Lipoproteina(a) – czy to istotny marker u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym, stenozą aortalną lub migotaniem przedsionków?

Dzień dobry państwu.Nazywam się Grzegorz Procyk ipostaram się dziś odpowiedzieć na pytanie,czy lipoproteina jest istotnym markeremu pacjentów z przewlekłym zespołemwieńcowym, stenozą aortalną oraz w kontekściemigotania przedsionków.

W te piętnaście minut postaramsię przejść przez trzy zasadnicze kwestie.Po pierwsze, krótko omówimy biologięi strukturę lipoproteiny .Po drugie, przyjrzymy się wynikomz badań naukowych.I po trzecie, przejdziemy doimplikacji praktycznych, czyli wytycznych Europejskiego TowarzystwaKardiologicznego i ich interpretacji.

A więc zacznijmy od budowylipoproteiny .Lipoproteina to cząsteczka w swojejstrukturze zbliżona do LDL.Podobnie jak LDL zawiera apolipoproteinęB , natomiast elementem wyróżniającymjest białko powierzchniowe — apolipoproteina .Obecność tego białka częściowo przekładasię na właściwości proaterogenne i prozapalnelipoproteiny , które częściowo sąrównież związane z obecnością utlenionych fosfolipidóww jej strukturze.A zatem mówimy o czynnikuryzyka, który jest osadzony w patofizjologiimiażdżycy i zwapnienia zastawkowego, anie o jedynie laboratoryjnym biomarkerze.

Druga bardzo ważna rzecz, którą,moim zdaniem warto zapamiętać, to żeokoło dziewięćdziesiąt procent zmienności wstężeniu lipoproteiny jest uwarunkowane genetycznie.Dieta czy ogólnie rzecz biorącmodyfikacja stylu życia ma niewielki wpływna stężenie lipoproteiny .Oznacza to również, że stężenielipoproteiny nie zmienia się istotniew życiu dorosłym, więc w większościsytuacji klinicznych wystarczy jednorazowy pomiarw ciągu życia.Również nie monitorujemy stężenia lipoproteinytak jak LDL, a raczejidentyfikujemy osoby z wysokim stężeniem lipoproteiny, ażeby precyzyjniej oszacować profil

ryzyka, a także wtórnie intensywność działańprewencyjnych.

Szanowni Państwo, rozkład stężenia lipoproteinyw populacji jest silnie prawoskośny,to znaczy większość osób ma niskiewartości, natomiast na histogramie rozkładutego stężenia wyraźnie zaznaczony jest ogonz wysokimi stężeniami.

W zaleceniach często operujemy progiempodwyższonego stężenia lipoproteiny — okołopięćdziesięciu miligramów na decylitr, który odpowiadamniej więcej osiemdziesiątemu centylowi, czylidotyczy około co piątej osoby dorosłej.

Tutaj na wykresach widzą Państwohistogramy na bazie danych z UKBiobank.Pokazują one, że stężenie lipoproteinypowyżej stu pięćdziesięciu nanomoli nalitr, co odpowiada około siedemdziesięciu miligramówna decylitr, występowało u okołodwunastu procent osób bez wcześniejszej chorobysercowo-naczyniowej na tle miażdżycy —to widzimy na wykresie u górypo lewej stronie — iu około dwudziestu procent osób zjuż rozpoznaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową.Widzimy to na— w paneludolnym.

Nie jest to więc rzadkość.Jest to parametr, z którymw gabinecie lekarskim będziemy spotykać sięrelatywnie często Spójrzmy jeszcze nawykresy po prawej stronie.Widzimy, że wysokie stężenie lipoproteinyzwiększa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych zarównow prewencji pierwotnej — co widzimyw panelu u góry —jak i w prewencji wtórnej —co widzimy w panelu dolnym.

