Najczęstsze błędy w echokardiograficznej ocenie lewej części serca – Tips and Tricks

Witam serdecznie Państwa.Bardzo serdecznie dziękuję za zaproszeniena, na tą konferencję bardzociekawą i sprawnie przeprowadzoną.I chciałabym przekazać Państwu informacjena temat subiektywnie wybranych najczęstszych błędówpopełnianych w echokardiograficznej ocenie lewejczęści serca, skupiając się na pacjentachz kardiomiopatiami.

Zostałam poproszona o taki, wydajemi się, praktyczny wykład.Tips and tricks.To tak troszkę nasuwa,taki pomysł na wykład, który madotyczyć właśnie tych zaleceń praktycznych.I pomyślałam sobie, że powiempaństwu o tych naj-najciekawszych, najważniejszych, najczęściej,popełnianych błędach, myśląco takich filmikach, które czasem podsuwająmi moje dzieci: Dziesięć naj-najbardziejgroźnych zwierząt, na świecie.Tak ostatnio miałam przyjemność oglądaniatakiego filmiku, więc ja teraz przechodzędo tych naj-najczęstszych pięciu.Oczywiście subiektywnie wybranych przeze mnie.I wcale się Państwo niemusicie z nimi zgadzać, ale możeciena ten temat ze mnąpotem dyskutować.

Wróćmy do, do podstaw.M-myślę, że najwięcej tychbłędów mamy szansę popełnić u pacjentówz kardiomiopatią przerostową, dlatego żetych pacjentów jest w-wśród pacjentów zkardiomiopati-z kardiomiopatiami najwięcej.I zastanówmy się, w jakisposób możemy błędnie oceniać grubość ścianlewej komory.

Y, zobaczcie Państwo, że,no musimy dokładać, dużo,pracy i uważności wto, żeby grubość ściany lewej komorybyła określona w sposób,rzetelny.Przy ocenie grubości przegrodymiędzykomorowej grozi nam włączenie do tejgrubości tkanki od strony prawejkomory, przez co, grubość ścianymoże być zawyżona.Natomiast, przy ocenie grubościściany dolnobocznej, musimy uważać, żebynie włączyć do grubości ścianyaparatu podzastawkowego zastawki mitralnej, bo toteż może, zawyżyć grubośćściany.I wtedy, no, odbiegamy bardzood tych pomiarów, wykonywanych wrezonansie magnetycznym w sposób,może troszeczkę bardziej dokładny niż wechokardiografii.I przy ocenie grubości ściany,lewej komory, badając pacjentów zkardiomiopatią przerostową, musimy pamiętać o

tym, że, no oczy-oczywiście oceniamy rutynowow tych, miejscach, wktórych dokonujemy, tych pomiarów, nostandardowo wykonując badanie echo wprojekcji lux.Ale również jesteśmy zobowiązani dotego, żeby obejrzeć wszystkie segmenty izobaczyć, w którym segmencie ścianalewej komory jest najgrubsza.

Dlaczego?No dlatego, że jest toparametr rokowniczy.Ten parametr, który wchodzi wocenę, w ocenę, ocenyryzyka nagłego zgonu sercowego upacjentów z kardiomiopatią przerostową.

Jak spojrzymy, na, ym,jedną z ostatnich publikacji, koniec 2025roku, dotyczącą właśnie tej grubościściany lewej komory, zobaczymy, żemamy, takie narzędzie, którełatwo jest również dostępne w internecie.Mianowicie takie narzędzie, które pozwalanam indywidualizować próg przerostu lewej komory,który jest dia-diagnostyczny dla kardiomiopatiiprzerostowej.I to jest, tojest taka możliwość przy pomocy tegokalkulatora, aby, dostosować progiprzerostu w zależności od wieku, płcii powierzchni ciała pacjenta.

To, to narzędzie pozwala namzmniejszyć częstość rozpoznań przerostu w populacjiz ponad czterech procent dookoło dwóch procent.Jest wspaniałym narzędziem, które powinnobyć używane, szczególnie u kobietdrobnych o drobnej budowie ciała.Wówczas ta precyzja diagnostyczna echokardiografiijest większa.No i jednocześnie zmniejszamy nadrozpoznawalnośćwśród mężczyzn.

