Nadciśnienie w ciąży i okresie okołoporodowym – implikacje kardiologiczne w świetle wytycznych ESC

Szanowni Państwo, dzień dobry.Nazywam się Eliza Kozyra-Pydyś, jestemkardiologiem i na co dzień zajmujesię pacjentkami ciężarnymi z chorobamikardiologicznymi.I dzisiaj chciałabym Państwu przybliżyćtemat, który jest niezwykle bliski mojemusercu, ale jest to teżtemat, z którym najczęściej pacjentki zgłaszająsię do poradni kardiologicznej dlakobiet w ciąży, a mianowicie znadciśnieniem cie-- nadciśnieniem tętniczymw ciąży i okresie okołoporodowym.I chciałabym Państwu, przedstawić,implikacje kardiologiczne, tegoż nadciśnieniaw śle-w świetle najnowszych wytycznychEuropejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

W sierpniu ubiegłego roku,ukazał się nowy dokument ESCdotyczący opieki postępowania w przypadkuchorób kardiologicznych u kobiet w ciąży.Czekaliśmy na ten dokument siedemlat, ponieważ poprzedni jest z 2018roku i nie ukrywam, że,spora część kardiologów, którzy zajmująsię właśnie chorobami kardiologicznymi uciężarnych, bardzo czekała z uwagi nato, że ukazało się wtym czasie bardzo dużo badań, którezmieniły nasze podejście do,do wielu chorób w okresie ciąży,kardiologicznych.

I jednym z takich,-z takiej zmiany jest równieżnadciśnienie ciążowe, ponieważ wytyczne tejednoznacznie zmieniły perspektywę, uznając zaburzenia nadciśnieniowew ciąży jako istotny, niezależnyczynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego,w tej grupie młodych kobiet.Dotychczas uznawaliśmy, nadciśnienie ciążowejako problem głównie ginekologów, położników.Natomiast ja na tym wykładziechciałabym Państwu udowodnić, że to niedo końca tak jest, żechoroby nadciśnieniowe — i obecnie określamytą grupę chorób jako zaburzenianadciśnieniowe w ciąży — które dotycząnawet i wikłają nawet dodziesięciu procent ciąż, to jest nietylko problem ginekologa-położnika, ponieważ,

zaburzenia nadciśnieniowe w ciąży są istotnąprzyczyną powikłań sercowo-naczyniowych, wtej grupie młodych kobiet.Zaburzenia nadciśnieniowe ciąży zwiększająryzyko rozwoju choroby wieńcowej, udaru mózgunawet dwukrotnie.Natomiast ryzyko niewydolności serca wgrupie pacjentek, które przebyły zaburzenia nadciśnieniowew ciąży, jest nawet czterokrotnie,wyższe.

Takim okresem najbardziej newralgicznym, jeślichodzi o ryzyko powikłań kardiologicznych upacjentek z zaburzeniami nadciśnieniowymi wciąży, jest okres okołoporodowy, ponieważ tojest czas, najwyższego ryzykaciężkich powikłań kardiologicznych, takich jak obrzękpłuc, niewydolność serca czy teżudar mózgu.

E, w związku z tymmożemy powiedzieć, że, nadciśnienie ciążowejest i sam, przebiegciąży jest takim testem wysiłkowym dlaukładu sercowo-naczyniowego i pozwala nam,ujawnić, predyspozycje osobnicze danejpacjentki, czy też niemą kliniczniedysfunkcję śródbłonka już w, okresieciąży.

Wytyczne ESC również bardzo podkreślają,o, to, że powinniśmy stratyfikować ryzykoi oceniać ryzyko pacjentek jużprzed ciążą i pacjentki, któremiały ciążę powikłaną, nadciśnieniemciążowym, powinny zostać objęte, ym, opiekąi działaniami profilaktycznymi również poporodzie.

