Najczęstsze błędy w echokardiograficznej ocenie lewej części serca – Tips and Tricks

Dzień dobry państwu.Jest mi niezmiernie miło braćudział w tym wydarzeniu.Bardzo dziękuję organizatorom za zaproszenie.Jest mi niezmiernie miło równieżdlatego, że Sekcja Kardiologii Nuklearnej PolskiegoTowarzystwa Kardiologicznego objęła patronatem wydarzenieswoim naukowym, więc jest to takiewyjątkowe wydarzenie łączące zarówno kardiologię,jak i medycynę nuklearną.

Aktualne.Ten wykład ma dotyczyć rolibadania scyntygraficznego w diagnostyce amyloidozy transtyretynowej.

Więc tak jak już wstępniezaczęliśmy rozmawiać w trakcie dyskusji.Badanie scyntygraficzne z radioizotopem technetubyło tak naprawdę wynalezione w diagnostyceschorzeń onkologicznych i zostało odkrytejako to właśnie dedykowane amyloidozie.I wykonujemy je w zasadziew oparciu o te same znaczniki,które były dedykowane badaniom scyntygraficznymkości.Badanie wykonujemy w sposób planarny,czyli taki płaski, a także za-zalecanejest aktualnie poszerzenie badania oakwizycję przestrzenną SPECT-CT.

Badanie było rozwijane w tymkierunku i aktualnie scyntygrafia, jak państwoznajdziecie w aktualnych wytycznych kardiomiopatiiEuropejskiego Towarzystwa Kardiologicznego znajduje się wpierwszej klasie zaleceń jako scyntygrafiakości do diagnostyki pacjentów z amyloidozątranstyretynową.

Kryteria rozpoznania choroby zmieniały sięw czasie i w przeszłości opieraliśmysię głównie na badaniach inwazyjnychw oparciu bądź też o biopsjęmięśnia sercowego, bądź też pozasercową.Natomiast w ostatnich latach zostałyjuż opracowane nieinwazyjne kryteria rozpoznania kardiomiopatiiw przebiegu amyloidozy transtyretynowej, którapozwala na rozpoznanie choroby w oparciuo dodatni wynik badania scyntygraficznegooraz brak obecności wolnych łańcuchów nieprawidłowychbiałek monoklonalnych w surowicy iw moczu.

Polskie zalecenia, które zostały przygotowanewspólnie przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne iPolskie Towarzystwo Medycyny Nuklearnej, zostałyopublikowane w dwa tysiące dwudziestym pierwszymroku i tam znajdziecie Państwoszczegółowe techniczne informacje dotyczące tego, jakwykonać badania, a także kryteriajego interpretacji.

To, co ważne, badanie wykonujemygłównie ze znacznikiem DPT w Europie.W Stanach najczęściej wykonywane jestze znacznikiem pyrofosforan.Nie wymagane jest szczególne przygotowaniepacjenta.Natomiast równocześnie zawsze zalecana jestocena w kierunku amyloidozy AL.

Podajemy znacznik dożylnie.Akwizycja jest po dwóch, trzechgodzinach po iniekcji i zalecana jestobowiązkowa akwizycja SPECT bądź teżSPECT-CT.

Klasyczną skalą, która pozwala naocenę badania jest skala Peruginiego, opisanaprzez włoskich autorów, którzy odkrylitak naprawdę zastosowanie scyntygrafii w tejchorobie.

I widzicie państwo tutaj naprzykładach pacjentów od wyniku w stopniuzero, czyli negatywny, poprzez wynikw stopniu pierwszym wątpliwy oraz dowyników w stopniu dwa itrzy, gdzie radioaktywność jest przynajmniej napoziomie kości, a w zaawansowanychstadiach przekracza to i jest obecnarównież w tkankach miękkich.Tutaj widzicie Państwo podsumowanie skaliPeruginiego, a zatem wynik w skalizero traktujemy jako ujemny, jedenjako wątpliwy, a w stopniu dwai trzy jako dodatni.