Lipoproteina zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe niezależnieod cholesterolu LDL.Jest jak najbardziej możliwy ispotykany scenariusz kliniczny, kiedy młody pacjentma dobrze kontrolowany cholesterol LDL,a także pozostałe czynniki ryzyka, amimo to miażdżyca u niegopostępuje i pojawiają się niepożądane zdarzeniasercowo-naczyniowe.W części z tych sytuacjito właśnie lipoproteina bywa tąbrakującą informacją, która niesie informację oresztkowym, rezydualnym ryzyku sercowo-naczyniowym, wtym przypadku uwarunkowanym genetycznie.Zależność między stężeniem lipoproteiny a

ryzykiem sercowo-naczyniowym wydaje się podobnaw różnych populacjach, mimo że samestężenia nieznacznie różnią się międzygrupami etnicznymi.Tutaj jako ciekawostkę dodam, żenajwyższe przeciętne stężenia obserwuje się uosób pochodzenia afrykańskiego, natomiast wwielu analizach wartości są też wyższew populacjach południowoazjatyckich w porównaniudo populacji europejskich, natomiast najniższe wpopulacjach wschodnioazjatyckich.

A zatem traktujemy lipoproteinę jakomodyfikator ryzyka u każdego pacjenta,bez względu na pochodzenie etniczne, pamiętającjednocześnie, że ten punkt odniesieniabywa różny w zależności od populacji.

Najbardziej konsekwentne kliniczne powiązania zlipoproteiną dotyczą zawału mięśnia sercowego,stenozy aortalnej, a także udaru niedokrwiennegoPrzy bardzo wysokich stężeniach pojawiasię również związek z niewydolnością serca.Natomiast tutaj warto podkreślić, żeczęść tego efektu jest mediowana przezchorobę niedokrwienną serca na tlemiażdżycy, a także przez stenozę aortalną.

Przechodząc do stenozy aortalnej —już w 2013 roku wykazano, żewariant w locus genu Lpwiąże się z wapieniem zastawkiaortalnej.Co ciekawe, ten wariant wgenie Lp , oznaczony na slajdziestrzałką jako jedyny w tymbadaniu, przekroczył próg istotności statystycznej.

Przejdźmy do tego, jak towygląda w dużych badaniach populacyjnych.Na podstawie danych z UKBiobank przeanalizowano populację ponad 340 tysięcyosób, wyjściowo bez chorób sercowo-naczyniowychi nieleczonych statynami.W obserwacji odnotowano wystąpienie pięciusettrzynastu przypadków stenozy aortalnej.I co się okazało?Okazało się, że wzrost stężenialipoproteiny — na skali logarytmicznejco prawda — o jedno odchyleniestandardowe, wiązał się ze wzrostemryzyka stenozy o prawie dwadzieścia procent.

Przechodząc do pacjentów, u którychjuż rozpoznano stenozę aortalną w tym

badaniu z 2025 rokuZrekrutowano prawiedwa tysiące osób, z rozpoznaną stenozaaortalną, bez wcześniejszego leczenia zabiegowego.Podzielono tę grupę pacjentów na,na podstawie stężenia lipoproteiny A powyżeji poniżej stu dwudziestu pięciunanomoli na litr.Oceniono następujące punkty końcowe iporównano je między tymi grupami.Wykres A.Wymiana zastawki.Wykres B.Wymiana zastawki lub zgon sercowo-naczyniowyi wykres C to, co wB na wykresie B plusdodatkowo zawał, udar, niewydolność serca iCABG, czyli pomostowanie aortalno-wię-cowe.Widzimy więc, że niezależnie odanalizowanego punktu końcowego wysokie stężenie lipoproteinyA wiązało się z większymryzykiem wystąpienia tego punktu końcowego ico oznacza również, że zgorszym rokowaniem pacjentów w stenozie aortalnej.

