Wyzwania w leczeniu zaburzeń lipidowych w Polsce

Dzień dobry państwu.Bardzo serdecznie dziękuję panu profesorowiBalsamowi za zaproszenie mnie do tegospotkania.Uważam, że nigdy nie zadużo rozmowy na temat prewencji, azwłaszcza na temat leczenia ipewnych wyzwań w leczeniu zaburzeń lipidowych.Dlatego, że pomimo tego, żeznamy bardzo dobrze czynniki ryzyka, tenkluczowy czynnik ryzyka również bardzodobrze znamy, to mamy kłopoty wosiąganiu celów terapeutycznych.Mamy oczywiście wytyczne, które sądrogowskazami, które pokazują nam, co należyzrobić, aby te cele ustalonebardzo nisko, tak jak pan profesorBalsam powiedział, osiągnąć.Ale jest jakaś dziwna- dziwnyopór tak naprawdę materii, tak bympowiedział, nie tylko w naszymśrodowisku, chociaż tutaj myślę, że onjest rzadko.Natomiast w takim środowisku, któreprotestuje przeciwko temu, że statyny, któresą kluczowymi lekami, do tegojeszcze nawiążę, pokazując Państwu nową stosunkowona polskim rynku statynę pitawastatynę,bo o tym mam troszkę więcejpowiedzieć, to ten opór istniejei ruchy antystatenowe nie wiem, czysą tak silne jak antyszczepionkowe,ale pewnie bardzo mocne.

Oczywiście jest pan profesor Barylskiw tym gronie, będzie mówił dzisiajnie o lipidach, chociaż mamzawsze taki rodzaj emocji, kiedy razemsię spotykamy, bo nieraz otym rozmawiałem przy okazji różnych konferencji.Marcin jest jednym ze współautorówi inicjatorów powstawania dokumentu, który jesttakim polskim drogowskazem, który pokazujetaką piramidę modyfikacji lipidogramu i onpokazuje, w jaki sposób należystopniować pewne interwencje.U podstawy tej piramidy ciąglesą modyfikacje niefarmakologiczne, aktywność fizyczna, stylżycia.My znamy filary medycyny życia

w dobrym stylu. Jednym z nich jest między innymi właściwie skonstruowany model żywienia, innym aktywność fizyczna. Ale dzisiaj będę więcej mówił o farmakoterapii.

Wiemy o tym, że Polska jest krajem wysokiego, czy może na granicy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Ufam w to, że nie będziemy krajem bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, ale jesteśmy wśród innych krajów, które mają bardzo mocno ustalone cele. Ostatnio anegdotycznie mogę powiedzieć, że ktoś mnie zapytał, że gdybyśmy się przenieśli do tych krajów zaznaczonych na tej mapie na zielono, to czy automatycznie znajdujemy się w innej grupie ryzyka? Otóż tak to niestety nie działa, chociaż rzeczywiście wielu z nas chętnie spędza urlop w krajach basenu Morza Śródziemnego, gdzie to ryzyko, zwłaszcza w Hiszpanii i Francji jest niskie.

Te cele terapeutyczne państwo doskonale znają, ale tak jak mówię, warto je przy różnych okazjach przypominać, bo tak naprawdę my zajmujemy się, państwo również, w gabinetach lekarza rodzinnego, pacjentami wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka, czasem umiarkowanego. Pacjenci o niskim ryzyku rzadko przekraczają drzwi naszych gabinetów ambulatoryjnych. Wyjątkowo rzadko trafiają do szpitali, oddziałów szpitalnych czy oddziałów klinicznych. Dlatego musimy przypomnieć sobie ciągle te cele, które są opisane jako cele, które nakładają na nas obowiązek osiągania stężenia cholesterolu frakcji LDL poniżej pięćdziesięciu pięciu dla bardzo wysokiego i poniżej siedemdziesięciu dla krajów wysokiego ryzyka. Warto także przypominać o tym, że ta wartość oraz powyżej pięćdziesięciu procent w stosunku do wartości wyjściowych jest bardzo ważna, bo obowiązuje nas niższy cel.

I oczywiście, tak jak powiedziałem wcześniej, tym kluczowym narzędziem, które w prewencji działa, bo jeśli mówimy tak, jak Paweł mówił, mówimy o prewencji sercowo-naczyniowej, to kluczowe jest dobrze skonstruowany model żywienia, nie dieta. Protestuję, chociaż sam w uproszczeniu

pewnym używam tego sformułowania dieta, aledieta jest działaniem akcyjnym.Stosujemy ją jakiś czas, apóźniej wracamy do starych nawyków.To jest kwestia zmiany nawykówi ten talerz, który tutaj siępojawia, jest ważny dlatego, żepokazuje, czego jeść więcej, czego mnieji co czym zastępować.Kiedyś, jak rozmawialiśmy otym, że dobrze, że talerz zastąpiłpiramidę, jeden z kolegów powiedział,że cieszy się, bo nigdy niejadł z piramidy, natomiast jadaz talerza, więc warto o tympamiętać.I ten talerz pozwala sobienam to wszystko wyobrazić.

