Najczęstsze błędy w leczeniu nadciśnienia tętniczego

Dzień dobry, nazywam się MagdalenaGajewska, jestem rezydentką kardiologii wSzpitalu Klinicznym przy ulicy Banacha idzisiaj chciałabym państwu przedstawić najczęstszebłędy w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

I od razu zacznę odpierwszego, o którym wszyscy musimy pamiętać,żeby naszych pacjentów informować, poco chcemy to nadciśnienie tętnicze leczyć,czyli po to, żeby zmniejszyćryzyko sercowo-naczyniowe.I to jest ważne, żebypacjentom powtarzać na początku, w trakciei cały czas powtarzać wtrakcie procesu terapeutycznego, ponieważ pacjenci, którzyrozumieją, dlaczego coś robią, będąmieli większy compliance.

Podzieliłam błędy na kilka kategorii.Chciałabym zacząć od błędów dotyczących,kiedy zacząć.Błąd pierwszy, kiedy rozpoczynamy leczenieza wcześnie, kiedy jest to popojedynczym pomiarze, często wykonanym najednej wizycie.Jeśli to nie są wartościpowyżej tych stu osiemdziesięciu milimetrów słupartęci skurczowego, no to niejest to w naszych wytycznych, żebyrozpoznać te nadciśnienie albo pomiaryw sytuacjach wyjątkowych, na przykład wbólu, kiedy to ciśnienie będziewyższe, bo będzie to naturalna reakcjaorganizmu.

Drugim błędem jest analogicznie rozpoczęcieleczenia za późno, czyli kiedy nieuwzględniamy czynników ryzyka u pacjentówz podwyższonym nadciśnieniem tętniczym.Kiedy przedłużamy ten okres modyfikacjistylu życia przy podwyższonym nadciśnieniu, ciśnieniutętniczym ponad te trzy miesiącealbo kiedy tylko modyfikujemy styl życiau pacjentów, u których jużrozpoznajemy nadciśnienie tętnicze, kiedy już mająwskazania do rozpoczęcia farmakoterapii.Poza tym odwlekamy wykonanie Holteraciśnieniowego lub domowych pomiarów w celupotwierdzenia rozpoznania nadciśnienia tętniczego.

I tutaj plansza z wytycznych,przypomnienie, kiedy mówimy o niepodwyższonym ciśnieniutętniczym, czyli poniżej stu dwudziestuna siedemdziesiąt, podwyższone między sto dwadzieściaa sto trzydzieści dziewięć nasiedemdziesiąt, osiemdziesiąt dziewięć i nadciśnienie powyżejtych stu czterdziestu na dziewięćdziesiąt.I pamiętajmy interwencje z zakresustylu życia na każdym etapie sąważne i obowiązkowe do wprowadzenia,a u pacjentów z podwyższonym ciśnieniemi czynnikami ryzyka są tymetapem pierwszym, po którym włączamy farmakoterapię.

Dalej, jeśli chodzi o kolejnebłędy — czym zacząć?Błędem jest zaczynanie z monoterapii.Pacjenci są niechętni do wielu,do przyjmowania wielu tabletek, ale nato mamy Single pill combination.Możemy mieć dwa leki wjednej tabletce i tak powinniśmy robićzgodnie z wytycznymi.

Kolejne, rozpoczynamy maksymalną dawką.Nasze wytyczne mówią o tym,żeby zaczynać minimalnymi dawkami i potemje zwiększać na kontrolach comiesiąc Kolejny błąd, kiedy zaczynamy stosowaćbeta adrenolityki i kiedy niemamy do tego wskazań, kiedy pacjentnie ma dławicy piersiowej, niejest po zawale, nie ma niewydolnościserca lub ma na przykładtendencję do bradykardii, a nie dotachykardii.

Zdarza się niestety także, tojuż błąd szósty, kiedy łączymy ACEinhibitory i sartany, najczęściej jestto błąd, który nam umyka.Kiedy jeden z tych lekówjest w preparacie złożonym i niesprawdzamy, co w nim jest.Kolejne, no to tak jakmówiłam, włączenie samej farmakoterapii i kiedyomijamy te zalecenia dotyczące modyfikacjistylu życia, które też są bardzoważnym elementem leczenia.

