Zmiany w wytycznych leczenia chorób aorty i naczyń obwodowych po ESC 2024

Materiał jest zapisem rozmowy z prof. dr hab. n. med. Agatą Stanek ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prezes Polskiego Towarzystwa Angiologicznego.

Choroby tętnic obwodowych i aorty (peripheral arterial and aortic disease – PAAD) stają się coraz bardziej powszechne. Mimo to, wciąż wielu pacjentów pozostaje niewłaściwie zdiagnozowanych i leczonych w porównaniu np. z osobami cierpiącymi na chorobę wieńcową. 

Nowe wytyczne European Society of Cardiology zwracają uwagę na złożoność schorzeń naczyniowych, które w efekcie wymagają intensywnej, holistycznej i wielospecjalistycznej opieki oraz długotrwałej obserwacji. Należy pamiętać, że pacjenci z chorobami aorty są bardziej narażeni na rozwój chorób naczyń obwodowych i odwrotnie, gdyż aorta i tętnice obwodowe są integralnymi elementami tego samego układu. Zaburzenia w jednej części tego systemu często mają konsekwencje dla drugiej.

Zintegrowane wytyczne oferują jednolite i ustandaryzowane podejście do leczenia chorób tętnic, co zapewnia spójną oraz skoordynowaną opiekę dla pacjentów z różnymi schorzeniami naczyniowymi. Dzięki temu minimalizuje się ryzyko fragmentacji leczenia i poprawia ogólne efekty terapii. 

Najważniejsze zmiany w diagnostyce

Wytyczne na rok 2024 obejmują zalecenia dotyczące przewlekłego charakteru PAAD, znaczenia badań przesiewowych i konieczności kompleksowych strategii leczenia, a także świadomości, że jest to choroba przewlekła, wymagająca obserwacji przez całe życie.

Zalecenia są obszerne i nie sposób omówić wszystkie nowości. Skupmy się na najważniejszych z nich. 

Zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku chorób tętnic obwodowych

1. U pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej (AAA) należy rozważyć badanie przesiewowe w kierunku tętniaków udowo-podkolanowych za pomocą USG duplex (klasa IIa, poziom C).
2. U pacjentów wymagających interwencji z dostępu przezudowego można rozważyć badanie przesiewowe w kierunku choroby tętnicy biodrowo-udowej (klasa IIb, poziom C). 
3. U pacjentów z dwoma lub większą liczbą czynników ryzyka sercowo-naczyniowego można rozważyć badanie przesiewowe w kierunku bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej (klasa IIb, poziom C).

Zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku tętniaka aorty brzusznej

1. U pacjentów z objawową/bezobjawową PAD należy rozważyć badanie przesiewowe w kierunku tętniaka aorty brzusznej (abdominal aortic aneurysm – AAA) za pomocą USG duplex (klasa IIa, poziom B).
2. Zaleca się stosowanie USG duplex jako obrazowania pierwszego rzutu w celu diagnostyki zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej (wg NASCET) (klasa I, poziom B).
3. Należy rozważyć coroczną kontrolę za pomocą USG duplex celem wczesnego wykrycia tętniaka aorty brzusznej: 
   • u kobiet z AAA 40-45 mm,  
   • u mężczyzn z AAA 40-49 mm (klasa IIa, poziom B).

Co nowego w zachowawczym postępowaniu terapeutycznym?

W wytycznych podkreślono, że optymalne leczenie farmakologiczne (leki przeciwzakrzepowe, hipolipemizujące, przeciwnadciśnieniowe, przeciwcukrzycowe) oraz nacisk na aktywność fizyczną i zmiany stylu życia są skuteczne i niezbędne w zmniejszaniu obciążenia chorobą. Pacjenci z PAAD mają bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe i aby zapobiec poważnym powikłaniom, wymagają kontroli czynników tego ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia i cukrzyca.

