Pacjent z niedokrwistością z niedoboru żelaza

Szanowni Państwo, ta nasza sesjazrobiła się taką sesją jonową,bo moi szanowni koledzy przed chwiląmówili o magnezie, mówili opotasie, a ja proszę państwa, terazbędę mówił o żelazie.

Popatrzcie państwo, niedokrwistość to jestniezwykle istotny problem.Znacie państwo te normy?Zacznijmy od norm, bo tojest najważniejsze.Kobiety powinny mieć jakpaństwo widzicie żelazo w przedziale oddwunastu do szesnastu miligramów nadecylitr.Widzicie państwo podział na niedokrwistośćłagodną, umiarkowaną, ciężką poniżej sześć ipół miligrama na decylitr.To jest niedokrwistość zagrażająca życiu.A tu macie Państwo normydla mężczyzn od trzynastu do osiemnastu.Znowu macie państwo podział naniedokrwistość łagodną, umiarkowaną, ciężką i niedokrwistośćzagrażającą życiu.Podobnie jak to było wprzypadku kobiet, to jest wartość poniżejsześć i pół miligrama nadecylitr.

Popatrzcie Państwo, dlaczego my taknaprawdę mówimy o niedokrwistości z niedoborużelaza?To jest osiemdziesiąt procent wszystkichanemii.Czyli na dziesięciu pacjentów, którzydo nas zgłoszą się z powoduniedokrwistości, ośmiu będzie miało, proszęPaństwa niedobór żelaza.Tu macie Państwo najczęstsze przyczynyniedoboru żelaza.Proszę o tym pamiętać.Mężczyźni i kobiety po menopauzieto jest utajone krwawienie z przewodupokarmowego.Natomiast, natomiast kobiety przed menopauząto są obfite miesiączki.Proszę państwa, bardzo ważna informacja.Proszę to również zapamiętać.Zresztą myślę, że Państwo todoskonale wiecie.

Jony żelaza, które są wchłanianew dwunastnicy i w początkowym odcinkujelita cienkiego wchłaniane są wpostaci jonów dwuwartościowego.Czyli ten jon dwuwartościowy taknaprawdę jest dla nas najważniejszy.Natomiast jeśli przyjmiemy żelazo wpostaci jonu trójwartościowego, który oczywiście znajdujesię w roślinach, jak Państwowidzicie, pod wpływem kwaśnego pH żołądkaoraz reduktazy żelazowej, to żelazotrójwartościowe musi przejść do żelaza dwuwartościowegoi dopiero to żelazo dwuwartościoweulega wchłonięciu w przewodzie pokarmowym.W związku z tym mamyproszę państwa jeszcze raz dwa typyjonów żelaza.Mamy jon żelaza dwuwartościowy, czylijak Państwo widzicie jon żelazawy, czyliżelazo hemowe.No i to żelazo oczywiścieznajduje się w mięsie, czyli wnajlepszym źródle żelaza.Pamiętacie Państwo, że najwięcej żelazamamy w krwistym wołowym steku?Dwadzieścia pięć procent tego żelazawchłania się z mięsa.

Natomiast mamy, proszę państwa, jestjeszcze jon trójwartościowy, czyli jon żelazowy,czyli żelazo niehemowe, które właśnieznajduje się w roślinach.I tam jak Państwo widzicie,tego żelaza wchłania się tylko oddwóch do pięciu procent.W związku z tym mymożemy założyć, że jon dwuwartościowy wchłaniasię dziesięć razy lepiej odjonu trójwartościowego.