...W trakcie tego wykładu przedstawięPaństwu klasyfikację zaburzeń nadciśnieniowych w ciąży.Powiem pokrótce o patofizjologii stanuprzedrzucawkowego, a-a także o objawach, którepowinny skłonić, do,konsultacji kardiologicznej u pacjentki ciężarnej zzaburzeniami nadciśnieniowymi.Ale powiem też pokrótce obadaniu, które było badaniem przełomowym.To badanie z 2017 rokuASPRE, które, zmieniło podejście doprofilaktyki i zapobiegania stanowi przedrzucawkowemu,z zastosowaniem, kwasu acetylosalicylowego.Pokrótce powiem też o farmakoterapii,na-na nadciśnienia ciążowego oraz o postępowaniuw okresie okołoporodowym i poporodowym.

Jeśli chodzi o klasyfikację nadciśnieniaw ciąży, tutaj nie było żadnejzmiany w porównaniu z wytycznymiz 2018 roku.Wyróżniamy cztery typy zaburzeń nadciśnieniowychw ciąży.Pierwszym typem jest nadciśnienie przewlekłe,czyli nadciśnienie, które występowało już upacjentki przed ciążą, bądź rozpoznajemyje przed dwudziestym tygodniem ciąży iutrzymuje się w okresie dodwunastu tygodni po porodzie.Nadciśnienie ciążowe, które, rozpoznanejest już w ciąży po dwudziestymtygodniu ciąży i zwykle ustępujedo dwunastu tygodni po porodzie, atakże najcięższą postać zaburzeń nadciśnieniowych,jakim jest stan przedrzucawkowy.I tutaj stan przerzutówkowy jestto nadciśnienie tętnicze z dołączającymi siępowikłaniami narządowymi objawiającymi się przedewszystkim białkomoczem.A także mamy-- możemywyróżnić, nadciśnienie przewlekłe z nałożonymnakładającym się stanem przedrzucawkowym.

Pokrótce w tej tabelizebrałam, dla Państwa różnice,takie kluczowe, dotyczące postępowania wnadciśnieniu tętniczym, u kobiet wciąży.I taką główną i najważniejsząróżnicą pomiędzy wytycznymi z 2018 i2025 roku jest próg rozpoczęcialeczenia, ponieważ tutaj jednoznacznie nowe wytycznemówią, że pacjentki z nadciśnieniemw ciąży powinnyśmy leczyć już odwartości ciśnienia przekraczających sto czterdzieścina dziewięćdziesiąt.Poprzednie wytyczne były bardziej liberalne,zalecały, wdrażanie, na-leczenia iprzy ciśnieniach większych niż stopięćdziesiąt na dziewięćdziesiąt pięć lub gdydołączały się powikłania narządowe.Obecnie wiemy, że im wcześniejwdrożymy to leczenie nadciśnienia, tym lepiejmożemy je kontrolować i zapobiegać,odległym powikłaniomRównież aktualne wytycznemówią nam, do jakich progówpowinniśmy dążyć przy leczeniu nadciśnienia tętniczegoi powinniśmy dążyć, aby teciśnienia były poniżej sto czterdzieści nadziewięćdziesiąt.

Również jednoznacznie wytyczne określiły,jakie progi warto, jakie wartości ciśnieniatętniczego są progowe do rozpoznaniaciężkiego nadciśnienia tętniczego i wymagające pilnego-pilnejinterwencji.I tutaj za taki takiegraniczne wartości uznano ciśnienie przekraczające stosześćdziesiąt na sto dziesięć.

Również to, co na początkuwspomniałam na temat kwasu acetylosalicylowego poprzedniewytyczne wspominały o zastosowaniu aspiryny.Natomiast w tym fragmencie obecnychwytycznych dotyczącym nadciśnienia tętniczego jest tozalecenie dotyczące stosowania profilaktycznej dawkikwasu acetylosalicylowego i jest zaleceniem klasypierwszej z poziomem dowodów A,więc jest to bardzo jedno znajsilniejszych zaleceń, które mamy wtym rozdziale wytycznych.

