Wytyczne leczenia migotania przedsionków 2020

Szanowni Państwo, bardzo serdecznie dziękuję iza przedstawienie Panu profesorowi PawłowiBalsamowi.Serdecznie Państwu dziękuję za Państwaobecność.Ja mam bardzo dużą przyjemnośći bardzo się cieszę z powodutego wykładu.Chętnie przedstawię Państwu czy przybliżęte wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.My oczekujemy już na aktualizacjętego dokumentu, ale cały czas bazujemyna, ym, na tym wydanymw dwa tysiące dwudziestym roku.Szanowni Państwo, gwoli przypomnienia tylko— Państwo doskonale pamiętacie, że mamywłaściwie cztery czy pięć klaswskazań: klasa pierwsza, druga, dwa A,dwa B i klasa trzecia,jeżeli chodzi o poziom zaleceń, alemamy także poziom wiarygodności tychdowodów, czyli, Państwo pamiętacie, na podstawiejakich dowodów naukowych określone zaleceniazostały skonstruowane w-wytycznych.

Przede wszystkim przypomnijmy sobie krótko,co to jest to migotanie przedsionków.To jest oczywiście najczęściej występującanadkomorowa arytmia.To jest takie zaburzenie rytmu,które polega na tym, że jestzupełny chaos elektryczny w obrębieprzedsionka, który przekłada się i nazaburzenie funkcji hemodynamicznej, i nanieregularną pracę serca, na gorszą funkcjęskurczową lewej komory i naszereg innych, innych konsekwencji.My pamiętamy dobrze, jakrozpoznać to migotanie.Rozpoznanie migotania nie wydaje siębyć jakoś szczególnie trudne w zwykłymEKG.Kryterium rozpoznania jest oczywiście brakzałamków P oraz niemiarowe odstępy .I Państwo te rozpoznania,bardzo dobrze stawiacie.

To, co obecnie, z czegokorzystamy— czy przedstawię to, z czegokorzystamy i to, z czegonie korzystamy, czy jakich-- jakiej terminologiinie powinniśmy już dzisiaj używać.Czyli mamy tak zwane klinicznei subkliniczne migotanie przedsionków.Subkliniczne, czyli w domyśle takiewykryte przez implantowane urządzenie, przez stymulator,przez kardiowerter, defibrylator lub przezinne tego typu urządzenia.I to jest arytmia, którejnie mamy potwierdzonej w, klasycznymEKG, w zwykłym badaniu elektrokardiograficznym.To jest ważne, ponieważ wynikibadań, które dotyczą leczenia pacjentów, ztym tak zwanym subklinicznym migotaniemprzedsionków, nie są do końca jednoznaczne.Także dla Państwa krótka informacjaże to, żebyśmy mogli powiedzieć czymogli potwierdzić to migotanie przedsionkówjest, no to musimy mieć wykonanyzapis EKG.Ale uwaga!Jest pewna nowość, która pojawiłasię w dwa tysiące dwudziestym rokuw tych wytycznych.Teraz już jesteśmy z tymdobrze, zapoznani i na codzień to stosujemy.Mianowicie możecie Państwo postawić rozpoznaniena podstawie zapisu elektrokardiograficznego z jednegoodprowadzenia, które nie budzi wątpliwości.Co to znaczy?W praktyce, szanowni Państwo, mamyogromną grupę pacjentów, która korzysta zróżnego rodzaju rozwiązań telemedycznych.Mają smartwatche, mają opaski, mają

płytki do mobilnego EKG. Jeżeli w tego typu czy w zapisie z tego typu urządzenia Państwo widzicie zapis migotania przedsionków, który nie budzi Państwa, Państwa wątpliwości, no to my to migotanie możemy rozpoznać i tych pacjentów potem możemy oczywiście też leczyć. My w naszej praktyce w klinice obserwujemy naprawdę dużą grupę pacjentów, którzy do nas przychodzą z zapisami z tych różnych urządzeń. Czasami mamy oczywiście prawdziwe migotanie przedsionków, czasami to są artefakty, czasami to są inne arytmie. No ale musimy te zapisy oceniać. Jeżeli chodzi o to subkliniczne migotanie przedsionków, może ze względu na ograniczenie czasowe, nie będę się na tym dalej skupiał.