I oczywiście, Wojciech Oczkodla pracowników Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.Tu we trzech, czyli wwiększości reprezentujemy tę uczelnię.Wiemy o tym, że jedenz kampusów naszej uczelni jest przyulicy Wojciecha Oczko.To jest lekarz polskich królów,lekarz Stefana Batorego, między innymi.Sam szczupły i aktywny fizyczniepowiedział, że ruch zastępuje wiele leków.Wszystkie leki razem wzięte niezastępują ruchu.To dzisiaj przekłada się nawytyczne.Również mamy wytyczne z dwatysiące dwudziestego roku, które dotyczą kardiologiisportowej, ale dotyczą również ruchujako elementu prewencyjnego.Nie ma w zasadzie żadnejsytuacji klinicznej, w której aktywność fizycznanie przynosiłaby korzyści, nawet zaawansowanejniewydolności serca.

Oczywiście musimy tworzyć właściwe komunikatyi ta pani nie zrozumiała precyzyjniekomunikatu lekarskiego, który zalecił jej,aby więcej siedziała na siłowni.Więc rzeczywiście musimy być dokładnii pokazywać pacjentowi, co należy zrobić.Teraz wracamy do cholesterolu, boto jest ten ważny czynnik ryzyka.Co to w istocie jest?Czego się boją pacjenci?Pewnie nie boją się takiegowyboru, który jest wyborem, ym, wczasie zakupów i oczywiście dominującymproduktem mięsnym kupowanym w polskich sklepachciągle.Ale tak naprawdę o tymnie będziemy rozmawiali, ale wielu pacjentównie wie, co to jestcholesterol LDL.Trudno go sobie wyobrazić.Natomiast-Jeśli poświęcimy chwilę, czy państwo

poświęcą chwilę pokazując takie cztery schematy,w których jeden z pokazujeblaszkę miażdżycową, którą wypełniona jest ogromnawiększość tego pierwotnego światła naczyniagęstą, zapalną, kaszowatą masę, która możepęknąć przy słabym bodźcu, przywzroście ciśnienia, aktywności współczulnej wzmożonej, wypaleniupapierosa.Wymieniam teraz te czynniki ryzykapęknięcia blaszki miażdżycowej.Jest ich oczywiście wiele.Sam, sama hipercholesterolemia jest uogólnionymzapaleniem.To Rudolf Virchow powiedział, żemiażdżyca jest procesem zapalnym, modyfikowanym przezlipidy.Później pojawia się tromboza, boto jest aterotromboza.Jeśli to jest kolejny incydentna kolejnym preparacie, to widać to,ten stary zawał na białopokazany, później świeższy i wreszcie tanadzianka krwawa, tak ją patomorfolodzynazywają, tak ją nazywano, pamiętamy tojeszcze wszyscy ze studiów, pokazuje,że pacjent takiego zawału nie przeżywa.

Gdyby te zmiany zawsze owocowałyzmianami na skórze, to pewnie motywacjedo leczenia pacjentów byłyby lepsze.Jakie jest prawidłowe czy docelowestężenie cholesterolu w dwa tysiące dwudziestymtrzecim roku u progu dwudziestegoczwartego roku?Mamy już grudzień.To jest precyzyjnie określone imyślę, że powinniśmy zapamiętać te wartości,o których wcześniej już mówiłem.Zaraz je powtórzę.Ale taka przyjęta powszechnie tezamówi o tym, że im bardziejchory i bardziej wysokiego ryzykapacjent, tym to docelowe stężenie LDLpowinno być niższe.I dla pacjentów ekstremalnie wysokiegoryzyka, ono może być określone napoziomie poniżej czterdziestu miligramów nadecylitr.I oczywiście medycyna stylu życia,mówiłem wcześniej, jest kluczowa.Warto o tym pamiętać.

