Wstrząs kardiogenny okiem kardiochirurga – techniki MCS, kwalifikacja do ECMO/LVAD

[muzyka intro] Dzień dobry.Nazywam się Radosław Wilimski, jestemkardiochirurgiem w Klinice Chirurgii Serca, KlatkiPiersiowej i Transplantologii Warszawskiego UniwersytetuMedycznego.

Szanowni Państwo, decyzję opodjęciu eskalacji leczenia wstrząsu kardiogennego omechaniczne wspomaganie serca, tadecyzja nie jest, łatwa.Zależy ona od wielu czynników,między innymi od stanu klinicznego pacjenta,od, etiologii choroby podstawowej,od rodzaju wstrząsu, jego fenotypu, arównież planując założenie, wspomaganiamechanicznego serca musimy brać pod uwagę,z jakimi powikłaniami możemy sięborykać po takim, wprowadzeniu tegotypu leczenia.

Jak już pani doktor Fojtwspomniała, [przełyka] tych fenotypów, czyteż rodzajów wstrząsu kardiogennego,jest kilka i, to należybrać pod uwagę podczas kwalifikacjipacjentów do mechanicznego wspomagania serca.Inaczej wygląda kwalifikacja u chorychze wstrząsem kardiogennym w wyniku,zawału serca.Inaczej będzie wyglądała ta kwalifikacjau pacjentów, którzy- u których wstrząswystąpił z powodu zaostrzenia,niewydolności serca.

Proszę państwa, we wstrząsiekardiogennym, naszym celem jest wspomaganiehemodynamiczne i stabilizacja kliniczna pacjenta,która może być, pomostem dowyzdrowienia i na to zawszemamy nadzieję, ale również, dajenam czas na podjęcie kolejnychdecyzji, chociażby takich, które mogądoprowadzić w przyszłości do przeszczepuserca czy też do implantacji długoterminowegomechanicznego wspomagania serca.

Aby ten cel osiągnąć,zasadniczo najważniejsze środki do tego celuto optymalny czas kwalifikacji.Kwalifikacja przeprowadzona przez zespół,ekspertów, czyli shock team oraz optymalnysprzęt i technika implantacji mechanicznegowspomagania serca.

Z punktu widzenia kardiochirurga,my bardzo mocno skupiamy się naparametrach hemodynamicznych, które urządzenia, któreimplantujemy, mają, mają poprawić.W związku z tym takązasadniczą, definicją i-i wskazaniem, uko-u kogo możemy rozważać wszczepieniemechanicznego wspomagania serca, to jest,zapewnienie krążenia systemowego w przypadkujego niewystarczającej wydaj-wydajności i wówczas niezwykleważne jest potwierdzenie obecności stanuniskiego przepływu objawiającego się niskim rzutemserca przy odpowiednim lub zwiększonymciśnieniu napełniania, co jest bardzo istotnepodczas leczenia i współistniejących objawachhi-hipoperfuzji.

Niestety należy od początkuliczyć się z faktem, że początkowezwiększenie pojemności minutowej i ciśnieniasystemowego krwi, ara-oraz zmniejszenie stężeniamleczanów, które monitorujemy oczywiście wokresie po wszczepieniu, może zostać zniweczoneprzez istotne powikłania wynikające zużycia mechanicznego wspomagania serca.Także zwracamy uwagę na tąrelację między parametrami, hemodynamicznymi obserwa-obserwowanymiprzy pomiarach, za pomocącewnika Swan'a-Swan-Ganza, które, no najczęściejmają związek ze stanem klinicznympacjenta.

Tą-- opt-tym optymalnym momentem, kiedy,chcielibyśmy wszczepić pacjentowi wspomaganie mechanicznekrążenia, to jest zanim dojdziedo niewydolności wielonarządowej, zanim, wstrząs,z objawami, typowohemodynamicznymi przeistoczy się w, wstrząshemometaboliczny i będzie prowadził doniewydolności wielonarządowej.

Warto wiedzieć, że profil hemodynamicznywspomagania, niewydolnego serca różni sięw zależności od rodzaju,wspomagania mechanicznego.Inaczej wygląda ciśnienie końcoworozkurczowe przywspomaganiu za pomocą kontrapulsacji wewnątrz aortalnej,inaczej za pomocą impeli iinaczej w przypadku stosowania ECMO.

Czym dysponujemy?wydaje się, że tychurządzeń jest, dużo.

Natomiast mamy już takie algorytmy,które pozwalają nam uporządkować stosowanie tegodosyć bogatego armamentarium urządzeń domechanicznego wspomagania serca.Najczęściej na świecie stosowana jestkontrapulsacja wewnątrz aortalna.Mamy również przezskórne, ym,urządzenia do wspomagania, z-zarówno prawej,jak i lewej komory, ECMOżylno-tętnicze oraz, połączenie, ECMOz, impelą, czyli ECMEL.