Natomiast jeżeli chodzi o samo w sobie migotanie, żeby też przedstawić Państwu, że jest to arytmia, która jest bardzo, bardzo rozpowszechniona, czyli mamy ponad czterdzieści milionów osób z rozpoznaniem migotania przedsionków w dwa tysiące szesnastym roku. Ale, szanowni Państwo, prognozy pokazują, że tego migotania przedsionków jest po pierwsze coraz więcej, po drugie my wiemy, u kogo się przede wszystkim spodziewać, czyli jakie są czynniki ryzyka. No a najważniejszy czynnik ryzyka rozwoju tej choroby to jest oczywiście wiek. Czyli będziemy się skupiali raczej na pacjentach starszych, na pacjentach z dodatkowymi obciążeniami, z dodatkowymi chorobami i to u nich zwykle widujemy to migotanie przedsionków. Ale, uwaga! To nie znaczy, że u tych młodszych pacjentów, czasami dwudziesto-, trzydziesto-, czterdziestoletnich nie możemy takiego rozpoznania też, szanowni Państwo, postawić.

Jeżeli myślimy sobie o migotaniu przedsionków, obecnie toczy się wiele dyskusji na to, w jaki sposób na tą chorobę spoglądać, jak do niej podchodzić. No i wydaje się, że są takie dwa główne nurty. Pierwszy to jest taki, że migotanie przedsionków jest niejako wyrazem starzenia się organizmu, czyli jest, taką pochodną wszystkich czynników ryzyka tego, że pacjent ma wiele lat nadciśnienie tętnicze, że ma przebudowany lewy przedsionek, że ma niewydolność serca, że ma cukrzycę. A z drugiej strony czasami wydaje się, że jest to choroba sama w sobie, która niekoniecznie koreluje ze stanem całego organizmu. No i to troszeczkę inne fenotypy tych pacjentów. Niemniej jednak ten główny, główny tok rozumowania i główny schemat postępowania pozostaje podobny.

Pamiętamy, szanowni Państwo, że migotanie przedsionków to jest choroba, która działa wielokierunkowo na organizm. Czyli mamy wiele tych czynników ryzyka, zmienia się wiele rzeczy w organizmie. No i mamy też wiele, wiele powikłań tej choroby. Ale zanim o tych powikłaniach, my spójrzmy sobie jeszcze na obraz kliniczny tego migotania przedsionków. Mamy takie, które może być bezobjawowe albo uwaga! Wydaje się, że jest bezobjawowe, a czasami pacjenci czują się na przykład lepiej po przywróceniu rytmu zatokowego, przykładowo po wykonaniu kardiowersji elektrycznej. No i mamy też objawowe migotanie przedsionków, objawowe migotanie przedsionków, czyli pacjent czuje no przynajmniej kołatania

serca albo pogorszenie tolerancji wysiłku, noa w skrajnej, takiej najbardziejzaawansowanej formie tej choroby, no tojest wręcz niestabilność hemodynamiczna.Także to migotanie przedsionków mawiele...Wiele składowych, wiele czynników ryzyka iwiele konsekwencji, o których teżza momencik jeszcze dalej, dalej powiemy.My wiemy, szanowni państwo, żeto migotanie przedsionków zwiększa ryzyko zgonupacjentów, czyli uwaga groźna choroba,którą należy na pewno leczyć, nienależy jej lekceważyć.To jest oczywiście ryzyko udarumózgu, które, które państwo doskonale kojarzyciei które potrafimy identyfikować, mamna myśli to ryzyko indywidualne, ryzykozakrzepowo-zatorowe u pacjentów z migotaniemprzedsionków, ale to jest też pogorszeniefunkcji skurczowej lewej komory.To jest pogorszenie funkcji poznawczych,co z wiekiem się oczywiście nasila,szczególnie u tych starszych osób,ale tak jak pan profesor PawełBalsam wspomniał we wstępie, tojest również często depresja, różne zaburzenialękowe, pacjencie mają, pacjenci majązaburzenia rytmu, wtórnie do tego mająpodniesiony poziom stresu, źle funkcjonująna co dzień, jest to arytmia,która im niesamowicie dokucza, coprzekłada się na obniżenie jakości życiau tych pacjentów.Oni mają częściej hospitalizacje, czylijest też taki, takie przełożenie nasystem opieki zdrowotnej.