Teraz dużo też rozmawiamy ootyłości jako czynniku ryzyka, gdzie uogromnej większości pacjentów występuje dyslipidemia.Takim czynnikiem ryzyka otyłości jestchociażby nieprawidłowy sen.Czyli walczymy dzisiaj o to,staramy się, żeby jakość i długość

snu była wystarczająca, bo pacjentpo nieprzespanej nocy ma alarm biologicznyi przyjmuje około pięćset kilokaloriinastępnego dnia w więcej, to prostadroga do nadwagi i otyłości,hipercholesterolemii.Tą najważniejszą, kluczową grupą wredukcji stężenia cholesterolu są statyny.Oczywiście moglibyśmy teraz rozwinąć tenwątek i pokazać, że są noweopcje terapeutyczne i o jednejz nich na pewno czy okilku z nich wspomnę uPaństwa więcej czasu poświęcając pitawastatynie.

Mechanizmy działania statyn są jasne.One hamują taki kluczowy endogennymechanizm powstawania cholesterolu czy wpływają naaktywność jednego z enzymów: reduktazyhydroksymetyloglutarylokoenzymu A.Dzisiaj powszechnie je nazywamy statynami.Wiemy, jak działają i tusą informacje, które są w mojejopinii bardzo ważne, że uprogu dwudziestego trzeciego roku każdy pacjentz miażdżycą powinien przyjmować statyny,niezależnie od tego, jak wygląda jegokliniczna sytuacja, bo to ryzykopowinniśmy modyfikować.U progu dwudziestego czwartego rokumamy dostępność wielu różnych, wielu różnychstatyn.

Tutaj przypominam tylko, że jestcała ich lista.Tu mamy siedem.Na czarno pokazałem atorwa irosuwastatynę, które do niedawna jeszcze byływymieniane jako te, które jedyniepowinny zostać na rynku.Dzisiaj pojawiła się pitawastatyna, wdwa tysiące dziewiątym roku rejestracja wStanach, trzy lata wcześniej wAzji, w Japonii, w Korei, wPolsce to jest lek dostępnyod dwa tysiące dwudziestego roku powszechnie,czyli dostępny także finansowo.I tą statynę którąś znich pewnie silnych, dlatego za chwileczkędo tego wrócę, powinni przyjmowaćpacjenci zarówno w prewencji wtórnej, cozawsze, ale wielu z nichtakże w tak zwanej prewencji pierwotnej.

Tu jest pewien schemat decyzyjny,my o tym rozmawiamy znowu zMarcinem wielokrotnie mówiliśmy, że sąpewne kroki w ustalaniu postępowania, krokidecyzyjne, taka drabina decyzyjna wpostępowaniu pacjentów chorujących na dyslipidemię.Dzisiaj coraz więcej, coraz częściejmówimy, że pewnie potrzebne są nowewytyczne.My obaj reprezentujemy takie środowisko

w Polskim Towarzystwie Kardiologicznym.To jest skupione wokół sekcjifarmakoterapii sercowo-naczyniowej.Ta deklaracja sopocka czwarta będziepewnie miała nową wersję w dwudziestymczwartym roku, to będzie piątadeklaracja, gdzie coraz mocniej najprawdopodobniej podkreślimyten fakt, że chorzy zwysokimi stężeniami nie mogą czekać.Nie mamy na to czasu.Ich ryzyko sercowo-naczyniowe jest bardzowysokie.Wobec tego coraz częściej mówimyo tym, że powinno się jakolek towarzyszący stosować ezetimibe czyterapia skojarzona statyny z ezetimibem tojest pewnie ważny bardzo wybórdla pacjentów wysokiego i bardzo wysokiegoryzyka, dlatego, że mamy równieżwytyczne, które do tego się odnoszą.Otóż to jest siła działania,siła zaleceń, przepraszam, dotycząca tych kluczowychleków obecnych na rynku.Statyna pierwsze miejsce, ezetimibe drugiei leki hamujące układ PCSK zarównoinhibitory, jak i inkwisiran bardzoważne, silnie działające leki.One są dostępne w programachlekowych, ale dla ezetimibu, warto toprzypomnieć, mamy mocniejsze zalecenia zdwa tysiące dziewiętnastego roku, które każąnam rozważać ten lek bardzoszybko przy nieosiągnięciu celu.

