacjentnam wraca, mamy EKG, w którymmamy wydłużenie odstępu PR, tonie zaskakuje nas to, że zarazto, to ta arytmia może

wrócić nam, nam ponownie. Jaki jest jeszczedodatkowy problem, proszę Państwa, wtym EKG mamy poszerzenie zespołu QRS,mamy blok prawej od nogii o takim, w takimo tym temacie chcę powiedziećw kolejnym przypadku.

Mamy pacjenta, który przyszedł donas, znaczy prz-przestał, został przekazany przezzespół ratownictwa medycznego w szpitalnymoddziale ratunkowym.Osiemdziesiąt jeden lat, mężczyzna miałjakiś wywiad zawrotów głowy, no iteraz miał omdlenie.Pokazuje nam EKG.Co nam właśnie pokazuje EKG?W EKG, proszę Państwa, widzimyszerokie zespoły QRS i co dodatkowo,oprócz szerokich zespołów QRS widzimyproszę Państwa, wydłużenie odstępu PR.

Czyli mamy nie tylko problemw przewodzeniu śródkomorowym, czyli w naszejkomorze źle się przewodzi, boQRS jest szeroki, ale też źlenam się przewodzi, czy tow jakiejś odnodrze, czy w jakiejświązce, która jest, no troszeczkęprzed komorami, tak?Ale część układu przewodzącego jestjeszcze dodatkowo uszkodzona.Czyli mamy uszkodzenie już jednejz odnóg plus do tego drugaodnoga najprawdopodobniej przewodzi już wolniej.

Dlaczego to jest, proszę Państwaryzykowne i dlaczego o tym trzebapamiętać?Szczególnie jeżeli pacjent przychodzi donas i mówi, że omdlał izastanawiamy się nad tym.Omdlał, bo nie dopił?Omdlał, bo nie wiadomo, cosię działo?Otóż ponieważ ten pacjent skończyłw taki sposób, że kolejnym zapisemEKG, który u niego sięuwidocznił, to był blok całkowity.Dlaczego?Ponieważ ta wiązka po prostumu nie wytrzymała.Jedna już nie działała całkowicie.Z tego powodu miał blokprawej odnogi, a druga ledwo muciągnęła z wydłużeniem odstępu PR.To widzieliśmy właśnie poprzez wydłużenieodstępu PR.I w pewnym momencie zblokowałasię całkowicie.I ten pacjent wymagał konieckońców stymulatora.Czy sam w sobie bloktrójwiązkowy oczywiście wymaga za każdym razemwszczepienia stymulatora?No, nie.Natomiast jeżeli pacjent przychodzi izgłasza nam omdlenie i wygląda tow ten sposób, to jesteśmybardzo bliscy już temu, żeby gojednak wszczepić, a na pewnochwilę pomonitorować, żeby nie zaobserwować właśnieczegoś takiego.

Z drugiej strony, jeżeli chodzio wydłużenie odstępu PR, to jesttaki element, o którym częstozapominamy, bo uważamy, że to jesttylko odstęp PR.To jest druga sprawa, proszęPaństwa, mamy młodego człowieka, mężczyznę aktywnegofizycznie-fizycznie, przychodzi sobie na badanie,bo zadaje nam pytanie, czy możeuprawiać sport.Często takich młodych ludzi teżwidujemy i nie wiem, dziadekzmarł na zawał w wiekusiedemdziesięciu lat i on się obawiatego, że jego zawał teżdotknie.No ale czy może uprawiaćsport?Czy nie ma jakiejś choroby?Nie ma żadnych absolutnie dolegliwości.Wykonujemy u niego EKG.I jaką nieprawidłowość proszę Państwawidzimy?Tę samą nieprawidłowość, o którejmówiliśmy przed chwilą, czyli mamy wydłużenieodstępu PR.

Jak sobie z tym poradzić?Oczywiście możemy wykonywać u tegopacjenta holter EKG, różne inne badania,w których zazwyczaj kompletnie nicnie wychodzi, albo co gorsza jeszczewychodzi mu blok przedsionkowo-komorowy drugiegostopnia typu pierwszego, czyli periodyk aWenckebach'a.Już w ogóle mówimy mu,że w ogóle nie powinien trenować,bo to go zabije.Co możemy u niego zrobić?Mamy dwie opcje albo prostsząi bardziej zaawansowaną.Prostsza dla nas wszystkich.To znaczy możemy mu wykonaćEKG ponownie po jakiejś małej aktywnościfizycznej.No bo jest, mamy wywiad,że jest absolutnie zdrowy, mamy tylkowydłużenie PR.No to teraz zobaczmy, czyto wydłużenie PR nie wynika ztego, że jest po prostuaktywny fizycznie, a on wykonuje jakąśaktywność fizyczną i mamy skrócenieodstępu PR.Czyli po prostu nerw błędnyprzestaje tak intensywnie wpływać na przewodzenie,czyli na węzeł przedsionkowo-komorowy.I teraz przewodzi nam siętroszeczkę szybciej.Bardzo prosta metoda, żeby wzasadzie wykluczyć chorobę łącza przedsionkowo-komorowego, ponieważjeżeli to ten odstęp bypozostał w tej samej długości, noto musielibyśmy jednak mimo wszystkokopać głębiej.A w tym przypadku wiemy,że pacjent jest zdrowy.Jak się bardzo boimy, tomożemy oczywiście u takiego pacjenta wykonaćtest wysiłkowy.Jest to oczywiście jak najbardziejmożliwe, ale zaobserwujemy dokładnie to samo.

I podsumowując w takim razie,jakie mamy wydłużenia odstępu PQ iktórych powinniśmy się bać, aktórych nie?Jeżeli mamy, proszę Państwa, długiodstęp PQ, czyli powyżej trzystu milisekundi czyli te takie dłuższe,okazuje się, że coś się dzieje,że mamy bardzo długi odstępyPR i jest on zmienny, czyliprzy szybszych nam się skraca,przy wolniejszych nam się wydłuża, tow takiej sytuacji najczęściej jestto blok łagodny.Natomiast jeżeli mamy współistnienie innychzaburzeń, jest on stały, to zazwyczajjest to zaburzenie, które pojawianam się poniżej węzła przedsionkowo-komorowego, jestniezależne od aktywności nerwu błędnego.I wtedy mówimy o tym,że jest to najczęściej typ złośliwy.Pamiętajmy o tym podziale, ponieważjest to bardzo prosta rzecz dosprawdzania tylko i wyłącznie odstęppomiędzy początkiem załamka p, a początkiemzespołu QRS, żeby ocenić jużryzyko u takiego pacjenta.

No dobrze, idźmy sobie proszę

Państwa dalej.Mamy teraz pacjenta, który znowujest w szpitalnym oddziale ratunkowym.Trzydzieści dwa lata, mężczyzna aktywnyfizycznie.Prawie powtórka tego, co byłoprzed chwilą.Tylko to, co zgłasza, toból klatki piersiowej, duszność.

I teraz tak jak byłow-w zapowiedzi tego kursu, czy EKGmoże pokazać jakąś formę duszności?Akurat ten przypadek, kiedy możei kiedy powinniśmy o tym myśleć?

Oczywiście pomaga nam tutaj troszeczkębadanie przedmiotowe, ponieważ wykonujemy badanie przedmiotoweu tego pacjenta i jakośtak ciszej słyszymy po lewej stronie.Natomiast pacjent z bólem wklatce piersiowej, niezależnie w zasadzie odwieku powinien mieć EKG wykonane.

Wykonujemy u niego EKG ito, co nas zadziwia to to,że mamy duże zespoły QRSod V1, V2, V3 w odprowdzeniach2,3 aVF, a bardzo małew odprowdzeniu pierwszym V5 i wV6 w zasadzie już prawiezaczynają się robić niewidoczne.

Teraz powstaje pytanie, proszę Państwa,dlaczego tak jest?Aktywny fizycznie człowiek a mabardzo malutkie zespoły QRS i wtedypojawia nam się pytanie oto, czy to nie jest brakprogresji?Czy taki pacjent nie ma,nie przechodzi właśnie zawału mięśnia sercowegoz powodu braku progresji zespołuzałamków R?

trochę tak moglibyśmy myśleć,ale spójrzmy na to z innejstrony jeszcze z tej strony,w jaki sposób prąd nam powstaje,a raczej w jaki sposóbelektrokardiogram nam działa.

Czyli proszę Państwa, jeżeli mamysytuację taką prawidłową, czyli mamy tożółte pole, to jest tkankatłuszczowa, to oczywiście to, co tamtaka kuleczka niebieska to jestnasza elektroda.Jeżeli mamy pacjenta, który mapowiedzmyNormalną zawartość tkanki tłuszczowej, to będziemyu niego-- jeżeli pojawi namsię jakieś pobudzenie, jakiś potencjał, tobędziemy widzieć w tym przypadkuzespół QRS-u o jakiejś takiej wielkości,którą byśmy uznali za normalną.Czyli nie jest to niskiwoltaż, poniżej dziesięciu milimetrów w odprowadzeniachprzedsercowych i poniżej pięciu wodprowadzeniach kończynowych.No ale też nie spełniaprzerostu mięśnia sercowego.Czyli jesteśmy gdzieś pośrednio.

Teraz, jeżeli mamy pacjenta, któryma dużo jeszcze tkanki tłuszczowej, tow tej sytuacji będziemy widziećmałe zespoły QRS, które nie wynikająabsolutnie z tego, że pacjentma zawał, tylko po prostu mamydużą izolację.

Idziemy sobie proszę Państwa dalej.A co jeżeli będziemy mielibardzo małą ilość tkanki tłuszczowej, czylitak jak na przykład upacjentów kachektycznych?Wtedy będziemy proszę Państwa obserwowaćwielkie zespoły QRS, które nie wynikająz przerostu.Czyli jeżeli mamy pacjentów, jakbyto powiedzieć, wyniszczonych, no to wtedybędziemy obserwować wielkie zespoły QRS.

Tu mamy bardzo malutkie.Pytanie.Pacjent nie jest aktywny fizycznie,więc co się mogło stać?

Otóż proszę Państwa, trzeba teżpomyśleć o jednej ważnej rzeczy.Możemy mieć też, proszę Państwa,powietrze między naszą elektrodą a naszymsercem i mieć bardzomałe zespoły QRS.W przypadku młodej osoby iaktywnej fizycznej to powietrze, jak mogłosię tam znaleźć?No tak jak widzimy wtym, proszę państwa radiogramie, widzimy odmęopłucnową.Jak Państwo widzicie, też wEKG możemy to zobaczyć.Czyli możemy powietrze w EKGwłaśnie zobaczyć.I u tego pacjenta oczywiścietakie EKG będziemy obserwować.

