Panel dyskusyjny – część VII

Marcinie, bardzo Ci dziękuję za tenwykład dotyczący ostrych zespołów wieńcowych,a później również przewlekłych zespołów wieńcowychi leczenia tych pacjentów zgodniez aktualnymi wytycznymi.Mamy kilka pytań od naszychsłuchaczy i postaramy się sprostać właśnietym pytaniom.Pierwsze pytanie: czy jest jakaśdolna granica, po której, poniżej którejnie powinno się obniżać stężeniacholesterolu we frakcji LDL?To jest pytanie na pewno,na które trudno dzisiaj powiedzieć, żena pewno jest jakaś granica.Natomiast możemy przytoczyć obserwacje zbadań klinicznych, w których stosowaliśmy statynyi tam osiągając poziom LDLna poziomie kilkunastu miligram procent, nadalobserwowaliśmy korzyść, więc nie obserwowaliśmyistot-- nie obserwowaliśmy pojawienia się pewnychdziałań niepożądanych, a korzyść wpostaci redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego była.No, mamy cel poniżej czterdziestu.Nie mamy dolnej granicy, mamyzalecenie redukcji o pięćdziesiąt procent, nawetjeżeli ten lipidogram był prawidłowy,a pacjent doznał ostrego zespołu wieńcowego.Więc dopóki to jest kilkanaście,podejrzewam, że tutaj nie widziałbym obawy.Jeżeli to jest kilka, nomożemy nie intensyfikować i nie mamyw chwili obecnej żadnej przesłanki,żeby widzieć jakiejś nie-niekorzystnej zależności.

Są pytania o produkcję testosteronu,który no jest w tych szlakach,gdzie cholesterol jest potrzebny.Natomiast pamiętajmy, że, że naszorganizm produkuje wystarczającą ilość cholesterolu, żebyzapewnić budowę naszych błon komórkowych,budowę właśnie hormonów steroidowych i nawetstosując statyny my blokujemy endogenną

syntezę, a nie egzogenną, więc niepowinniśmy się obawiać u pacjentównajwyższego ekstremalnego ryzyka.Miewam czasem pacjentów, którzy sąpo zawale serca, dostali terapię statynami,statyną i ezetymibem i przychodzą,bo mają cholesterol LDL rzędu dwadzieściapięć, trzydzieści.I oni się pytają, aleteż lekarze się pytają, czy redukowaćdawkę statyny w takiej sytuacji?Ja nie zalecam.Jeżeli pacjent ma dobrą tolerancję,nie ma podwyższonych prób wątrobowych, niema żadnych dolegliwości mięśniowych, dobrzetoleruje tą terapię.To tak jak powiedziałeś, nozgodnie z badaniami, im niżej tymlepiej.Póki co, wiemy, że testężenia rzędu dwadzieścia, trzydzieści są akceptowalneu tych pacjentów i mogąstanowić prewencję zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Kolejne pytanie na te dotyczącetomografii tętnic wieńcowych.Jakie zmiany w tomografii sercapowinny być wskazaniem do skierowania pacjentana koronarografię?Po pierwsze wskazaniem do koronarografiijest klinika.Jeżeli pacjent ma objawy chorobywieńcowej, bez względu na to, czymamy je potwierdzone, czy niew tomografii komputerowej włączamy leczenie przeciwdławicowe.Jeżeli ono jest nieskuteczne, wtedypacjent ma wskazanie do koronarografii.Na pewno musimy się liczyćz tym, że tych znalezisk chorobywieńcowej będziemy mieli coraz więcej,ponieważ pacjenci stosują to jako screening,jako wykluczanie.Natomiast dopóki to nie jestistotna zmiana, czyli zmiany powyżej siedemdziesięciuprocent i nie daje objawów,nie widzimy tutaj wskazań do diagnostykiinwazyjnej.Co więcej, pewnie nie widzielibyśmywskazań do leczenia przeciwdławicowego, natomiast napewno byśmy widzieli wskazania doleczenia czynników ryzyka i leczenia zaburzeńlipidowych, leczenia nadciśnienia tętniczego, usunięciemodyfikowalnych czynników ryzyka i na pewnowidziałbym wskazania do intensywnego leczenia,bo to jest na pewno osobaz potwierdzoną chorobą wieńcową, zpotwierdzoną miażdżycą, czyli- Czyli z bardzowysokim ryzykiem.Natomiast osoba, która nadal jest,