Warto podkreślić również to, żeto są leki. w sensie kojarzeniastatyny z ezetimibem bezpieczne, bomechanizmy działania są różne.Natomiast również warto podkreślić to,że podwojenie dawki statyny pozwala osiągnąćo sześć, siedem procent większąredukcję stężenia cholesterolu LDL.Tymczasem dołożenie ezetimibu do statynyw stosowanej aktualnie dawce pozwala tencel spotencjalizować, czyli osiągnąć redukcjęokoło dwudziestu czterech, dwudziestu pięciu procent.Warto o tym pamiętać.Jesteśmy, kiedy rozmawiamy tutaj, rozmawialiściepaństwo przed chwileczką na temat cukrzycy.Ta kardiodiabetologia jest takim obszaremniezwykle ważnym, bo zespół metaboliczny, cukrzycato są epidemie dwudziestego pierwszegowieku.Ja czasem przywołuję takie informacjeniezwykle ważne.To jest książka czterdziestego szóstego

roku, gdzie doktor Edward Szczeklik mówił,że cukrzycę uważa się zabardzo ważny czynnik ryzyka dla sklerozynaczyń wieńcowych, a przyczyną wywołującąjest hipercholesterynemia.Tak ją nazywano.Za tym przemawiają doświadczenia Joslinai współpracowników, którzy stwierdzili zmniejszenie sięzmian naczyniowych u chorych nacukrzycę, skoro usunięto im wysokotłuszczową dietę.Taki staropolski język medyczny, aleprecyzyjnie opisuje bardzo różne zależności.My wiemy, że cukrzyca jestchorobą śródbłonka i różne nawarstwione elementyryzyka uszkadzają ten śródbłonek, pokazująrównież modyfikacje lipoprotein, bo one łatwiejpodlegają wtedy utlenianiu czy glikacjii powodują ryzyko pęknięcia blaszki miażdżycowej.O otyłości trzeba sporo mówić,bo dzisiaj wiemy, że...

To jest właśnie przez chwilętylko przemknęło.To jest plaża z sześćdziesiątegoroku i z dwudziestego trzeciego.Tak, tak różnią się teplaże o sześćdziesiąt lat.Dzisiaj ona nie tylko takwygląda w sensie średniego BMI, aletakże w tym kontekście, żeona jest dzisiaj statyczna.Plaża lat sześćdziesiątych to byłjeden wir.Wszyscy biegali, grali w różnegry.Dzisiaj nie ma gdzie grać,bo są wszyscy osłonięci od siebieparawanami.Yym, zespół metaboliczny, otyłość todzisiejszy problem.Warto przypomnieć tutaj jest opiniaGiovanni Batisty Morganiego, który po razpierwszy opisał związki między hiperurykemią,hipercholesterolemią, tak jej nie nazywał oczywiście,ale miażdżycą, którą na stolesekcyjnym znajdował, otyłością, bezdechem sennym, napadamidny moczanowej.Pierwszy sprzed dwustu pięćdziesięciu latopis zespołu metabolicznego.Dzisiaj wiemy o tym, żeten zespół metaboliczny to jest zespół,w którym dochodzi do zwiększonegoryzyka sercowo-naczyniowego.I mamy tutaj dane, którepokazują, że ryzyko zgonu z każdegopowodu jest u pacjentów, uktórych ekspresja różnych czynników zespołu metabolicznegojest niska czy niższa napoczątku niż nam by się towydawało dla oceny ryzyka.To jest schemat duńskiego badaniakilkunastoletniego, które pokazuje, że te ryzykojest znacząco większe.Za chwileczkę usprawiedliwię się, dlaczegonie przechodzę do pitawastatyny, tylko mówięo tym.

Bo dzisiaj mamy problem hiperglikemii,stanu przedcukrzycowego, cukrzycy.Musimy sobie z tym radzić.To są wytyczne z ubiegłegoroku, które tę kwestię pokazują.A teraz ostatni fragment mojegowystąpienia.

Ostatnia część to pitawastatyna.To jest stosunkowo nowa syntetycznastatyna, znana od dwudziestu lat, onaw Polsce, tak jak powiedziałem,jest zarejestrowana pod nazwą PitaMed oddwa tysiące dwudziestego roku, czylijest dostępna stosunkowo niedawno.Czy mamy dowody i wjakich grupach pacjentów?Troszkę państwo się pewnie domyślają,że to są pacjenci, którzy mająoczywiście istotną hipercholesterolemię z wysokimistężeniami LDL, ale jakiś kontekst diabetologicznytu się również pojawia, atakże bezpieczeństwo stosowania tego leku.Oczywiście w kardiologii, ale nietylko w medycynie posługujemy się EBM,czyli dowody naukowe pozwalają namw odpowiedni, właściwy sposób zarządzać wyboremterapeutycznym.