Bardzo podobne zmiany będziemy teżobserwować u pacjentów, którzy mają naprzykład przewlekłą obturacyjną chorobę płuc,kiedy będziemy mieli rozedmowe płuca.Ale w tej sytuacji, ponieważte bulle rozedmowe czy zmiany rozedmoweznajdują się w każdej częścinaszego płuca, no to będziemy raczejspodziewać się tego, że tezespoły QRS są małe wszędzie, aleno też możemy coś takiegooczywiście widzieć.To szczególnie na oddziałach, którezajmują się chorobami płuc.Idziemy sobie dalej.

Kolejny, proszę Państwa przypadek.Pacjentka w szpitalnym oddziale ratunkowym.Mamy siedemdziesięciojednolatkę, wywiad nadciśnienia tętniczego,dyslipidemii i ból w klatce piersioweji duszność.No to pierwsze oczywiście, oczym myślimy, no to, że pacjentkamoże mieć zawał mięśnia sercowego.I mamy takie EKG.

To EKG jest o tylespektakularne, ponieważ jak Państwo wiecie mamyból w klatce piersiowej, więcpierwsze co powinniśmy sprawdzić, czy pacjentnie ma zmian odcinka ST.No i patrzymy sobie naodprowadzenie, na przykład odprowadzenie drugie, tumamy uniesienie odcinka ST, noodprowadzenie trzecie jest uniesienie odcinka STw odprowadzeniu a wiele jestuniesienie odcinka ST w odprowadzeniu V4,V5, V6 są uniesienia odcinkaST.Czyli mamy bardzo dużo uniesieńodcinka ST.W zasadzie mamy co najmniejdwie, jak nie trzy ściany, nadktórymi już mamy uniesienie odcinkaST i zastanawiamy się, o Boże,jaki ogromny zawał pacjent przechodzi.

Okazuje się, że pacjent czujelekki dyskomfort w klatce piersiowej, czyliczuje ból, ale jest absolutniestabilny, ma prawidłowe ciśnienie, ma prawidłowetętno, więc zastanawiamy się, jakto jest możliwe, że tak ogromnezmiany w EKG mogą, mogąnie destabilizować pacjenta.

Tutaj, dlaczego ten przykład pokazuję?Ponieważ ten przykład pokazuje, jakdobrze jest zrozumieć, co się dziejepodczas niedokrwienia, żeby wiedziećpóźniej, co się dzieje właśnie zpacjentem.Zobaczcie, zobaczmy raz jeszcze.Odprowadzenia znad ściany dolnej, czylidwa, trzy aVF mamy uniesienie odcinkaST.To, co widzimy w aVL,czyli obniżenie odcinka ST z ujemnymzamkiem T, to są oczywiściezmiany lustrzane, no bo odprowadzenie aVLpatrzy od góry, odprowadzenie trzecieod dołu są mniej więcej przeciwstawne,więc jak mamy uniesienie wtrójce to będziemy mieli obniżenie waVL u.Czyli jest to oczywiście, jestto oczywiście zmiana lustrzana i uniesieniaw I4, V5 i V6.Wydaje się, że rozległy zawał.

No więc jedziemy oczywiście nakoronarografię, wykonujemy u pacjenta angiografię.To jest proszę Państwa, dlaosób, które są niezaznajomieni mocno zkardiologią, to jest akurat przykładprawej tętnicy wieńcowej.Jak wiemy mamy dwie tętnicewieńcowe, mamy prawą i lewą tętnicęwieńcową.Zobaczcie Państwo, że bardzo ładniewypełnia się kontrastem.Oczywiście są zmiany miażdżycowe, alenie widać nigdzie na głucho zamkniętegożadnego naczynia.Idziemy sobie dalej.

Teraz patrzymy sobie na lewątętnicę wieńcową.Lewa tętnica wieńcowa dzieli namsię na gałąź okalającą, która, któraprzebiega sobie tutaj.Tu jest gałąź okalająca, ato, co widzimy sobie tam nagórze biegnące, to jest gałąźprzednio następująca.Na pierwszy rzut oka ktoś,kto niewytrawnym okiem na to patrzy,to wydaje mi się, wydajemu się, że wszystko pięknie płynie.Czyli mamy wielkie zmiany odcinkaST, a nadal nie możemy znaleźćzamkniętej tętnicy.I patrzymy sobie proszę Państwadalej.To jest spojrzenie bardziej nagałąź przednio następującą i tutaj, wtej gałęzi przednio następującej zobaczciePaństwo, że tutaj na samym końcu,tutaj tu jest zamknięcie, tujest okluzja.O dokładnie w tym miejscujest okluzja, czyli jakaś dystalna częśćgałęzi przednio występującej jest zamknięta,a mamy ogromne zmiany odcinka ST.Jak to jest, proszę Państwa,możliwe?

dla udowodnienia zobaczcie Państwo,jak wygląda ta, ta angiografiapo zabiegu koronarografii.Tu proszę Państwa widzimy sobietą końcówkę, która nam się uwidoczniła.Tu widać stent i tupóźniej przebiega ta końcówka.Niedużo tej tętnicy nagle namsię uwidoczniło po angioplastyce, więc powstajepytanie, co się stało?Dlaczego to EKG jest takbrzydkie?

No i do tego przydajenam się zrozumienie tego, co siędzieje proszę Państwa podczas zawałuwłaśnie w EKG.Tu jest podział na najróżniejszesegmenty.Znowu pokazuję to z tegopowodu, ponieważ jesteśmy niestety źle uczeni.Jesteśmy źle uczeni z tegopowodu, że to, czego my sięuczymy, to uczymy się tego,że z przodu to mamy ścianęprzednią.To jest absurd.To jest absurdem, ponieważ zprzodu nie mamy ściany przedniej, tylkomamy przegrodę między komorową.Ściana przednia, o której mówimy,jest proszę Państwa tutaj, czyli jestona patrzę sobie do góry,ściana tylna oczywiście tylna jest, dobrzejest z tyłu i ścianadolna jest akurat z dołu.Natomiast ten przód i bokjest źle opisywany, ponieważ tak naprawdęściany bocznej w zasadzie nieposiadamy.Mamy przegrodę, ścianę górną, tylnąi dolną.Jak to wpływa na naszemyślenie, na nasz przypadek?

To jest, proszę Państwa, zakresunaczynienia każdej ze ścian.I teraz jak zamkniemy sobie,zrobimy sobie okluzję. Bardzo dystalnie, czyli wtym miejscu, o tutaj toco będziemy-- którą część serca będziemymieli, będziemy mieli niedokrwioną, będziemymieli na pewno koniuszek niedokrwiony.Czyli będziemy mieli zmiany wczęści koniuszkowej ściany, której anteroseptal czyliprzegrody międzykomorowej.Tutaj zachodzi nam taka tętniczka.O, zobaczcie Państwo, w tymmiejscu zachodzi nam tętniczka, która idziesobie na ścianę przednio-górną iidąc do samego końca będziemy mielijeszcze te naczynka, które zachodząnam na ścianę dolną.O dokładnie w tym miejscu.Czyli nagle się okazuje, żemamy malutką okluzję i zamyka namsię w zasadzie wszystko, którejest od strony koniuszka.O właśnie w tym miejscu.

Przypominam, co się dzieje, jeżelimamy, jeżeli mamy niedokrwienie.W sytuacji, kiedy mamy niedokrwienie,niedokrwienie pełnościenne, czyli mamy całkowitą okluzję,okluzję tętnicy, to tkanka niedokrwionajest patologicznie ujemna, a tkanka prawidłowoukrwiona jest prawidłowo dodatnia, czyliprąd płynie nam w kierunku uszkodzenia.Czyli jeżeli mamy pełnościenne niedokrwienieto mamy uniesienie odcinka ST.No i teraz tak, czylico się stało?Mamy zamkniętą jakąś dystalną częśćtętnicy, bardzo mała tętnica, bardzo malutka,bardzo mała tam-tam część tejtętnicy, a zawał dotyka nam tylkoi wyłącznie tej malutkiej częścikoniuszkowej.Jak prąd płynie?Prąd płynie od zdrowych segmentóww kierunku chorego segmentu, czyli prądpłynie w kierunku koniuszka, czylizmiany będziemy widzieć, jak Państwo widziciew odprowadzeniu V4, V5.Głównie w tych odprowadzeniach będziemywidzieć zmiany uniesienia odcinka ST iidziemy sobie do odprowadzeń kończynowych,w odprowadzeniach kończynowych teraz znowu koniuszekjest uszkodzony, czyli prąd płynienam w dół i będziemy mieliuniesienie w odprowadzeniach 2,3 aVF.

Ogromna ilość uniesień, bardzo małyzawał, ale jak już proszę Państwazrozumiemy jak działa nam prąd,to nagle będziemy rozumieć, dlaczego niektórzypacjenci będą mieli zmiany ograniczonena przykład tylko do ściany dolneji będą w bardzo ciężkimstanie.No bo będzie cała ścianadolna będzie, będzie niedokrwiona, a będziemymieli zmiany, które znajdują sięwe wszystkich prawie odprowadzeniach, a pacjentjest w świetnej formie, więcteż proszę Państwa, o tym trzebapamiętać.Czyli sama liczba uniesień odcinkaST w-w odprowadzeniach w EKG nieświadczy nam o ciężkości tegozawału, zawsze pamiętajmy o tym.Żeby oceniać stan tego pacjentateż na-na podstawie całokształtu chorego.Oczywiście tutaj sytuacja była wyglądaław EKG dramatycznie, koniec końców dramatycznienie było.Tyle jeżeli chodzi o tenprzykład taki trochę angiograficzny, troszeczkę bardziejzaawansowany.

Wracamy sobie, proszę Państwa, znowudo pacjenta, który jest szpitalnym oddzialeratunkowym.Dwudziestopięcioletnia osoba bez chorób przewlekłych.I zdarza się dość często,że tacy pacjenci przychodzą akurat wporadni jest o tyle trudno,że oni przychodzą najczęściej bezobjawowo, alemówią, że mają wielokrotnie napadytakiego, że im pulsuje, pulsuje szyja,pulsuje głowa albo mają naglenapady takiego szybkiego bicia serca.No i trzeba rozwiązać problemtakiego pacjenta się, się dzieje.W ogromnej liczbie przypadków niestetydzieje się nic, ale pacjenci potrzebująjakiegoś potwierdzenia.

Natomiast w tym przypadku, oczym warto pamiętać?Mamy takiego pacjenta dwadzieścia pięćlat i przychodzi z EKG otakim jak tutaj.Na pewno jest szybko.Mamy dużo QRS-ów, więc napewno jest proszę Państwa szybko.Druga sprawa, którą warto sprawdzićto jest to, jakie są odległościmiędzy zespołami QRS.Zobaczcie Państwo, że te odległościmiędzy zespołami QRS są stałe.Czyli mamy bardzo miarowy rytm.Czyli mamy młodą osobę zmiarowym rytmem.Co to może być?