I zobaczcie Państwo, że tenkalkulator dostępny jest na takiej łatwejdo zapamiętania stronie internetowej,jaka jest pokazana na przeźroczu.I tak wygląda ten kalkulator,gdzie możemy podstawić sobie, wysokość,wagę ciała, wiek i zobaczyć,jakie jest, jaka jest przewidywana grú-grubośćściany dla tego pacjenta, jaki, jak i również jakajest górna granica normy grubościściany.Zachęcam do tego.

A teraz przejdźmy do,numeru dwa, który w mojej oceniepozostaje nadal bardzo, aktualnyze względu na mnogość pacjentów zkardiomiopatią przerostową i też mnogośćpacjentów zgłaszających się do programów lekowychczy do kwalifikacji do leczenia,mawakantenem.

I przypomnijmy sobie, jakie błędymożemy oceniać przy, jakie możemybłędy popełniać przy ocenie zawężeniaw drodze odpływu, lewej komory.I to, że, że wiemyjuż doskonale wszyscy o tym, żełatwo jest pomylić kardiomiopatię,przerostową z zawężaniem, czy to spektrumzawężania z niedomykalnością mitralną, towszyscy wiemy i pamiętamy.Natomiast pamiętajmy również o tym,że niedomykalność zastawki mitralnej, która mamiejsce w przebiegu SAM, onarównież może mieć kształt sztyletu.To jest pokazane na graficejako ten, jako ta ciemniejsza krzywa,która ma zarówno sztyletowaty kształt,jak i dosyć dużą prędkość.I musimy być bardzo uważni,żebyPamiętać o tym rozróżnieniu, bo łatwiejjest odróżnić, spektrumfali zwrotnej mitralnej, która nie wynikaz SAM, a jest związanana przykład ze zmianami zwyrodnieniowymi płatków,od, zawężenia wdrodze, odpływu, lewej komory,niż, odróżnić taką niedomykalnośćzwiązaną z SAM-em, z zawężeniemw drodze odpływu.Więc pamiętajmy o tym.

I no wiemy, jakto robić, prawda?Przesuwamy tą bramkę Dopplera,najczęściej ciągłego srogi odpływu w kierunkuniedomykalności mitralnej.Szukamy, patrzymy na te spektra,zastanawiamy się, co jest co.A czasem to nie jestproste.I tutaj przychodzi ten, ta,ten, trick albo tip, takjak to, tak jakjest, napisane w, tytulemojego wykładu.

I chciałabym zwrócić państwu na,uwagę na taką możliwość weryfikacjitego, co badamy w czasiebadań echokardiograficznych i, wrócić doklas, kiedy, kiedy ćwiczyliśmy matematykę.Zobaczcie państwo, że jeżeli,uzyskamy spektrum niedomykalności zastawki mitralnej,obliczymy, jaki jest gradient maksymalny,tego przepływu wstecznego.Dodamy do tego wartość ciśnieniaw lewym przedsionku.Otrzymamy ciśnienie skurczowe panujące wlewej komorze.I teraz jeżeli wiemy, jakiepacjent ma ciśnienie skurczowe w tymmomencie, w momencie badania echoi od tej, od tego ciśnieniaw lewej komorze odejmiemy wartośćciśnienia skurczowego pacjenta, wychodzi nam gradientw drodze odpływu lewej komory.Ten gradient maksymalny, który przydobrych wiatrach jesteśmy w stanie oczywiściezmierzyć w lwocie, ale czasemjest tak trudno i czasem jesttak, tak źle widać imamy wątpliwości, że warto to robićtymi dwiema, tymi dwiemametodami, po to, żeby poprostu weryfikować te nasze,pomiary, Dopplerami.

A co zrobić, jeżelimamy nadal problem z oceną gradientów?zobaczcie państwo to jestzoom.To jest projekcja, trój-,

koniuszkowa trójjamowa, taka zzoomowana zbi-zezbliżeniem na zastawkę mitralną ina drogę odpływu lewej komory.Widzimy SAM, płatek przedni przybliżasię w kierunku przegrody między,komorowej.