W kontekście migotania przedsionków wynikibadań są bardziej niejednoznaczne.Tutaj prezentuję wyniki badania równieżna podstawie biobanku, obejmującego ponad czterystatrzydzieści pięć tysięcy uczestników zmedianą obserwacji trwającą jedenaście lat iokoło dwudziestoma tysiącami przypadków migotaniaprzedsionków w trakcie tej obserwacji.Zależność między lipoproteiną a-a migotaniemprzedsionków była widoczna, aczkolwiek słabiej zaznaczonai również była częściowo mediowanaprzez miażdżycę i stenozę aortalną.A zatem klinicznie lipoproteiny Awiązałbym przede wszystkim z ryzykiem miażdżycowymi zastawkowym, natomiast w migotaniuprzedsionków raczej jako czynnik pośredni niżjednoznaczny, niezależny predyktor.

Przechodząc już do wytycznych, jużw wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego iwspólnie we współpracy z EuropejskimTowarzystwem Miażdżycowym z 2019 roku, poruszonyzostał temat lipoproteiny A.Natomiast w krótkiej aktualizacji, takzwanym focused update z 2025 roku,znaczenie lipoproteiny A jest jeszczebardziej zaznaczone.Podwyższone stężenie lipoproteiny A, powyżej

pięćdziesięciu miligramów na decylitr, zostało uwzględnionejako czynnik modyfikujący ryzyko sercowo-naczyniowez klasą zaleceń DWA A ipoziomem dowodów naukowych B.

Przyjrzyjmy się teraz, jak uwzględnieniestężenia lipoproteiny a w ocenie ryzykasercowo-naczyniowego może istotnie zmienić jegooszacowanie.

Osobiście bardzo lubię ten wykresz wytycznych Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego, ponieważw praktyczny sposób pokazuje, jaklipoproteina a modyfikuje ryzyko sercowo-naczyniowe.Na osi X mamy zaznaczonebazowe ryzyko pięć, dziesięć, piętnaście, dwadzieścia,dwadzieścia pięć procent, a potemwidzimy jak przy rosnącym stężeniu lipoproteinya, rośnie też ryzyko globalne.

Na przykład, przy bazowym ryzykupięć procent nieuwzględnienie co prawda ekstremalnie,ale wysokiego stężenia lipoproteiny a,może wiązać się z dużym niedoszacowaniem.Po uwzględnieniu lipoproteiny a, toryzyko rośnie z pięciu procent doprawie czternastu procent.Natomiast przy wyjściowym ryzyku naprzykład dwadzieścia pięć procent, tu jużmamy drugą skrajną wartość, niedoszacowanieryzyka w sensie bezwzględnym jest jeszczewiększe, ponieważ po uwzględnieniu stężenialipoproteiny a, to ryzyko wzrasta zdwudziestu pięciu procent do prawiesiedemdziesięciu procent Na tym slajdzie załączyłemkod QR do kalkulatora ryzykauwzględniającego stężenie lipoproteiny a.

Zachęcam do korzystania z tegonarzędzia, ponieważ informacja o lipoproteinie a,bywa tym elementem, który uzasadniai jeszcze bardziej motywuje, aby działaćwłaśnie jeszcze bardziej zdecydowanie.Szczególnie w zakresie całkowitej kontroliczynników ryzyka, z uwzględnieniem ciśnienia tętniczego,o którym przed chwilą byłamowa, a także cholesterolu LDL.

Ten slajd odpowiada na pytanie,o ile należałoby zredukować cholesterol LDL,aby zrekompensować niejako podwyższone stężenie,podwyższone ryzyko związane z tym zwiększonymstężeniem lipoproteiny a.Panel A pokazuje, że wyższestężenie lipoproteiny a przesuwa krzywą ryzykaw górę, przy oczywiście zachowanymstężeniu LDL, natomiast obniżenie krzywej ryzykado wyjściowej postaci jest możliwe,natomiast wymaga redukcji cholesterolu LDL ookoło pół milimoli na litr,zarówno u mężczyzn, jak i ukobiet.