Te urządzenia możemy podzielić,na kilka, rodzajów.Mogą-możemy je podzielić,w zależności od tego, czy mamy,generowany, przepływ puls-pulsacyjnykrwi, czy też jest toprzepływ ciągły.Czy te główne, czyte główne, części urządzenia wspomagającegoznajdują się wewnątrzustrojowo czy pozaustrojowo.

Najczęściej stosowanym na świecie urządzeniemdo wspomagania, krążenia u pacjentówze wstrząsem jest kontrapulsacja wewnątrzaortalna, zakładana najczęściej z dostępu przeztętnicę udową przez koszulkę ośmiofręczową.Cewnik balonowy, który,jest zsynchronizowany z krzywą EKG lubz ciśnieniem lub z impulsamikardiostymulatora wypełnia się-W zależności od tejstymulacji argonem bądź helem iwówczas uzyskujemy odpowiednie wspomaganie.

Ciekawą propozycją jest zmiana dostępuz przez tętnicę udową na tętnicępodobojczykową lewą.Wówczas pacjent z takim plantowanymcewnikiem do kontrapulsacji wewnątrzartalnej może bardzoszybko, być rehabilitowany, pionizowanyi uczestniczyć w, w procesierehabilitacji fizycznej na oddziale.Tak wygląda konsola do-do sterowaniacewnikiem do kontrapulsacji wewnątrzartalnej.Całkiem spora, ale umożliwiająca przemieszczaniesię pacjenta razem z tym cewnikiem,jeżeli go użyjemy z dostępuprzez tętnicę podobojczykową.

Głównym zadaniem balona do kontrapulsacjiwewnątrzartalnej jest inflacja w momencie rozkurczu,która powoduje zwiększenie ciśnienia waorcie i poprawę przepływu czy teżzwiększenie przepływu krwi przez tętnicewieńcowe, a na początku skurczu rozkurczbalona do kontrapulsacji po-zmniejsza afterload i zmniejsza obciążenie następcze sercai wydatek energetyczny na, naskurcz.

Proszę państwa, nasze decyzje częstosą warunkowane wytycznymi, które wspierają nasw podejmowaniu odpowiednich kroków dotyczącychpacjenta.Opierają się one wówczas najczęściejna badaniach z randomizacją.Tych badań w tej grupiepacjentów nie należy się wielu spodziewać,co oczywiście ma-ma wpływ na-na-nazapisy w wytycznych.Jeżeli spojrzymy na badania zrandomizacją dotyczące kontrapulsacji wewnątrzartalnej, no tokontrapulsacja wewnątrzartalna nie znajduje zastosowania.Jest to zalecenie klasy trzeciejw przypadku wstrząsu kardiogennego po zawaleserca.Pozostawała bez wpływu na stężeniemleczanów, ciśnienia zaklinowania, średniego ciśnienia tętniczegoi-i rzutu serca.

Natomiast kontrapulsacja wewnątrzartalna poprawia perfuzjęnadżdądową u pacjentów we wstrząsie kardiogennym,który nałożył się na niewydolnośćserca i wówczas-wówczas możemy spodziewać siępoprawy rokowania.Trwają też badania, które mamynadzieję, że będą więcej nam wstanie powiedzieć o rokowaniu pacjentówu chorych w wstrząsie kardiogennym wostrej fazie niewydolności serca.

Inne urządzenia, które stosujemy toImpella, która może być wprowadzona przezmetodą Seldingera przy nakłucie tętnicyudowej.Wówczas jesteśmy w stanie wspomagaćserce mniej więcej cztery litry naminutę Impella CP.Zarówno wspomaganie lewokomorowe, jak iprawokomorowe jest tu możliwe.

Jeżeli pacjent wymaga większego rzutu,możemy zastosować Impelle pięć-pięć.Wówczas jest potrzebny dostęp chirurgiczny,gdzie taka-takie urządzenie jest wprowadzane przezprotezę naczyniową doszytą do prawejtętnicy podobojczykowej.Zawsze należy brać pod uwagęryzyko interakcji struktury pompy z elementamikomory.No i w przypadku stosowaniaImpelli pięć-pięć zawsze należy dobrze ocenićfunkcję prawej komory, gdyż tood tego wstępnego wypełnienia prawej komorybędzie zależała również funkcja tegourządzenia.

Tutaj właśnie macie Państwo przedstawioneprzykłady Impelli CP w lewej komorzeoraz Impe-Impelli RP wspomagającej prawąkomorę serca.