Jeśli chodzi o rozpoznanie imonitorowanie nadciśnienia tętniczego w ciąży.Tutaj do rozpoznania wartością progowąjest tak jak w ogólnej populacjiwartość większa bądź równa stoczterdzieści na dziewięćdziesiąt milimetrów słupa rtęci.I należy pamiętać, że tepomiary powinny być wykonane dwukrotnie, najlepiejprzy dwóch oddzielnych wizytach.

Pacjentka w ciąży, która przychodzina wizytę lekarską, często jest zestresowana,martwi się o to, jaksię rozwija ciąża, więc zwykle tepomiary gabinetowe przekraczają górnągranicę normy.Dlatego powinniśmy też pamiętać ozastosowaniu domowych pomiarów ciśnienia, czy teżcałodobowego monitorowania ciśnienia metodą Holtera.I te metody pomagają namodróżnić nadciśnienie białego fartucha, ale takżemają tą przewagę, że lepiejpomagają nam przewidywać ryzyko, jakie dlatych pacjentek istnieje w związkuz nadciśnieniem ciążowym.

Chciałabym jeszcze pokrótce wspomnieć ozastosowaniu badań biochemicznych przy podejrzeniu stanuprzedrzucawkowego.I tutaj w wytycznych znalazłysię również badania biochemiczne, które sąrutynowo stosowane przez ginekologów, położnikówi aby przewidzieć, jakie jest ryzykowystąpienia rzucawki u pacjentki znadciśnieniem ciążowym źle kontrolowanym, możemy oznaczyćstosunek czynnika antyangiogennego, jakim jestrozpuszczalne FMS podobna kinaza tyrozynowa typupierwszego do łożyskowego czynnika wzrostu.Jeżeli ten czynnik ryzyka, jeżeliten stosunek przekracza trzydzieści osiem wówczasmówi nam to, że pacjentkaw ciągu najbliższych kilku tygodni mawysokie ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego.I taką pacjentkę powinniśmy częściejmonitorować, a też powinniśmy zintensyfikować leczenie.

Chciałabym jeszcze powiedzieć o stanieprzedrzucawkowym, czyli takiej najcięższej formie zaburzenianadciśnieniowego w ciąży.Pokrótce tylko powiem, jaka jestpatofizjologia.Pacjentki, które mają obecnie od2024 roku cała populacja pacjentek ciężarnychma przeprowadzane w pierwszym trymestrzeciąży test PAPP-A Jest to test,który ma na celu ocenęryzyka, ocenę ryzyka wad chromosomalnych płodu,ale też w badaniu tymoceniamy ryzyko stanu przedrzucawkowego u pacjentkioraz wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu.I pacjentki po tym badaniumają oceniane ryzyko stanu przedrzucawkowego jakopodwyższone.Jeżeli ten stosunek jest większyniż jeden do stu pięćdziesięciu lubjako ryzyko niepodwyższone.

Stan przedrzucawkowy jest stanem związanymgłównie z ciążą, ponieważ patofizjologię stanuprzedrzucawkowego upatruje się głównie wnieprawidłowej implantacji trofoblastu, który powinien przerosnąćczęść mięśniową tętnic macicznych tak,aby przepływ krwi do łożyska przeztętnice maciczne był przepływem niskooporowym,swobodnym.Ja często tłumaczę moim pacjentkom,że trofoblast powinien tak przerosnąć tetętnice maciczne, aby krew dołożyska wpływała szeroką, czteropasmową autostradą.A jeżeli do tej prawidłowejimplantacji nie dojdzie, wówczas te tętnicemaciczne prowadzą krew do łożyskataką wąską, krętą ścieżką górską.