Leczenie hipolipemizujące

1. Zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL (LDL-C) o ≥50% w stosunku do wartości wyjściowych, przy docelowym poziomie LDL-C <1,4 mmol/l (<55 mg/dl) (klasa I, poziom A).
2. Jeżeli docelowe stężenie LDL-C nie zostanie osiągnięte, u pacjentów z PAAD na tle miażdżycowym wskazane jest skojarzenie statyn i ezetymibu (klasa I, poziom B).
3. Jeżeli podczas stosowania maksymalnie tolerowanych dawek statyn i ezetymibu nie zostanie osiągnięte docelowe stężenie LDL-C, zaleca się leczenie inhibitorem PCSK9, aby osiągnąć wartości docelowe (klasa I, poziom A).
4. W przypadku pacjentów z nietolerancją statyn i chorobą wieńcową, obciążonych wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, którzy nie osiągają docelowego stężenia LDL-C podczas stosowania ezetymibu, zaleca się dodanie kwasu bempediowego samego lub w połączeniu z inhibitorem PCSK9 (klasa I, poziom B).
5. Należy rozważyć zastosowanie statyn w celu ograniczenia wzrostu i ryzyka pęknięcia AAA (klasa IIa, poziom B).
6. Można rozważyć zastosowanie statyn w celu ograniczenia wzrostu i pęknięcia aorty piersiowej u pacjentów z tętniakiem aorty piersiowej (klasa IIb, poziom B).
7. U pacjentów wysokiego ryzyka z PAAD i trójglicerydami >1,5 mmol/l pomimo zmiany stylu życia i leczenia statynami, etyloeikozapentaenian 2 g 2x/dobę może rozważany jako dodatek do statyny (klasa IIb, poziom B).
8. Nie zaleca się stosowania fibratów w celu obniżenia stężenia cholesterolu (klasa III, poziom B),

Leczenie przeciwzakrzepowe

1. Skojarzone leczenie rywaroksabanem (2x2,5 mg) i kwasem acetylosalicylowym (100 mg) powinno być rozważone u pacjentów z PAD z wysokim ryzykiem niedokrwiennym i niskim ryzykiem krwawienia (klasa IIa, poziom A).
2. Skojarzone leczenie rywaroksabanem (2x2,5 mg) i kwasem acetylosalicylowym (100 mg) powinno być rozważone u pacjentów z PAD po rewaskularyzacji i z niskim ryzykiem krwawienia (klasa IIa, poziom A).
3. W profilaktyce pierwotnej można rozważyć kwas acetylosalicylowy (75-100 mg) u pacjentów z bezobjawową PAD i cukrzycą, w przypadku braku przeciwwskazań (klasa IIb, poziom A).

Leczenie normoglikemizujące

1. W celu ograniczenia powikłań mikronaczyniowych u pacjentów z PAAD, zaleca się ścisłą kontrolę glikemii (HbA1c <53 mmol/mol [7%]) (klasa I, poziom A) – inhibitory SGLT2 (flozyny) lub agoniści GLP-1 z udokumentowanym korzystnym wpływem na układ sercowo-naczyniowy. 

Leczenie normotensyjne

1. U pacjentów z PAAD i nadciśnieniem tętniczym zaleca się osiągnięcie ciśnienia skurczowego 120-129 mmHg, jeśli jest tolerowane (klasa I, poziom A).

Leczenie niedokrwienia kończyn

1. Zaleca się, aby pacjenci z CLTI byli leczeni przez zespół naczyniowy (klasa I, poziom C).
2. U pacjentów z CLTI i z owrzodzeniem wskazane jest odciążenie mechaniczne, aby umożliwić gojenie się rany (klasa I, poziom C).

Terapia wysiłkiem fizycznym

1. U pacjentów z objawową PAD zaleca się nadzorowany trening fizyczny (klasa I, poziom A).
2. U pacjentów poddawanych rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej zaleca się nadzorowany trening fizyczny jako terapię uzupełniającą (klasa I, poziom A).
3. Jeżeli nadzorowany trening nie jest dostępny lub wykonalny, należy wdrożyć ustrukturyzowany i monitorowany (połączenia, dzienniki pokładowe, podłączone urządzenia) program ćwiczeń domowych (home-based exercise training – HBET) (klasa IIa, poziom A).