Proszę państwa, tu macie pokazaneparametry, które Państwo doskonale znacie.To jest morfologia i popatrzciePaństwo, do jakich zmian dochodzi wniedokrwistości z niedoboru żelaza.Spada nam ilość krwinek czerwonych,spada nam stężenie hemoglobiny, spada namhematokryt, zmniejsza się średnia objętośćerytrocytów, czyli MCV.Krwinki robią się małe, zmniejszasię MCH, zmniejsza się MCHC, zwiększasię wskaźnik anizocytozy, czyli zróżnicowaniewielkości erytrocytów, bo część z nichrobi się mała, w związkuz tym zróżnicowanie wielkości ulega wzrostowino i zmniejsza się proszępaństwa retikulocytoza.Proszę pamiętać, bo to jestteż charakterystyczna cecha, tu nie masubstratu, tu nie ma żelaza.W związku z tym ilośćretikulocytów zmniejsza się.No i tu macie Państwopodstawowe parametry gospodarki żelazowej.Oczywiście żelazo idzie w dół.Ferrytyna, czyli zapasy żelaza równieżidą w dół.Zwiększa się proszę państwa stężenietransferyny, czyli białka przenoszącego żelazo, zwiększasię całkowita zdolność wiązania żelaza,zwiększa się utajona zdolność wiązania żelaza.Czyli jak to Państwo widzicie,to jest całkowita zdolność wiązania żelazaminus żelazo i bardzo ważnywskaźnik zmniejsza się wysycenie transferyny żelazem,czyli saturacja transferyny.Proszę pamiętać, to jest niezwykleważny wskaźnik.

Jeśli Państwo popatrzycie na niedokrwistośćz niedoboru żelaza, to tak naprawdęmy mamy trzy fazy.Pierwsza faza to jest, jakpaństwo widzicie, niedobór żelaza, ale jakiniedobór?Utajony.My mamy pacjenta, który majuż niedobór żelaza, ale my tegojeszcze nie widzimy.Jeśli takiej osobie zrobicie Państwomorfologię, to de facto będziemy mielinormę.Tu nie będziemy mieli żadnychodchyleń.Jeśli z jakichś powodów oznaczylibyściePaństwo również tej osobie gospodarkę żelazową,to praktycznie w większości przypadkówrównież będziemy mieli normę.Ewentualnie będziemy mieli niewielkie przesunięciaw poszczególnych elementach gospodarki żelazowej.Faza druga to jest, jakPaństwo widzicie, niedobór żelaza, ale jawny. Czylimy już to potrafimy zobaczyć.Morfologia jeszcze jest w normie,ale proszę zobaczyć w gospodarce żelazowejstężeniu ulega od razu obniżenieferrytyny, bo organizm już ma niedobórżelaza i zaczyna to żelazowyciągać z zapasów.W związku z tym zmniejszasię stężenie ferrytyny.To będzie taka cecha charakterystycznatej drugiej fazy.

No i macie Państwo trzeciąfazę, czyli jawny niedobór żelaza zniedokrwistością.I tu są te wszystkiezmiany, o których przed chwilą mówiliśmy.Macie Państwo typowe zmiany wmorfologii i mamy, proszę Państwa, typowezmiany w gospodarce żelazowej.Ferrytyna idzie w dół, całkowitazdolność wiązania żelaza idzie w góręi również wysycenie transferyny żelazem,czyli saturacja transferyny również proszę Państwaulega obniżeniu.

No i przechodzimy do najważniejszejkwestii, o której dzisiaj mamy powiedzieć,czyli proszę Państwa leczenie.Państwo doskonale wiecie, że mymamy na rynku UWAGA sole żelazawe,czyli sole zawierające jon dwuwartościowyżelaza.Tutaj mówię głównie o siarczanach.I mamy, proszę państwa, soleżelazowe, które zajmują, które zawierają jontrójwartościowy.Jak Państwo widzicie we wszystkichdokumentach poświęconych leczeniu niedokrwistości, maksymalną dawkądobową żelaza jest dawka dwieściemiligramów.My de facto nie powinniśmyprzekraczać tej dawki, dlatego, że zwiększeniedawki powyżej dwustu miligramów kompletnienie poprawia istotnie skuteczności naszej terapii.Natomiast, proszę Państwa, zwiększa ryzykoobjawów ubocznych.Optymalną dawką jest dawka odstu do dwustu miligramów żelaza wdawkach podzielonych.