ma bezobjawową i dopóki to niejest objawowa bądź istotna zmiana,czyli siedemdziesiąt procent, pięćdziesiąt procent, wtedynie widziałbym takich wskazań.

Co robić w sytuacji, misię tak zdarza, że zlecam tomografiętętnic wieńcowych, otrzymuję ten wyniki jest tam informacja, że zmiana,jest zmiana miażdżycowa w prawejtętnicy wieńcowej, ale w związku zartefaktami trudna do oszacowania.Zlecasz inne nieinwazyjne badanie, czyto jest wtedy moment, kiedy jednakdo koronarografii pacjenta kierujemy?

Ja bym tutaj bazował znowuna klinice.Jeżeli to jest pacjent bezobjawowyi nie mam ewidentnie tych kryteriów,że jest to istotna zmianabądź zmiana krytyczna, nie zlecałbym mukoronarografii.Pamiętajmy, że dodatni test wysiłkowynie jest wskazaniem do koronarografii- Wskazaniedo badań nieinwazyjnych.Do rozpoczęcia leczenia choroby wieńcowejobjawowej.Zwłaszcza, że też ten dodatnitest, w ogóle test wysiłkowy troszeczkęprzeszedł na drugi plan wdiagnostyce choroby niedokrwiennej serca.Jednak preferowane są te metodyobrazowe spekt serca, rezonans magnetyczny, tomografiakomputerowa.I dzisiaj ta dostępność jestnienajgorsza, bo to są nielimitowane świadczenia.Nawet liczne prywatne placówki mająkontrakt z NFZ i starają sięna bieżąco te badania wykonywać.Co więcej, moglibyśmy pójść dalej,jeżeli byśmy się zastanowili nad evidencebased medicine dla rewaskularyzacji wstabilnej chorobie wieńcowej, to znowu onaw większości przypadków tak ogólniewypada obojętnie, jako dodatkowo do standarduoptymalnej farmakoterapii.Oczywiście to jest bardzo dużeuśrednienie i nie chciałbym tutaj, żebyśmywyciągali dalej wnioski, ale nawetpatrząc po tej koronarografii, co myzaproponujemy pacjentowi, jeżeli ta zmiananadal będzie graniczna, czy będzie nieistotnaklinicznie?No nadal tylko pełną farmakoterapię,więc po prostu ta diagnostyka jest

wystarczająca. I ostatnie pytanie, które mamyod naszych ogromnych widzów, to jestjaka jest przewaga ranolazyny nadtrimetazydną?Wydaje mi się, że trudnodzisiaj porównać i wskazać jakieś przewagi.Mi się wydaje, że możemywskazać różnice.Po pierwsze możemy

wskazać wspólne cechy i są tostrategie, które są wymieniane natym samym poziomie.Z perspektywy profilu klinicznego kandydatamimogą być podobni pacjenci.Z perspektywy kojarzenia zlekami innymi objawowymi, tymi podstawowymi jemożemy tak samo kojarzyć.Co więcej, ponieważ leki mająinne mechanizmy działania, widziałbym możliwość połączeniaich obu, jeżeli byłyby takiewskazania.No i pewne, pewne odmiennościczy, czy pewne cechy szczególne dlaranolazyny.To o czym mówiłem, amianowicie pewne, pewne przesłanki wskazujące, żenie zaburza profilu metabolicznego, anawet może go łagodzić.Te dane chociażby z poprawąhemoglobiny glikowanej, ten efekt antyarytmiczny, który,który obserwowaliśmy w kolejnych badaniachjako taki no plejotropowy efekt.Więc ja bym tutaj mówiło pewnych różnicach, o profilach pacjentówi-i-i tak nie tak łatwojest rozdzielić tutaj granice, twarde granice.

