Przedłużona profilaktyka przeciwzakrzepowa – praktyczne podejście w oparciu o przypadki kliniczne

Dzień dobry, witam serdeczniewszystkich uczestników webinaru.Ja nazywam się Aleksandra Skwarek,jestem lekarzem rezydentem, pracuję w Remedium.

Dzisiaj w studio moim gościemjest pan profesor Marcin Gabriel.Witam serdecznie.Dzień dobry.

Pozwolę sobie odczytać kilka informacjina temat naszego gościa.Jest to specjalista chirurgii ogólneji naczyniowej, kierownik pierwszej kliniki chirurgiinaczyniowej, wewnątrznaczyniowej, flebologii i angiologiiUniwersytetu Medycznego w Poznaniu.Ponadto od wielu lat kierowniknaukowy, wykładowca Wielkopolskiej Szkoły Diagnostyki Obrazowej.Pan profesor specjalizuje się wdiagnostyce dopplerowskiej naczyń oraz diagnostyce, leczeniuzachowawczym i operacyjnym szeroko pojętejpatologii naczyniowej.

I o tym też będziemydzisiaj rozmawiać i dyskutować.

Choroba tętnic i żył kończyndolnych.

Natomiast takim, myślę, specjalnym tematem,którym chcielibyśmy się dzisiaj zająć, jestprzedłużona profilaktyka przeciwzakrzepowa.

Temat, myślę, bardzo istotny.

Myślę, że każdy z nasspotkał się z takim pacjentem, uktórego łatwiej było rozpoznać chorobęi wdrożyć leczenie, niż potem kontynuowaći monitorować skuteczność leczenia iwskazania do jego kontynuacji.

I dlatego myślę, że tenwebinar, oparty zresztą na praktycznych przypadkach,jest jak najbardziej potrzebny.

Dziękuję bardzo, pani doktor.

Witam państwa.

Jednocześnie przepraszam za moją nieobecnośćmiesiąc temu.Wiem, że wielu państwo zapisałosię na webinar miesiąc temu.Niestety problemy rodzinne i śmierćbardzo mi bliskiej osoby spowodowała zmianęplanów.

Niemniej, proszę państwa, jesteśmy dzisiajtu.Problemy z przeszłości wymazujemy izajmujemy się dniem, dniem dzisiejszym.

Proszę państwa, temat narzucony troszeczkęprzez sponsora dzisiejszego spotkania, a więcZakrzepica żył głębokich, diagnostyka, leczeniei rokowanie.

Od tego rozpoczniemy.

Natomiast przekorą chirurga dorzuciłem ostatniąlinijkę, a więc i niepewność.

Pani doktor powiedziała, że torozpoznanie jest łatwe, proste i przyjemne,a leczenie trudne.

Natomiast z punktu widzenia ultrasonografistypowiedziałbym, że myślę, że jest odwrotnie,że bardzo często diagnostyka iniewydolności żylnej, i zakrzepicy żylnej tostanowi problem i mam nadzieję,że znajdziemy czas, ażeby o tymwięcej powiedzieć.

I mam nadzieję, że ostatniedwadzieścia, trzydzieści minut pozwolę sobie powiedziećna temat problemów związanych zdiagnostyką i niewydolności żylnej, i zakrzepicyżylnej, bo okaże się, mamnadzieję, że to nie jest wcaletakie proste, jakby nam sięwydawało.

Niemniej, proszę państwa, część pierwsza,a więc połączmy ultrasonografię z kliniką.

Zobaczmy na tego młodzieńca, któryno, miał zamiar wyjechać gdzieś tamw świat na wymarzony urlopna wyspy Hula Gula, bo sezonurlopowy się zaczyna.Natomiast no niestety zdarzył musię przypadek, który widzimy gdzieś tam,mecz piłki nożnej z kolegamii z koleżankami spowodował założenie gipsui w efekcie skończył siętym, że w wyniku urazu zostałzałożony opatrunek gipsowy.

Oczywiście trafił na lekarzy kompetentnych,którzy zaproponowali profilaktykę przeciwzakrzepową i jąwdrożyli.Oczywiście przede wszystkim mówimy oheparynie drobnocząsteczkowej.

Wszystko dobrze się toczyło przezsześć tygodni, kiedy ten opatrunek gipsowybył założony.Po sześciu tygodniach zdjęto opatrunek.

No i w tym momenciezaczął się problem dla pacjenta, ponieważpo zdjęciu opatrunku gipsowego pojawiłsię obustronny obrzęk podudzi, podudzi lubgoleni, w zależności, w którejczęści Polski jesteśmy.Wielkopolska to Podudzie, Warszawa toGolenie, ale stopy myślę, że wszyscymamy we wszystkich częściach Polskijednakowe.Niemniej, proszę państwa, po lewejstronie dodatkowo pojawił się ból łydkizwanej w Poznaniu ikrem, więcnie zdziwcie się, że w razieczego przyjedzie pacjent mówiący, żema dolegliwości bólowe ze strony lewegoikra.I te dolegliwości nasilały siępodczas chodzenia.

No, w związku z czymoczywiście pacjent wytrzymał dni parę, niemniejzaniepokojony zgłosił się do lekarzarodzinnego.Z jakiego powodu?Ponieważ, mimo że trzy dniminęły od zdjęciu opatrunku gipsowego, dolegliwościnadal się utrzymują.

Oczywiście zaniepokojony pacjent no comoże zrobić?Siada do internetu, oczywiście winternecie znajduje różne dziwne informacje natemat zatorów, zakrzepów zabijających zwykłychludzi.No i w związku zczym pod owy-- pod wpływem owychinformacji no zgłasza się dolekarza rodzinnego, ażeby ten mu pomógł.

No co, co, co biednylekarz rodzinny może zrobić?On oczywiście ultrasonografu nie ma,zazwyczaj nie ma, a szkoda, żego nie ma.

Niemniej ów lekarz rodzinny możewyciągnąć skalę Wellsa, skalę Wellsa, którajest jak gdyby w dwóchkierunkach służy z jednej strony określenieprawdopodobieństwa występowania zakrzepicy żył głębokich,z drugiej strony określa ryzyko wystąpieniazatorowości płucnej.Pacjent nie zgłasza dolegliwości zestrony płuc, a więc skupiamy sięna dolegliwościach ze strony kończyndolnych.

Załóżmy teoretycznie, że ten pacjentnie ma żadnych dolegliwości, nie maobrzęku, nie ma bólu, alewymyślił sobie zakrzepicę.A więc tak naprawdę żadenz punktów wymienionych ze skali Wellsanie pasuje do jego dolegliwościi w związku z czym toprawdopodobieństwo występowania zakrzepicy żylnej jestniskie.A więc zero punktów, niskieprawdopodobieństwo.

W związku z czym zobaczmyw zalecenia.

Proszę państwa, w tym rokupojawiły się nowe zalecenia specjalistów polskichz 2025 roku i proponujęzajrzeć do nich.Mamy źródło owych zaleceń wykazanychna dole.Będę się na nie wielokrotniepowoływał, ponieważ-- dlaczego zwracam na touwagę, proszę państwa?Ponieważ te zalecenia zdecydowanie zmieniłypostępowanie w wielu zakresach z pacjentamiz zakrzepicą żylną, z profilaktyką,diagnostyką i leczeniem.Wielokrotnie się będę powoływał naten dokument i będę zwracał uwagę,że w wielu momentach niezgadzam się z tym dokumentem.Nie jestem wśród autorów owegodokumentu, a więc mam prawo sięnie zgadzać, ale pokażę państwu,na czym problem polega.

Niemniej cóż, owe zalecenia, którew zasadzie większość lekarzy w Polsceobowiązują. mówią o owym pacjencie,który ma niskie prawdopodobieństwo występowania zakrzepicyżył głębokich, a więc mówią,u takiego pacjenta, u którego,nie ma żadnych objawów, alepacjent martwi się o zakrzepicę, tow pierwszej kolejności zrób muocenę D-dimeru.

Ogólnie nie lubię D-dimerów,oceny D-dimerów, ale w tym przypadku,no, nie mamy wyjścia.Zalecenia mówią u tych pacjentówz-ze słabo zaznaczonymi objawami.To oznaczenie powinno być wpierwszym rzędzie.

W drugim rzędzie, jeżeli niemasz możliwości wykonania oceny D-dimerów albowynik oceny D-dimerów był dodatni,a więc był podwyższony powyżej zakresunormy, to w tym momenciezrób USG dopplerowskie, o czym sobiepóźniej jeszcze więcej będziemy mówić.Czyli USG Dopplera jest wtym przypadku u tych pacjentów postawionychdopiero na drugim miejscu.