Z punktu widzenia hemodynamiki oczywiście,drenaż lewej czy prawej komoryi wyrzut krwi do krążeniasystemowego bądź do krążenia płucnego zapewniaodpowiednie odbarczenie komory, co poprawiaoczywiście, zmniejsza zużycie tlenu przez komorę,poprawia perfuzję wieńcową oraz zapobiega,zapobiega niewydolności wielonarządowej.

Ale jeżeli popatrzymy znowu nabadania randomizowane, których było niewiele, nieuzyskujemy tak naprawdę w przypadkuwstrząsu kardiogennego z wykorzystaniem przezcewnikowych urządzeńdo wspomagania serca rezultatów, naktóre liczymy.Tylko w jednym badaniu, gdzie--które trwało bardzo długo, dziesięć lat,Danger Shock uzyskano efekt wpostaci zmniejszenia śmiertelności po sześciu miesiącachod terapii tego typu urządzeniami.Często stosowanym urządzeniem, które wykorzystujemy

w leczeniu wstrząsu kardiogennego jest ECMOżylno-tętnicze.Jest to pompa odśrodkowa, którapoprzez kaniulację prawego przedsionka i tętnicyudowej jest w stanie zapewnićrzut serca na poziomie cztery, sześćlitrów, a jednocześnie krew ulegaoksygenacji i poprawia stan pacjenta wprzypadku niewydolności oddechowej.Także ten typ ECMO jeststosowany u pacjentów z niewydolnością serca.

ECMO to w sumie teelementy składowe, czyli oksygenator, pompa, wymiennikciepła, który również ma zastosowanieu pacjentów w hipotermii, no ima zastosowanie również w resuscytacjikrążeniowo-oddechowej.

Z punktu widzenia kardiochirurga znaczeniema kaniulacja.Możemy w przypadku pacjentów wewstrząsie pooperacyjnym stosować kaniulację centralną.Oczywiście najczęściej wykorzystywana jest kaniulacjaobwodowa żyły i tętnicy udowej. Przepraszam.

Taką kaniulację w, naczyńudowych można wykonać metodą otwartą.Wówczas wymagane są warunkibloku operacyjnego, ale również techniką Seldingera,gdzie, przezskórnie za pomocąurządzeń do przezskórnego zamykania naczyń typuProGlide, Angio-Seal jesteśmy w stanietego typu kaniulację wykonać.

Bardzo ważna jest wówczas protekcjakończyny dolnej przed niedokrwieniem poprzez założeniekaniuli, która perfunduje dystalnie tętnicęudową od miejsca wprowadzenia tej głównejkaniuli, zapewniającej krążenie pozaustrojowe.Także tutaj schematycznie widzicie Państwo,jak tego typu wspomaganie, dystalnejperfuzji kończyny dolnej wygląda.ECMO, podczas stosowania należy

zwrócić uwagę na kilka elementów, które,będą warunkować jego przydatność.I tutaj najczęściej zmagamy sięz, odpowiednim monitorowaniem objętości lewejkomory podczas leczenia.Szczególnie u pacjentów z ciężkąniewydolnością serca należy ściśle monitorować wypełnienielewej komory, gdyż w przypadkuterapii ECMO może dojść do jejprzepełnienia.Wówczas należy się zastanowić nadaktywnym tak zwanym wentowaniem, czyli odsysaniemkrwi z lewego przedsionka bądźz lewej komory.Kiedyś dysponowaliśmy tylko takątechniką septostomii balonowej przegrody międzyprzedsionkowej.W tej chwili, wtego typu sytuacjach możemy posiłkować sięimplantacją, impelli.

I oczywiście ECMO znalazło iznajduje zastosowanie w resuscytacji krążeniowo-oddechowej upacjentów po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia.Tego typu karetki już funkcjonująz-z tego, co wiem, od kilkulat w Paryżu i wWiedniu i tego typu resuscytacja krążeniowaz użyciem ECMO jest stosowana,w miejscu, gdzie ten pacjentjest reanimowany.

I znowu, jeżeli przyjrzymy siębadaniom, z randomizacją, niestety,nie są w stanie wykazaćte badania, korzyści z,stosowania tych urządzeń w,niewydolności serca i we wstrząsie kardiogennym,we wstrząsie kardiogennym.Natomiast specjalnie Państwu pokazuję wynikitych badań, aby uświadomić, jak ważnajest rola shock teamu wpodejmowaniu tych decyzji, gdyż tutaj jeszczena wytyczne nie możemy wtym momencie liczyć.