No i ja mam jeszczeostatnie pytanie, bo takie już odsiebie.Jakie jest Twoje zdanie natemat tego, dlaczego tak mało pacjentówz chorobą wieńcową wielonaczyniową plusz współistniejącą chorobą tętnic obwodowych jestleczonych tą optymalną terapią przeciwpłytkową,przeciwkrzepliwą?No bo mamy silne dowodyna to badanie Compass z rivaroksabanemdwa razy dwa i półmiligrama z tikagrelorem badanie też pokazujące.A jednak no ja niewiduję tych pacjentów zbyt często, którzyby mieli to leczenie włączonei kontynuowane.Ja bym mimo wszystko patrzyłoptymistycznie w przyszłość, bo wiadomo,że zawsze musimy się przekonaćdo-do pewnych nowych strategii.Popatrzmy na chronologię.Najpierw mieliśmy dwa B upacjentów w ostrym zespole wieńcowym rivaroksabandwa i pół.Od 2019 w wytycznych dwaA dla tej grupy wysokiego ryzykaz małym ryzykiem krwawienia.Wcześniej wyniki badania

Compass, no i pewne ograniczenie cenowe.Światełkiem w tunelu jest prawdopodobneotwarcie na preparaty generyczne, przynajmniej dlatej dawki dwa razy dwai pół i prawdopodobnie będzie dużakonkurencja na naszym rynku odpoczątku roku w zakresie tych dawek,więc to ograniczenie ekonomiczne będzieprzełamane.

Też można by sięzastanawiać, czy jest aż tak źle,jeżeli byśmy porozmawiali z chirurgaminaczyniowymi, z angio-logami, oni nie mająwątpliwości, oni dzisiaj, jeżeli byśmyspojrzeli na stosowanie dawki tej dwarazy dwa i pół rivaroksabanu,sześćdziesiąt procent to są chirurdzynaczyniowi i-i-i oni u pacjentówz istotną chorobą miażdżycy obwodowej postentowaniu, po-po-po po bajpasach tychobwodowych po u pacjentów z miażdżycąszliną stosują to nawet pomimotego ograniczenia cenowego.Więc wydaje mi się, że-żemając alternatywę przyjazną dla naszych pacjentówz perspektywy ekonomicznej, to otworzybardzo duże pole do zastosowania imiejmy w głowie konkretne wskazania,tak?Pacjent choroba wielonaczyniowa plus PAD,plus cukrzyca, plus przewlekła choroba nerek,plus kolejny zawał serca, aw HPL-u w ogóle to jestpacjent z chorobą wieńcową plusz czynnikiem ryzyka np.Sześćdziesiąt pięć plus, plus cukrzyca,miażdżyca obwodowa, przewlekła choroba nerek, ewentualniesama miażdżyca obwodowa.

Bardzo Ci dziękuję, że nasodwiedziłeś, że zaszczyciłeś nas obecnością iprzekazałeś tą wiedzę dotyczącą zespołówwieńcowych dla naszych lekarzy, którzy nassłuchają.Życzę Ci spokojnego, udanego wieczoru.Ja jeszcze z Państwem zostaję.Mam jeszcze jeden ostatni, takizamykający wykład.Troszeczkę o innej tematyce, ozanieczyszczeniu powietrza, o tym, jak onowpływa na nasze środowisko.Już tak, żeby troszeczkę zacząćten weekend.Już nie mówiąc tak bezpośrednioo leczeniu.Dziękuję Ci bardzo.Dziękuję.Dobranoc.