Tutaj widzicie państwo na przykładzierównież jednego z naszych pacjentów badanieplanarne oraz akwizycję SPECT.Widzicie państwo bardzo zaawansowany stopieńchorobowy ze zdecydowanym wychwytem w stopniutrzy.Przy, jak widzicie państwo, bardzozaawansowanym wychwycie w tkankach miękkich zpraktycznie brakiem widoczności układu kostnego.I to jest już tennajbardziej zaawansowany stopień choroby.

W badaniu możemy oczywiście jeszczeopisywać wskaźnik serce przeciwległe płuco.Tutaj widzicie państwo, jak sięgo wykonuje.Wykonujemy pomiar radioaktywności z sercado przeciwległego płuca i tutaj jakto interpretujemy.Wynik powyżej jeden i półjest uznawany za dodatni, jeden dojeden i pół jako neutralnyi poniżej jeden jest traktowany jakona-negatywny.

To, co ważne, zawsze wykonujemyakwizycję SPECT, żeby wykluczyć wyniki fałszywiedodatnie.W naszej pracowni używamy równieżtechniki SPECT-CT.Jak widzicie Państwo tutaj.Pozwala nam to w sposóbbardziej precyzyjny anatomicznie nałożyć tą radioaktywnośćw zakresie lewej komory iklatki piersiowej i wykluczyć wyniki fałszywie

dodatnie.Tutaj są kolejne przykłady wynikówz naszego ośrodka.Widzicie Państwo regionalny wychwyt radioznacznikanajwiększy w zakresie przegrody międzykomorowej.Tam, gdzie jest to widocznetakie biało-żółtawe, natomiast mniejszy w zakresiekoniuszka i ściany bocznej.Widoczny jest również wychwyt wzakresie prawej komory.

Kolejny przykład jak to możewyglądać w skali przestrzennej.Jak wygląda obrazowanie planarne.W tym przypadku jest tostopień trzy.A obok widzicie Państwo rozkładradioznacznika w zakresie ścian największy wzakresie przegrody i segmentów podstawnych.

Podobnie jak w badaniu echokardiograficznym. Oczywiściebadanie scyntygraficzne może mieć wynik fałszywiei dodatnio ujemny.Tak jak każde badanie maswoje ograniczenia.A zatem, a my tutajwidzicie Państwo, że amyloidoza łańcuchów lekkichmoże dawać wynik dodatni.I tutaj jest taki przykładbadania.Natomiast wynik fałszywie może byćrównież związany z aktywnością krwi, zezłamaniami, zwapnieniami, wczesnym zawałem serca,niedawnym przynajmniej do miesiąca, nieprawidłową akwizycją,kardiotoksycznością i innymi rzadkimi formamiamyloidozy, więc zawsze powinniśmy to uwzględniaćw diagnostyce różnicowej.

Tutaj widzicie Państwo przykład równieżciekawego wyniku badania i jest topacjent, który był diagnozowany zpowodu podejrzenia amyloidozy typu A iwidzimy brak wychwytu w zakresieserca, natomiast aktywność w zakresie żołądka,która była potwierdzona histopatologicznie jakoamyloidoza żołądka.

Co ważne, badanie scyntygraficzne wprzypadku rzadkich wariantów genetycznych może równieżmieć wyniki fałszywie ujemne.I tutaj jest również naprzykładzie pacjenta z naszego ośrodka bardzorzadka mutacja.I widzicie państwo definitywne cechyechokardiografii choroby.Natomiast w badaniu scyntygraficznym niewidzieliśmy wychwytu radioznacznika.Natomiast finalnie choroba została potwierdzonahistopatologicznie.