Czy to jest?Czy to może być migotanieprzedsionków?No raczej nie spodziewamy sięmigotania przedsionków u tak młodych osób.Oczywiście to może się zdarzyć,ale raczej się czegoś takiego niespodziewamy, szczególnie, że wtedy byłobyniemiarowo.Tu jest miarowo, więc przemawiaprzeciwko rozpoznaniu migotania przedsionków.Czy jest to tachykardia zaatakowau pacjenta, który siedzi spokojnie ima 150 na minutę?Wydaje się bardzo dziwna sytuacja,żeby tak było, więc raczej niebędzie to tachykardia zaatakowa.W szczególności, że jeżeli spojrzymysobie na odprowadzenie drugie, nie widzimytu żadnych niczego, co byprzypominało nam załamki p przed zespołamiQRS przy odprowadzeniu aVR taksamo i odprowadzeniu V1 no cośtu się pojawia, ale pytanieczy to są załamki p?Dziwna sytuacja.Raczej tachykardia zaatakowa nie.Trzepotanie przedsionków?No znowu nie widzimy zębówpiły, piły też raczej nie.Więc o jakim rozpoznaniu powinniśmypamiętać i jak to wpływa nanasze postępowanie?Chciałem o tym powiedzieć, ponieważbardzo prosto się tą chorobę leczy.

To, o czym powinniśmy myśleć?O częstoskurczu nawrotnym w łączuprzedsionkowo-komorowym to jest bardzo częsta arytmia.To jest relatywnie w stosunkudo tych arytmii, które powinniśmy leczyć.To jest naprawdę częsta arytmia.I na czym ona polega?Tu jest taki schemacik, naktórym chciałem pokazać to nasze łączeprzedsionkowo-komorowe, czyli a może inaczejwęzeł przedsionkowo-komorowy, czyli na górze toco widzimy, proszę państwa, toco tu widzimy, to są przedsionki.Później tutaj mamy komory ito, co nas łączy, to niejest taki prosty kabel, takjak wielu z nas może sobiewyobrazić.Mamy tutaj proste połączenie, prostykabelek między tymi dwoma jamami, tylkomamy dwie różne drogi.

I teraz, na czym polegająte dwie różne drogi?Otóż jedną z tych dróg,daną jej, daną jej nazwę drogaalfa, ale nie ma tożadnego absolutnie znaczenia dla zrozumienia problemu.Druga jest droga beta.Też nie ma to większegoznaczenia, dlaczego się, jak się onenazywają.Ważne są właściwości tych dróg.I teraz jedna z tychdróg przewodzi bardzo wolno, a drugaz tych dróg przechodzi bardzoszybko.Normalnie używamy tej, która przechodziszybko, no bo po co namta droga, która przechodzi wolno?Natomiast problem polega w ichwłaściwościach odtworzenia się, czyli tak jakmy to mówimy repolaryzacji, ponieważdroga przeładunowa wolna wolno szybko sięrepolaryzuje, a droga przeładunowa szybkowolno się repolaryzuje.

Do czego to doprowadza?Normalnie jak mamy pobudzenie tozobaczcie Państwo ono schodzi w takisposób, że przechodzi drogą szybkąi przechodzi w drogę wolną. I drogawolna jest za wolna, żebyzdążyć pierwsza do komór.Więc w takim razie topobudzenie sobie wraca wstępująco w drogąwolną, spotyka się gdzieś.No i oczywiście jak sięspotyka, no to jest koniec przewodzenia.Koniec.No i tak dziewięćdziesiąt dziewięćkoma dziewięć procent czasu tych pacjentówtak to właśnie wygląda, którzymają troszeczkę zmienione te drogi.I co się dzieje?Czasami pojawia nam się przedwczesnepobudzenie przedsionkowe, a naturalnie każdy znas coś takiego posiada.Zdarzają się przedwczesne pobudzenia przedsionkowei w tej sytuacji takie pobudzenieznowu chce zejść sobie tąnaszą drogą, ale spotyka drogą drogębeta, która się jeszcze niezrepolaryzowała, czyli nie może się tamprzewodzić.A jeżeli się nie możeprzewodzić to schodzi drogą wolną, którajuż się zdążyła zrepolaryzować.I teraz jak ta drogawolna schodzi, schodzi, schodzi, schodzi, schodzii jest już na dole,to jak już dochodzi na dole,to okazuje się, że drogaszybka nam się zrepolaryzowała i wtedydomyka nam się pętla.I tak powstaje, proszę Państwaczęstoskurcz nawrotny właśnie i dlatego taksię nazywa częstoskurcz nawrotny włączu przedsionkowo- komorowym czy w węźleprzedsionkowo-komorowym.

Tak, tak jak mówię bardzoczęsta arytmia.Jak można ją rozpoznać?Proszę Państwa, dwie ważne sprawy,które dość łatwo zapamiętać.Mamy młodą osobę dwadzieścia, trzydzieścilat, która ma napady częstoskurczu, czylima napady arytmii, która występujenagle i nagle się kończy.O dość charakterystycznej częstości stopięćdziesiąt na minutę.I jeszcze jedna rzecz, proszęPaństwa, na poprzedniej slajdzie było widać,że to pobudzenie schodzi dokomór i wraca do przedsionków drogąszybką, czyli od komór doprzedsionków jest szybko.A więc za zespołami QRSpowinniśmy widzieć właśnie o takie załamki,które świadczą o tym, żeto są pobudzenia przedsionka przewiedzione wsteczniez komór.Kiedy coś takiego widzimy, totym bardziej przekonuje nas to dotego, że ta arytmia towłaśnie powinno być.To powinno być właśnie tonasze AVNRT.Strasznie trudna nazwa, ale takjak mówię, arytmia relatywnie częsta.

I teraz w jaki sposóbmożemy ją leczyć?No bo tak miało być.Taka miała być idea naszegospotkania, żebyśmy wiedzieli też, co mamyz takim pacjentem zrobić, awięc jak możemy go leczyć naszybko otwieramy sobie szczeklika iw szcze kliku pierwszym punktem sązabiegi zwiększające napięcie nerwu błędnegolub podania adynozyny.Dlaczego?No bo jeżeli mamy częstoskurcztutaj pojawia nam się proszę Państwaw węźle, no to wystarczyspowolnić przewodzenie w węźle i sięarytmia przerwie.Więc jest to bardzo zrozumiałei logiczne, dlaczego to w tensposób chcemy leczyć.Adynozyna będzie nam zwalniać przewodzeniei przerwie to, to, to, to,to, to tym arytmie.I oczywiście zabiegi zwiększające napięcienerwu błędnego też to zrobią.

Ja chciałem się odnieść dojednej ważnej rzeczy, ponieważ pacjent niezawsze ma adynozynę przy sobiei wkłucie.To, w jaki sposób możemyuczyć pacjentów albo w jaki sposóbmożemy przerywać te arytmię, niepodłączając pacjenta do monitora, możemy wykonaćpróbę Valsalwy, ale próba Valsalwyjest oczywiście próbą, o której mówisię bardzo, bardzo dużo.Skuteczność mamy w okolicach dziesięciu,dwudziestu procent tej arytmii, no więcraczej słabo, ale możemy użyćczegoś takiego, co się nazywa zmodyfikowaną,zmodyfikowanym manewrem Valsalwy.Czyli dajemy pacjentowi najprościej tozrobić w ten sposób, że dajemypacjentowi strzykawkę dziesięciomililitrową i mówimyo tym, że ma tak mocnodmuchać, żeby przepchnąć tłok.To ciśnienie wystarczy do tego,żeby doprowadzić do tego, że krewprzez chwilę nie wraca namdo serca, a więc mamy osłabienieukładu przywspółczulnego, czyli nerw błędnyprzestaje nam działać i pacjent dmuchaw ten sposób dziesięć sekundi po dziesięciu sekundach nabiera głębokopowietrza, a my kładziemy gounosząc mu nogi.Nagle bardzo dużo krwi napływado komór, znaczy do przedsionka ido komór i włącza sięnerw błędny, przerywając arytmię.Pięćdziesiąt procent skuteczności, jeżeli chodzio taki manewr, więc warto otym też pamiętać, jeżeli chcemypacjentów tego typu leczyć.A pracując w oddziałach ratunkowychna pewno Państwo kogoś takiego kiedyśspotkacie.I warto też kogoś takiegonauczyć też tego w momencie, kiedypacjent będzie czekał, na co?

No proszę Państwa, ostatnia sprawa,na co może czekać taki pacjent,ponieważ ta arytmia bardzo łatwosię leczy, ponieważ możemy bardzo łatwowykonać u niego ablację, topierwszą klasą wskazań jest ablacja przezskórnegotakich pacjentów.Jeżeli te napady są objawowe,no i nawracające, no to, coznaczy nawracające?To znaczy, że chociaż madwa napady, miał napad raz wżyciu pięć lat temu, noto nie będziemy u niego wykonywaćzabiegu, który jest ryzykowny.Natomiast jeżeli zrobił-- mamy jedennapad chwilę później, czyli kilka miesięcypóźniej mamy kolejny napad, obasą mocno objawowe.No to pierwsze leczenie zwyboru jest ablacja, ponieważ ryzyko związanez ablacją w doświadczonych ośrodkachjest znikome, a skuteczność jest niesamowitana poziomie dziewięćdziesięciu siedmiu, dziewięćdziesięciuośmiu procent.Tyle jeżeli chodzi o cośtakiego.Warto o tym pamiętać.

Kolejny pacjent proszę Państwa, pacjent,który przychodzi do poradni sześćdziesięciopięcioletni chory,wywiad nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, nikotynizmu.No to już nam cośświeci w głowie, że jednak możebyć to chory kardiologiczny.Mamy duszność wysiłkową, NYHA dwana trzy, czyli przechodzi tam trochęponad sto metrów, jest wstanie wejść na pierwsze piętro, alejuż ledwo, ledwo.Takiego mamy pacjenta.

Patrzymy sobie na jego EKGi zastanawiamy się nad tym, jakiemogą u niego być nieprawidłowości.Wybrałem to EKG, ponieważ toEKG jest takie bardziej spektakularne itroszeczkę zakrzywia nam obraz, bojak Państwo spojrzycie na to EKG,to pierwsze co się rzucaw oczy, to są te odprowadzenia,które są tutaj.Czyli po prawej stronie mamydodatni zespół QRS w odpowiadaniu V1,V2, V3, czyli kompletnie nietak jak powinno być.Jakaś dziwna sytuacja, ale jak

byście Państwo poszli po dekalogu, jakjuż Państwo się nauczycie bardzoładnie opisywać EKG, to będziecie wiedziećo tym, że oprócz tegoco widzimy tam, to powinniśmy spojrzećteż czy pacjent nie mana przykład załamków Q.To widzimy sobie pięknie, proszęPaństwa, załamki Q w odpowiedzeniu dwa,trzy i aVF, czyli niejest to coś, co ja tamnapisałem sinistrogiria, czyli skręcenie sercaw taki sposób, że ujawnia namsię lewa strona bardziej, tylkocoś nam się stało.I widzimy, proszę Państwa, właśniezałamki, patologiczne załamki Q w odpowiedzeniudwa, trzy aVF.