Niemniej, proszę państwa, w uwagachdo tych zaleceń mówi, że jeżelimamy dodatni wynik D-dimerów, tonie powinniśmy stawiać znaku równości pomiędzypodwyższonym poziomem D-dimerów a rozpoznaniemzakrzepicy żył głębokich.Pamiętajmy, że D-dimery mogą byćpodwyższone w każdej chorobie, od chorobynowotworowej, problemów z zębami, krwiakiempo, po meczu piłki nożnej,czy, czy też w stanachbardziej fizjologicznych, a więc w ciąży.Czyli dodatni wynik D-dimerów nieświadczy o tym, że mamy doczynienia z zakrzepicą żylną.

Z drugiej strony, proszę państwa,jeżeli mamy ujemny wynik dopplerowski czyteż wynik dopplerowski, to niedyskutujemy z nim i w zależnościod tego, czy ten wynikbędzie dodatni czy też ujemny, niewykonujemy dodatkowo badania dopplerowskiego.

Dlaczego rodzi się pytanie, dlaczegow tej grupie niskiego prawdopodobieństwa występowaniazakrzepicy żylnej w pierwszej kolejnościstawiamy D-dimery, nie badanie dopplerowskie, abadanie krwi, badanie o stężeniaD-dimerów?

Zobaczmy na wykres, który określanam prawdopodobieństwo prawidłowego rozpoznania zakrzepicy żylnejw zależności po pierwsze odtestu, który używamy.A więc z jednej stronymamy testy A o dużej czułości,czy też testy B o,dużej specyficzności, ale małej czułości.Myślę, że jeżeli Państwo pomyśliciei spróbujecie sobie uświadomić, jakie testyD-dimerowskie są wykonywane w Waszymmiejscu pracy, to myślę, że większośćnie ma pojęcia.Ja przyznam się, że teżnie mam pojęcia, jakie testy D-dimerowebyłyby wykonywane w moim szpitalu.

Niemniej z drugiej strony, jeżelispojrzymy na pierwszą, pierwszą kolumnę, którajest z lewej strony, awięc tutaj, to zobaczmy.Widzimy, że mamy tutaj odniesieniedo prawdopodobieństwa występowania zakrzepicy żylnej wzależności od skali Wellsa iw przypadku niskiego prawdopodobieństwa w skaliWellsa, zobaczmy, że niezależnie odtego, czy będziemy używać testów odużej czułości, czy też testówo dużej specyficzności, ten test danam jednoznaczną odpowiedź czy mamyzakrzepicę, czy nie.A więc jeżeli wynik D-dimerubędzie w zakresie normy, wykluczamy zakrzepicę.Jeżeli mamy wynik podwyższony powyżejnormy, nie wiemy, czy jest zakrzepica,czy jej nie ma.A więc w tym momenciemusimy wykonać badanie dopplerowskie.

Z tego względu to jestspecyficzna grupa, niskie prawdopodobieństwie według skaliWellsa.A więc przypominam pacjenci, którzynie mają objawów klinicznych, którym wydajesię, że może być zakrzepica,u nich D-dimery mają wartość diagnostycznąwykluczającą zakrzepicę.

W przypadku pacjentów ze średnimilub też wysokim prawdopodobieństwem, a więcmają obrzęk, mają bolesność łydki,w tym momencie wykonywanie D-dimerów niema sensu, ponieważ tak naprawdęnie wiemy, którym testem się posługujemy.A więc w tym momenciew miejscach, gdzie mamy czerwone pole,tak naprawdę wykonywanie testu niema żadnego znaczenia diagnostycznego.

W związku z czym idźmydo naszego pacjenta, bo to był

pacjent taki teoretyczny.Wydawało mu się, że mazakrzepicę, ale objawy kliniczne na tonie wskazywały.

Jeżeli wrócimy do naszego pacjenta,który miał założony opatrunek uciskowy iprzejrzymy te punkty ze skaliWellsa, no to możemy zaznaczyć jedenpunkt.Miał on ograniczony obrzęk podudziapo jednej stronie, a więc punktjeden, co świadczy o średnimprawdopodobieństwie wystąpienia zakrzepicy żylnej.

Cofnijmy się do zaleceń polskichz 2025 roku i zobaczmy, żew tym momencie, jeżeli mamyśrednie prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy żylnej, niemamy słowa o wykonaniu testuD-dimerowskiego.Zalecenia mówią, sugerujemy od razuwykonanie badania dopplerowskiego.Nie męcz się z badaniemkrwi, ponieważ ono jest niewiarygodne, awięc od razu wykonaj badaniedopplerowskie.

I proszę Państwa, tu jestproblem.Pojawia się problem w nowychzaleceniach, z którymi ja się niezgadzam, ponieważ te zalecenia mówią,pamiętamy z poprzedniego wykładu, z wykładudrugiego, który, który mam nadzieję,myślę, że był gdzieś w granicachpięciu miesięcy temu, spotkanie dotyczącezakrzepicy żylnej.Mówiliśmy, że powinniśmy badać całyukład żylny od pachwiny do kostki.Natomiast nowe zalecenia mówią, żenieważne, jakie badanie zrobisz, czy zbadasztylko w pachwinie i podkolanem, czy zbadasz na pachwinie, naudzie i pod kolanem, pomijającłydkę, czy też zrobisz całe badaniekończyny.Nieważne, masz zrobić badanie.

Niemniej to, co mówiliśmy teparę miesięcy temu, jeżeli z jakiegośpowodu wykonamy badanie ograniczające siętylko do uda, czyli części proksymalnej,a więc tą lewą część,a więc tylko w pachwinie ipod kolanem albo pachwina, udoi pod kolanem, mamy zaznaczone toczerwoną ramką, to w tymmomencie pamiętajcie Państwo, że musimy zlecićpacjentowi w ciągu tygodnia wykonaniebadania, wykonanie badania kontrolnego.

Pytanie jest takie ilu ztych pacjentów, którzy trafiają na SORdo poradni chirurga rodzinnego, chirurgarejonowego, lekarza rodzinnego i tam mająwykonane takie ograniczenie badania dopplerowskiego,że-I u ilu z nich wciągu tygodnia jesteśmy zrobić badanie,pełne badanie dopplerowskie całej kończyny?Proszę Państwa, jest to niemożliwe.A więc tak naprawdę wykonującograniczone badanie tylko do uda idołu podkolanowego, nie oceniając podudzia,my tak naprawdę wskazujemy tych pacjentóww dużym stopniu na to,że oni mogą mieć zakrzepicę żyłobwodowych na podudziu, żył piszczelowych,przednich, tylnych, strzałkowych naczyń śródmięśniowych łydki,którzy będą chodzili z tązakrzepicą bez odpowiedniego rozpoznania.

A więc uprzedzałem Państwa, żebędę wielokrotnie mówił, że w tychzaleceniach się z wieloma rzeczaminie zgadzam i z tymi zaleceniami,niestety z punktu widzenia chirurgicznegouważam, że poszło w kierunku uwagiczy zdania kardiologów, internistów, którzyuważają, że można ograniczyć badanie, niewykonując pełnego badania.I uważam, że nie jestto w porządku.Uważam, że powinno być wykonanieod razu badanie całości z ujęciempodudzia, ponieważ tam też mogąbyć skrzepliny, które też mogą dawaćnam zatorowość płucną.

Idźmy proszę Państwa dalej, boto jest średnie prawdopodobieństwo, a więcmamy jeden albo dwa punktyw skali Wellsa.Co będzie, jeżeli to będąprzynajmniej trzy punkty w skali Wellsa,a więc wysokie prawdopodobieństwo?

Wysokie prawdopodobieństwo, jak widzimy, tojest prawdopodobieństwo powyżej pięćdziesięciu procent, żeten pacjent ma zakrzepicę.I znowu zalecenia mówią, żenie baw się w badanie krwi,nie baw się w ocenęd-dimerów, od razu rusz do badaniadopplerowskiego.I proszę Państwa, znowu, znowumamy zalecenie, że masz zrobić badaniedopplerowskie.Nie ma sprecyzowanego określenia, czyma to być badanie tylko proksymalnychczęści, o których mówiliśmy wcześniej,czy też ma być to badaniewykonane w całości, a więcod pachwiny uda, dołu podkolanowego iłydki.Nie ma takiego określenia.

Natomiast co się pojawia?Zobaczcie, że jeżeli u tegopacjenta nie wykryto zakrzepicy, to znowuu tego badania, u tegopacjenta po tygodniu należy wykonać badaniekontrolne, żeby zobaczyć, czy tazakrzepica nie została przeoczona.I rodzi się problem, żejeżeli tej zakrzepicy nie rozpoznamy, bona przykład ograniczymy zakres badaniaalbo też powiemy spoko, za tydzieńten pacjent i tak będziemiał kontrolę, więc nie mam cosię wysilać.Możemy zostawić pacjenta z zakrzepicąbez leczenia i ten pacjent, nawetjeżeli będzie chciał po tygodniuwrócić na badanie kontrolne, nawet jeżelizapłaci z własnej kieszeni, tobyć może nie wróci, ponieważ możedostać zatorowości płucnej i skończyćw miejscu odosobnienia, a nie wgabinecie lekarskim.Także z tego powodu obecnezalecenia uważam za wielce szkodliwe.