Dlaczego zawsze powinniśmy wykonywać akwizycjęSPECT-CT?Dlatego, że w pewnym stopniuradioznacznik gromadzi się również w jamachserca.Jest to różne względem ró-różnychradioznaczników.Mają różną biodystrybucję, więc widzimy

w niektórych fazach badania aktywność wjamach krwi.To, co widzicie Państwo nagórze, że ta radioaktywność jest zlokalizowananie w samym miokardium, aw jamach krwi.I to jest tak zwanaaktywność puli krwi, która daje wynikifałszywie dodatnie.Więc wykonując badanie SPECT-CT widziciePaństwo na dole radioaktywność lokalizuje sięw zakresie ścian, nie wjamach serca i jest to wynikprawdziwie dodatni.

Tu widać to na przykładzierównież badania z radioznacznikiem pirofosforanu.Widzicie Państwo aktywność puli krwii dodatnie, dodatni wynik pomiaru sercaprzeciwległe płucom.

To, co ważne, badanie scyntygraficznestanowi kluczowy element przesiewu pacjentów zwysokim prawdopodobieństwem choroby.W naszej populacji, gdzie robiliśmyscreening pacjentów z fenokopią kardiomiopatii przerostoweju osiemnastu procent badanie scyntygraficznepozwoliło na zdiagnozowanie kardiomiopatii amyloidowej, wtym w dwunastu procentach byłato amyloidoza transtyretynowa.Co ważne, zespół cieśni nadgarstkaczy inne czerwone flagi, takie jakpolineuropatia, gastropatia korelowały z chorobą.

Jeżeli pacjent ma rozpoznaną amyloidozętranstyretynową typu dziedzicznego, powinniśmy skierować gorównież na screening rodziny ipowinniśmy wykonać badanie genetyczne u pacjentówrodzin.Jeżeli ma potwierdzony nieprawidłowy wariantgenetyczny, powinniśmy go objąć diagnostyką tegopacjenta.Takie są zalecenia Europejskiego TowarzystwaKardiologicznego dotyczące właśnie diagnostyki genetycznej.

Natomiast należy zwrócić uwagę, żebadanie scyntygraficzne może być również tutajwartościowym narzędziem w populacji pacjentówwysokiego rodzin-- wysokiego ryzyka rodzin.W naszym projekcie, który prowadziliśmyw naszym ośrodku, prowadziliśmy screening kaskadowyrodzin pacjentów z amyloidozą transtyretynowąi robiliśmy równolegle badanie genetyczne, echokardiografięi scyntygrafię.Co ważne, u pacjentów, uośmiu procent krewnych byliśmy w staniezdiagnozować przedobjawowo amyloidozę transtyretynową, au dwudziestu procent pacjentów wykazano nieprawidłowewarianty genetyczne, które wymagają dalszejobserwacji.Badanie scyntygraficzne z akwizycją SPECT

ma wartość rokowniczą.I tutaj widzicie Państwo wynikibadań, które pokazują gradient radioaktywności wzakresie segmentów podstawnych i dokoniuszka.I ten gradient czy taknaprawdę objaw apical sparing w badaniuscyntygraficznym również koreluje tutaj zrokowaniem.Potwierdziło się to również nanaszych danych, również w naszym ośrodku.Takie objaw apical sparing wiążesię z pogorszonym rokowaniem.I co więcej, w badaniuscyntygraficznym jesteśmy również w stanie uwidocznićprawą komorę serca i okazujesię, że w około dziewięćdziesięciu procentprzypadków pacjenci mają chorobę dwukomorową,co jest bardzo ważne i korelujeto również ze śmiertelnością całkowitąw tej grupie pacjentów.