Dlaczego ten przykład chciałem pokazać?Z dwóch powodów.Po pierwsze, że to, cowidzimy tutaj, to zaraz będę opowiadał,bo to też są załamkiQ, chociaż są dodatnie, ale drugarzecz, którą proszę Państwa wartopamiętać. Spójrzcie sobie proszę Państwa na odprowadzenietrzecie.Mamy tam załamek Q.To jest bardzo częsta sytuacja.Obserwowanie załamka Q w odprowadzeniutrzecim, który ma trzy, pięć, dziesięćmilimetrów szerokość czterdziestu, pięćdziesięciu, sześćdziesięciumilisekund.Jeżeli istnieje tylko tam, tojest kompletnie nieprawidłowy i trzeba otym pamiętać.Jeżeli patologiczny załamek Q pojawisię w trójce i w aVF,to mamy pewną wątpliwość.Natomiast nadal nie powinniśmy tegonazywać, że jest to stan poprzebytym zawale mięśnia sercowego znadściany dolnej, ponieważ żeby to rozpoznaćto musimy mieć załamek Qw odprowadzeniu drugim i aVF.Tak naprawdę odprowadzenie trzecie jestw zasadzie z tego prostego wyłączone,ponieważ bardzo często tam mamywłaśnie załamki Q.Natomiast tutaj wydaje nam się,że coś jest w odprowadzeniu drugimi trzy i aVF.Ktoś by mógł powiedzieć, asprawa dyskusyjna, czy one na pewnotrwają trzydzieści milisekund?

No to spójrzmy sobie naV1, V2 i V3 i cotam się stało?Najpierw jeszcze raz powtórkę.Dlaczego w ogóle pojawiają sięzałamki Q i skąd one proszęPaństwa są?Załamki Q są z tegopowodu, że jak mamy normalną depolaryzacjęto depolaryzacja przechodzi nam odendokardium do epikardium, czyli od środkana zewnątrz.Jako przodem, od środka nazewnątrz to pierwszym załamkiem powinien byćzałamek R.Tak jest w dwójce.Takie zawierkę.Tak jest w trójce.W większości przypadków tak jest.W Trójce nie zawsze, bojak troszkę serce jest podniesione naprzeponie u pacjentów od tyłui dość często widzimy tam, żejest, że jest tam zamekQ, ale w odprowadzeniach aVF iw dwójce prawie zawsze mamytam-- zaczyna się to z zamkiemR.

No dobrze, a teraz jeżelibędziemy mieli zawał, to zawał dajenam bliznę.Blizna jest martwa, martwe tkankinie tworzą nam potencjału.Martwa tkanka nie tworzy namprądu, więc jak nie tworzy namprądu, to EKG tego niewidzi.Więc jeżeli tego nie widzi,to nasze strzałeczki nam tutaj znikają.Czyli nie ma tego potencjału,który przechodzi od endokardium do epikardiumw tym miejscu, gdzie jestblizna, ale jest gdzieś indziej.Tym razem mamy na ścianietej górnej byśmy powiedzieli my sobiemożemy-- co nasz elektrokardiogram robi?Nasz elektrokardiogram nie widzi blizny,bo tak jak powiedziałem nie tworzyprądu, więc ono zagląda sobieprzez bliznę na tę ścianę, któraprąd tworzy.I w tym przypadku, ponieważto przebiega od endokardium do epikardium,to te potencjały się oddalająi dają nam załamki Q.

No już, ale tak jakpowiedziałem, znaczy dla mnie nie sąone te, te załamki Qdyskusyjne, ale gdyby ktoś tam jeszczesię kłócił o tym, żeodprowadzenie drugie jest graniczne, to mamytutaj kolejne ziarenko, które przemawiaza tym, że ten pacjent przebyłzawał jednak mimo wszystko.Oprócz objawów, objawów, wywiadu tojeszcze znajdźmy coś w EKG.Jest druga sprawa.V1, V2, V3.Co tutaj się podziało?Spójrzmy sobie na to V2,V3.Normalnie, prawidłowo znowu depolaryzacja namsię odchodzi od endokardium do epikardium,czyli początkowa faza depolaryzacji powinnanam się zbliżać do tych odprowadzeń.Czyli powinniśmy mieć załamki R.Oczywiście później pojawia nam sięzałamki S, bo wszystko idzie wkierunku koniuszka, czyli się oddalaod tych odprowadzeń.Natomiast co się stanie, jeżelibędziemy mieli zawał ściany tylnej?A dlaczego tylnej?Bo jeżeli mamy ścianę dolnązawałową, to ściana dolna jest zaopatrywanaprzez tą samą tętnicę, którazaopatruje ścianę tylną.Czyli będzie to nawet logiczne.To co teraz bym powiedział?Czyli że mamy bliznę itu, i tu.I teraz co się dzieje?W tej sytuacji, proszę państwa,nie znikają nam te strzałki, któreidą w kierunku V2, V3,ale znikają te, które nam sięoddalają.Czyli nie mamy potencjału, któryjest przeciwstawny.A więc jeżeli nie matego potencjału, który nam troszeczkę znosite strzałeczki, które idą donas, to w tej sytuacji mamyogromne załamki R i teduże załamki R trwające powyżej czterdziestumilisekund to też są załamkiQ tylko odwrócone.Tak jest.To są po prostu jakzrobimy sobie, jak zrobimy sobie dogóry nogami EKG, to naglezobaczymy ogromne załamki Q znad ściany,znad ściany tylnej.O tym proszę pamiętać, botak jak mówię, tylna ściana łączysię z dolną, więc jeżelimamy wątpliwości do tyłu, spójrzmy teżna tył.

Kolejny pacjent, kolejny pacjent przychodzido szpitalnego oddziału ratunkowego.Co my tu mamy?Siedemdziesięciojednoletni chory.Wywiad znowu nadciśnienia tętniczego, dyslipidemiii cukrzycy typu drugiego.Znowu myślimy, że pacjent możemieć zawał.Chory jest splątany i hipotensyjny.Czyli wchodzi-- jesteśmy na pograniczujakiegoś wstrząsu najprawdopodobniej u tego pacjenta.

Patrzymy sobie na jego EKG,jego EKG wygląda w ten sposób.Po pierwsze pacjent rytma.No rytm mamy w okolicachpięćdziesięciu, pięćdziesięciu pięciu na minutę.Raczej wolno, wolno bije jakna pacjenta, który jest we wstrząsie.Druga sprawa mamy oczywiście zmianęodcinka ST.Gdzie mamy zmianę odcinka ST?Mamy je oczywiście w odprowadzeniudrugim, w odprowadzeniu trzecim, w odprowadzeniuaVF mamy obniżenia z ujemnymzamkiem w odprowadzeniu aVL i mamyobniżenie w odprowadzeniu V2.

I teraz, o czym powinniśmypomyśleć?Spójrzmy sobie co mamy, proszęPaństwa tutaj.Mamy uniesienia właśnie znad ścianydolnej.Ściana dolna jest niedokrwiona, alemamy jedną cechę, o której teżpowinniśmy, na którą powinniśmy spojrzeć,jeżeli mamy zawał ściany dolnej ito jak my leczymy pacjentóww szpitalnym oddziale ratunkowym, powinniśmy otym pomyśleć, ponieważ takim nadalutartym schematem i odruchem jest dawaniepacjentom w zawale nitratów.Czy ten pacjent w tymprzypadku by skorzystał z nitratów?Zastanówmy się.Mamy uniesienie odcinka ST wodprowadzeniu trzecim, które jest większe niżw odprowadzeniu drugim.Dlaczego to jest takie ważne?Bo jak sobie spojrzymy nate odprowadzenia, to trzecie jest bardziejz prawej niż drugie.Czyli jesteśmy bardziej po prawejstronie niż po lewej.Ale będziemy zastanawiać się, dlaczegoto jest takie ważne.Oczywiście zawał ściany dolnej jest,ale bardziej ze strony prawej.Idziemy sobie dalej.W odprowadzeniu aVL jest oczywiścieobniżenie odcinka ST.Dlaczego?Bo jest to przeciwstawny obrazdo naszego uniesienia znad ściany dolnej.Czyli mamy obniżenie w aVL,tak?Brak zmiany w odprowadzeniu V6,czyli nie jesteśmy z boku znowu,czyli z lewej strony wogóle nie ma zmian.Wszystko nam schodzi na prawąstronę.Co jeżeli chodzi o odprowadzenieV2?Tam mamy obniżenie odcinka ST.Znowu powstaje pytanie, dlaczego mamyobniżenie odcinka ST w odprowadzeniu V2?Wynika to z tego, żejak mamy tam obniżenie odcinka STto może jest to zmiana. Jestto jakby przeciw-- lustrzane odbicie uniesieniaodcinka ST nad tyłem.Dlaczego to jest znowu takieważne?No bo jest to znowulogiczne.Dół zaopatrywany przez tą samątętnicę to tył.Czyli jeżeli mamy nad dołemuniesienie, to mamy prawdopodobne uniesienie teżnad tyłem mamy już dwieściany zajęte.Już nie jest dobrze.Idziemy sobie jeszcze do odprowadzeniaV1 i w odprowadzeniu V1 proszęPaństwa, widzimy niewielkie uniesienie odcinkaST.Czyli znowu, dlaczego tam jestuniesienie?Ponieważ V1 jest jedynym odprowadzeniem,które jest po prawej stronie.Czyli zaczynamy się nagle zastanawiaćnad tym, czy pacjent nie mazawału prawej komory.

I to jest, proszę Państwa,ważna sprawa, ponieważ pięćdziesiąt procent zawałówściany dolnej wiąże się zzawałem, zawałem prawej komory i wtedyleczenie nasze jest też troszeczkęinne.O tym powinniśmy pamiętać.W takich wypadkach zawał ścianydolnej zawsze myślimy o zawale prawejkomory.A dlaczego?Ponieważ proszę Państwa, wyobraźcie sobietaką sytuację, że prawa komora przestajenam się kurczyć.No więc jeżeli przestaje namsię kurczyć, to nie wytwarza ciśnieniai nie pcha krwi dolewej komory.Lewa komora, choćby miała frakcjęsto procent i kurczyła się najlepiejna świecie, nie jest wstanie przeżyć, jeżeli prawa, jeżeli niebędziemy mieli ciśnienia, które pchanam krew z prawej strony nalewą.W jaki sposób to ciśnieniemożemy wytworzyć albo mamy działającą prawąkomorę, albo mamy wysokie ciśnieniew żyłach.Jak damy pacjentowi lek, któryobniży ciśnienie w żyłach, to doprowadzimydo tego, że pacjent umrze.Więc wtedy, w takiej sytuacjioczywiście pamiętamy o tym, że leki,które doprowadzają do vazo-- venodylatacjinie są raczej wskazane u takichchorych.I to nie chodzi tylkoo nitraty, tylko na przykład ACE-inhibitoryteż potrafią to robić.Kaptopril takiego pacjenta to chybateż nienajlepszy wybór.I spójrzmy sobie, cojeszcze możemy takiego zrobić?Zrobić sobie odprowadzenia ze,prawostronne, czyli tak naprawdę V3R iV4R, bo V2R to jesttak naprawdę V1.I tutaj widzimy też uniesienieodcinka ST.Czyli przechodzimy sobie, proszę Państwa,lustrzane odbicie robimy, robimy te sameodprowadzenia, tylko grzybki przekładamy naprawą stronę mostka i widzimy cośtakiego.Uniesienie odcinka ST powyżej półmilimetra u pacjentów, u większości, prawiewszystkich pacjentów oprócz mężczyzn poniżejtrzydziestego roku życia uprawnia nas dorozpoznania zawału prawej komory.