Wówczas dochodzi do uszkodzenia śródbłonkai do rozwoju nadciśnienia tętniczego.Ale to nadciśnienie tętnicze niejest chorobą.Ono jest objawem.Natomiast jest objawem, który sygnalizuje,że mamy stan, ciężki stan naczyniowy,który może prowadzić do uszkodzeniainnych narządów I najczęściej i wpierwszej kolejności dochodzi do uszkodzenianerek, co objawia się białkomoczem.Również monitorujemy funkcje wątroby, ponieważpacjentki, które mają ciężki stan przedrzucawkowyalbo rozwijają zespół HELLP, mająpodwyższone aminotransferazy, więc monitorujemy.Często dochodzi też do małopłytkowości,co jest również składową zespołu HELLP,ale w skrajnych przypadkach możedochodzić do uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego, dorozwoju niewydolności serca, obrzęku płucczy też w przypadku rzucawki dopowikłań neurologicznych.

Tutaj, tak jak Państwu mówiłam,stan przedrzucawkowyJest stanem położniczym, który maswoje implikacje i powikłania kardiologiczne,ponieważ w porównaniu z ciążą fizjologiczną,gdzie prawidłowo opór naczyniowy powinienspadać, w przypadku stanu przedrzucawkowego dochodzido wzrostu oporu obwodowego orazprzeciążenia następczego, co może prowadzićdo- co prowadzi do przeciążenialewej komory i ostatecznie może doprowadzićdo obrzęku płuc.Również w przypadku stanu przedrzucawkowegoto, co obserwujemy w badaniach echokardiograficznych,mamy też upośledzenie rezerwy rozkurczowejoraz względną hipowolemię.

Jeśli chodzi o najgroźniejsze powikłaniakardiologiczne, które mogą być wynikiem zaburzeńnadciśnieniowych w ciąży i stanuprzedrzucawkowego, to przede wszystkim obrzęk płucczy ostre uszkodzenie, płuc.Może to doprowadzić również doostrej niewydolności serca, w przebieguna przykład kardiomiopatii okołoporodowej.Wiemy, że stan przedrzucawkowy inadciśnienie ciążowe jest czynnikiem ryzyka kardiomiopatiiokołoporodowej i pacjentki, które mająciążę powikłaną stanem przedrzucawkowym częściej tapopulacja rozwijała kardiomiopatię połogową.

Również nadciśnienie ciążowe, ciężkie istan przedrzucawkowy mogą doprowadzić do udarumózgu, do ostrego zespołu wieńcowego— stosunkowo rzadko.To muszą być jakieś predyspozycjeu pacjentki.Arytmie również mogą wystąpić —tutaj najczęściej mamy do czynienia zarytmiami komorowymi — jak równieżpowikłania zakrzepowe, no i najcięższe powikłanie:zatorowość płucna.

Jakie objawy zgłaszane przez pacjentkęciężarną powinny nas skłonić do pilnejkonsultacji kardiologicznej?Przede wszystkim, jeżeli pacjentka zgłaszaduszność, duszność niewspółmierną do zaawansowania ciąży,ponieważ pacjentka w ciąży, zwłaszczaw trzecim trymestrze — proszę mipokazać choć jedną ciężarną, któranie zgłasza duszności, kołatań serca, szybkiegopogorszenia tolerancji wysiłków.Tak naprawdę praktycznie każda pacjentkaw trzecim trymestrze ciąży takie objawyzgłasza.Ale jeżeli ta duszność jestniewspółmierna, narastająca, jeżeli już towarzyszy temuhipoksemia, ból w klatce piersiowejbądź omdlenia, wówczas powinna nam sięzapalić czerwona lampka i takąpacjentkę niezwłocznie powinniśmy skierować na dodatkowebadania, na- oznaczyć markery przeciążenialewej komory, NT-proBNP oraz wykonać badanieechokardiograficzne.

Na wstępie mówiłam Państwu obadaniu, które było przeprowadzone już w2017 roku, natomiast ono wywarłobardzo duży wpływ, jeśli chodzi oaktualne wytyczne i profilaktykę,stanu przerzucawkowego.