Popatrzcie Państwo, że odpowiedź hematologicznapo zastosowaniu żelaza, jeśli pacjent będziesystematycznie przyjmował żelazo i niebędzie zaburzeń wchłaniania, odpowiedź hematologiczna jestbardzo szybka.Po trzech tygodniach stężenie hemoglobinypowinno wzrosnąć o dwa gramy nadecylitr.Ale my mamy, proszę państwa,również definicję oporności na leczenie żelazem.I to jest, jak państwowidzicie, brak wzrostu hemoglobiny o conajmniej gram po mniej więcejmiesiącu, po czterech, sześciu tygodniach leczeniażelazem doustnym w dawce stomiligramów na dobę.Jeśli taka sytuacja wystąpi, napewno takiego pacjenta należy skierować doszpitala celem podania żelaza dożylnego.

Proszę Państwa, bardzo ważna informacjapo normalizacji hemoglobiny, która jak Państwowidzieliście potrafi być dość szybkalub uzyskaniu stężenia ferrytyny powyżej pięćdziesięciumikrogramów na litr, leczenie należykontynuować UWAGA przez cztery sześć miesięcy.Niestety nadal obserwujemy zbyt wczesne

odstawienie żelaza.Wiecie Państwo, że jest tobłąd.Nie wolno tego robić.Leczenie żelazem to jest, proszępaństwa, de facto półroczna terapia, dlategoże jeżeli my zaczynamy leczenieżelazem, to, to żelazo jest nabieżąco wykorzystywane do krwiotworzenia, natomiastnie są uzupełniane zapasy.Jeśli my zbyt wcześnie przerwiemyterapię, to za chwilę będziemy mieli,proszę państwa, nawrót niedokrwistości zniedoboru żelaza.W związku z tym należyto żelazo kontynuować przez cztery dosześciu miesięcy.Proszę o tym pamiętać.

Jak Państwo widzicie, wchłanianie żelazajest lepsze, gdy jest przyjmowane naczczo trzydzieści minut przed posiłkiemi jednocześnie z kwasem askorbinowym.Ja za chwilę jeszcze dotego wrócę.Bardzo ważna informacja, mnóstwo naszychpacjentów przyjmuje leki y zmniejszające proszępaństwa stężenie kwasu solnego, czyliinhibitory pompy protonowej.Jeśli takie leki, proszę państwa,są stosowane, to żelazo należy przyjąćdwie godziny przed IPP albocztery godziny po IPP.Nie wolno jednocześnie przyjmować żelazaz IPP, dlatego, że IPP oczywiściezmniejsza wchłanianie żelaza z przewodupokarmowego.No i jak Państwo widzicieu około dziesięciu procent pacjentów mogąwystąpić objawy niepożądane.Te objawy są różne.To mogą być bóle brzucha,to mogą być biegunki, zaparcia, biegunkina zmianę z zaparciami, nudności.W związku z tym otym też powinniśmy pamiętać.