Badanie scyntygraficzne stanowi podstawę doleczenia, do włączenia do programu lekowego.Jeżeli jest w stopniu dwalub trzy, to właśnie jest podstawąrozpoznania.Czy w tym momencie powinniśmypacjentów followupować?Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego rozważajątaką możliwość co trzy lata.Natomiast je-- nie ma jeszczejednoznacznych danych, że pokazuje to odpowiedźkliniczną.Więc nie jest to jakotaki endpoint, czy to w programielekowym, czy to w badaniachklinicznych.Więc na razie tutaj raczejnie widzimy bardzo dużych zmian przezten okres, więc raczej jest

to rola taka na razie eksploracyjna. To,co ważne, co było jużporuszane na poprzednich wykładach, bardzo ważnejest włączenie docelowego leczenia.Istnieje już wiele poziomów leczeniaamyloidozy transtyretynowej.Od terapii opierających się namRNA, inotersen, patisiran, votrisiran, eplonotersen ikaspazy CRISPR do terapii stabilizujących,takich jak tafamidis i acoramidis, atakże terapie wpływające na degradacjęamyloidu, jak doksycyklina kiedyś w przeszłościjuż teraz pewnie nie stosowana.Natomiast tutaj są leki deplecyjne,czyli przeciwciała.

W aktualnych zaleceniach Polskiego TowarzystwaKardiologicznego dotyczących kardiomiopatii zalecany jest tafamidisu wszystkich pacjentów z kardiomiopatią.Natomiast jeżeli współistnieje polineuropatia lubjest to izolowana polineuropatia genetyczna, sądostępne również leki inotersen, patisirani votrisiran.Europejskie zalecenia tutaj są podobne

zarówno niewydolności serca, jak i kardiomiopatii.I tak jak już byłowcześniej powiedziane, tafamidis jest lek stabilizujący.Widzicie Państwo, jak on tutajwiąże się z cząsteczką transtyretyny iją stabilizuje, w ten sposóbzapobiegając amyloidogenezie.Powoduje istotny spadek śmiertelności ihospitalizacji i dlatego ma bardzo dobrewyniki badań.

Było to potwierdzone również wtakiej fazie wczesnego dostępu leczenia, którabyła prowadzona od 2019 rokuw naszym ośrodku w ramach charytatywnegodostępu Pfizer Care, kiedy jeszczenie było programu i refundacji wPolsce leczenia.Widzieliśmy, że u tych pacjentówbyła redukcja śmiertelności o około osiemdziesiątprocent.Program wczesnego dostępu był realizowanyw dziesięciu ośrodkach w Polsce.

Natomiast teraz mamy już programlekowy P162 kardiomiopatii, gdzie widzicie Państwojuż umieszczony jest tafamidis, abadanie scyntygraficzne w stopniu dwa lubtrzy stanowi podstawę włączenia doprogramu lekowego.Natomiast wiemy, że również tutajnowy stabilizator acoramidis ma pozytywne wynikibadań klinicznych i osiągnął istotnośćstatystyczną, więc w przyszłości może byćrównież tutaj opcją leczenia dlatej grupy pacjentów, ponieważ redukuje istotnierównież śmiertelność i hospitalizacje sercowo-naczyniowe.

Jeżeli chodzi o terapie opartena mRNA, to mamy już kilkageneracji leków tak naprawdę ite leki pierwszej generacji, patisiran iinotersen, były zarejestrowane w polineuropatii.Hamują one produkcję transtyretyny albopoprzez antysensowne oligonukleotydy, bądź też krótkieinterferencyjne RNA i w tensposób hamują progresję choroby.Widzicie Państwo, jaki jest mechanizmtego leku.

Natomiast zostały już rozwinięte kolejnefazy otwarte badań, a także kolejnegeneracje leków jeszcze nowszych niżte terapie.Również, które porównywały nowszą jeszczegenerację terapii mRNA.Tutaj widzicie Państwo eplonotersen, któryrównież w polineuropatii wykazał skuteczność w

hamowaniu progresji choroby i wprzyszłości może być dostępny w tejgrupie leków.

Kolejną cząsteczką z tej grupyterapii jest votrisiran.Votrisiran również osiągnął istotność statystyczną,jeżeli chodzi o zahamowanie progresji amyloidozytranstyretynowej, jeżeli chodzi o polineuropatię.I jest już refundowany wprogramie NFZ leczenia polineuropatii w dedykowanymprogramie lekowym neurologicznym u tychpacjentów.Natomiast również widzimy, że osiągnąłbadanie tutaj Helios-P, które osiągnęło równieżpunkty końcowe i również jestto terapia, która redukuje ryzyko zgonui hospitalizacji u pacjentów zkardiomiopatią, więc w przyszłości to równieżmoże być terapia pierwszego rzutuu tych pacjentów, która hamuje całkowicieprodukcję transtyretyny i jest skutecznazarówno w typie dzikim, jak idziedzicznym.