Styl życia

1. Przy wspólnym podejmowaniu decyzji mających na celu poprawę stanu zdrowia pacjenta, należy wziąć pod uwagę wykorzystanie kalkulatorów ryzyka w zakresie profilaktyki wtórnej dostępnych w internecie lub aplikacjach mających na celu zwiększenie przestrzegania zasad leczenia i zmiany stylu życia (SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation 2, dla pacjentów w wieku 40-69 years), SCORE2-Diabetes (Systematic Coronary Risk Evaluation 2 – Diabetes),  SCORE2-OP (Systematic Coronary Risk Evaluation 2 – Older Persons) (klasa IIa, poziom C).
2. E-papierosy można uznać za pomoc w rzuceniu palenia tytoniu, jednak wskazane jest ograniczenie ich stosowania i unikanie jednoczesnego używania konwencjonalnych papierosów ze względu na nieznane skutki długoterminowe (klasa IIb, poziom C).

Wskazania do leczenia  interwencyjnego — co nowego?

Jeśli chodzi o bardziej inwazyjne metody leczenia, takie jak rewaskularyzacja, wytyczne zawierają jasne kryteria dotyczące tego, kiedy i jak wykonywać te procedury, zapewniając każdemu pacjentowi najbardziej odpowiednią opiekę dostosowaną do jego indywidualnych potrzeb.

Najważniejsze nowości w leczeniu inwazyjnym obejmują: 

1. U pacjentów z objawową PAD i upośledzoną jakością życia związaną z PAD po 3-miesięcznym okresie optymalnej terapii farmakologicznej i terapii wysiłkiem fizycznym, można rozważyć leczenie rewaskularyzacyjne (klasa IIb, poziom B).
2. W przypadku zmian udowo-podkolanowych, stent uwalniający lek należy traktować jako strategię pierwszego wyboru (klasa IIa, poziom A).
3. W przypadku zmian udowo-podkolanowych, u pacjentów z niskim ryzykiem chirurgicznym należy rozważyć otwarty zabieg chirurgiczny, jeśli dostępna jest żyła autologiczna (np. GSV) (klasa IIa, poziom C).
4. U pacjentów z ciężkim objawem chromania poddawanych wewnątrznaczyniowej rewaskularyzacji udowo-podkolanowej można rozważyć leczenie tętnic poniżej kolana podczas tej samej interwencji (klasa IIb, poziom C).
5. U chorych z CLTI (niedokrwieniem zagrażającym utratą kończyny) zaleca się jak najszybsze wykonanie rewaskularyzacji (klasa I, poziom B).
6. U chorych z CLTI do bypassów poniżej pachwiny zaleca się stosowanie żył autologicznych (klasa I, poziom B).
7. U pacjentów z CLTI leczenie wewnątrznaczyniowe można rozważyć jako terapię pierwszego rzutu, zwłaszcza u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem chirurgicznym lub niewystarczającymi żyłami autologicznymi (klasa IIb, poziom B).

Co nowego w monitorowaniu chorych  z chorobami aorty i naczyń obwodowych?

Wytyczne ESC z 2024 roku zwracają uwagę, że zarządzanie długoterminowe jest kluczowym elementem nowych wytycznych, skupiającym się na strategiach ciągłego monitorowania i opieki. ESC podkreśla potrzebę regularnych kontroli w celu opanowania objawów, monitorowania postępu choroby i, w razie potrzeby, dostosowywania planów leczenia. To proaktywne podejście ma na celu poprawę jakości życia pacjentów i zmniejszenie ryzyka powikłań w miarę upływu czasu. Zaleca się regularną, przynajmniej raz w roku, kontrolę pacjentów z PAD – ocenę stanu klinicznego i funkcjonalnego, przestrzegania zaleceń lekarskich, objawów ze strony kończyn i czynników ryzyka sercowo-naczyniowych, z oceną USG duplex, jeśli to konieczne (klasa I, poziom C)

O czym jeszcze lekarz musi pamiętać?

PAAD jest chorobą przewlekłą, wymagającą obserwacji przez całe życie ze strony angiologów, chirurgów naczyniowych, kardiologów i zespołu wielodyscyplinarnego. U kobiet choroba często manifestuje się atypowo lub ma przebieg bezobjawowy, co wymaga szczególnej uwagi podczas badań przesiewowych. Przed rozważeniem leczenia interwencyjnego kluczowe znaczenie ma zmiana stylu życia, w tym wysiłek fizyczny. 

Zachęcamy do zapoznania się z pełną wersją wytycznych.