Szanowni Państwo, klasyfikację migotania przedsionkówPaństwo doskonale znacie.Wiecie Państwo, że mamy napadowemigotanie, przetrwałe, przetrwałe długotrwałe i utrwalone.No a z drugiej stronymamy też terminologię, która została zaznaczonaw wytycznych, której nie powinniśmyjuż używać dzisiaj, która wydaje się,że jest odrobinę przestarzała, czylisamoistne migotanie przedsionków, zastawkowe, niezastawkowe migotanieprzedsionków, a także przewlekłe migotanieprzedsionków.Szanowni Państwo, autorzy wytycznych przedstawilinam pewien schemat, który ma nampomóc w opiece nad tymipacjentami.Oczywiście pierwszą składową jest ocenaryzyka udaru u tych pacjentów ico za tym idzie leczenieprzeciwkrzepliwe.Ja na tym temacie, podczastego krótkiego wykładu nie będę sięskupiał w ogóle, mając nauwadze fakt, że pan profesor zarazpo mnie z państwem omówidokładnie te, te zagadnienia.No ale musimy ocenić też,szanowni państwo, na ile ten pacjentjest objawowy w obrębie migotaniaprzedsionków, jaki jest ładunek tego migotania,czyli jaki procent czasu pacjentspędza, tak brzydko mówiąc, w, wtrakcie czy mając arytmię.No a także oceniamy tensubstrat, oceniamy choroby towarzyszące tak, żebydo pacjenta podchodzić holistycznie igo leczyć całościowo.W wytycznych również poruszono temattej diagnostyki migotania przedsionków, ale itakiego screeningu.Czyli szanowni państwo, no zjednej strony my mówimy i bardzolubimy o tym mówić, boto jest bardzo ciekawe i faktycznieklinicznie użyteczne, jeżeli chodzi owykorzystanie smartwatchy, płytek do EKG iinnych urządzeń.No ale z drugiej stronymacie na pewno Państwo w swojejopiece szereg pacjentów, którzy niedo końca czują się swobodnie ztego typu rozwiązaniami.

No i w grupie takichpacjentów nawet badanie pulsu i przekazaniepacjentom informacji, że w momencie,kiedy będą mieli nieregularny puls, powinnizgłosić się do lekarza, pogłębićtą diagnostykę, bo być może mająmigotanie przedsionków, jest już użyteczne.Czyli starajmy się korzystać zcałego zakresu narzędzi, które mamy szanownipaństwo dostępne.No i tych narzędzi jestoczywiście bardzo, bardzo dużo.Mamy Holterę, patche, wszczepianeurządzenia, zegarki wykorzystujące technologię fotopletyzmografii, EKG.Także te badania przesiewowe sąnaprawdę już bardzo, bardzo rozbudowane.

To, co jest ważne, nomy powinniśmy prowadzić te badania przedewszystkim u pacjentów w starszejpopulacji, no bo wiemy, że tamto migotanie przedsionków jest bardziejprawdopodobne.Że bardziej większe prawdopodobieństwojest wystąpienia tej choroby w tejgrupie pacjentów.Oczywiście ten screening ma swojewady i zalety, no bo zjednej strony my możemy wykryćtą arytmię i odpowiednio leczyć, noale z drugiej strony,państwo też wiecie, że każde badaniema pewną czułość i swoistość.Zdarzają się również wyniki fałszywiedodatnie, które mogą narazić pacjenta napewne procedury, które być możebyłyby zbędne i gdzieś z tyługłowy też to trzeba mieć.Dlatego trzeba mieć i dlategoteż na przykład screening w kierunkumigotania przedsionków u zdrowego dwudziestolatkawydaje się, że nie ma zabardzo, za bardzo sensu.