No i to tyle, jeżelichodzi o ten przypadek.Pamiętajmy o tym, tak jakmówię, u każdego pacjenta z zawałemściany dolnej.Dla tych pacjentów, z Państwa,którzy pracujecie na oddziałach czy naszpitalnych oddziałach ratunkowych, bardzo ważnasprawa.No, w poradni też teoretyczniemożemy kogoś takiego spotkać.

No i tu przypomnienie dlaczegoV3, Rv3 i Rv4 widzą takiezmiany.Tak jak mówiłem gdzieleży problem?Mamy zajęte te trzy elementy.Dlaczego?Ponieważ prawa tętnica wieńcowa zachodzinam z tyłu, zaopatruje tę ścianętylną i ścianę dolną iteż zaopatruje nam oczywiście prawą komoręwłaśnie w ten sposób.Więc miejsce obstrukcji jest gdzieśw proksymalnej części prawej tętnicy wieńcowej.Jak Państwo widzicie na naszejangiografii, rzeczywiście prawa tętnica wieńcowa nasamym początku jest zamknięta.Odblokowujemy ją i wygląda wten sposób.Tyle.Proszę Państwa, tyle z przykładów,jeżeli chodzi o-o nasze przykłady, które

mają czegoś, czegoś uczyć.Bardzo proszę Państwa, dziękuję, żePaństwo wysłuchaliście moje, moje tutaj przykłady.Mam nadzieję, że zmienią troszeczkęPaństwa spojrzenie.

Natomiast temat jest o tyleniewyczerpany, że moglibyśmy tu siedzieć jeszczeze cztery czy pięć godzini znajdować kolejne, kolejne, kolejne takieprzykłady.

Więc to, co dla Państwaproponujemy, to ja, proszę Państwa, jakoautor kursu, który z zespołemRemedium żeśmy stworzyli, zapraszam Państwa naten kurs.Mam nadzieję, że Państwu siębardzo spodoba.Premiera już dziewiętnastego maja, będzietakich przypadków dużo więcej i dużowięcej będzie takiego tłumaczenia.

Jeżeli Państwu się spodobało to,co Państwu pokazałem na tych animacjach,no to tak jak mówięzapraszam.Można się zapisać na listęoczekujących.Mamy jakiś kod zniżkowy wtedy,więc tak jak mówię, bardzo dziękujęi zapraszam.

Panie doktorze, bardzo serdecznie dziękujęza przedstawienie w przystępny i teżobrazowy sposób, tutaj odwołam siędo swojego doświadczenia jako początkujący lekarz,no dość trudnych informacji, boEKG bywa, bywa zagadką i tutajdziękuję Państwu za obecność podczastego wykładu.Jeszcze tutaj chciałbym, żeby Państwonie uciekali, ponieważ zaczynamy drugą częśćdzisiejszego spotkania, czyli sesja pytańi odpowiedzi.

Tutaj na razie brak pytańpotraktuję jako takie ciche przyzwolenie, żebymzadał kilka pytań, które sobiesam zanotowałem.I tak Panie doktorze, jakienajczęstsze błędy widzi Pan doktor winterpretacji EKG przez lekarzy, jeślichodzi o codzienną praktykę?

Jedną z najczęstszych rzeczy, którewidzę, o które się które,o które są pytania, tono pierwszy przykładek to jest to,co pokazywałem na początku, tojest rozpoznawanie migotania przedsionków.Jest to, okazuje się bardzoproste.Z jednej strony wydaje namsię, że jest to niesamowicie prostaarytmia, a z drugiej strony,jakoś często spotykam się zprzypadkami, że jest to sprawawątpliwa.Jest to migotanie przedsionków, niejest to migotanie przedsionków.W tej sytuacji nasze wytycznei nasze podręczniki do EKG niestetywprowadzają nas, wyprowadzają nas namanowce z tego powodu, że nopierwszym elementem do oceny jestzawsze to, czy mamy falę migotania.To jest też coś takiegoniesamowitego.I przejrzałem te na przykładwytyczne, które są zalecenia z kardiologiipolskiej, które są pisane.Tam jest napisane właśnie jakmamy, jak chcesz rozpoznać migotanie przedsionków,to pierwsze co szukaj falimigotania o częstości trzysta pięćdziesiąt, czterystapięćdziesiąt na minutę.Uważam, że jest to ogromnybłąd, ponieważ pierwsze co jak patrzymyna linię izoelektryczną i próbujemycoś tam znaleźć, to pierwsze cowidzimy, to widzimy coś załamki,które nam imitują załamki P.No i jeżeli coś imitujezałamki P, no to zastanawiamy się,czy to jest rytm zatokowy,czy nie.Siedzimy nad tym EKG, ktośpóźniej do mnie przychodzi i pokazujemi te EKG.No i przyznam szczerze, żew większości przypadków w ciągu dwóchsekund można powiedzieć, że jestto migotanie przedsionków.Dlaczego?Ponieważ zaczynamy naszą dyskusję nieod tego, co się znajduje przedzespołami QRS.Czyli nie szukamy tych małychzamków P, które gdzieś tam cośtam może być.Najważniejsze to jest to, żebysprawdzić, czy jest rytm miarowy, czynie.Jak jest niemiarowy i chaotyczny,jest to migotanie przedsionków i koniectematu.Nie bądziemy się nad tymzastanawiać, jak jest równiusieńki, no tomoże jednak to jest tachykardiazatokowa, trzepotanie przedsionków, inne arytmię, któresą po prostu miarowe

i-Ostatnia sytuacja.Jak jest?Tak, to jest coś takiego.Czasami się zdarzają takie zaskoczenia,że on jest niemiarowy, a mimowszystko nie jest to migotanieprzedsionków, jak to był pierwszy przykład,który państwu pokazywałem.Jak są okresy miarowości przeplataneniemiarowością, to najprawdopodobniej to jest jakaśarytmia, która jest albo wyzwalanaokresowo.Czyli tak jak pokazałem mogąbyć to przedwczesne pobudzenie przedsionkowe, albomoże to być arytmia typuczęstoskurcz przedsionkowy czy trzepotanie przedsionków zezmiennym blokiem.Czyli czasami się przewodzą szybciej,czasami wolniej, ale mimo wszystko będziemywidzieć te cykle, czyli będziemyna przykład mieli krótki cykl powtarzany,później długi cykl powtarzany.No to wtedy też niejest to migotanie przedsionków, a tojest bardzo problematyczna sytuacja.Ci pacjenci się zdarzają.Niestety niektórzy dostają najgorsze.Teraz jeszcze jeden przykład, któryzapamiętałem z poradni.Ostatnio przyszedł do mnie pacjent,który dostał, który był przerażony tym,że może mieć migotanie przedsionków,bo jego zegarek mu tak pokazywał.I zdarzyło się tak, żeposzedł do kogoś, powiedział mu, żezegarek pokazał mu, że mamigotanie przedsionki i dostał leczenie przeciwkrzepliwe.Przyszedł do mnie.No ja byłem zaskoczony tym.No dobrze, jakiś dowód możena to?Bo ja tego pacjenta jużwidzę piąty raz i on nadalnie ma migotania przedsionków wEKG.No to w takim raziemoże jakiś dowód bym chciał zobaczyć.No to on pokazuje mito EKG, ten zegarek i tamudało się zobaczyć jakie jestEKG i tam pięknie było widać,jakie są pobudzenia przedsionkowe, apoza tym miał rydz atakowy, czylirydz atakowy przeplatany pobudzeniami przedsionkowymi.Tym co samo, co widzieliśmysobie w przykładzie.Nasz przykład jest o tyleprosty, w tym naszym EKG, którebyło na początku, bo tammieliśmy dużo odprowadzeń, więc w każdymodprowadzeniu możemy sobie załamek Pzobaczyć, a na zegarku jest bardzotrudno, bo zazwyczaj jest tojedno odprowadzeniowe EKG.Ale tak jak mówię, tezegarki, czy smartwatche wszystkie jakieś takiemetody, które my teraz możemywykorzystywać do włączania leczenia przeciekliwego iktóre są super.Z drugiej strony musimy teżna nie uważać.Uważam, że to jest takajedna z rzeczy, które najczęściej widzę.

Bo muszę przyznać też, żezazwyczaj problem z elektrokardiografią jest znadrozpoznawaniem patologii niż z ichniedorozpoznawaniem.Może ze stemi się zdarzatak, że przychodzi pacjent z zawałem,z uniesieniem odcinka ST aktoś i czeka długo gdzieś tamna izbie przyjęć w poradnilekarskiej, w poradni POZ.Zdarzają się takie sytuacje, aletak jak mówię, częściej jest nadrozpoznawanieniż niedorozpoznawanie.

To w takim razie jakczęsto warto wykonywać EKG u pacjentówbez objawów?Czy możemy też potraktować EKGjako badanie przesiewowe?