Dla przypomnienia, proszę Państwa, toomawialiśmy w poprzednim webinarze, to możeciesobie zobaczyć.Troszkę nam nie chodziło oto ostatnio, ale zobaczcie Państwo badanieprzez ciągłość, badanie przez ciągłośćnie jest badaniem jakimś czasochłonnym.To było badanie na udzie.

To samo widzimy w badaniuultrasonograficznym.Naczynia udowe, tętnica udowa, żyłaudowa powierzchowna przebiegająca w kanale przywodziciela.Te wszystkie naczynia mamy zobaczyći to trwa parę sekund taknaprawdę.

Następnie przechodzimy do dołu podkolanowego,a więc badamy naczynia w dolepodkolanowym, tętnicę podkolanową, następnie spływżył z brzuśców, mięśnia brzuchatego łydkiz mięśnia płaszczkowatego.Sprawdzamy, jak te żyły wyglądają.Znowu zobaczcie, że to niejest badanie długotrwałe.To jest paręnaście sekund taknaprawdę.

W badaniu-- w obrazie ultrasonograficznymnaczynia śródmięśniowe brzuśca przyśrodkowego łydki.Następnie pojawia się mięsień płaszczkowatyw tym miejscu i następnie mięśniepiszczelowe tylnie, o którym sobiepóźniej jeszcze powiemy, że też podlegająocenie.

I na koniec powierzchnia przyśrodkowapodudzia.Żyła odpiszczelowa, odcinek dalszy, piszczelowy,przednie na-na bocznie od piszczeli.To wszystko oceniamy i wocenie ultrasonograficznej, żyla odpiszczelowa zlokalizowana wtym miejscu.Żyły piszczelowe tylne to wszystkomożemy zobaczyć.

I proszę Państwa, to jesttrzy cięcia z prawdziwego badania.To badanie trwało w granicachtrzydziestu, czterdziestu sekund, a więc badaniecałej kończyny nie jest żadnymproblemem.

Niemniej wróćmy do naszego pacjenta,pacjenta, który zamiast wyjechać na urlop,skończył-- skończył z opatrunkiem gipsowym,zobaczmy.

Najpierw zbadaliśmy mu kończynę dolnąprawą, w tym momencie, mimo żejest to po lewej, widzimyzapadające się żyły śródmięśniowe, śródmięśniowe łydki.Te wszystkie naczynia w brzuścuprzyśrodkowym nam się zapadają i tamnie ma żadnej patologii.

Natomiast po drugiej stronie, postronie lewej, tam gdzie był założonywcześniej opatrunek gipsowy, zobaczmy żół--czerwoną strzałką zaznaczona żyła.Zarówno czerwoną strzałką, jak iżółtą strzałką są zaznaczone żyły bliźniacze.Określenie żyły bliźniacze nie jestokreśleniem anatomicznym.Jest to-- to jest określenieultrasonograficzne.Dotyczy dwóch żył, które towarzyszązawsze tętnicy układu głębokiego.W tym momencie tu, wtym miejscu, gdzie mamy teraz strzałkę,tu w tym miejscu jestzaznaczona tętnica łydkowa, która zaopatruje jedenz brzuśców mięśnia brzuchatego łydkii dookoła znajdują się jedna żyłai druga żyła.One zawsze są położone bocznieod tętnicy, stąd nazwa żyły bliźniaczei to, co jest zaznaczonezieloną strzałką, zobaczymy, że ta żyłanam się będzie ładnie zapadała,natomiast ta żyła będzie wypełniona świeżąskrzepliną.O, zobaczmy, ta nam sięzapada. Ta nam się nie zapada, awięc mamy rozpoznanie.Hypoohogeniczna skrzeplina wypełniająca światło jednejz żył łatkowych.Żyły łydkowe, przypominam, jest to,jest to żyła zaopatrująca czy teżwprowadząca krew z brzuśca przyśro--przyśrodkowego lub bocznego mięśnia brzuchatego łydki.

A więc mamy u tegozakrzepicę, u pacjenta zakrzepicę.W związku z czym, mamyrozpoznaną zakrzepicę żył głębokich ikra.Przypominam ikro po poznańsku jestto łydka czy też podudzia.Też określenie wielkopolskie lub teśląskie.Ewentualnie można by tu byłojeszcze zrobić jedną kreseczkę i dodaćgoleni na podstawie badania dopplerowskiego.

Rodzi się pytanie, czy utego pacjenta mamy wdrożyć terapię przeciwzakrzepową?Stawiam pytanie, proszę Państwa, nieoczekując odpowiedzi, ale mamy zakrzepicę żyłgłębokich, świeżą zakrzepicę żył głębokich.Czy mamy wdrożyć leczenie przeciwzakrzepowe?

Proszę Państwa, cofnijmy się dopolskich zaleceń.A więc owe polskie zaleceniaz dwutysięcznego dwudziestego piątego roku mówią,że jeżeli mamy do czynieniaz chorymi ze świeżą, izolowaną zakrzepicążył głębokich dystalno, a więcw łydce.W tym momencie, proszę Państwa,zobaczmy.W momencie, jeżeli dolegliwości niesą nadmiernie nasilone i nie maczynników narastania zakrzepów, to zobaczmy.Specjaliści sugerują, żeby nie włączaćleczenia przeciwzakrzepowego, tylko tego pacjenta obserwowaćprzez dwa tygodnie i wrazie narastania zakrzepu czy też rozległościprocesu zakrzepowego, żeby włączyć leczenie.

Pytanie, ilu tych pacjentów będziemogło być monitorowanych codziennie, co drugidzień dopplerowsko, żeby zobaczyć, czyte zakrzepy rosną, czy też nie.Mówiliśmy, że po tygodniu badaniekontrolne już jest problemem, a codopiero wykonywać regularne badania upacjenta przez dwa tygodnie codziennie czyteż co drugi dzień?Proszę Państwa, to jest nierealne.No z jednym wyjątkiem możeu pacjenta, który leży w szpitalu,taka możliwość będzie, ale zobaczmy,

proszę Państwa, drugą część.Aha, proszę Państwa, tutaj àpropos, zobaczmy, czy te zalecenia, żebywstrzymać się z leczeniem zakrzepicyżył głębokich, czy to ma wielkąwartość?Zobaczmy wytłumaczenie dołączmy, tu jestliterka W.Jeżeli to W rozprogramujemy, zobaczmytu, to jest to czynnik warunkowyi zobaczcie, członkowie grupy roboczejnie są pewni, czy zalecenie, którezrobili przyniesie pacjentowi korzyść, czyteż nie.A więc zalecam ostrożność.Ja osobiście tego zalecenia nieprzestrzegam i jeżeli u pacjenta widzęzakrzepicę w żyłach śródmięśniowych, żyłachpiszczelowych, przednich, tylnych czy też strzałkowychod razu włączam leczenie zakrzepowe,mimo że w każdym miejscu, gdziepacjenta przyjmuję, obok mnie stoiultrasonograf i mogę to badanie wykonać.A więc ja osobiście mampoważne wątpliwości, co do tego zalecenia.

Z drugiej strony grupa ekspertówmówi, że jeżeli mamy owych pacjentówze świeżą i izolowaną zakrzepicądystalną, czyli w zakresie podudzia imają nasilone objawy kliniczne albomają czynniki ryzyka narastania zakrzepu, toproponujemy włączenie leczenia przeciwzakrzepowego.

Rodzi się proszę Państwa, oczywiścienasilenie objawów jest rzeczą subiektywną.To każdy z nas bymusiał ocenić, czy objawy prezentowane przezpacjenta są nasilone, czy teżdelikatne.Niemniej proszę Państwa, zobaczmy nate czynniki narastania zakrzepów.

A więc zwiększone stężenie D-dimerów,rozległa zakrzepica.Tutaj mamy dokładnie wy-wyznaczone parametry,a więc żyła o średnicy powyżejsiedmiu milimetrów czy też odcinekżyły w układzie głębokich po-- zajętyprocesem zakrzepowym dłuższy niż pięćcentymetrów z nieodwracalnym czynnikiem zakrzepicy żyłgłębokich, chociażby chorobą nowotworową, zaburzeniamikrzepliwości, ale proszę Państwa, również hospitalizacja,czyli to, co mówiłem, żenajłatwiej byłoby nam wykonywać badania kontrolneprzez, przez dwa tygodnie upacjenta hospitalizowanego, to odpada, bo takowypacjent hospitalizowany, u którego rozpoznamyizolowaną zakrzepicę żył podudzia będącego wszpitalu, on wymaga od razuleczenia przeciwzakrzepowego, a takowego pacjenta byłobynajłatwiej zbadać.