I tu jest badanie LifeStudy, które pokazuje, że stosowanie pitawastatynyw tych niedużych dawkach miligram,dwa lub cztery miligramy pozwala osiągnąćredukcję stężenia cholesterolu LDL ookoło pięćdziesiąt procent, podnosząc jednocześnie stężeniecholesterolu HDL o około osiemdo dziesięciu procent.To są te cele realizowaneu pacjentów z aterogenną dyslipidemią.Często taka właśnie dyslipidemia występujeu pacjentów z cukrzycą czy zzespołem metabolicznym.Dodatkowym argumentem, który usprawiedliwia mówienieprzeze mnie trochę więcej lub wsesji po sesji o cukrzycy,że zaobserwowano w badaniu, że upacjentów z cukrzycą dochodzi nietylko do tego blisko pięćdziesięciu procentowejredukcji stężenia cholesterolu, ale takżeobniża się stężenie hemoglobiny glikowanej, czyliwięcej.

Wcześniej państwo pamiętają, że statynybyły oskarżane o to, że mogąprowokować wystąpienie cukrzycy.To diabeto-diabetogenne działanie statyn byłopewnym takim wytrychem, kluczem, który dlaprzeciwników statyn stanowił o tym,że mówiono o nich źle.W tym badaniu, w badaniuLife okazało się, że obniża sięstężenie hemoglobiny glikowanej, poprawia sięfunkcja nerek.Wobec tego tu jest takasytuacja, która również opisuje działania niepożądaneokoło jednego procenta.My wiemy, że częściej tedziałania w populacji wszystkich pacjentów, uktórych stosujemy statyny, się pojawiają.I wreszcie oczywiście zmierzenie sięz takim realnym życiem, czyli długoletnieobserwacje, badania life, takie przedłużonedziałanie, przedłużone badanie, które pokazuje, że

ten efekt zarówno hipolipymizujący, jaki efekt bezpieczeństwa z niskim ryzykiemmialgii i z wpływem nastężenie hemoglobiny glikowanej się utrzymuje.To jest właśnie to LifeStudy Extension, czyli pokazuje, że możemyobserwować w kolejnych tygodniach imiesiącach i latach leczenia pacjenta pitawastatynąredukcję stężenia hemoglobiny glikowanej.To jest właśnie ta informacja.Inne badanie, które to potwierdzajuż w takim, -yym, powiedzmy meczu,który toczy się klinicznie międzypitawastatyną atorwastatyną.I to badanie pokazuje również,że te najczęściej stosowane dawki atorwai pitawastatyny wypadły w tymbadaniu akurat na korzyść pitawastatyny izaobserwowano u pacjentów z cukrzycąwiększą redukcję stężenia cholesterolu LDL.To są kolejne badania, którepotwierdzają tego typu konfrontacje.I tu wnioskiem takim pewniekońcowym jest to, że dla pitawastatynymamy dowody, że przynajmniej taksamo silnie hamuje tą aktywność układuenzymatycznego, co owocuje obniżeniem stężeniacholesterolu i jest bezpieczna, czyli dajemałe ryzyko mialgii.Wpływa także na stężenie hemoglobinyglikowanej zarówno w krótkiej, jak iwielomiesięcznej, wieloletniej obserwacji.

Ja zbliżam się powoli dokonkluzji, którymi są wytyczne te zdwa tysiące dwudziestego pierwszego rokurównież, które są wytycznymi wielu towarzystwnaukowych w Polsce, którzy zajmująsię leczeniem zaburzeń gospodarki lipidowej, którepodkreśla, że ta obecność pitawastatynyuzupełnia pewną lukę dla pacjentów, którzymają wysokie ryzyko działań niepożądanychalbo wysokie ryzyko cukrzycy.Albo leczymy dyslipidemię u pacjentówz cukrzycą.Także czwarta deklaracja sopocka, doktórej się odwoływałem. pokazuje również obecnośćpitawastatyny, która pozwala osiągnąć celena około minus pięćdziesiąt procent, copozwala zaliczyć tę statynę dostatyn intensywnie działających.I wreszcie coś, do czegowcześniej nawiązałem, mówiąc o terapii skojarzonej.Mamy także badanie, które pokazujepołączenie ezetimibu i pitawastatyny, badanie IG-PROPER,które pokazuje, że skuteczność takiegopołączenia jest bardzo silna i pozwalaosiągnąć cele terapeutyczne.

Wreszcie podsumowanie czegoś, czego wielupacjentów się obawia bezpieczeństwo w sensiemialgii.Wytyczne PTL również podkreślają tobezpieczeństwo.I mój ostatni slajd, któryz reguły jest takim kontekstem sportowym,bo leczenie dyslipidemii i prewencjasercowo-naczyniowa to gra zespołowa.Celowo pokazuję boisko siatkówki, anie piłki nożnej, bo chcemy miećsukcesy.Jednak siatkarze pozwalają je osiągaći o nich myśleć.I pitawastatyna jest nowym ważnymgraczem na tym boisku.Bardzo dziękuję.