Jest to badanie ASPRE.Jest to randomizowane, bardzo dużebadanie z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego wdawce sto pięćdziesiąt miligramów ipacjentki, które miały wysokie ryzyko stanuprzedrzucawkowego, ocenione w teście PAPP-A,czyli w USG pierwszego trymestru ito ryzyko było ocenione jakowiększe niż jeden do stu pięćdziesięciu,były randomizowane do dwóch grup— do grupy, gdzie była interwencjaw postaci kwasu acetylosalicylowego wdawce sto pięćdziesiąt miligramów, podawanej codzienniewieczorem i do placebo Niebędę już Państwu przybliżała dokładnie, bomogłabym ten wykład prowadzić przezgodzinę, jak ocenia się ryzyko stanuprzedrzucawkowego w pierwszym trymestrze, alepacjentki, które otrzymywały interwencję, czyli otrzymywałykwas acetylosalicylowy w dawce stopięćdziesiąt miligramów codziennie wieczorem, ich ryzykorozwoju stanu przedrzucawkowego było ażzredukowane aż o sześćdziesiąt dwa procent.

Rzadko kiedy w badaniach klinicznychmamy tak dużą redukcję ryzyka, więcjest to interwencja, która naprawdęprzynosi efekty i stąd w aktualnychwytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego stosowanieprofilaktyki kwasem acetylosalicylowym w populacji pacjentekz wysokim ryzykiem preeklapsji uzyskałoklasę zaleceń pierwszych, poziom dowodów A.

I oczywiście tutaj ginekolog-położnik, którykonsultuje pacjentkę, który wykonuje ten testPAPP-A i ocenia to ryzykopreeklampsji jako wysokie, powinien wdrożyć to,ale jeżeli taka pacjentka trafido Państwa i jest to przedszesnastym tygodniem ciąży, to wówczasrównież nas obliguje to do tego,aby taką profilaktykę wdrożyć.

Jeśli chodzi o leczenie nadciśnieniaw ciąży, również w wytycznych z2025 roku progi leczenia icel terapeutyczny został jasno i jednoznacznieokreślony.Dążymy do tego, aby ciśnieniabyły poniżej sto czterdzieści na dziewięćdziesiąt,ale też nie dążymy dotego, aby spadały za bardzo, czyliponiżej sto dwadzieścia na siedemdziesiąt,ponieważ wpływa to również na perfuzjęłożyska, a my chcemy jednakten przepływ utrzymywać Natomiast jeśli mamyciężkie nadciśnienie tętnicze i wartościciśnienia przekraczają sto sześćdziesiąt na stodziesięć, wówczas taka pacjentka wymagapilnego leczenia i zastosowania leków dożylnychlub doustnych o szybkim początkudziałania.I takie pacjentki należy niezwłocznieskierować do szpitala i hospitalizować.

Jeśli chodzi o farmakoterapię —tutaj, jeśli chodzi o wybór lekówi leki, które są bezpiecznew ciąży, nie ma większych zmian.Również lekiem pierwszego rzutu, zwyklestosowanym od dawna jest metyldopa.Natomiast wytyczne te podkreślają, żenie ma leku pierwszego wyboru.Czy wybierzemy metyldopę, czyli leko działaniu ośrodkowym, czy wybierzemy beta-adrenolityki,takie jak labetalol czy metoprolol,czy wybierzemy antagonistów wapnia — toleki te są równorzędne ipowinniśmy dobór ich..Doborem leków kierować się,jeśli chodzi o fenotyp nadciśnienia.

Czyli jeżeli mamy pacjentkę znadciśnieniem i tachykardią, rozpocznijmy leczenie betaadrenolitykiem.Jeżeli mamy pacjentkę z nadciśnieniemi zwie-- zwiększonym oporem obwodowymobjawiającym się wyższym ciśnieniem rozkurczowymniż skurczowym, to zacznijmy leczenie antagonistamiwapnia.