Ogólnie, proszę Państwa, to comówiliśmy w ostatnim webinarze, badanie podudziajest trudne, zwłaszcza łydki.Tam jest wiele mięśni.

Jeżeli zerwiemy z tej, ztej, z tego podudzia skórę itkankę podskórną, to pojawią namsię oba brzuśce mięśnia brzuchatego łydki.Jeżeli owy mięsień brzuchaty łydki,czyli oba brzuśce zerwiemy, to pojawisię nam następnie mięsień płaszczkowaty.Jeżeli ów mięsień płaszczkowaty zerwiemyz pacjenta, no to w tymmomencie pojawi nam się trzeciagrupa mięśniowa, czyli mięśnie piszczelowe, tylnei zginacze długie palucha ipalca.I to, proszę Państwa, powinniśmyumieć różnicować w badaniu ultrasonograficznym, taknaprawdę przykładając głowicę liniową dołydki pojawia nam się taka noszara masa, szara struktura, którąteoretycznie trudno podzielić na jakieś elementy,o których mówiliśmy.Natomiast powinniśmy to umieć zrobić.

A więc w tym momenciewykluczamy elementy kostne, a więc piszczel.To jest, proszę Państwa, przył--głowica przyłożona do łydki kończyny dolnejprawej.To jest też ważne.A więc z tej stronymamy piszczel, następnie błonę międzykostną istrzałkę, która jest taką mocniejwystającym elementem, który gdzieś tam takimbardziej spiczastym elementem jest niżkość piszczelowa. Następnie od góry, powyżej owychżółtych trójkątów mamy tkankę, skóręi tkankę podskórną, które poprzez powięźsą oddzielone przez dwa brzuścemięśnia brzuchatego łydki w brzuszec przyśrodkowy,który zazwyczaj jest większy imocniej rozwinięty i brzusiec boczny, któryzazwyczaj jest słabiej rozwinięty iilość naczyń śródmięśniowych jest zdecydowanie mniejsza.

Następnie zaznaczmy sobie mięsień płaszczkowaty.Oczywiście zawartość tych mięśni, agrubość tych mięśni będzie się zmieniaław zależności od tego, czyjest to część bliższa, środkowa, czyteż dalsza podudzia.Jeżeli będziemy w pobliżu kolana,to oba brzuśce będą mięsiste, duże.Mięsień płaszczkowaty będzie niewielki, cieniuteńki.W momencie jeżeli będziemy wśrodkowej części podudzia, to będziemy miećobraz taki jak tutaj widzimy.A więc mniej więcej obabrzuśce i mięsień płaszczkowaty stanowią mniejwięcej po połowie grubości.Jeżeli zjedziemy jeszcze niżej, awięc w jedną trzecią dalszą częśćpodudzia, brzuśce w zasadzie znikną,ponieważ one przechodzą w ścięgno Achillesa.A więc brzuśców nie będziemywidzieć.Główną masą mięśniową będzie mięsieńpłaszczkowaty.

No i zostaje nam, proszępaństwa, jeszcze trzecia grupa mięśniowa zaznaczonana niebiesko.To są owe zginacze długiepalucha, zginacze długie palców i mięsieńpłaszczkowaty-- piszczelowy tylny.Ta grupa, proszę państwa, taknaprawdę jest najważniejsza, ponieważ w tejgrupie, czyli w grupie zginaczypalców i mięśnia piszczelowego tylnego, znajdująsię główne pnie układu powierzchownegołydki, a więc piszczelowe, tylne ina pomarańczowo zaznaczone żyły strzałkowe.

Trudne do zobaczenia, trudne dozobaczenia, proszę państwa i z takiejmojej praktyki i dydaktyka iultrasonografisty powiedziałbym, że one w zasadzienie podlegają diagnostyce ultrasonograficznej.W zasadzie ultrasonografiści, o ilew ogóle pamiętają i chcą zobaczyćnaczynia łydki, kończą swoją diagnostykęna tym poziomie, a więc mięśniabrzuchatego, mięśnia płaszczkowatego, natomiast poniżej,a więc tą grupę najgłębszą, wzasadzie nie zaglądają i zdiagnozowaniezakrzepicy obu tych naczyń czy czterechnaczyń, no bo dwie żyłypiszczelowe, tylne, dwie żyły strzałkowe, sąnajrzadziej przeprowadzane i najczęściej przeaczane.A z tych wszystkich żył,które tutaj mamy, a więc żyłśródmięśniowych, obu tych mięśni, októrych mówiliśmy i żył piszczelowych, tylnychczy też strzałkowych, to właśniete tworzą największe ryzyko występowania zatorowościpłucnej i wymagają zawsze leczenia,niezależnie od tego, czy, czy, czy,czy pacjent ma objawy, czyteż nie.A więc zwróćmy uwagę nate miejsca, że one najczęściej sąpomijane w naszej diagnostyce.

Proszę państwa, one są trudnedo zobaczenia.Na czerwono zaznaczone mięśnie-- żyłypiszczelowe tylne, na pomarańczowo zaznaczone żyłystrzałkowe.Musimy po pierwsze je uwidocznić,a więc odpowiednio głęboko ustawić naszobraz, a poza tym takzobaczyć te naczynia, że one naprawdęnam się zapadają.Tutaj oczywiście widzimy szereg jeszczedrobnych naczyń.To jest mięsień płaszczkowaty, tosą brzuśce mięśnia brzuchatego łydki.Musimy zobaczyć, czy te naczynia,wszystkie naczynia, które gdzieś tam widzimyśródmięśniowo, o tutaj chociażby, czynam te żyły się zapadają.I to muszę ja jakoultrasonografista muszę być pewny, czy onesię nie zapadają, bo tamjest zakrzepica, czy nie zapadają siędlatego, że nie umiem zjakichś powodów ucisnąć tych, tych mięśni.No bo na przykład łydkajest duża, a ja mam małąłapkę.Albo że pacjent reaguje bólowona moją próbę uciskania.To będzie ode mnie zależało,czy rozpoznam tą zakrzepicę, czy nie,ale to mam nadzieję, żebędziemy mieć czas, żeby na końcuo tym więcej powiedzieć.O owych problemach z diagnostyką

do tych zdjęć, do tych filmikówwrócimy przy tej okazji.

A więc proszę Państwa, unaszego pacjenta-- wracając do naszego pacjenta,który miał gip założony inastępnie zdjęty i po tym rozpoznanozakrzepicę.Pamiętamy, że u niego rozpoznanoświeżą hypohogeniczną skrzeplinę w jednej zżył śródmięśniowych brzuśca przyśrodkowego mięśniabrzuchatego łydki.Jest teraz kwestia, czy onsię załapie na tą grupę pacjentów,którzy od razu wymagają leczeniaprzeciwzakrzepowego.A więc nie wystarczy, takjak do tej pory było, rozpoznaćobecności świeżej skrzepliny w owychnaczyniach śródmięśniowych, a więc w żyłachgłębokich, ale dodatkowo powinniśmy opisaćrównież średnicę tejże żyły.Co tutaj widzimy i następniedługość, na jakiej długości ta żyłajest wypełniona skrzepliną.Do tej pory było toobojętne w starych zaleceniach.Natomiast te zalecenia mówią, żejeżeli mamy średnicę mniejszą niż siedemmilimetrów albo, albo długość skrzeplinyponiżej dwóch milimetrów, to nie lecztego pacjenta.A więc musimy to-- teinformacje dodatkowo wypisać.A więc mimo że autorzyowych zaleceń próbowali uprościć badanie dopplerowskie,tak naprawdę w pewnych momentachje skomplikowali.I zwróćcie na to uwagę,proszę Państwa, że te informacje musząsię znaleźć w opisie, żebywiedzieć, czy temu pacjentowi należy sięleczenie, czy też nie.