Ja myślę, że jeżeli mamytakie możliwości, jeżeli lekarz rodzinny takiegopacjenta może to zrobić, tow momencie, kiedy mamy pierwszą ocenęryzyka, teoretycznie powinniśmy taką ocenęryzyka przed czterdziestym rokiem życia uosób dorosłych wykonywać co trzylata.No więc w teorii jakpacjent ma dwadzieścia jeden lat, tojuż moglibyśmy mu to EKGwykonać.Głównie o co chodzi?Chodzi o to, żebyśmy mielito wstępne EKG.Bo też pamiętajmy o tym,że EKG jest badaniem dynamicznym.To znaczy my, obserwujemy cośw jednym EKG i musimy toporównywać z tym, co jestwcześniej.Te kolejne musimy porównać ztymi, z którymi teraz wykonaliśmy.Więc jakby przydaje nam się,chociaż to jedno pojedyncze EKG.Natomiast ja uważam, że absolutnienie należy wykonywać tego EKG upacjentów, który są bezobjawowi poto, żeby nie wiem czego szukać.No jakby no jakby niema żadnych wskazań do tego, żebyśmytak regularnie wykonywali u pacjentówEKG.Bo to jest też problem,tak jak mówię z rozpoznawaniem problemów,bo często się zdarza, żepacjent przychodzi, a to mu niewiem.Zobaczymy u niego pojedyncze pobudzeniekomorowe.To jest kompletnie bezobjawowe.Załóżmy taki przykład.Każdy z nas ma pobudzeniakomorowe przedwczesne.No zdarza się znowu.Większość z nas nie potrafilokalizować pobudzeń komorowych, więc powstaje pytanie,czy to pobudzenie komorowe niejest wynikiem choroby serca?W ogromnej ilości przypadków niejest to wynikiem, ale to wymuszana nas, żebyśmy robili diagnostykę,żebyśmy szukali jakichś tam wad utego chorego, wykonywali echo, holtery.Dawało jeszcze najgorzej, jak dajemyna niego na to leczenie betaadrenolitykiem.Na pacjentów, który ma dwieściewebów, no to też jednak dwieścieprzedwczesnych pobudzeń komorowych.No to też pamiętajmy otym, że te leczenie też możeszkodzić.Tak więc podsumowując raz wjednym zdaniu.W czasie kiedy u bezobjawowegopacjenta możemy to zrobić raz, kompletniebezobjawowy pacjent ma raz wykonaneEKG, zresztą do pracy często wykonujemyte EKG i później jaksię nic nie dzieje, to tegonie powtarzamy.Jak coś się dzieje, noto musimy powiedzieć pacjentowi, żeby jednakmimo wszystko chodził do lekarza,je wziął, bo też jest, żea bo nie wziąłem, toprzyniosę na kolejną wizytę za półroku.A my mamy coś, nadczym musimy podjąć decyzję.Więc tak mówię raz, apóźniej tylko przy objawach.

A czy są jakieś nietypoweobjawy, które powinna skłonić do wykonaniaEKG u pacjentów bez objawówkardiologicznych?

Jakby do tego podejść, tak?Mam taki problem z tympytaniem, że bym EKG wykonywał bardzoczęsto jak pacjent ma, ma,ma objawy nawet takie, które uważamy,że są, że są nietypowe.Tak?No i proszę państwa, jakpacjent ma to pójdźmy do działki,która jest niesamowicie niekardiologiczna, więcpójdźmy sobie do działki, na przykładdermatologicznej.Jeżeli pacjent ma twardzinę, toteoretycznie moglibyśmy mu takiego pacjenta wykonywaćEKG co jakiś czas, żebyposzukiwać u niego cech, cech nadciśnieniapłucnego.Ponieważ wiemy o tym, żena przykład w twardzinie mamy, mamysytuację, kiedy ci pacjenci wykształcająnadciśnienie płucne, więc możemy sobie zmianyw EKG takie poszukiwać.Jest to teoretycznie możliwe.Ja może tak jak mówię,trochę trudno mi jest znaleźć takąsytuację, żeby pacjent, nietypowy objaw.No tak jak mówię, noobrzęk jak ma pacjent obrzęk jednejkończyny, podejrzewamy zakrzepicę żył głębokich,no to wiadomo, że jak podejrzewamyzakrzepicę żył głębokich, to podejrzewamymoże zaatakować płuc.No więc to wszystko sięze sobą w jakiś sposób łączy.Natomiast-Ina-inaczej wykonaliśmy u pacjenta EKG

i pacjent jest całkowicie bezobjawowy.I co musimy?I jaka patologia by mnieniepokoiła?Może na to bym mógłw ten sposób spojrzeć.Czyli mamy bezobjawowego, kompletnie chorego,ale coś znaleźliśmy w EKG ito mamy dwie takie przypadki,które ja trzy przypadki, o którychpowinienem pomyśleć, czyli jak widzimyz zamki Q, to się zdarza,że pacjent przychodzi i mówikompletnie nic nie jest.My robimy EKG, a tamsą oczywiste załamki Q To drążmy,drążmy, drążmy, drążmy, bo naglesię okaże, że ten pacjent, atak pięć lat temu tomnie tak mocno bolało w klatce.Ja wtedy brałem leki nazmniejszenie kwasowości kwasu żołądkowego, czyli inhibitorówprotonowych chociażby i przeszło tampo jakimś czasie okazało się, żewtedy przechodził zawał, który wcalenie był cichy.Taka może być sytuacja.

Kolejna sytuacja u bezobjawowego pacjentajak mamy cechy prekscytacji, jak mamycechy prekscytacji, taki pacjent wymagaoceny.On wymaga, ponieważ proszę państwa,trzydzieści procent pacjentów, którzy mają rozpoznanąprekscytację, kończy zgonem.Więc jakby pierwszy objaw upacjenta z prekscytacją to jest zatrzymanie,nagły znaczy zatrzymanie krążenia, którekończy się często zgonem, więc takiepacjentów też zawsze dążmy dotego, żeby żeby on jednak zobaczyłkardiologa i ocenił wskazania doablacji.

No i trzecia, trzecia rzecz,która się zdarza to są, tosą pacjenci z migotaniem przedsionków.Także jeżeli mamy pacjenta, któryjest już w wieku osiemdziesięciu lat,oni bardzo często nie czujątego, czyli mamy znowu bezobjawowy pacjenti to jest też trudnasytuacja.Znowu przychodzi pacjent bezobjawowy, czujesię świetnie, my mu niechcący zrobiliśmyEKG, a tam jest niemiarowo.No i wtedy trzeba podjąćtę decyzję, bo trzeba mu włączyćleczenie przeciwskrzepowe.Najczęściej jak ma osiemdziesiąt jedenlat to już ma dwa conajmniej dwa punkty za wiek.No to wtedy pacjent wymagaleczenia przeciwzakrzepowego w przypadku migotania przedsionków.

Dziękuję.Tutaj, drodzy Państwo, przypominam, żew dalszym ciągu mamy otwarty czat,więc można tutaj rozwiewać wszystkiewątpliwości.Pojawiło się pytanie od panidoktor Kingi.Pani doktor pyta, w jakichodprowadzeniach obniżenie ST i ujemne załamkiT występują w przebiegu blokulewej odnogi pęczka Hisa?Co jest wpisane w samprzebieg LB i jak wówczas rozpoznaćNSTEMI?

NSTEMI w LB się nieda rozpoznać.Tak szybko od razu Państwupowiem.To jest niemożliwe.Jakby-- pamiętajcie proszę Państwa otym, co to jest NSTEMI.NSTEMI proszę Państwa, to jestNon ST, Non ST Elevation, Microinfarction,czyli to jest zawał mięśniasercowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST.To nie mówi nam otym, że jest to zawał zobniżeniem.Nie, tam może nie byćw ogóle obniżenia.Tam mogą być idealne STw linii izoelektrycznej, mogą być pięknezałamki T a i tak,i tak NSTEMI będziemy mieli.Pamiętajmy o tym, że rozpoznanieNSTEMI stawiamy na podstawie tego dynamikitroponin, a nie na podstawie--inaczej EKG nam służy wtedy główniedo wykluczenia, czyli wykluczamy uniesienieodcinka ST i wtedy jak mamydynamikę troponin możemy rozpoznać NSTEMI.

Natomiast wracając do pytania oblok lewej od nogi.Proszę Państwa, blok w lewejnodze to też jest bardzo prostezapamiętać, bo w bloku lewejod nogi mamy sytuację taką, żemamy nieprawidłową depolaryzację, czyli mamydodatnie, na przykład mamy dodatnie QRSw odprowadzeniu pierwszym odprowadzenia VLw odprowadzeniu V6, które są szerokiei zaraz za tymi dodatnimiQRS-ami mamy obniżenie odcinka ST zujemnymi załamki, załamkami T.I to jest normalny obraz,czyli dodatnie QRS obniżenie ST ujemneT.Czyli mamy plusik minus, minusi to jest normalne.Natomiast jeżeli chodzi o uniesienieodcinka ST w bloku lewej odnogito mamy znowu sytuację taką,że mamy ujemny zespół QRS ipo nim mamy uniesienie odcinkaST dodatni załamek T.Istnieją kryteria do rozpoznawania, jakbyto powiedzieć stemi w obrębie lewejodnogi, to są te kryteriaScardossy później z modyfikacją.To jest takie przyznam szczerzebardzo często widziałem na różnych konferencjachczy wykładach rozmawianie na tematwłaśnie tych kryteriów Scardossy.Natomiast proszę Państwa, jeżeli jakaśmetoda ma czułość pięćdziesiąt procent, tooznacza, że bierzecie państwo pacjentaz blokiem lewej od nogi, kładzieciesobie to EKG, bierzecie, bierzeciesobie monetę, podrzucacie i jak wyjdzierajczka to jest stemi, ajak jest orzeł to nie jeststemi.To jest mniej więcej takametoda.Kryteria Scardossy niestety są straszniemało czułe, strasznie mało specyficzne, więcnie są to-- nie jestto najlepsza metoda.

Czego się powinniśmy obawiać?To jest to, to jestprzeciwnych rzeczy do tych, o którychopowiedziałem.Czyli proszę Państwa, mamy dodatnizespół QRS i mamy uniesienie ST.Bardzo źle.Mamy ujemny zespół QRS iobniżenie ST bardzo źle.To jest, to jest rzecz,którą musimy zapamiętać.Natomiast tam, że tam jestdwadzieścia pięć procent zespołu QRS, jestuniesienie odcinka ST.Widziałem już takie, takie elektrokardiogramy,które miały uniesienie odcinka ST podziesięć milimetrów, spełniały wszystkie kryteriaScardossy i miały troponinę nieoznaczalną iwidziałem takie, które nigdy wżyciu by nie spełniły tych kryteriówScardossy i miały zawał.Więc no tak jak mówię,jest to trudne, więc głównie byłoteż, jest taka dywagacja, czypacjent, który ma świeży blok lewejod nogi, trzeba rozpoznać uniego zawał?Jeżeli on jest prawdziwie świeży,to tak.Co to znaczy prawdziwie świeży?To znaczy ja przychodzę doniego rano, wykonuję mu EKG ima wąski QRS.Trzy godziny później zgłasza miból w klatce piersiowej, wykonuje muEKG, a tam blok lewejod nogi.To tak, to idziemy nakoronarografię, to jest ekwiwalent stemi ilecimy na koronarografię.Natomiast jak przychodzi do mniepacjent i mówi, a boli mniew klatce piersiowej, pokazuje miEKG, a tam blok lewy odnogi.No to, no równie dobrzemoże mieć około od piętnastu czydwudziestu lat.Tak też trzeba o tympamiętać.