No i właśnie, jeśli pacjentnie toleruje preparatów doustnych, ma zaburzeniawchłaniania żelaza, jest przewlekle dializowanybądź utrata żelaza jest większa niżwchłanianie.To takiej osobie, proszę państwa,należy zaproponować terapię dożylną.Oczywiście terapia dożylna powinna byćtylko i wyłącznie stosowana w warunkachszpitalnych.No i proszę państwa, nakoniec chcę państwu pokazać bardzo ciekawąrzecz, dlatego, że czy mytak naprawdę analizujemy, jakie leki mamyna rynku i czym teleki de facto się różnią?Pewnie nie.A to jest, proszę państwa,bardzo istotna różnica i tą różnicęchciałbym państwu pokazać.Będę się posługiwał nazwami handlowymi,żeby wiadomo było, o jakie lekichodzi.Po lewej stronie macie Państwosorbifer urules.To jest mój subiektywny wybór.Moim zdaniem jest to najlepszypreparat żelaza jaki mamy na rynku,a za chwilę postaram sięPaństwu to udowodnić.No i popatrzcie Państwo porównaniez innym preparatem, z innym siarczanemżelaza, czyli z tardyferonem fol.Jak Państwo widzicie Sorbifer urulesma większą zawartość żelaza sto miligramów,tardyferon fol ma osiemdziesiąt.Sorbifer ma proszę państwa dodatkowyskładnik.Ja za chwilę jeszcze otym powiem, czyli witaminę C, którapoprawia wchłanianie.Bardzo ciekawa postać leku. proszęzobaczyć, że Sorbifer ma, proszę państwa,unikalną formę tabletki.Tam mamy kontrolowane uwalnianie żelaza.Jak państwo widzicie, to żelazojest uwalniane powoli w ciągu sześciu,ośmiu godzin.Tu nie mamy takiego,wyrzutu żelaza.Nie mamy, proszę państwa,drażnienia błony śluzowej wysokimi stężeniami żelaza.W związku z tym ryzykoobjawów niepożądanych jest na pewno mniejsze.Ale jest jeszcze, proszę państwa,jedna bardzo ważna, cecha związanaz tą tabletką.Sorbifer, proszę państwa, nietrzeba przyjmować na czczo, można goprzyjmować w trakcie lub poposiłku.W związku z tym, żeposiłek nie będzie zaburzał, wchłanianiatego żelaza, bo jak Państwowidzicie, to żelazo będzie się powoliwchłaniało w ciągu sześciu, ośmiugodzin.To jest bardzo istotne chociażbydla kobiet w ciąży, które niemuszą przyjmować, proszę państwa,żelaza na czczo.Wiecie Państwo, że przyjmowanie żelazana czczo zwiększa ryzyko nudności.Tutaj w przypadku Sorbiferu takiejkonieczności nie ma.Można spokojnie przyjąć żelazo wtrakcie posiłku.No i oczywiście jest toznaczne ułatwienie dla osób przyjmujących hormonytarczycy, bo wiecie Państwo doskonale,że hormonów tarczycy nie wolno przyjmowaćjednocześnie z żelazem.Nie dlatego, że hormony tarczycyzmniejszają wchłanianie żelaza, tylko dlatego, żeżelazo zmniejsza, wchłanianie hormonówtarczycy.W związku z tym znowumusi być zachowany odpowiedni odstęp.A tutaj w tym przypadkunie można przyjąć hormony tarczycy ipo pół godzinie proszę państwazjeść śniadanie i w trakcie śniadaniaprzyjąć Sorbifer Durules.Popatrzcie Państwo na zarejestrowane wskazania.Sorbifer ma na pewno dużoszersze wskazania, zarejestrowane w charakterystyceproduktu leczniczego, ale popatrzcie Państwo,jakie wskazania ma Tardyferon Fol.Tardyferon Fol jest zarejestrowany tylkoi wyłącznie do stosowania, uwaga!U kobiet w ciąży ito od drugiego trymestru.Tu nie ma rejestracji wpierwszym trymestrze.Tu jest rejestracja, proszę państwa,tylko od drugiego trymestru i tylko,proszę państwa, dotyczy to oczywiściekobiet w ciąży.Sorbifer ma, jak Państwowidzicie, możliwość stosowania u dzieci, aleja zwracam uwagę państwu najeszcze jedną kwestię.E, jak sama nazwa wskazuje,Tardyferon Fol ma w swoim składziekwas foliowy.No ale popatrzcie Państwo nadawkę to jest zero trzydzieści pięćmiligrama.Mnie to zawsze zastanawiało.Do tej pory nie uzyskałem,proszę państwa, na to, na mojepytania, odpowiedzi, dlaczego akurat takadawka zero trzydzieści pięć miligrama?No, jak państwo widzicie, aninie jest to dawka lecznicza, bodawką leczniczą kwasu foliowego tojest co najmniej dziesięć miligramów nadobę.Ani proszę Państwa, nie jestto dawka profilaktyczna, bo jak Państwodoskonale wiecie, dawką profilaktyczną kwasufoliowego jest dawka zero cztery dziesiątemiligrama.I tu, jak Państwo widzicie,ten kwas foliowy należy przyjmować jużu kobiet, które planują ciążęi w pierwszym trymestrze.