No ale przypominam tutaj tażyła, która nam się nie zapada,obok inna żyła, która namsię zapada podczas próby uciskowej.A więc zwracamy uwagę nawszystkie naczynia. Proszę Państwa, jak leczyć tychpacjentów?

oczywiście to leczenie odbywasię w kilku etapach.Rozpoczynamy zawsze od leczenia wstępnego.Zazwyczaj w tym okresie tote dawki leków, które podajemy, sąwiększe.Następnie przechodzimy do leczenia podstawowego,zazwyczaj dawki leków przeciwzakrzepowych są zmniejszanei proszę Państwa minimalny, minimalnyczas leczenia, a więc tego okresuwstępnego i leczenia podstawowego tosą trzy miesiące.Pamiętajcie i to jest bardzoczęsty błąd, który obserwuję u pacjentów,którzy trafiają do mnie naweryfikację rozpoznań, że ktoś rozpoznał zakrzepicężył głębokich i zlecił pacjentowileczenie przeciwzakrzepowe przez dziesięć, dwadzieścia dnii później pozostawił go przezleków.To jest błąd.Proszę Państwa, jeżeli ten pacjentdostanie zdrowości płucnej, trudno wam siębędzie wytłumaczyć, dlaczego przy rozpoznaniuzakrzepicy żylnej ograniczyliście leczenie do, dodziesięciu czy też dwudziestu dni.A więc pamiętajmy, jeżeli stawiacierozpoznanie zakrzepicy żył głębokich, zawsze musiiść leczenie przynajmniej przez trzymiesiące.Później oczywiście robi się kontrola.To jest ten moment, kiedyde-cy-du-jemy, podejmujemy decyzję, czy temu pacjentowinależy się kontynuacja leczenia przeciwzakrzepowego,ewentualnie profilaktyka wtórna ze zmniejszoną dawkąleków, czy też odstawienie terapiiprzeciwzakrzepowej, ale trzy miesiące?Nie wytłumaczycie się.Myślę, że nie wytłumaczycie sięPaństwo przed prokuratorem, dlaczego, dlaczego skróciliścietą terapię przy rozpoznaniu żyłgłębokich, zakrzepicy żył głębokich, a niestetywielu takich pacjentów chodzi.No i u części pacjentów,u których nie skończymy leczenia wciągu trzech, sześciu miesięcy, uktórych zarzuciliśmy to leczenie, stosujemy profilaktykęwtórną.U jakich pacjentów o tymbędziemy mówić, to sobie później powiemy.

Proszę Państwa, jakie leki mamydo dyspozycji?obecnie tak naprawdę kręciły--oczywiście podstawą leczenia przeciwzakrzepowego to sąNOAK-i.Fajnie, bo pojawia się wielegeneryków tych leków, a więc zmniejszasię koszt terapii dla pacjentów.Natomiast ogólnie te leki, któremożemy stosować, to są NOAK-i, zdrugiej strony heparyna, pochodne kumaryny,możemy podzielić na dwie grupy.A więc z jednej stronyheparyna drobnocząsteczkowa, pochodne kumaryny, a więcacenokumarol, sintrom, sencumar, czy teżdabigatran.Proszę Państwa, to są leki,których-- w których przypadku leczenie musimyrozpocząć zawsze od heparyny drobnocząsteczkowej.Ten czas podawania to jestpięć, siedem, dziesięć dni w zależnościod potrzeby.No i tu się rodzipytanie, czy ta heparyna jest korzystna,czy też nie?No ktoś powie wow, nopacjent musi wziąć sobie zastrzyk, zrobićsobie ten zastrzyk, a więcto jest czynnik, który go obciąża.Musi się nauczyć dawania zastrzyków.Ostatnio, proszę Państwa, miałem pytanieze strony pacjentki, która wybierała siędo rodziny w Stanach Zjednoczonychi spytała się, czy jak wejdziena pokład samolotu, czy jejstewardesa zrobi taki zastrzyk?Oczywiście odpowiedź była nie, żemusi się nauczyć sama, więc jestto czynność stresująca.Natomiast czy ta heparyna, proszęPaństwa, może być korzystna?I proszę Państwa, oczywiście wzależności od tego, czy będziemy mówić,mówić wykład dla producentów dabigatranu,heparyny drobnocząsteczkowej, czy też innych leków,możemy różnie podejść do problemu,ale pamiętajmy, że heparyna oprócz tego,że ma działanie przeciwzakrzepowe, którewykorzystujemy w zakrzepicy żylnej, to owaheparyna ma również działanie przeciwzapalnei przeciwbólowe.A z jakiego powodu pacjencisię do nas zgłaszają?Bo mają ból, bo mająobrzęk, bo mają zaczerwienienie.A więc jeżeli tą heparynęim podamy w dawce leczniczej oczywiście,to proszę Państwa, u tychpacjentów następuje stosunkowo szybka poprawa stanuklinicznego.Ponieważ heparyna ma działanie przeciwbólowe,przestaje ich boleć.Ponieważ ma działanie przeciwzapalne, przestajebyć czerwone, przestaje być obrzęknięte.A więc ta heparyna mimostresu podawania heparyny ma fajne działanie.Z drugiej strony, proszę Państwa,przyzwyczajenie lekarzy.NOAK-i mimo wszystko są nadallekami stosunkowo nowymi.Większość lekarzy z mojego pokolenia,czy też tuż młodszego gdzieś wchodziław heparynę dro-- drobnocząsteczkową, musiałaich się nauczyć, opanowała ich zastosowaniei bardzo chętnie te heparynystosuje.A więc, proszę Państwa, jeżelimamy takiego pacjenta, u którego podejrzewamyzakrzepicę, nie mamy jeszcze ostatecznejdecyzji, to być może warto mutą heparynę włączyć, ponieważ zjednej strony zabezpieczamy go przeciwzakrzepowo, az drugiej strony pacjent sobiebędzie chwalił owe działanie przeciwbólowe iprzeciwzapalne, czyli dolegliwości ustępują, alekarz jest spokojny, bo pacjent jestzaspokojony.Spokojnie czekamy na wynik badaniadopplerowskiego i w zależności od wynikubadania dopplerowskiego później ewentualnie przechodzimyna inne leki doustne.Niemniej druga grupa, proszę Państwa,w czerwonej rubryce mamy zaznaczone leki,które wymagają we wstępnej fazieleczenia heparynami drobnocząsteczkowymi, na niebiesko zaznaczonaramka z lekami, które niewymagają podawania leków heparyny drobnocząsteczkowej, awięc od razu możemy włączyćleczenie przeciw-- tabletkami przeciwzakrzepowe.A więc nie ma tegostresu podawania sobie zastrzyków.Natomiast pamiętajmy, że te lekinie mają działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego.A więc pacjent może siędziwić, że wow, biorę silne leki,które jeszcze do niedawna niebyły dla mnie skuteczne. Kosztowały kupę kasyi nie czuję żadnej poprawy.A więc w zależności odnasilenia, jeżeli mamy mocno nasilone objawykliniczne, być może warto rozpocząćod leków z czerwonej tabelki.Być może, jeżeli te objawysą słabiej zaznaczone i chcemy pacjentowioszczędzić dolegliwości związanych z kłuciemsię strzykawek, strzykawkami i robienia sobiesamemu zastrzyków, być może wartozacząć od rubryki związanej z niebieskim,z niebieską tabelą, które, wktórych przypadku mamy możliwość od razurozpoczęcia leków doustnych, proszę Państwa.

W związku z czym utego naszego pacjenta włączamy, włączamy leczenie,ponieważ mamy rozpoznaną zakrzepicę żylną.Co proszę Państwa, jeszcze oprócztego, że rozpoznaliśmy, oprócz tego, żewłączyliśmy mu farmakoterapię, pamiętajmy okonieczności wdrożenia kompresjoterapii.To jest bardzo częsty elementpomijany.A więc albo włączamy produktypończosznicze, czy to będzie podkolanówka, pończocha,rajstopy uciskowe.Jeżeli mówimy o patologii żyłgłębokich, no to drugi albo trzecistopień ucisku, albo też wrazie czego, jeżeli mamy do czynieniaz deformacją kończyn, no toopaski elastyczne, najlepiej o małej rozciągliwości.A więc kompresjoterapia jest niezbędnymelementem terapii zakrzepicy i żył powierzchownychi zakrzepicy żył głębokich.To musi być wdrożone.Proszę Państwa, następny element, którymusimy u pacjenta zalecić, to jestunikanie dużego wysiłku przez trzymiesiące.Dlaczego przez trzy miesiące tenpacjent ma ograniczyć?Oczywiście to nie znaczy, żeon ma zalec w łóżku leżećz podniesioną nogą, czy teżsiedzieć w fotelu i seriale oglądać.On ma wykonywać aktywności dniacodziennego.Natomiast, proszę Państwa, niekoniecznie tojest mecz w piłkę nożną, niekonieczniejazda rowerem, niekoniecznie zjazd nanartach czy też ewentualnie nurkowanie, nobo zaczyna się sezon sportówwodnych, letnich i tak dalej.Proszę Państwa, dlaczego te unikaniewysiłku jest takie ważne?Z jednej strony pamiętajmy, żeskrzeplina, która powstaje w układzie żylnymw początkowym etapie ma konsystencjęgalaretki.Jeżeli będziemy wykonywać intensywny wysiłekmięśniowy, te mięśnie będą naciskały nanaczynia żylne i w tymmomencie mogą wycisnąć ową galaretkę zżył z ryzykiem stworzenia zatokowościpłucnej.Z biegiem czasu, im bardziejoddalamy się od momentu wystąpienia zakrzepicy,ta galaretka stopniowo zmienia sięw gąbkę.Gąbkę trudno wycisnąć, a więcgdzieś tam po upływie trzeciego miesiącato ryzyko wyciśnięcia owego zakrzepujest stosunkowo niewielkie.Natomiast pamiętajcie również o drugimryzyku, o którym no dzisiaj dyskutowałem,będąc w poradni z kilkomapacjentami, którzy nie mogli zrozumieć, dlaczegomówiłem, że nie powinni wolnojeździć rowerem, czy też niekoniecznie powinnibiegać po lesie ze świeżązakrzepicą.Na rowerze można się wywalić.W lesie biegnąc można sięnatknąć na korzeń, który będzie wystawałz ziemi i można sięobalić, proszę Państwa.Pamiętajmy o Schumacherze, który zjeżdżałpowoli poza trasą narciarską i dodzisiaj leży gdzieś tam włóżku, zupełnie poza światem, we własnymświecie, niezdolny do ruchu.No bo miał nieszczęście, żeuderzył głową o jakiś kamień ibiorąc leki przeciwzakrzepowe ta aktywnośćpowinna być ograniczona właśnie z tegowzględu, żeby nie mieć przypadkowegourazu, nie wywrócić się i niezrobić jakiegoś krwawienia w dowolnymmomencie, nie daj Boże śród-- śródmózgowego.Żeby tak jak Schumacher nieskończyć.A więc z tych powodówprzez trzy miesiące przynajmniej unikamy dużegowysiłku fizycznego.