No i teraz, zobaczciepaństwo, jak można sobie też próbowaćradzić, jeżeli widzimy, że jestSAM, ale nie udaje nam sięuchwycić dobrych gradientów.I znalazłam taką bardzo ciekawąpracę, która w taki praktyczny iłatwy sposób, pokazuje, żejeżeli ta odległość, która zaznaczona jestna slajdzie na czerwono, czyliodległość pomiędzy szczytem płatka przedniego zastawkimitralnej a przegrodą, międzykomorowąw skurczu lewej komory jest mniejszaniż dziewięć milimetrów, wówczas istotnelwoto występuje u prawie wszystkich, tak?Czyli pojedyncze osoby nie będąmiały istotnego gradientu w drodze odpływu,jeżeli ta odległość, jestmniejsza niż dziewięć milimetrów.To jest takie, tak-takapodpowiedź, żeby w takich sytuacjach być,być czujnym i prawie pewnym,że tam, no ten gradient będzie.

Natomiast jeżeli ta odległość,pomimo obecności SAM pozostaje duża, botak też się zdarza, żeSAM-y nie są jakieś bardzo nasilone,nie są wyraźne i taodległość wyniesie powyżej czternastu milimetrów, wówczasz dużym prawdopodobieństwem, z prawiepewnością możemy powiedzieć, że ten pacjentgradientów istotnych hemodynamicznie w drodzeodpływu, nie będzie miał.Więc może to będzie pomocne,przy, przy takiej szczegółowej ocenietego, jak daleko ten płatekprzedni mitralny sięga w kierunku przegrody.

Mamy takie poczucie,w, w zespole, że,być może nie wszyscy pacjencimają oceniane gradienty śródkomorowe, pacjenci zkardiomiopatią przerostową.Bądźmy na to wyczuleni.Warto te gradienty śródkomoroweoceniać poprzez wkładanie bramki Dopplera pulsacyjnegotam, gdzie ten gradient chcemyocenić.

Zasada poszukiwania jest taka samajak, w drodze odpływu,lewej komory, tylko z takimzałożeniem, że te prędkości są zazwyczajmniejsze i, gradienty śródkomorowemają częściej taki szpikulcowaty kształt bardziejniż sztyletowaty.Obecne są późno w skurczu,komory i ba-badając pacjenta zawężającego,no oczywiście skupiamy się nal-- na, na lwoto, ale niezapominajmy, że ten gradient śródkomorowyteż może być zmienny, jeśli chodzio na przykład leczenie inhibitorami,miozyny.

No i tu jest takiprzykład, zawężenia.No patrząc na projekcję,w, -- czy film w ruchu,no widzimy, że ściany wzasadzie się sklejają ze sobą, żejest duże prawdopodobieństwo wystę-występowania gradientówśródkomorowych.I, i, i tak jest.Może nie są bardzo wysokie,ale są.A tutaj w, wkolorze widzimy taką szczelinowatą, szczelinowatyprzepływ, i, występowaniegradientu, no może nieistotnego hemodynamicznie, alejednak ten kształt sztyletu,został, został zaznaczony.

I to jest, ważnenie tylko ze względu na, narokowanie pacjentów, ale też zewzględu na to, że pacjenci zgradientami śródkomorowymiMają wyższe prawdopodobieństwo występowaniatętniaków koniuszka, które obciążają rokowanie iktóre są szczególnie podkreślane wamerykańskich wytycznych jako ten czynnik,no niekorzystny, rokowniczo.

I wymaga to skrupulatnejoceny ze względu na to, żeobjętość tętniaków koniuszka w HCMz zawężeniem śródkomorowym jest zazwyczaj mała.To są zazwyczaj takie tętniakirzędu, jeden, dwa, trzy centymetrykwadratowe, czyli często trudno dozauważenia, jeżeli widoczność samego koniuszka lewejkomory nie jest bardzo dobra.Ale pamiętajmy o tym iprzyglądajmy się, tym koniuszkom, szczególniewtedy, kiedy mamy zawężenie śródkomorowe,bo mamy wtedy substrat do tworzeniasię tych tętniaków.

A to jest, tojest film, który, który chciałam Państwupokazać ze względu na to,że to w ogóle nie jestpacjent z kardiomiopatią przerostową.To jest pacjent z przerostem,ale nie z rozpoznawaną kardiomiopatią przerostową.Na wysokości segmentów środkowych widzimy,że istnieje jakieś prawdopodobieństwo występowania gradientówśródkomorowych w dopplerze pulsacyjnym.Okazało się, że jednak onew ogóle nie są istotne.Natomiast jest to pacjent zzawałem koniuszka lewej komory i dodatkowoz przerostem na tle nadciśnieniatętniczego.Czwartym punktem, o którym chciałabym

Państwu powiedzieć, tym czwartym groźnym zwierzęciemechokardiograficznym jest ocena funkcji rozkurczowejw kardiomiopatiach.Tutaj konkretnie powiem o kardiomiopatiiprzerostowej, dlatego że chciałabym zwrócić Państwauwagę, że taki standardowo stosowanyalgorytm oceny funkcji rozkurczowej, który uwzględniaprędkości miokardium, falę e primi a prim w dop-- falęe prim medialną i lateralnąw dopplerze tkankowym.On w zasadzie nie znajdujetutaj kardiomiopatii przerostowej miejsca.