Z kolei panel B podajenam jeszcze bardziej precyzyjne odpowiedzi wpostaci konkretnych liczb.Ile dodatkowego obniżenia cholesterolu LDLpotrzeba, żeby zrekompensować wzrost ryzyka związanyz podwyższonym stężeniem lipoproteiny ai również jak bardzo zależy tood wieku rozpoczęcia leczenia utakiego pacjenta Na przykład, dla stężenialipoproteiny a około siedemdziesięciu nanomolina litr, co odpowiada siedemdziesiątemu piątemucyntylowi, czyli jest dosyć częste,potrzeba obniżenia LDL o około zerodwa milimole na litr, czyliokoło osiem miligramów na decylitr, przyrozpoczęciu terapii w wieku trzydziestulat.Natomiast przy starcie w wiekusześćdziesięciu lat już o zero czterymilimole na litr, czyli okołopiętnaście miligramów na decylitr.

Natomiast dla lipoproteiny a-stężenia lipoproteinya około trzystu dwudziestu nanomoli nalitr, co odpowiada dziewięćdziesiątemu dziewiątemucentylowi, potrzebna jest dodatkowo redukcja cholesteroluLDL o około jeden przecinekdwa milimole na litr, co odpowiadaczterdziestu sześciu miligramom na decylitr.Natomiast przy starcie, przy starciew wieku trzydziestu lat, natomiast przystarcie w wieku sześćdziesięciu latpotrzeba już redukcji dwa przecinek trzymilimole na litr, czyli około,dziewięćdziesiąt miligramów na decylitr.A zatem im wcześniej iim intensywniej kontrolujemy cholesterol LDL, tymw większym stopniu jesteśmy wstanie zredukować to ryzyko związane zpodwyższonym stężeniem lipoproteiny a.

Na sam koniec bardzo ważnakwestia, czyli badania nad lekami selektywnieobniżającymi stężenie lipoproteiny a.Na tym slajdzie zrobiłem zestawienienajważniejszych badań trwających obecnie i będącychw trzeciej fazie Kliniczne pytaniebrzmi, czy selektywne obniżenie stężenia lipoproteinya, które sięga ponad dziewięćdziesięciuprocent z wykorzystaniem niektórych z tychleków, przekłada się również nazmniejszenie ryzyka wystąpienia niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych?Jesteśmy już bardzo blisko pierwszychodpowiedzi, ponieważ wyniki badania Lp-a Horizondotyczącego leku Pelacarsen powinny ukazaćsię do końca pierwszej połowy bieżącegoroku.

Podsumowując, w pięciu punktach.Po pierwsze, lipoproteina a jestniezależnym, genetycznie uwarunkowanym i przyczynowo związanymczynnikiem ryzyka miażdżycy.Jest również istotnym czynnikiem ryzykastenozy aortalnej.Ryzyko sercowo-naczyniowe rośnie wraz zestężeniem lipoproteiny a.Należy rozważyć oznaczenie lipoproteiny aco najmniej raz w życiu ukażdego dorosłego.I tutaj stężenie lipoproteiny apowyżej pięćdziesięciu miligramów na decylitr, coodpowiada około stu pięciu nanomolomna litr, należy rozważyć jako czynnikzwiększający ryzyko sercowo-naczyniowe.Związek między lipoproteiną a migotaniemprzedsionków pozostaje niejednoznaczny i wymaga dalszych,dalszych badań.I ostatni wniosek.U pacjentów z podwyższonym stężeniemlipoproteiny a kluczowa jest intensywna kontrolapozostałych czynników ryzyka, a wynikipierwszych badań terapii selektywnie obniżających stężenielipoproteiny a są oczekiwane dokońca pierwszej połowy bieżącego roku Szanowni

Państwo, bardzo dziękuję za uwagę.Mam nadzieję, że zostałem Państwaz dawką konkretnej i praktycznej wiedzy.Na slajdzie dostałem również kontaktdo siebie w razie potrzeby.Jeszcze raz bardzo dziękuję