Tutaj przypomnienie o tym, jakrozpoczynamy farmakoterapię, że zaczynamy właśnie dwomalekami w niskich dawkach —ACE inhibitor lub sartan oraz calciumblocker albo jeszcze diuretyk.Potem kontrola optymalnie za miesiąc,nawet za miesiąc dwa, dołączamy jeszczetrzeci lek, a później zwiększamydawki, jeśli nie ma skuteczności, anastępnie dopiero dołączamy spironolacton.I jeśli mamy maksymalne dawkijuż wszystkich trzech leków, w tymdiuretyku, no podejrzewamy nadciśnienie opornei dalej kierujemy pacjenta do ośrodkahipertensjologicznego I tutaj, tak jakmówiłam o zaleceniach co do modyfikacjistylu życia, ważne.

Zachęcajmy naszych pacjentów do zwiększaniaaktywności fizycznej, dorzucania palenia, redukcji alkoholu,spożycia i redukcji masy ciała.Tak jak było wiele wykładówwcześniej mówiących o korzyściach wynikających zutraty masy ciała.To wszystko nam obniża ciśnienietętnicze, a także co za tymidzie zmniejsza nam ryzyko sercowo-naczyniowe.

Tutaj też ściąga, jeśli chodzio zalecenia z aktywności fizycznej, żebyśmyzachęcali jednak do unikania tegosiedzącego trybu życia, żeby pacjenci wstawalichociaż co godzinę, co dwie.Szczególnie w pracach biurowych jestto bardzo istotne i polecam wrócićdo wytycznych, jeśli chodzi okonkretne zalecenia, które możemy dawać naszympacjentom.

A co do kolejnej grupybłędów — jak modyfikować?U pacjentów powyżej osiemdziesiątego piątegoroku życia z istotnym zespołem kruchości.Pamiętajmy o tym, że objawyhipotensji są dla nich niebezpieczne.Może dojść do złamania, upadku.No to są ryzyka, które,o których musimy pamiętać.I tak jak mówią wytyczne,chcemy mieć taki cel ciśnienia, jakrozsądnie osiągalny Jeśli pacjenci niesą w stanie tolerować większych dawekleków, to akceptujemy taki wynik,jaki jesteśmy w stanie uzyskać.

Kolejny błąd, który się zdarzadość często, co widzimy w naszejporadni, kiedy jest opóźnianie intensyfikacjileczenia aż do wizyty u specjalisty.Często pacjenci idą pod hasłemna ciśnienie tętnicze oporne, a późniejwidzimy, że nie mają maksymalnychdawek leku, nie mają diuretyku ito są interwencje, które jużmoże robić lekarz pierwszego kontaktu, zwiększaćte dawki leku i dopierojeśli to nie, nie przynosi korzyściwysłać do specjalistyKolejne, kiedy modyfikujemytylko i wyłącznie na podstawie pomiarówgabinetowych.Pamiętajmy o nadciśnieniu tętniczym maskowanym,nadciśnieniu tętniczym białego fartucha.Bardzo przydatne są wtedy pomiarydomowe i także Holter ciśnieniowy, choćnie jest on lubiany przezpacjentów, jest to, są to częstepomiary, często niekomfortowe, ale jestto świetne narzędzie diagnostyczne do kontroli.

I kolejne, kiedy zbyt wolnozwiększamy dawki.Optymalny czas osiągnięcia celu wedługwytycznych to są już trzy miesiące,więc powinniśmy to robić całkiemsprawnie.