Wracając do objawów jeżeli jużmówimy o tej objawowości, mamy klasęERA, która ocenia nam teobjawy.No i właściwie klasa pierwszato jest pacjent, który nie maobjawów.No i klasa czwarta tojest taki pacjent, który właściwie niemoże normalnie funkcjonować ze względuna arytmię i mamy różne odcienieszarości pomiędzy tymi dwoma skrajnościami.

Szanowni Państwo, w wytycznych eksperciEuropejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wielokrotnie podkreślali zasadnośćtakiego kompleksowego podejścia do tego,żeby nie traktować tej choroby jakojednostki, tylko jako właśnie składowejalbo wypadowej wielu, wielu różnych czynników.No a z drugiej stronyteż bardzo duży nacisk jest kładzionyna to, żeby tych pacjentóww ten proces cały angażować.Czyli z jednej strony angażujemypacjentów, ale z drugiej strony szanownipaństwo, angażujemy też wielu, wielulekarzy, bardzo duży zespół.

Ja przyznam szczerze, że pierwszyraz widząc ten graf, który Państwoteraz macie również wyświetlony, złapałemsię za głowę, będąc zdziwionym jaktyle osób w realiach polskiegosystemu opieki zdrowotnej może opiekować sięjednym pacjentem z jedną przykładowochorobą.Państwo widzicie, że bardzo dużoróżnych specjalistów ma swoje pięć groszydo dorzucenia w tym zakresie.Co jak gdyby można krótkopodsumować, że naprawdę powinniśmy holistycznie podchodzićdo tej choroby, że niema pewnie jednego złotego sposobu naleczenie, tylko wielokierunkowo musimy do

tego podchodzić.Szanowni Państwo, autorzy wytycznych przedstawilinam schemat tzw.ABC.Pierwszy etap to jest oczywiścieantykoagulacja, rozważenie wskazań.Drugi to jest lepsza kontrola,lepsza kontrola objawów u tych pacjentów.No a idąc dalej jeszczeszeroko patrzymy na choroby towarzyszące utych pacjentów.Pacjentów na każdym etapie, szanownipaństwo i to faktycznie w praktycedziała.Angażujemy w ten proces diagnostyczny,w proces decyzyjny, proces leczniczy.Czyli mamy różne drogi wyboru.My możemy preferować czy sugerowaćjakąś ścieżkę na podstawie dowodów naukowych,ale ostatecznie pamiętajmy o tym,że każdorazowo decyzja należy jednak dopacjenta.Leczenie przeciwkrzepliwe, tak jak sobiemówiliśmy też na chwilę obecną pozostawiam,ale zwróćmy uwagę proszę nato leczenie. Hmm objawów tych pacjentów.

Czyli pierwszym takim krokiem jest,eem, strategia redukcji czy spowolnienia tegoserca.Czyli chodzi nam o to,żeby częstość rytmu komór w obrębiemigotania przedsionków nie była zbytszybka.Pierwszym celem jest poniżej studziesięciu uderzeń na minutę.No ale oczywiście to jesttylko pierwszy krok w praktycznie podczaspierwszego naszego kontaktu z pacjentem.A potem mamy szereg narzędzi,żeby w różny sposób, yhm, dotego, szanowni państwo, podejść.My, żeby tych pacjentów, żebytą docelową częstość rytmu osiągnąć, mamywiele narzędzi, wiele leków.Lek-- wybór leku jest częstowarunkowany przez choroby współistniejące, czyli przezniewydolność serca, przewlekłą obturacyjną chorobępłuc.No ale państwo doskonale wiecieze swojej praktyki, że te chorobyniejednokrotnie się zazębiają.No i wtedy, jeżeli chodzio farmakoterapię, mogą pojawić się pewne,pewne wyzwania.Ehm, no i ten grafzostał też przedstawiony w tabeli wwytycznych, do której zachęcam, żebysię z nią na spokojnie zapoznać.