Dziękuję.Pojawiło się kolejne pytanie odpani doktor Iwony.Jaka ilość pobudzeń nadkomorowych, komorowychw holterze możemy uznać za normę?A kiedy powinniśmy drążyć diagnostykę?I czy normy zależą odwieku?Proszę Państwa, jest taka główna jest

taka zasada, że jeżeli mamypobudzenie komorowych poniżej 1000, to wogóle się tym nie przejmujemy.W zasadzie w większości możemypowiedzieć, że nawet poniżej 2 tysięcykomorówek to się nie przejmujemy.Oczywiście one mogą być objawowe.Trzeba pamiętać o tym, żenie sama liczba pobudzeń jest ważna,tylko troszeczkę ich układ.Jak mamy proszę Państwa bigeminie,na przykład, mamy, mamy pobudzeń 1500,tak?Czyli uważamy, że jest ichmało, ale ułożone są one wbigeminie.W bigeminie to jest takiukład, że mamy prawidłowe pobudzenie komorowe,prawidłowe komorowe, prawidłowe komorowe, czylina zmianę.To takie układy są bardzoczęsto objawowe.Dlaczego tak jest?To jest wynikiem tego, żenajczęściej pobudzenie komorowe jest bardzo szybkopo pobudzeniu prawidłowym, zatokowym, awięc jest nieefektywne.I ten pacjent może iśćna przykład zatoka, komora, zatoka, komora,zatoka, komora i jak policzymywszystkie zespoły QRS to nam wychodziczęstość rytmu osiemdziesiąt, ale efektywnychskurczów ma tylko czterdzieści, więc takieukłady są często objawowe ipowinniśmy szukać dalej.I to też, bo wieciePaństwo, wytyczne też niestety komorowych zaburzeńrytmu są tak napisane, żejeżeli mamy poniżej dziesięciu procent pobudzeńkomorowych to w ogóle toolejmy i dawno nie będziemy goablować.W teorii jest to możliwe,żeby-- inaczej do ablacji może zamało, ale możemy ich leczyćwtedy, myślimy o leczeniu.Natomiast jeżeli mamy pobudzenia rzadkie,jeżeli widzimy na przykład zapis holterowskii widzimy sobie tabelę godzinową,otwieramy sobie tabelę godzinową.Straszna do czytania niestety, aleświetne urządzenie.Otwieramy tabelę godzinową i tamwidzimy, że mamy tych tysiąc pobudzeń.Tysiąc na dwadzieścia cztery tojest ile?Czterdzieści?Tak, czterdzieści mamy, czterdzieści mamyna godzinę.No to czterdzieści na godzinęjest rzadziej niż jeden na minutę.Ci pacjenci najczęściej się mogątam czasem po, a jak leżęna lewym boku to czujęto się aż aż, aż nociągnie na usta tak, żebyw takim razie proszę nie leżećna lewym boku, bo częstotak jest, że ci pacjenci przychodząjak leżę na lewym boku,to ja czuję te silne uderzenia.No tak, no ale dawanieim leków antyarytmicznych w takiej sytuacjizazwyczaj nic nie pomaga.Beta adrenolityki na coś takiegorzadko, rzadko pomagają.

To jest pierwsza sprawa.Druga sprawa to jest troszeczkętrudniejsza rzecz.Nie wiem, nie wiem, czyosoba pytająca jest lekarzem, któryjakby kieruje pacjentem na holterEKG jako z punktu widzenia kardiologa,czy raczej lekarza rodzinnego wopiece koordynowanej.To jest lokalizacja tych pobudzeń.To jest też, proszę Państwa,bardzo ważna rzecz.Oczywiście to pozostawiam kardiologom, aleto jest bardzo przydatne, ponieważ jeżelipacjent przychodzi, który jest młodyi ma tysiąc pobudzeń, które sąz drugiej odpływu prawej komorymonomorficzne, nic nas w ogóle tunie obchodzi.Natomiast gdy przyszedł do mnieczłowiek, który no czuje te kołatania,ma ich tysiąc pięćset ima je z obrębu mięśniówki lewejkomory, to jest to dziwne.Dlaczego człowiek, zdrowe serce niepowinno wytwarzać takich pobudzeń, więc lokalizacjateż jest, jest też jestbardzo, bardzo, bardzo przydatna też dooceny właśnie ryzyka.Natomiast znowu podsumowując do dwóchtysięcy ja się w zasadzie wogóle tym nie przejmuję.Nie zależy to mocno odwieku.Trzeba pamiętać o tym, żenawet sportowcy, którzy mają prolaps mitralny.Tam też jest punkt odcięciadwa tysiące.Jak mamy poniżej dwóch tysięcynie ciągniemy dalej diagnostyki u pacjentówz prolapsem mitralnym powyżej 2tysięcy ciągniemy.Natomiast takim punktem odcięcia zpunktu widzenia elektrofizjologów jest dziesięć procent.To znaczy, jeżeli mamy pacjentów,którzy mają objawowe objawową arytmie komorowąi mamy ich powyżej dziesięciuprocent, to myślimy o ablacji, tak?Czyli on pacjent taki powinienbyć kierowany.Jeżeli mamy poniżej dziesięciu procentmiędzy dwa, dwa dziesięć, no towtedy możemy dawać beta adrenolityki.Możemy włączyć leczenie antyarytmiczne takiejak flekainid, propafenon w zdrowych sercachczy no nie no amiodaron,ja bym nie wyobrażam sobie dawaniaamiodaronu na 2 tysiące pobudzeńkomorowych.To jednak to lek, któryma powikłania po leczeniu, więc raczejbym tego nie dawał, aleno wtedy możemy o tym myślećtak jak mówię.Natomiast powyżej dwudziestu procent tojuż jest bardzo duże ryzyko, żepowyżej dwudziestu procent webów wywołanam kardiomiopatię tachyarytmiczną.Ale też proszę pamiętać otym, że dlaczego lokalizacja jest ważna.Jeżeli mamy lokalizację z drugiejpo prawej komory i mamy wykonanyHolter EKG podczas infekcji, toczęsto się zdarza, że przychodzi pacjenti mówi, że ma trzydzieścipięć procent komorowych zaburzeń rytmu.Czuje się paskudnie, ledwo, ledwozipie podczas infekcji kończy mu sięinfekcja, powtarza mu się HolterEKG, a tam dwa procent.Więc też trzeba o tympamiętać, że nie każdy taki pacjent,który ma trzydzieści pięć procentod razu idzie na ablację.Warto też ocenić to, cojest dookoła.

Panie doktorze, na co wartozwrócić szczególną uwagę w EKG pacjentaz omdleniami lub zawrotami głowy?

Jeżeli mamy pacjenta, który maomdlenie, to powinniśmy myśleć o jakichkolwiekpatologiach, które występują w przewodzeniumiędzy.No tak, teraz tak.Omdlenie.Jeżeli to jest jakby jedyne,jedyny objaw, to myślimy sobie oczywiścieo sprawach takich z przewodzeniem.Czyli coś, co wymagałoby stymulatora,czyli czy mamy wydłużenie odstępu PR,szerokie zespoły QRS, bloki wiązek,biologii odnóg.To jest to, czy pytamysię pacjenta, bo to też jestważne, proszę Państwa.Pacjenci mierzą sobie ciśnienia ibardzo często zapisują tętna, więc trzebazapytać sobie, jakie było tętnoprzy tym ciśnieniu, przy tym ciśnieniu,przy tym ciśnieniu, przy tymciśnieniu.I bardzo ładnie wtedy widzimyrozkład, jakie, bo czasem przychodzą pacjenci,którzy mówią, bo jatam przez tydzień miałem czterdzieści naminutę.I ja oczywiście ichzaniepokoiło, ale to były różne sprawy,a później im wróciło dosiedemdziesięciu i było okej.Więc to jest rzecz, naktórą trzeba zwrócić uwagę, czyli wEKG. Zaburzenia przewodnictwa, spytać pacjenta oto jak jest w pomiarach, wpomiarach ciśnień.

Co jeszcze?Jeżeli mamy młodą osobę zomdleniem, no to oczywiście powinniśmy myślećo jakichś takich rzadszych sprawachtypu zespół długiego QT.Było to pytanie o tym,jak często mamy wykonywać EKG upacjenta, jak wykonujemy EKG upacjenta zdrowego, bezobjawowego, takie przesiewowe, tozmierzmy to QT.Ja wiem, to jest strasznieniewygodne.Nie, nie lubimy tego robić,ale zmierzmy chociaż je raz utego pacjenta, żeby zobaczyć czyono jest czterysta czy pięćset pięćdziesiąt.Bo oczywiście jak będziemy mieliczterysta sześćdziesiąt dwa i będziemy tusiedzieć i dumać, a okażesię, że według innego wzoru będzieczterysta pięćdziesiąt, a według innegoczterysta czterdzieści cztery, no to, tonie jest rzecz, którą będziemysię martwić, tak?Ale u bezobjawowego pacjenta powinniśmyto zrobić.

No co jeszcze?Jeżeli mamy pacjenta, który znajdujesię u nas na szpitalnym oddzialeratunkowym i mamy pacjenta zomdleniem, no to są przypadki takie,które omdlenia często powodują, typuzatorowość płucna, tak?Czyli czy mamy tachykardię zatakom, czy mamy te osławione objawytypu S1, Q3, T3, czylicechy-- jakiekolwiek cechy przeciążenia prawej komory,które by mogły wskazywać nato, że mamy zator płucny, którymógłby spowodować omdlenie.Myślę, że na takie rzeczybym rzeczywiście zwrócił uwagę.

Omdlenie.O czym powinniśmy jeszcze pamiętać?O omdleniu.O omdleniu powinniśmy pamiętać, jakmamy pacjenta z migotaniem przedsionków imyślimy o czymś takim, cosię nazywa tachykardia, zespół tachykardiobradykardia.Czyli pacjent ma napadowe migotanieprzedsionków, które jest najczęściej szybkie iono się przerywa.Czyli mamy samoistną konwersję dorytmu zatorowego i nagle wychodzi pacjentbardzo wolnym rytmem.No i taki pacjent teżoczywiście wymaga zazwyczaj wszczepienia stymulatora, więcteż na to powinniśmy uważać.

Pani doktor zapytała, czy naEKG możemy zobaczyć niewydolność zastawek, czyjedynie taką alternatywą jest echoserca?Nie no oczywiście, tak.No EKG teraz mamy takąmagię, że echo jest tak bardzodostępne.Mamy tą opiekę koordynowaną, gdziemożemy po prostu prowadzić tych pacjentówod razu na to echo.Możemy robić to echo wszystkim.Dostępność wzrasta.Jest oczywiście pięknie i wspaniale,ale oczywiście powinniśmy też myśleć otym, jak oceniamy EKG, ponieważjeżeli przychodzi do nas pacjent i.