Dalej, proszę Państwa, jest kwestiasię rodzić, czyli w momencie, jakprowadzimy leczenie przeciwzakrzepowe, czy utego pacjenta powinniśmy prowadzić jakiekolwiek badaniakontrolne?Ponieważ w wielu miejscach spotykamsię z sytuacją, że pacjent leżyna przykład na kardiologii, marozpoznaną zakrzepicę żylną i on potygodniu trafia na badanie dopplerowskiekontrolne z pytaniem, czy te zakrzepysię zmniejszają, czy tam mamypostęp leczenia.Zobaczmy, proszę Państwa, zalecenia akuratnie amerykańskie w tym momencie towarzystwaradiologicznego, które uważam, że sąnajlepszymi na świecie zaleceniami.One mówią, że nie.Jeżeli wdrożysz leczenie przeciwzakrzepowe upacjenta z zakrzepicą żył głębokich, toprzez pierwsze trzy miesiące niema sensu wykonywania badań dopplerowskich kontrolnych.Nie ma sensu wykonywać badaniaD-dimerów.To są badania, które nieprzynoszą żadnego efektu.I tak ten pacjent przeztrzy najbliższe miesiące ma brać lekprzeciwzakrzepowy.Natomiast wielokrotnie u takich pacjentów,którzy z niecierpliwością przychodzili po dwóchmiesiącach, po dwóch tygodniach, poczterech tygodniach, żeby zobaczyć, czy podwpływem owych silnych leków przeciwzakrzepowychskrzepliny się zmniejszają.No, po uzyskaniu wyniku tobyła depresja, że tak powiem, booni oczekiwali, że te skrzeplinyznikną, zmniejszą się drastycznie, a onepozostawały bez zmian, bo taknaprawdę przez pierwsze trzy miesiące teskrzepliny zmniejszają się w niewielkimstopniu w przeważającej większości pacjentów.A więc nie ma sensudołować pacjentów, nadmiernie kontrolując tych pacjentów.W jakiej sytuacji powinny tebadania kontrolne być wykonane?A więc w zasadzie tylkow momencie, jeżeli stan kliniczny pacjentasię pogarsza.I oczywiście mówimy o ultrasonografiidopplerowskiej, żeby zobaczyć, czy te skrzepysą w takim samym zaawansowaniu,jak wcześniej, czy też ewentualnie narosły,co może świadczyć ewentualnie onieskuteczności naszego leczenia. Jadąc dalej, proszę Państwa,

dochodzimy do etapu, kiedy kończąsię nam te trzy, trzy czysześć miesięcy podstawowego leczenia izaczynamy się zastanawiać, czy leczenie możemyzakończyć, czy też nie.No i tutaj pomaga namtabelka z ostatnich zaleceń specjalistów polskichz 2025 roku, która wyróżniatrzy stopnie ryzyka nawrotu.Od ryzyka dużego, kiedy taknaprawdę, jeżeli to ryzyko nawrotu jestduże, to powinniśmy prowadzić leczenieprzeciwzakrzepowe do końca życia, poprzez umiarkowane,kiedy możemy się zastanowić nazasadzie, co jest korzystniejsze dla pacjenta,czy kontynuacja leczenia, być możew zmniejszonej dawce, być może wtakiej samej czy też odstawienialeczenia.Więc to jest grupa pacjentów,gdzie mamy najwięcej do pogadania ido porozmawiania z pacjentem, domałego ryzyka nawrotu, gdzie zobaczmy, gdziezalecenia mówią, jeżeli macie takiegopacjenta, to pomyślcie o zakończeniu terapiiprzeciwzakrzepowych po trzech miesiącach.

Wrócimy za chwilkę, proszę Państwa,do tych tabelek, analizując naszych pacjentów.O właśnie, nasz pacjent.

Pacjent, który chciał wyjechać nawakacje, ale miał pecha, bo gdzieśtam potknął się o pieńwystający podczas biegania w lesie, podczasprzygotowywania się do Półmaratonu Warszawskiego--kiedy był maraton?Półmaraton warszawski?Już był pewno.Myślę, że warszawski jest jakopierwszy, w Poznaniu jest później, warszawskijest pierwszy, więc myślę, żejuż był.Ale powiedzmy do PółmaratonuWrocławskiego Nocnego, tam jest Półmaraton Nocny.Fajne przeżycie, proponuję Państwu,jeżeli biegacie, wziąć udział, naprawdę wyjątkowe,wyjątkowe wrażenia.A więc zobaczmy.Nasz pacjent należy do tejgrupy.A więc, cóż mytutaj mamy?Uraz kończyny dolnej.Miał uraz kończyny, no bopień mu wy-wystawił i podłożył nogę,z ograniczeniem sprawności ruchowej.Unieruchomienie w łóżku.No bo miał gipsik, awięc zmniejszył swoją aktywność i dodatkowobył to proces zakrzepowy wżyłach podudzia, naczynia śródmięśniowe.

A więc, proszę Państwa, jestto pacjent z małego ryzyka nawrotuzakrzepicy żylnej.A więc w takim przypadkuzobaczmy na zalecenia, które mówią, żejeżeli mamy pacjenta ze sprowokowanymczynnikiem ryzyka — on miał gipsi ten gips został zlikwidowany,a więc w takim przypadku sugerujesię prowadzenie leczenia przez trzy-sześćmiesięcy niż też dłuższego.A więc załóżmy, że utego pacjenta po trzech miesiącach możemyzakończyć leczenie przeciwzakrzepowe, oczywiście zostawiającleczenie kompresyjne.Pamiętamy, że w zaleceniach, niekonieczniepolskich, ale światowych, że tak powiem,mówi się, że w przypadkuprzebycia zakrzepicy żylnej leczenie, leczenie kompresyjnepowinno być stosowane przynajmniej przezdwa lata.A więc to pacjentowi powinniśmyzalecić.

Jedźmy dalej, proszę Państwa.Załóżmy, że nasz pacjent trafiłna ten urlop.Nie, że planował urlop takjak poprzednio, ale pojechał na tenurlop.Poleciał gdzieś na wyspy HulaGula.Weźmy pod uwagę Poznań.Z Poznania w tym rokumożna polecieć bezpośrednio do Tajlandii.No nie wiem jak zWarszawy akuratnie, ale odbył długi lot.Jak widzimy, gdzieś tampróbował stosować sporty, pobiegać troszkę, jakieśpłyny, hantelki leżące koło niego.Proszę państwa, natomiast rozwińmy temat.

No mężczyzna młody, bym powiedział,młody chłopak, sportowiec amator.Dyscyplinę sportową myślę, że nietrzeba przedstawiać.Do oczywiście dyscypliny sportowej trzebamieć odpowiedni zakres masy ciała.Dodatkowo informatyk, siedzący tryb życia,poza oczywiście aktywnością sportową, która teżnie wymaga nadmiernej aktywności ruchowej.A więc ogólnie, no, pojechałna te, na te wakacje życia.Natomiast lot 12 godzin, otyłość,siedzący tryb życia, w związku zczym po wyjściu z samolotuobrzęk podudzi.Trudno się zresztą dziwić, myślę,że każdy taki pacjent o podobnejstrukturze fizjonomicznej wyjdzie z obrzękamikończyn.No i ból łydki.