Natomiast jeśli chodzi o lekiprzeciwwskazane, to oczywiście leki teratogenne, takiejak ACE inhibitory, sartany, antagonistyreceptora mineralokortykoidowego.To są leki, których powinniśmyunikać w ciąży.Natomiast jeśli chodzi o ciężkienadciśnienie, czyli wartości powyżej sto sześćdziesiątna sto dziesięć, tutaj możemypodawać dożylnie labetalol, nikardypinę lub nifedypinę

o szybkim początku działania.Bo pamiętajmy, że powinniśmy takiewartości ciśnienia obniżyć w przeciągu piętnastuminut.Możemy również rozważyć zastosowanie siarczanumagnezu, który działa neuroprotekcyjnie przy stanieprzedrzucawkowym, jak również pomaga nam,w kontroli ciśnienia.

Jeśli chodzi o ten najbardziejnewralgiczny okres okołoporodowy, to objawy, którepowinny nas najbardziej niepokoić, tojest narastająca duszność, zw-zwłaszcza ze spadkiemsaturacji, objawy obrzęku płuc, takiejak duszność typu ortopnoe czy trzeszczeniaw trakcie osłuchiwania, jak równieżból w klatce piersiowej, oliguria czyobjawy neurologiczne.

Taka pacjentka powinna być zawszeskonsultowana kardiologicznie i powinna mieć intensyfikowaneleczenie I to, co jeszczenajważniejsze wybrzmiało w wytycznych ESC dotyczącepostępowania z pacjentkami z zaburzeniaminadciśnieniowymi w ciąży to to, żechoroba nie kończy się zporodem.Pamiętajmy, że okres połogu, czylite pierwsze sześć tygodni po porodzie,a nawet w wytycznych wydłużonedo dwunastu tygodni ciąży, to jesttak zwany czwarty trymestr ciąży.Ta pacjentka wciąż jest wgrupie ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego, więctaką pacjentkę powinniśmy ściśle monitorowaćprzez pierwsze trzy doby po porodzie.Taka pacjentka powinna się pojawićw poradni kardiologicznej po wyjściu zeszpitala, najlepiej w przeciągu pierwszegomiesiąca, a następnie powinna mieć wizytypo trzech miesiącach od porodui później po pół roku bądźpo roku.

Wiem, że skończył mi sięczas.Jeszcze tylko pokażę Państwu dużąmeta analizę na ponad sześciu milionów,milionach pacjentek, która wykazała, żepacjentki, które przebyły zaburzenia nadciśnieniowe wciąży mają wyższe ryzyko rozwojuchorób układu sercowo naczyniowego, takich jakchoroba wieńcowa, zawał, zawały, udarczy niewydolność serca.I takie pacjentki nie powinnyzginąć z systemu opieki zdrowotnej itakie pacjentki powinny być regularniemonitorowane Już na koniec tylko kluczoweinformacje.

Powinniśmy wcześnie identyfikować pacjentki podwyższonegoryzyka i takie pacjentki skierować doporadni kardiologicznej w celu ocenyna wczesnym etapie ciąży.U pacjentek w pierwszym trymestrzeciąży, które mają wysokie ryzyko, powinniśmywłączyć profilaktykę kwasem acetylosalicylowym.Powinniśmy leczyć i monitorować ciśnieniei nie czekać na ciężkie nadciśnienie.Tutaj bardzo ważne jest tenpróg leczenia nadciśnienia tętniczego w ciążysto czterdzieści na dziewięćdziesiąt, czylitaki jak dla ogólnej populacji.Pacjentka z ciśnieniem powyżej stosześćdziesiąt na sto dziesięć powinniśmy skierowaćdo szpitala i w okresieokołoporodowym otoczyć pacjentki zwiększoną opieką, monitoringiem,a następnie jeszcze skonsultować tepacjentki po porodzie i nie pozwolićim zginąć w systemie opiekizdrowotnej, ponieważ przebyte zaburzenia nadciśnieniowe wciąży są czynnikiem ryzyka choróbukładu sercowo naczyniowego i musimy otym pamiętać.

Dziękuję bardzo za uwagę izapraszam do dyskusji