Tak, załóżmy, takiego mamy pacjenta,który ma szmer, szmer nad zastawkąaortalną, który oczywiście promieniuje dotętnic szyjnych.Typowy obraz stenozy aortalnej iw tym typowym obrazie stenozy aortalnej,proszę mówić, jak często zdarzasię, że stenoza aortalna jest ciężka,a nie łagodna, umiarkowana, no?Ciężka to jest jakiś tamodsetek oczywiście tych pacjentów, ale możemyw EKG zobaczyć zmiany, któreby świadczyły o tym, że toserce, że ta stenoza aortalnadziała na to serce.Czyli mamy, mamy osłuchowo stenozę.Pacjent klasycznie jak wszyscy pacjenciw wieku siedemdziesięciu pięciu lat.No może nie wszyscy, przepraszam.Większa grupa tych pacjentów mówitak, czasem jest mi duszno, ażsię chce napisać tleny H2i no to więc mamy podejrzenie,że mamy objawową stenozę aortalnąi możemy otworzyć EKG i wEKG co będziemy widzieć?Oczywiście będziemy widzieć cechy przerostulewej komory, tylko tutaj w takimrazie powiem reklamę.W takim razie w kursiepokażę też Państwu te elementy, którebędą wskazywać na to, rozróżniaćnam te, ten przerost, który jest,przerost, który jest na przykładtypem sportowym, a przerost, który jesttypem patologicznym, ponieważ my musimyszukać patologicznych cech przerostu, czyli naprzykład co towarzyszy przerostowi lewejkomory.Przerost wynika ze wzrostu ciśnieniaw lewej komorze.Jeżeli wzrasta ciśnienie w lewejkomorze, to wzrasta ciśnienie też wlewym przedsionku, więc jeżeli będziemymieli nieprawidłowości lewego przedsionka z towarzyszącymi,z towarzyszącą zwiększoną amplitudą QRS-ów,to znaczy, że to ciśnienie jużnam rozpycha lewy przedsionek igo psuje.A więc jakby nie było,stenoza aortalna może być już wtedyistotniejsza niż łagodna, tak?Jeżeli mamy sytuację taką, żemamy zmiany odcinka ST, które sąwtórne do przerostu, no tojest kolejna sytuacja, która przemawia namza tym, że ta, żeta stenoza jest istotna.Więc oczywiście na podstawie EKGnie postawimy rozpoznania, ciężka stenoza aortalna,nie no do tego oczywiściepotrzebujemy gradientów i potrzebujemy badania echokardiograficznego,ale są takie elementy, którenas naprowadzają.

Podobnie jest z niedomykalnością mitralną,czy, no to już jest bardzorzadka sytuacja aktualnie, czy zestenozą mitralną, ale tak jak mówię,stenoza mitralna w Polsce oczywiściew dużych miastach jest to jeszczemożliwe do spotkania głównie chodziprzez ludzi, którzy napływają do naszegokraju z krajów, w którychdostępność do antybiotyko-terapii jest mniejsza, tow tej sytuacji możemy obserwowaćstenozę mitralną, która jest powikłaniem chorobyreumatycznej.I zdarzają się rzeczywiście tacychorzy.I co wtedy?Oczywiście otwieramy EKG, widzimy ogromny,w EKG widzimy nieprawidłowości lewego przedsionkai przerost prawej komory.No to wtedy myślimy okej,no to czyli przerost prawej komory,ciśnienie duże w prawej komorze,nieprawidłowości lewego przedsionka.Czyli problem jest jeszcze przedlewym przedsionkiem, czyli w zastawce mitralnejjako stenoza, to też możemyto zobaczyć.Natomiast jeżeli chodzi o postawienierozpoznania kwalifikującego do zabiegu, no topotrzebujemy echo.

Pan doktor Piotr zapytał, któregoalgorytmu powinniśmy użyć do różnicowania VTod SVT z aberracją?.Jest coś takiego jak VTscore.Proszę Państwa, VT score jestopublikowany przez, przez naszych polskich kardiologów.Jest chyba aktualnie najlepszą formąróżnicowania SVT od VT, czyli arytmiikomorowej od arytmii nadkomorowej przewidzianejz aberracją.Czyli mamy szerokie zespoły QRSi chcemy sobie pomyśleć nad tym,czy to jest wynikiem właśnietego, że mamy nadkomorową, mamy aberrację,czy to jest komorowe zaburzenierytmu.Więc tak jak mówię, VTscore jest aktualnie najlepszy. Natomiast nieprosty.To znaczy, jeżeli nie maciePaństwo doświadczenia w używaniu VT score'u,jeżeli chcecie go użyć poraz pierwszy na tym pacjencie, którywłaśnie do Was przychodzi imacie takie zastanawiające sytuacje, że mamysto sześćdziesiąt na minutę ipacjent jest ledwo co raczej-- albomoże gdzieś się pogarsza, toliczenie VT score'u u niego możebyć trudne.Po prostu są tam elementy,na które, które nam na przykładrozkojarzenie przedsionkowo-komorowe uważam, że jestbardzo trudnym elementem czasami do zobaczenia.Niestety artefaktów jest dużo wtych zapisach i możemy-- jest trudnoto zobaczyć.

Natomiast są cechy, które sąbardzo proste, bo tak jak mówię,algorytmów jest bardzo dużo.Natomiast taką bardzo prostą metodądo różnicowania vt dot svt jesttak zwany czas do szczytu.Ja jakby używam dwóch metod.Tak, jest czas do szczytuod początku zespołu QRS w odprowadzeniudrugim, czyli jeżeli bardzo długonam narasta QRS w odprowadzeniu drugim,to świadczy o tym, żepobudzenie wychodzi nam z jednego punktui bardzo długo pobudza całąkomorę.Czyli najprawdopodobniej jest to pobudzenie,bo to jest arytmia komorowa.Oczywiście nie jest to takdobre jak vt score, ale nobardzo proste do oceny.Czyli jeżeli mamy czas doszczytu powyżej pięćdziesięciu milisekund w odprowadzeniudrugim myślmy o vt io tym myślę.I druga sprawa, która mówio tym samym w zasadzie tojest jeden z elementów algorytmówRFI.To jest też czas doszczytu w odprowadzeniu avR i tamteż jeżeli jest, nie przepraszam,nie czas do szczytu, tylko tojest stosunek.Inaczej wolniej narasta niż opada,jak wolniej narasta niż opada, toteż myślimy o vt.Jak szybciej narasta, a dłużejopada to myślimy o svt, czylinadkomorowej sytuacji.W większości proszę Państwa, myślmyo tym, w jakim stanie jestpacjent.Jeżeli chcemy, to możemy.W większości u tych pacjentówci pacjenci są na tyle możeniestabilni, że wymagają monitorowania.Więc uważam, że nie błędemjest stosowanie u takich pacjentów adenozyny.Jak mamy obok siebie defibrylator,którego możemy użyć i umiemy goobsługiwać, to podawanie takiego prostegoleku jak adenozyna, która nam przerwiew większości przerwie większą częśćtych arytmii nadkomorowych albo ujawni mechanizm,bo na przykład zobaczymy trzepotanieprzedsionków, które nagle się oczywiście będziemymieli widzieć trzepotanie przedsionków ipo chwili powrót, po chwili dopieropowrót tych czterech zespołów QRS.No to też mamy dowódna to.Tak, ja uważam, że jateż pare razy już rzeczywiście używałem.Uważam, że jest to bardzodobra metoda, dość bezpieczna.Natomiast co do samych algorytmów,to tak jak mówię vt scorejest super, tylko trzeba miećz tego doświadczenie.Oczywiście.

Proszę Państwa, jaki jest największyproblem z różnicowaniem svt od vt?To są niestety nie przewodzeniaz aberracją, a przewodzenia z drogądodatkową.No i tu niestety, jeżelimamy pacjenta, w którym podejrzewamy, żema drogę dodatkową i mamyczęstoskurcz nadkomorowy to nie ma nato dobrego algorytmu.Znowu vt score jest najlepszy,ale to są przypadki strasznie trudne.Przy czym ja widziałem ichkilka i to mówię nie, żena żywo widziałem pacjenta, tylkowidziałem z dziesięć takich elektrokardiogramów ione są trudne po prostuuważam.

A czy są jakieś specyficznezmiany w EKG, które często bywająpomijane, a mają dość istotneznaczenie kliniczne?No myślę, że załamki Qsą głównie takimi pomijanymi elementami.Dość często je, ich niedostrzegamy, tych załamków Q, ale takjak mówiłem już wcześniej.Już wcześniej mówiłem o tym,że my często nadrozpoznajemy problemy, jesttych zmian raczej za dużoniż za mało, a w szczególnościjak mamy automatyczną analizę.Automatyczna analiza uwielbia nas wprowadzaćw pole.Strasznie dużo rozpoznań zawsze, więcmyślałbym o tym.No bo jakby zagłębiać sięw takie kazuistyczne sytuacje, że ktośtam się nie dopatrzył zespołudługiego QT zespołu krotkiego, zespół krótkiegoQT to jest kompletna kazuistyka.Natomiast mówię głównie, czego sięnie dopatrujemy, to uważam, że sązałamki Q, a one sąbardzo ważne.To jest jakby zmiana bardzo,bardzo, bardzo ważna i czasami pomijamyzmiany załamków T.Pamiętajmy o tym, że załamkite powinny być dodatnie we wszystkichodprowadzeniach przedsercowych poza odprowadzeniem V1,gdzie może być ujemny i wewszystkich odprowadzeniach kończynowych, gdzie mamydodatni zespół QRS tam powinniśmy miećdodatnie załamki T.Więc jeżeli nagle się okazuje,że w dwóch sąsiednich odprowadzenia mamyujemny załamek T, to jużpowinno nam powiedzieć okej, może jestcoś nieprawidłowego.Z drugiej strony oczywiście jestprzypadek, kiedy to jest jak najbardziejprawidłowe, to często się cośtakiego widuje.Oto taki przykład.Może też dla Państwa podam.Jakbyście kiedyś Państwo zobaczyli EKG,w którym jest pojedynczy ujemny załamekT w odprowadzeniu V3 zdarzasię przesunąć trzeba odprowadzenie o jednomiędzyżebrowe wyżej już się robidodatni.Więc tak jak mówię, nojest taka sytuacja, to po prostuwynika z tego, że sercejest tak położone, tak, a nieinaczej.No ale załamki Q izałamki T uważam, że to sątakie rzeczy, które, których zapominamy,nie skupiamy się nad nimi.Oczywiście długi czas trwania QT,ale to tak jak mówię, tosą rzadkie przypadki.Dziękuję.

To są już wszystkie pytania.Ja bardzo serdecznie dziękuję Państwuza obecność w dzisiejszym kursie iPanu Doktorowi za przedstawienie jeszczeraz tych informacji trudnych, ale bardzo,bardzo przystępnie i spodziewamy się,że mogą mieć Państwo lekki niedosyt,ponieważ EKG to jest dośćobszerna tutaj wiedza i praktyka, aleproszę się nie martwić, ponieważjuż od dziewiętnastego maja będzie dostępnykurs na naszej platformie EKGbez tajemnic, gdzie będą Państwo mogliwzmocnić i tutaj poszerzyć swojąwiedzę odnośnie samego EKG.Jeszcze raz Państwu dziękuję.Dzięki również Panu Doktorowi iw imieniu całego zespołu Remedium życzęspokojnego wieczoru.

Jeszcze chciałbym przypomnieć, że nagraniez dzisiejszego spotkania będzie dostępne nastronie Remedium na platformie Remediumw zakładce Media, gdzie będą Państwomogli do niego później wrócići jeszcze raz odświeżyć tą wiedzę.

Dziękujemy i do zobaczenia podczaskolejnych spotkań.