Tutaj jest przykład takiej korelacjiimpelli i ECMO w momencie, kiedymusimy aktywnie, drenować lewąkomorę, lewy przedsionek, aby poprawić funkcjonowanie,ECMO.Również, te połączenie, jeżelispojrzymy na badania, ECMEL-a, czylipołączenie ECMO i impelli, jeżelispojrzymy na badania randomizowane, totylko w badaniach obserwacyjnych,wykazuje tego typu połączenie, pozytywneefekty hemodynamiczne i kliniczne.Natomiast mamy, akt-aktualnie toczącesię badania i czekamy na ichwyniki.

Z anatomicznych przeciwwskazań do mechanicznegowspomagania serca należy zwrócić uwagę na,pacjentów, u którychstwierdza się ciężką niedomykalność zastawki aortalnej,rozwarstwienia aorty z zaawansowaną chorobątętnic wieńcowych, a także takie niuansejak obecność mechanicznej zastawki aortalnej,skrzypina w lewej komorze, gdzie,urządzenia, które przechodzą przez zastawkęaortalną, raczej są tutaj przeciwwskazane.I ostatnio pojawiły się równieżwątpliwości co do implantacji impelli upacjentów z istniejącą już wszczepionązastawką TAVI, gdyż często te, teurządzenie wspomagające wchodzi w interakcjęze stentem takiej zastawki.

Jeśli chodzi o typowe,i najczęstsze zastosowania, wspomagania mechanicznegoserca u pacjentów ze wstrząsem,w wyniku powikłań mechanicznych zawału,no to tutaj wciąż najczęściejstosuje się kontrapulsację wewnątrz aortalną, któraw europejskich wytycznych ma wtym zastosowaniu poziom, zaleceń wklasie dwa B, a wwytycznych amerykańskich dwa A.No i, liczymy nato, że połączenie ECMO i impellirównież, w tym wypadku,będzie, wspomagało leczenie takichchorych i sugeruje się aktualniewstępną stabilizację za pomocą takiego połączeniamechanicznego wspomagania serca i odroczonąoperację kardiochirurgiczną.

Zwracam uwagę w,kontekście mechanicznego wspomagania serca na równieżaspekt powikłań.Często tutaj będziemy obserwowalipacjentów z problemem krwawienia.Jest to ponad dwadzieścia procentchorych w stosunku do grupy kontrolnej,gdzie te krwawienia występują napoziomie dwunastu procent.W pompach o większymprzepływie będziemy obserwowali hemolizę.O niedokrwieniu kończyny dolnej wspominałem.Należy liczyć się też równieżz większym odsetkiem powikłań zakrzepowo-zatorowych iudarów mózgu.Są też specyficzne powikłania,na które trzeba zwrócić uwagę utakich chorych jak zespół arlekina,gdzie to są spe-powikłania, które częstos-skojarzone są z terapią ECMO.Zespół arlekina, odpowiednie położenie,cewnika w przypadku impelli, które równieżmoże, wchodzić w interakcjez mięśniami brodawkowatymi, nićmi ścięgnistymi, zzastawką mitralną.No również należy liczyć sięz możliwością perforacji lewej komory.

Także kończąc, zwracam Państwu uwagę,że te wytyczne, którymi dysponujemy z2021 i 2022 roku, niekoniecznieodzwierciedlają taką praktykę kliniczną, zktórą na co dzień się,em, w przypadku pacjentów-- którąstosujemy na co dzień wprzypadku pacjentów we wstrząsie kardiogennym, ponieważte badania, bardzo trudnojest przeprowadzić i bardzo trudno jestosiągnąć taką grupę, tak liczbnągrupę, aby moc statystyczna testów wtych badaniach była, byładobra.

Wnioski z mojej prezentacjisą więc następujące: krótkoterminowe zastosowanie mechanicznegowspomagania serca warto rozważyć upacjentów z niewydolnością, ze wstrząsemkardiogennym na tle niewydolności sercai narastającą hipoperfuzją pomimo leczenia farmakologicznegolub którzy źle tolerują lekiinotropowe.Należy rozważyć rozpoczęcie mechanicznego wspomaganiaserca u pacjentów w stadium Dwedług SKAI przed wystąpieniem, najlepiejprzed wystąpieniem ciężkich i potencjalnie nieodwracalnychzmian narządowych.Pacjenci, którzy generalnie nie kwalifikująsię do przeszczepu serca lub dodługoterminowego wspomagania mechanicznego, nie sądobrymi kandydatami do implantacji urządzeń krótkoterminowych.A u pacjentów z odwracalnąprzyczyną wstrząsu kardiogennego, takimi jak chociażbyciężka wada zastawkowa, można rozważyćmechaniczne wspomaganie serca jako pomoc doleczenia choroby podstawowej.Dziękuję bardzo za uwagę.