W związku z tym, nodziwna sytuacja jest, bo nawet proszęPaństwa, gdybyśmy do tej tabletkizamiast zero trzydzieści pięć miligrama włożylizero cztery dziesiąte miligrama, boja sobie mogę wyobrazić, że mammłodą kobietę, która planuje ciążę,i ma niedokrwistość, to dajejej takie combo.Daje jej z jednej stronyproszę państwa żelazo, z drugiej stronydaje jej kwas foliowy.No ale państwo doskonale widzieliścieHPL nawet jakbyśmy tam mieli zerocztery dziesiąte miligrama, to itak u takiej kobiety nie moglibyśmyzastosować tego preparatu, bo preparatproszę państwa, zarejestrowany jest tylko iwyłącznie do leczenia kobiet wciąży i to jeszcze od drugiegotrymestru.

Proszę państwa, ja jeszcze razprzypomnę, że jon dwuwartościowy wchłania siędziesięć razy lepiej od jonutrójwartościowego, a to jest w kontekściekolejnego porównania.Tym razem macie Państwo porównaniedwóch preparatów, czyli Sorbifer Durules versusFeroplex.Myślę, że Państwu też doskonaleznane.Popatrzcie Państwo, Feroplex ma jontrójwartościowy i to jeszcze w niewielkiejdawce czterdzieści miligramów.Myślę, że to porównanie jużsamo mówi za siebie.Widać, proszę państwa, który preparatpowinien być, bardziej skuteczny.

No ale w przestrzeni medialnej,proszę państwa, poru-- po-pojawia się jeszczetakie badanie, porównanie.Uwaga!Zwróćcie Państwo na to uwagę,bo to jest bardzo ważna rzecz.Porównanie różnych, jak Państwo widzicie,kompleksów, żelaza i tu jestporównanie proteiniano-bursztynianu żelaza, czyli feroplexu,z innymi preparatami żelaza, naprzykład z siarczanem żelaza.I tutaj jest akurat,mówi się o tym, że skutecznośćde facto, proszę państwa, jesttaka sama.No dobrze, ale czy rzeczywiścietak jest?Bo jeżeli państwo się-sięgniecie doźródła tej ryciny, którą państwo przedchwilą widzieliście, to uwaga!Tam jest, proszę państwa, stodwadzieścia miligramów proteiniano-bursztynianu żelaza porównywane zestu miligramami siarczanu żelaza.No i proszę państwa, diabełtkwi w szczegółach, bo jeśli Państwozajrzycie do charakterystyki produktu leczniczego,to okaże się, proszę państwa, żemaksymalną dawką dobową proteiniano-bursztynianu żelazajest dawka osiemdziesiąt miligramów.Czyli macie Państwo de factoporównanie półtorej dawki dobowej.Uwaga!Z połową dawki dobowej siarczanużelaza.Przed chwilą mówiliśmy, że dwieściemiligramów to jest ta dawka dobowa.Czyli de facto macie państwopółtora versus pół.

Ale jeśli sięgniemy typowo doHPL-u, to-Sorbifer jest zarejestrowany, proszę państwa,nawet w dawce czterysta miligramów,aczkolwiek mówimy, że dwieście wystarcza.Ale gdybyście państwo porównali HPL-e,to jest proszę państwa, półtorej dawkidobowej versus zero dwadzieścia pięćdawki dobowej sorbiferu durules.Czy rzeczywiście, proszę państwa, jestto siła porównywalna?Sami państwo sobie na toodpowiedzcie.