Kolejną cząsteczką, która jest wtej grupie leków i ma bardzoduży potencjał, jest eplonotersen wdawce kardiologicznej.Jest to nowy lek, któryrównież ma dedykowaną strukturę, która maduże powinowactwo do hepatocytów idzięki temu jest bardzo skuteczny wredukcji stężenia transtyretyny, natomiast mawysoki poziom bezpieczeństwa.Aktualnie toczy się badanie CardioTransform, w którym my również bierzemyudział jako ośrodek i wtym roku spodziewamy się wyników badania,które może również pokazać skutecznośći bezpieczeństwo u pacjentów z kardiomiopatią.

Natomiast to, co jeszcze chciałampaństwu zwrócić uwagę, to jest właśnienowa klasa leków deplecyjnych, czyliprzeciwciał, które są ukierunkowane bezpośrednio nawłókna amyloidu i powodują jegofagocytozę i w ten sposób zmniejszająilość amyloidu.I widzicie tutaj Państwo wynikifaz badania opublikowane i zarówno wbadaniu scyntygraficznym, jak i wbadaniu rezonansu z mappingiem widzimy istotnezmniejszenie ilości amyloidów w trakcieleczenia.Teraz te badania są wtrakciekolejnych faz klinicznych, więc jest to

obiecująca linia leczenia, która mapotencjał zmniejszyć ilość amyloidu i wten sposób działać w odmiennymmechanizmie do tych pozostałych grup lekówstabilizujących i leków opartych namRNA.

A także jeszcze jedna kolejnanowość.To są, badania, któreoceniają u tych pacjentów skuteczność leczeniakaspazami edytującymi geny.E, jest to badanie, któreaktualnie toczy się w trzeciej faziei, również jest dedykowanepacjentom z typem dzikim i dziedzicznymi ma bardzo duży potencjałjako kolejna nowa terapia.Jest to bardzo nowatorskie rozwiązanie.E, jedna z pierwszych terapii,która w ten sposób edytuje inaprawia, geny, które sąodpowiedzialne za chorobę.Także ma bardzo duży potencjałi te pierwsze fazy badania pokazałybardzo dużą odpowiedź na leczeniei duży potencjał.Natomiast musimy jeszcze zobaczyć, jakto będzie wyglądać oczywiście w praktyceklinicznej.Czy okażą się bezpieczne, czyokażą się skuteczne i wejdą wprzyszłości.

Zapraszam Państwa serdecznie na konferencjęSekcji Kardiologii Nuklearnej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego,która odbędzie się w czerwcu2026 roku w Krakowie.Więc serdecznie Państwa zapraszamy.

A podsumowując, co możemy-- cojest najważniejsze?Najważniejsze jest to, że mamypowtarzalne, proste, zwalidowane narzędzie, scyntygrafię, którapozwala nam uwidocznić, amyloidozętranstyretynową i jest podstawą rozpoznania.Wskazania do wykonania badania scyntygraficznegosą dosyć szerokie i powinniśmy kierowaćpacjentów, którzy mają niewyjaśniony przerostlewej komory i czerwone flagi, atakże pacjentów, którzy mają fenokopiękardiomiopatii przerostowej, niewyjaśnioną niewydolność serca,ale także obciążonym, dodatnimwywiadem rodzinnym.Badanie scyntygraficzne stanowi podstawę włączeniado programu lekowego leczenia kardiomiopatii amyloidoweji przyspiesza diagnostykę, co sięprzełoży na poprawę rokowania w tejgrupie pacjentów.Dziękuję.