Zobaczcie Państwo, że wytyczne echokardiograficznezwracają uwagę na to, że oczywiściemusimy oceniać, jak-jakie jest Lavi,jaka jest wielkość lewego przedsionka.Patrzymy sobie na stosunek falie do e prim i tutajno wyczu-- jesteśmy wyczuleni natą wartość powyżej czternastu.Patrzymy, jakie mamy prawdopodobieństwo nadciśnieniapłucnego i jeżeli te trzy,te trzy czynniki są wnormie albo dwa są w normiei tylko dwa są dostępne,bo czasem nie udaje się wszystkichtrzech ze względu na warunkibadania ocenić, to ten pacjent mawartość ciśnienia w lewym przedsionkuw granicach normy.Natomiast jeżeli trzy są nieprawidłowelub dwu-- dwa z trzech sąnieprawidłowe lub tylko dwa sądostępne i one są nieprawidłowe, wówczasmamy do czynienia z, noz-z taką, no szacowaniem, ale prawiepewnością, że ciśnienia w lewymprzedsionku są powiększone.I to jest taki algorytm,który dotyczy pacjentów, u których niewystępuje istotna niedomykalność zastawki mitralnej.

Natomiast u pacjentów, u którychmamy istotną niedomykalność zastawki mitralnej ito, to jest gros pacjentów,dlatego że no SAM to jestjeden mechanizm, ale ci pacjenciz kardiomiopatiami oczywiście mogą mieć niedomykalnościw, w innych mechanizmach.I tutaj ważną rolę odgrywaocena napływu z żył płucnych wrazz zapisem EKG możemy łatwodoszukać się fali A reversa, obliczyćjej czas trwania i jeżelijej czas trwania jest dłuższy niżtrzydzieści milisekund w stosunku doczasu trwania fali A napływu mitralnego,wówczas możemy z dużym prawdopodobieństwempowiedzieć, że mamy podwyższone ciśnienie napełnianialewej komory i rozpoznawać dysfunkcjęrozkurczową u pacjenta z kardiomiopatią przerostową.

Oczywiście warunkiem takiej oceny funkcjirozkurczowej jest fakt, że musi byćdobrze widoczna żyła płucna idobrze widoczne poszczególne fale SD iAR.I musimy dokonać takiej czynnościporównania czasu trwania fali AR wżyłach płucnych i fali Anapływu mitralnego.

I piątą, piątym punktem jesttakie stwierdzenie, że w zasadzie błędemjest rozpoznawanie kardiomiopatii zniescalenia powykonaniu echokardiografii.Do, do tego punktu natchnąłmnie pacjent, który przyszedł na kontrolęechokardiograficzną, no tydzień temu.I no zobaczcie Państwo, żeno widok w teg-- na tymfilmie jest no bardzo takijednoznaczny, jeśli chodzi o obecność lakun.Tej, tej, tego fragmentu mięśnianiescalonego jest no ewidentny.Tutaj projekcja dwujamowa, trójjamowa.Też widać taką gąbczastość tejwarstwy.

I chciałabym podkreślić, że takjak o kardiomiopatii zniescalenia no wzasadzie nie mówimy, ale jakocecha fenotypowa określanie echokardiograficzne niescalenia mięśnialewej komory czy często nadmiernegobeleczkowania lewej komory jako ta cechafenotypowa, która często występuje usportowców.Tam mamy często bogate beleczkowaniei musimy uważać na to, żebyno nie używać tego terminukardiomiopatii zniescalenia.Też często nadmierne beleczkowanie jestwidoczne u kobiet w ciąży, któremają przeciążenie objętościowe lewej komoryi te beleczki są wtedy bywa,że lepiej widoczne.

Dziękuję serdecznie za uwagę.To było tych pięć najgroźniejszychwedług mnie na dzień dzisiejszy zwierzątechokardiograficznych.Dziękuję serdecznie.