No ale szanowni państwo, mamyteż drugą strategię, jeżeli chodzi oleczeniu samego w sobie migotaniaprzedsionków.Czyli pierwszy to jest kontrolaczęstości rytmu komór w obrębie migotaniaprzedsionków, ale druga strategia, tawręcz preferowana czy ta zyskująca całyczas na istotności, no tojest strategia walki o ten rytmzatokowy, o powrót rytmu iutrzymanie tego rytmu zatokowego.No bo wydaje się, napodstawie danych naukowych, że przekłada sięto na lepsze rokowanie pacjentów,nie mówiąc już o jakości życia,o objawach codziennych, o poprawiefunkcji, tej lewej komory.No i w zakresie,tej kontroli częstości rytmu takim pierwszymnarzędziem jest kardiowersja.Kardiowersja, pamiętacie Państwo, że jestprocedurą, która może nam pomóc przywrócićrytm zatokowy, ale to jestdziałanie tylko i wyłącznie objawowe.Czyli my kardiowersją nie odwracamyprzyczyny migotania przedsionków jako takiego.

Ehm, z drugiej strony zaś,jeżeli już myślimy o tym utrzymaniurytmu zatokowego u naszych pacjentów,no to pojawia się również możliwośćwykonania ablacji przescywnikowej, czyli zabieguinwazyjnego, ale raczej mało inwazyjnego, stosunkowobezpiecznego, który tym pacjentom pomagautrzymać jako jeden z etapów czyjeden z elementów leczenia utrzymaćten rytm, zatokowy, .Jeżeli chodzi o-o wytyczne.Do tej pory ta ablacjabyła raczej rekomendowana jako drugi krokpo niepowodzeniu terapii lekowej.Natomiast próby czy badania, którezostały opublikowane w międzyczasie, pozwalają namdomniemywać, że rola ablacji będziestale rosła i spodziewamy się zobaczyćnowe rekomendacje w wytycznych w2024 roku.My wiemy, że ta ablacjajest korzystna, że przekłada się napoprawę rokowania, szczególnie u tychpacjentów z niewydolnością serca.I właściwie są też danewskazujące na to, że im pacjentbardziej jest chory i bardziejzaawansowana niewydolność serca, tym więcej korzyścima ten pacjent do odniesienia.

Ehm, szanowni państwo, rozmawiając zpacjentem na temat samej w sobieablacji, no z drugiej stronyjest to procedura inwazyjna, wiąże sięz pewnym ryzykiem powikłań, alechciałbym, żebyśmy zwrócili uwagę na to,że to ryzyko powikłań, aszczególnie tych groźnych powikłań, takich jakudar mózgu, tamponada, jest naprawdęniskie.Te rzeczy się zdarzają, ale,ale naprawdę stosunkowo nisko.No i z drugiej stronyteż były badania porównujące te dwiestrategie, czyli leki i zabiegi.No i okazało się, żewcale przy leczeniu zabiegowym nie mawięcej powikłań.To znaczy pamiętajcie państwo, żeteż farmakoterapia, którą stosujemy, również możewiązać się z pewnymi niepożądanymizdarzeniami, które występują, u pacjenta.

No i pokłosiem tego wszystkiegoteż są zalecenia, że ablacja nawetw pierwszym kroku można rozważaću pacjentów z migotaniem przedsionków.Zwykle nie jesteśmy aż tacyodważni czy aż tak się niespieszymy.Dajemy pacjentowi też troszeczkę czasui wspólnie z nim podejmujemy tądecyzję, tak jak mówię,w pewnej przestrzeni czasowej.Niemniej jednak pozostaje to równieżopcją w wybranych grupach pacjentów.Jeżeli chodzi o techniki itechnologie, to może ze względu na-naczas nie będę tutaj sięna tym, eem, na tym skupiał,ale to, co jest bardzoważne, co państwo widzicie w dolnejczęści wykresu, to jest fakt,że my z jednej strony oferujemygotowość i dostępność do tego,żeby u tych pacjentów przeprowadzić zabiegi w ten sposób impomóc, no ale z drugiej stronybardzo aktywnie tych pacjentów wproces leczniczy musimy włączać.I jednym z takich parametrów,który może być wyrazem tego włączeniapacjentów jest redukcja masy ciała,co jest bardzo ważne ze względupotem na zwiększone szanse nautrzymanie rytmu zatokowego w dłuższej obserwacji.