W związku z czym, podobniejak poprzedni tra-- pacjent trafia dolekarza rodzinnego, ażeby tą diagnostykęprzeprowadzić.Oczywiście skala Juelsa, o którejmówiliśmy poprzedniej, średnie ryzyko wystąpienia zakrzepicy.Pacjent skierowany na badanie dopplerowskie.Badanie dopplerowskie, myślę, że Państworo-ro-- czujecie już bluesa, że tonie będzie łatwe badanie.Sama wielkość ciała owego informatykaczy też sportowca już nam zapowiada,że będą emocje przy tymbadaniu.A więc zobaczmy.Przyłożenie głowicy do pachwiny, polewej stronie widzimy, żyła udowa wspólnanam się pięknie zapada.Ujście żyły odpiszczelowej też namsię zapada, a więc w pachwiniejest wszystko dobrze, tutaj niema zakrzepicy.Przechodzimy pod kolano, widzimy żyłępodkolanową i jedną z żył łydkowych,która nam się zapada, więcwszystko wspaniale działa.Tutaj nie ma wątpliwości, żei w pachwinie, i w dolepodkolanowym nie mamy zakrzepicy. Jeżeli sobieprzypomnimy te schematy wykonywania badań, któredopuszczają w zasadzie w zaleceniachpolskich ekspertów wykonywanie badania tylko wpachwinie i w dole podkolanowym,to bym powiedział, wow! Pacjent niema zakrzepicy, niech sobie potygodniu szuka miejsca, gdzie mu zrobiąnowe badanie kontrolne.Wtedy się pomęczą i sięspocą, ja mam problem załatwiony.Natomiast, proszę państwa, jeżeli pobawimysię jednak-- będziemy pamiętać, że badaniepowinno być przez ciągłość, awięc spojrzymy na łydkę i zobaczciezdjęcia głowicą liniową.Tutaj mamy tętnicę udową, powierzchowną,poniżej żyłę udową powierzchowną, bez uciskui w ucisku te naczyniawyglądają dokładnie tak samo, a więcjuż w tym momencie wgłowicy liniowej możemy mając te zdjęciapowiedzieć, wow!Być może ten pacjent mazakrzepicę, ale pamiętamy, że ta rozdzielczośćgłowicy liniowej przy tak solidnejnodze jest słabo prawdomówna.Zobaczmy, jak będzie wyglądał filmikna poziomie tej niebieskiej strzałki pojawinam się żyła udowa powierzchowna.A zobaczmy, zobaczmy.Uciskamy, ona się rusza.To jest pod wpływem ucisku.Ale kurczę, Felek, czy tamjest zakrzepica?Czy to jest efekt tego,że ja przy tej solidnej nodzenie mogę ucisnąć tejże żyły?A więc w tym momencie,no nie ma wyjścia, muszę sięgnąćpo głowicę konweksową, której przybadaniu naczyń rzadko używamy.No i znowu będzie zaznaczonatętnica udowa powierzchowna, żyła udowa powierzchowna.Zobaczmy na tą, na tenaczynie, które w tym miejscu znajdujesię w tym miejscu.O!I dopiero używając głowicy konweksowej,ja jestem pewny, że w tejżyle, w tej żyle jeszczecofnę, że w tej żyle znajdujesię zakrzep.Dopiero w tym momencie mogępowiedzieć, wow!Ten pacjent ma zakrzepicę żyłyudowej, powierzchownej, a więc wymaga odpowiedniegoleczenia oczywiście w zależności odpotrzeby, od tego co lubię, czegonie lubię, proszę Państwa, możemyzastosować różne leki albo z tejpierwszej grupy, gdzie rozpoczynamy odheparyny drobnocząsteczkowej, albo z tej grupy,gdzie rozpoczynamy bezpośrednio od lekubez heparyny drobnocząsteczkowej.

Rodzi się oczywiście problem, czyu tego pacjenta powinniśmy zakończyć leczeniew pewnym momencie, czy teżnie.To już nie są naczyniaśródmięśniowe łydki.To nie jest, to niejest gips, który jest takim słabymczynnikiem ryzyka wystąpienia zakrzepicy żylnej.To jest inny pacjent, awięc zobaczmy, jakie on ma ryzyka.A więc to już niejest-- to już jest średni czynnikryzyka, nie?Podróż!Długa podróż, podróż samolotowym tojuż jest wymieniana w grupie umiarkowanegoryzyka nawrotu, a nie małegoryzyka.Zobaczmy następnie.To jest płeć męska.To jest pacjent otyły, jakmówiliśmy, sportowiec, no ale otyły jest.No widzieliśmy to, to samodzielnie.A więc te trzy rzeczy,czyli słaby czynnik ryzyka, a więcpodróż, płeć męska i otyłość,jak gdyby umiejscawia nas tego pacjentaw umiarkowanym ryzyku nawrotu.A więc, jak mówiliśmy jużwcześniej, to jest grupa, gdzie siadamyz pacjentem i rozmawiamy znim i wspólnie podejmujemy decyzję, czyto leczenie przeciwzakrzepowe kończymy potrzech, sześciu miesiącach, czy też wjakiejś formie będziemy to leczenieprowadzić do końca życia.Oczywiście możemy zaproponować pacjentowi kontynuacjęwcześniej wdrożonej terapii przeciwzakrzepowej, czy todabigatranu, riwaroksabanu, czy też apiksabanu.

Natomiast, proszę Państwa, jest małyproblem z tym pacjentem, ponieważ nooprócz tego, że jest chłopakiem,że jest otyły, no to, tojest sportowiec, on chce nadaluprawiać swoją ulubioną dyscyplinę sportu.No i teraz jest kwestia,czy przy tych lekach, które byśmymu zlecili, czy ten pacjentnadal może uprawiać ulubioną dyscyplinę sportową?No powiedziałbym, niekoniecznie.Oczywiście ktoś powie, no dobra,ale wszystkie te leki i NOAK-i,które mamy na rynku, mająswoje antidota, czyli leki, którym możemyodwrócić działanie przeciwzakrzepowe.I proszę państwa, mała dygresja,ostatni dyżur profesorowie w niektórych klinikachnaczyniowych też dyżurują.Proszę państwa, przyjechał pacjent, pacjentkaz zatorami tętnicy ramiennej i tętnicyudowej.Musieliśmy ją operować, ale pacjentkadwanaście godzin wcześniej połknęła riwaroksaban.Antidotum było w Poznaniu, alew innym szpitalu i czekaliśmy dwanaściegodzin na to, aż toantidotum przyjedzie.Na szczęście się wszystko szczęśliwiezakończyło, ale proszę państwa, to, żegdzieś tam antidotum jest gdzieśw terenie Polski, nie znaczy, żedostaniecie je natychmiast, w momencie,jak na przykład dostaniecie krwawienie śródmózgowe,krwawienie wewnętrzne, które może zakończyćwasze życie.A więc jest pytanie, czyten pacjent powinien być w tejprofilaktyce wtórnej właśnie na lekachprzeciwzakrzepowych?I tutaj, proszę państwa, wchodziinna możliwość, która też jest wymienionaw owej tabeli zawartej wzaleceniach polskich Sulodeksyt, proszę państwa.Veselduef, myślę, że każdy znas gdzieś tą nazwę słyszał odwielu, wielu lat.Proszę państwa, to jest substancja,która w tym momencie temu pacjentowimoże pomóc.

Zobaczmy porównania, na ile owesubstancje przeciwzakrzepowe mogą zmniejszyć ryzyko nawrotui zobaczmy.Sulodeksyt bardzo fajnie ogranicza namryzyko wystąpienia nawrotu zakrzepicy żylnej.No fajnie, fajnie, że zmniejszaryzyko zakrzepicy żylnej.Natomiast jest pytanie, na ilezmniejsza nam ryzyko powikłań krwotocznych wmomencie, jak ów pacjent wylądujena macie i rypnie głową oglebę, że tak powiem, nie?A więc zobaczcie państwo, żeo ile leki przeciwzakrzepowe, o którychsobie wcześniej mówiliśmy, tej ztej grupy, zdecydowanie zwiększają ryzyko wystąpieniapowikłań krwotocznych w porównaniu zplacebo. O tyle zobaczcie, że w przypadkusulodeksydu, porównanie sulodeksyd a placebo,w zasadzie nie ma różnicy wryzyku wystąpienia powikłań zakrzepowych.A więc być może utakich pacjentów, którzy uprawiają sumo, którzywspinają się po skałkach, którzyuprawiają walki, walki, jakieś sportywalki i zjeżdżają na nartach.Być może jest to doskonałylek, który należy zaproponować pacjentowi, abyzmniejszyć ryzyko nawrotu, a jednocześniezachować bezpieczeństwo stosowania i zminimalizować ryzykowystąpienia powikłań krwotocznych w momencie,kiedy dojdzie do takiego u pacjenta,do urazu.I zobaczmy owe zalecenia polskie,które wielokrotnie krytykowałem, ale zobaczmy, coone mówią, u chorych, którzyzakończyli okres leczenia podstawowego.A więc te trzy czyteż sześć miesięcy w zależności odpotrzeby i z różnych powodównie są kandydatami do stosowania typowychleków przeciwzakrzepowych.Specjaliści mówią, że sugerujemy zastosowaniesulodeksydu w dawce dwa razy dwietabletki dziennie.Tak jak mówiliśmy, fajny lek,bezpieczny, skuteczny i fajny do uprawianiawłaśnie aktywności sportowych, ryzykownych, związanychz ryzykiem wystąpienia udarów.