I teraz mam jeszcze,kilka przypadków, żeby dojść do częścitakiej praktycznej, kiedy mamy na

przykład pacjenta sześćdziesiąt pięć lat, zniewydolnością serca, z objawami typuNYHA 2, z cukrzycą, po dwóchzawałach sprzed sześciu lat.Przyszedł do pierwsz-- do lekarzapierwszego kontaktu po raz pierwszy popięciu latach i miał zmierzoneciśnienie dwukrotnie na prawym ramieniu.I miał wartości podwyższone: stosześćdziesiąt osiem na dziewięćdziesiąt siedem, drugiesto sześćdziesiąt na dziewięćdziesiąt trzy,HR dziewięćdziesiąt siedem.Co należy zrobić?Po pierwsze, pamiętajmy o tym,że pomiary gabinetowe to powinny byćtrzy pomiary, gdzie wy-wyliczamy średniąz ostatnich dwóch.I najlepiej, żeby na takiejwizycie zmierzyć na obu rękach ina prawym, i na lewymprzedramieniu i dopiero wtedy oceniać, jakiepacjent bierze leki i podejmowaćdecyzję co do ewentualnej redukcji.

Przypadek drugi.Tutaj kontekst kliniczny, kiedy podczasobchodów na oddziale chorób wewnętrznych mamyosiemdziesięcioośmioletnią pacjentkę z chorobą wieńcową,przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, z cukrzycątypu drugiego leczoną insuliną izłamaniem szyjki kości udowej sprzed trzechlat, które było leczone zachowawczoi miała zmierzone ciśnienie około-- imiała, miało wartość stu siedemdziesiątdziewięć na sto dwanaście, HR dziewięćdziesiąt,i po zastosowaniu Captoprilu bezzmian.To jest przypadek z życiawzięty u tej chorej, która byłagłównie w pozycji leżącej szpitalu.Niestety miała nieoptymalne leczenie przeciwbólowe,więc pamiętajmy o tym, żeby upacjentów bólowych zaopatrzyć w toleczenie przeciwbólowe, zanim będziemy modyfikować,leczenie nadciśnienia tętniczego I przypadek

trzeci.Osiemdziesięciosześcioletnia kobieta zgłosiła się dolekarza z powodu zawrotów głowy, uczuciasłabości, dwóch epizodów zasłabnięć wprzeciągu ostatnich dwóch tygodni i pacjentkabyła niedawno wypisana ze szpitalapo hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolnościserca.I w zaleceniach miała międzyinnymi Telmisartan w dawce stu sześćdziesięciumiligramów raz dziennie, Bisoprolol pięćmiligramów raz dziennie, Amlodypina dziesięć miligramówraz dziennie i Torasemit pięćmiligramów raz dziennie.Wiem, że wszystkim nam sięjuż mamy chęć zlecić Pani teżHoltera EKG i odstawić Bisoprolol,po pierwsze, ale i w kontekścienadci-- leczenia nadciśnienia tętniczego, noto ważne zmierzyć pacjentce ciśnienie, zobaczyć,jakie są pom-- wartości wpomiarach domowych, ewentualnie Holtera EKG imoźli-- i rozważyć zmniejszenie tychdawek leków na nadciśnienie też, żeby,ale także myśląc o tym,że chora ma niewydolność serca ima możliwość rozwijania obrzęków, więcżeby to zoptymalizować I przypadek czwarty.

Tu mamy siedemdziesięciosześcioletniego mężczyznę, którywcześniej się nie leczył.Rok temu rozpoznano mu nadciśnienietętnicze.Od tego czasu przyjmuje Ramiprilpięć miligramów, Indapamid półtora miligrama.Nie modyfikowano dawek od rozpoczęciafarmakoterapii, ponieważ chory też się niezgłaszał na wizyty.Podczas pomiaru w gabinecie ciśnieniesto sześćdziesiąt na dziewięćdziesiąt dwa.To, po pierwsze, przypominamy sobie,czy na pewno było dobrze zmierzone,czy były to te trzypomiary i czy były na oburamionach, jakie to były wartościi według wytycznych powinniśmy tutaj włączyćtrzeci lek w niskiej dawcei w ten sposób zmodyfikować naszemuchoremu leczenie.I z mojej strony tobyłoby tyle.Bardzo Państwu dziękuję za uwagę