W przestrzeni pojawia się równieżnawiązanie do tak zwanej reakcji Fentona.Popatrzcie państwo, to jest reakcja,która została opisana sto pięćdziesiąt lattemu przez brytyjskiego chemika Fentonana potrzeby metalurgii.I ta reakcja Fentona mówio rzekomym, mówię o rzekomym toksycznymdziałaniu na śluzówkę wolnych rodnikówhydroksylowych.Jak państwo widzicie, które powstająpodczas reakcji jonu dwuwartościowego z nadtlenkiemwodoru, czyli z wodą utlenioną.Proszę państwa, wszystko by byłofajnie, gdyby nie fakt, że reakcjaFentona zachodzi tylko i wyłączniein vitro.Tej reakcji nie obserwujemy invivo dlatego, że my mamy ograniczonądostępność jonów żelaza.To żelazo jest, proszę państwa,związane z białkami, z ferrytyną, ztransferyną, z ceruloplasminą.I de facto takiej reakcji,proszę państwa, nie obserwujemy.Gdybym był złośliwy, to mógłbympowiedzieć, że jak ja mam-- mógłbympowiedzieć, że jak ja mamjon trójwartościowy, państwo widzicie to wtym wzorze.W lewym górnym rogu, tojon trójwartościowy przechodzi w jon dwuwartościowyplus wodór.Ten wodór, proszę państwa, równieżmógłbym powiedzieć, że jest toksyczny nabłonę śluzową przewodu pokarmowego.Ale, proszę państwa, zapomnijmy oreakcji Fentona.Tej reakcji — i ztym zgadzają się, proszę państwa, eksperciin vivo de facto nieobserwujemy.

I na koniec, proszę państwa,kilka słów na temat witaminy C.Rzeczywiście, witamina C poprawia przyswajanieżelaza.Jak państwo widzicie, powoduje jegochelatowanie, poprawia rozpuszczalność.Niskie pH, które jest zapewnionedzięki witaminie C, zakwasza oczywiście środowisko,powoduje szybsze przechodzenie jonu trójwartościowegodo jonu dwuwartościowego, zapobiega przechodzeniu jonudwuwartościowego w jon trójwartościowy.Popatrzcie państwo, to jest jednoz badań, które pokazuje, że witaminaC stymuluje powstawanie ferrytyny, zmniejszawypływ żelaza z komórek.Gdyby jeszcze ktoś mi niewierzył, że witamina C rzeczywiście, proszępaństwa, poprawia wchłanianie żelaza, tumacie państwo expressis verbis napisane rozporządzenieKomisji Unii Europejskiej.Widzicie państwo, że witamina Czwiększa przyswajanie żelaza, a to jestdokument najnowszy naszego Polskiego Towarzystwa

Ginekologów i Położników.I tam też, proszę państwa,znajdziecie informację, że witamina C zwiększaabsorpcję żelaza.No i na koniec pokazujępaństwu taką ciekawostkę.Niech państwo w spokoju przeczytająto zdanie i za chwilę państwostwierdzicie, że to jest wogóle zaprzeczenie tego wszystkiego, co japrzed chwilą powiedziałem.Proszę państwa, to jest-- tosą wytyczne najnowsze Brytyjskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego.No i jak państwo widzicie,oni napisali w tym dokumencie, żenie zaleca się jednoczesnego podawaniaz doustnym żelazem kwasu askorbinowego, czyliwitaminy C, ponieważ nie mato kompletnie żadnego wpływu na odpowiedźhematologiczną.Nie ma to kompletnie żadnegowpływu na wchłanianie żelaza z przewodupokarmowego.

Proszę państwa, my z Brytyjczykamimamy problemy, bo nie wiem, czypaństwo pamiętacie jeszcze do niedawnaoni na przykład twierdzili, że beta-blokerynie powinny być lekami pierwszegorzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego.Wiecie państwo, że wszyscy innimówili co innego.Oni się upierali przy swoimi jak państwo doskonale wiecie, niemieli racji.Beta-blokery cały czas są lekamipierwszego rzutu.Wiecie państwo, że najnowsze wytyczne,o których dzisiaj mówiliśmy, jeszcze podkreślałydodatkowo-- podkreślają dodatkową rolę beta-adrenolitykówu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.No i niestety tu sięBrytyjczykom też coś takiego przytrafiło.Wpisali, proszę państwa, takie zdaniedo swoich wytycznych.