No ale to jest teżmniejsza dawka promieniowania dla tego pacjentaśródzabiegowo, mniejsze ryzyko powikłań naczyniowych.Także mnóstwo korzyści z takiegobardzo prostego, właściwie by się wydawałozabiegu, jakim jest redukcja masyciała.

Szanowni Państwo, jeżeli chodzi jeszcze,o postępowanie okołozabiegowe, jeżeli Państwokierujecie tych pacjentów na ablacjędo nas, my prosimy, żebytego leczenia przeciwkrzepliwego nie odstawiać.Mamy dane, które potwierdzają to,że my możemy tych pacjentów-- czymożemy przeprowadzić zabieg podczas nieprzerwanejterapii przeciwkrzepliwej, czyli jeszcze wieczorem przedzabiegiem, my pacjentowi w szpitalute leki przeciwkrzepliwe dajemy i wzwiązku z tym też prosimy,żebyście państwo tych leków wcześniej, przedzabiegiem, kierując pacjenta do szpitalanie, nie odstawiali.

No i jeżeli jeszcze sobiespojrzymy jeszcze z innej strony troszkęautorzy przedstawili graf też wskazującyna to, co, kiedy, u kogo.No państwo widzicie też, żew przypadku pacjentów z niewydolnością serca,ze zredukowaną frakcją wyrzucania, czylito jest ta populacja, o którejsobie przed chwileczką mówiliśmy, żema troszeczkę więcej korzyści z ablacji.Jeżeli chodzi o leki, tomamy ograniczony wybór i właściwie pozostajenam z dostępnych leków wPolsce tylko i wyłącznie amiodaron.I-i-i proszę, żebyście państwo otej grupie pacjentów pamiętali.Jeżeli chodzi o kryptogenny udar,to pozwolę sobie też ze względuna ograniczenie czasowe pominąć, eem,pominąć te slajdy.Tak samo, jeżeli chodzi okrwawienie w trakcie terapii przeciwkrzepliwej, tomyślę, że też jest tozagadnienie, które zostanie poruszone przez Panaprofesora Pawła Balsama podczas, yhm,kolejnego wykładu.

Także szanowni Państwo, pozwolęsobie podsumować to moje wystąpienie, ehm,powrotem do tego krótkiego schematu,który został przedstawiony w wytycznych izachęcam Państwa bardzo serdecznie dotego, żebyśmy z tym schematem sięzapoznali, żebyśmy go wdrażali docodziennej praktyki, czyli z toABC.Na początku potwierdzamy rozpoznanie.Państwo pamiętacie też o smartwatchach,o mobilnych rejestratorach, o rytmie, otradycyjnym EKG, o holterach iinnych tego typu rozwiązaniach.Następnie charakteryzujemy to migotanie przedsionków,czyli oceniamy jego ładunek, jego istotnośćkliniczną, ehm, nasilenie objawów, jakrównież choroby towarzyszące.No i przechodzimy do leczenia,czyli ABC: antykoagulacja, ocena, tychobjawów i choroby towarzyszące, wtym między innymi otyłość, o którejchwileczkę wspomniałem.Ale to jest także szeroka,szeroka grupa, co zostało odzwierciedlone teżna slajdzie prezentującym jak dużospecjalistów może czy wręcz powinno opiekowaćsię pacjentami z migotaniem przedsionków.Bardzo serdecznie dziękuję państwu zauwagę.