Proszę państwa, jeśli państwo patrzyciena coś takiego, to pewnie myślicie,że mają na to twardedowody.Czyli pewnie mają dużo bardzodobrych badań randomizowanych, podwójnie zaślepionych, możewieloośrodkowych, może międzynarodowych?Tak?No to popatrzcie państwo, najakiej podstawie oni oparli swoje stanowisko.Proszę państwa, ja jeszcze razpodkreślę, że to jest pojedyncze stanowisko.Tylko i wyłącznie to TowarzystwoBrytyjskie Gastroenterologiczne wpisało do swoich zaleceńtakie zdanie, że witamina Cnie ma wpływu na wchłanianie żelazaz przewodu pokarmowego i niema wpływu na odpowiedź hematologiczną.To jest tylko jedyne takiestanowisko na świecie.No i zobaczcie państwo, oco oni oparli te swoje wnioski.Oparli te swoje wnioski uwaga!O jedno, jednośrodkowe badanie typuopen label.

My na przykład w kardiologiimamy problemy z badaniami typu openlabel.Państwo wiecie, co to sąza badania?To są takie badania, kiedybadacz wie, co daje, pacjent wie,co przyjmuje, a firma, którasponsoruje badanie, też wszystko wie.No więc mamy takie jednobadanie, proszę państwa, na czterystu czterdziestuChińczykach.Ja nie mam nic doChińczyków, ale zastanówcie się państwo, czymy możemy tą populację chińskąrzeczywiście przenosić na populację europejską.Pewnie można nad tym dyskutowaći pewnie można, proszę państwa, dyskutowaćnad dawką żelaza, która tambyła zastosowana, bo jak państwo widzicie,stosowano tam wysoką dawkę żelazatrzysta miligramów.Przed chwilą mówiliśmy, że dwieściemiligramów to jest maks.Nie ma sensu dawać większejdawki, dlatego, że i to tak--to i tak nie wpływie,proszę, nie wpłynie, proszę państwa, znaczącona odpowiedź hematologiczną.No i uważa się, żeta duża dawka trzysta miligramów rzeczywiściemogła w pewien sposób zamazywaćróżnice w odpowiedzi hematologicznej pomiędzy grupami.

Ale jeśli dzisiaj państwo będzieciemieli chwilę czasu, wejdziecie państwo doPubMedu, wpiszecie witamina C, wpiszecieżelazo, wpiszecie wchłanianie, to znajdziecie Państwoprawie osiemset rekordów badań.Artykułów poglądowych, które mówiązupełnie co innego, które mówią, żewitamina C ma istotny wpływna wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego.To już jest mój ostatnislajd.Uważam, że dobry preparat żelaza,oczywiście, powinien być zarejestrowany jako lek.Nie leczymy, proszę państwa, suplementamidiety żelaza, aczkolwiek takie mamy narynku.Leczymy, proszę państwa, lekami.Uważam, że powinniśmy wybierać preparaty,które mają jon dwuwartościowy, który jakpaństwo pamiętacie dziesięciokrotnie wchłania sięlepiej niż jon trójwartościowy.Stosujemy w leczeniu niedokrwistości dużedawki od stu do dwustu miligramówżelaza.Uważam, że powinien być dodatekwitaminy C, która istotnie poprawia wchłanialnośćżelaza z przewodu pokarmowego.I patrzmy bacznie na zarejestrowanewskazania, bo jest to, proszę państwa,niezwykle istotne, no szczególnie wkontekście właśnie leczenia różnymi preparatami żelaza,które mamy na rynku.Bardzo Państwu dziękuję za uwagę.