Jedźmy dalej, proszę Państwa.Czy u pacjenta, u któregokończymy leczenie, czy są jakieś badania,które nam ułatwią podjęcie decyzjio tym, czy powinniśmy to leczeniekontynuować, czy powinniśmy je zakończyć?I zobaczmy znowu zalecenia, októrych mówiliśmy, zalecenia polskie, czyli uchorych z niesprowokowaną zakrzepicą żyłgłębokich, zalecenia mówią, że nie róboznaczenia D-dimerów, nie wykonuj badaniadopplerowskiego pod koniec leczenia, ponieważ tebadania nie przydadzą Ci siędo określenia momentu zakończenia terapii.

Ale znowu jest pułapka, ponieważtam na koniec tych zaleceń jestuwaga, która mówi, że jeżelimasz pacjenta, który wątpi w Twojezdanie, który pięćdziesiąt razy siędopytuje, czy na pewno nie dostanienowej zakrzepicy albo przy, uktórego macie wątpliwości, czy tą terapięzakończyć przeciwzakrzepową, zakończyć czy teżją kontynuować, mówią, może jednak tobadanie ultrasonograficzne warto zrobić.Nie?

D-dimery są mało skuteczne, bojak sobie za-zobaczymy, bym powiedział, daleji proszę Państwa, ta ocenaultrasonograficzna.Jak, jak ją ocenić?

Po lewej stronie w czerwonymkółeczku mamy zaznaczoną żyłę śródmięśniową, śródmięśniowąbrzuśca przyśrodkowego mięśnia brzuchatego łydki.Widzimy skrzepliny zwłókniałe i terazkwestia jest jak określić postęp rekanalizacjiw tejże żyle.

Można to zrobić planimetrycznie.Obrysować żyłę, obrysować skrzepliny izobaczyć ile, ile, ile, w jakimprocencie te skrzepliny zajmują światłożyły.

Natomiast problem polega na tym,że w miarę rekanalizacji, a więcwraz ze zmniejszaniem się skrzeplinyzmniejsza się również średnica żyły.I to na pacjentów działaokrutnie, bym powiedział, bo mimo żemy widzimy, że skrzeplina sięzmniejsza, to stopień wypełnienia żyły przeztą skrzeplinę nie zmniejsza sięalbo nawet zwiększa.A więc metoda mało przydatnaklinicznie przy rozmowie z pacjentem.

Dlatego jak obserwujemy stopień rekanalizacji,tak naprawdę powinniśmy ocenić średnicę żyłyprzed jej uciśnięciem, a następnieucisnąć tą żyłę i zmierzyć średnicężyły po uciśnięciu.I w tym momencie taknaprawdę mierzymy grubość skrzepliny, która pozostajew żyle i obecnie jestto uwa-- uznawane za najlepszą formęmonitorowania postępu rozpuszczania skrzepliny, zmniejszaniasię skrzeplin w układzie żylnym.

Tutaj nie bierzemy pod uwagęstopnia wypełnienia światła i we wszystkichbadaniach klinicznych, gdzie obserwujemy efektdziałania leków przeciwzakrzepowych na skrzepliny, tametoda jest właśnie pro-pro-preferowana iuznawana za najlepszą.

I oprócz tego, że podczasbadania ultrasonograficznego możemy monitorować to rozpuszczanie,zmniejszanie się skrzeplin, proszę Państwa,to jest to również element, któryumożliwi nam różnicowanie procesów zakrzepowychw przyszłości.

Wyobraźmy sobie, proszę Państwa pacjenta,przychodzi pacjent na przykład na kardiologię,tam jest wykonywane EKG ikardiolog w tym momencie jak trzymato EKG i widzi tamjakieś zmiany, to zazwyczaj prosi, proszępana, proszę pani, ale proszęmi pokazać EKG wcześniejsze.A więc patrzy, czy tezmiany, które widzi w dniu dzisiejszym,czy już występowały wcześniej, awięc są zmianami przewlekłymi, czy teżsą zmianami, które wystąpiły nanowo.

I proszę Państwa, w badaniudopplerowskim mamy dokładnie tą samą sytuację.Jeżeli przyjdzie nam pacjent, którymiał w wywiadzie zakrzepicę żył głębokichi nie będziemy mieć wcześniejszegowywiadu-- wyniku, nie będziemy w staniepowiedzieć, czy to, co dzisiajwidzimy, to jest pozostałością po starymprocesie zakrzepowym, czy to jestnowy proces zakrzepowy?

Przykład, proszę Państwa, załóżmy, żenasz pacjent drugi, nazwijmy go dwabis, miał pecha i podczaszawodów sportowych o-o-został obalony na matę.Wcześniej z różnych powodów odstawiłleki, które mu zalecono, no bonie wiem, bał się procesówzakrzepowych, krwotocznych.Stwierdził, że już jest wyleczony.Wiadomo, że, że w Polscenauczycieli i lekarzy jest najwięcej.No znowu ma dolegliwości zestrony tej kończyny, która, która wcześniejbyła problemem.

Co mówią polskie zalecenia?A więcznowu mówią, proszę Państwa, że jeżelimacie pacjenta, który miał wwywiadzie proces zakrzepowy i ponownie siępojawia u Was, to rozpocznijcieod oceny D-dimeru.Pod warunkiem, że ten pacjentnie ma żadnych objawów klinicznych.Pamiętamy skala Wellsa zero.Który pacjent bez objawów klinicznychprzyjdzie do gabinetu prosząc o diagnostykęw kierunku zakrzepicy żylnej?Zupełnie bez sensu zalecenie.

Natomiast proszę państwa, te zaleceniamówią, że w przypadku innych pacjentówmacie zrobić, zrobić tak naprawdęUSG, żeby wykluczyć lub potwierdzić świeżązakrzepicę żylną.Pamiętamy, że wcześniej te samezalecenia mówiły, że na koniec leczeniawcześniejszego-- wcześniejszej zakrzepicy żylnej niema sensu wykonywania badań dopplerowskich, ateraz będą się odwoływały dotego, nie?

I teraz wyobraźcie sobie, żeu tego naszego pacjenta wysyłacie pacjentana badanie dopplerowskie i wracaz opisem, który widzicie w owejniebieskiej ramce, że u pacjentastwierdzono nierównomiernie zwłókniałe skrzepliny wypełniające światłożyły udowej i podkolanowej.No i pytanie do Was,proszę Państwa świeża zakrzepica?Pamiątka po starej zakrzepicy?Trzeba go leczyć przeciwzakrzepowo?Pamiętamy, że w przypadku wtórnejzakrzepicy to jest leczenie do końcażycia i to już lekamiprzeciwzakrzepowymi, o których mówiliśmy, a więcprzede wszystkim NOAK-ami.Czy też to jest możepamiątka po starej zakrzepicy i byćmoże ten pacjent nie wymagaleczenia.W jaki sposób to zróżnicujecie,nie mając wyniku z zakończenia poprzedniegoepizodu zakrzepicy?

No dobra, kontynuujmy za-za zalecenia2025, proszę Państwa.Zobaczcie, że te zalecenia mówią,że musicie potwierdzić nawrót, pamiętając otym, że u połowy pacjentówze wcześniejszymi epizodami zakrzepicy żylnej majązmiany zakrzepowe po poprzednich epizodach.No i teraz jest kwestia,jak to zróżnicować, jeżeli nie zrobiliściepoprzedniego badania.

Więc proszę Państwa, ja osobiściejestem zwolennikiem takim, żeby te badanietak jak mówiliśmy zachować zrozpoczęcia leczenia poprzedniej zakrzepicy, zakończenia leczeniapoprzedniej zakrzepicy.To nam da podstawy różnicowania,czy mamy do czynienia ze świeżymprocesem zakrzepowym, czy też nie.

A więc nasz pacjent, pacjentdrugi, o którym mówiliśmy.Wyobraźmy sobie, że przy pierwszymepizodzie zakrzepicy miał rozpoznane obecność hypoohegenicznychskrzeplin wypełniających całkowicie światło jednejdalszej.To jest żyła udowa powierzchowna,a więc jedna, jedna druga dalszażyły udowej, powierzchownej żyły podkolanoweji jednej żyły udkowej była wowym początkowej fazie wcześniejszej zakrzepicywypełniona.

U tego pacjenta wdrożono, nobo wdrożyliśmy leczenie przeciwzakrzepowe, pod koniecprocesu leczniczego wykonaliśmy badanie kontrolnei stwierdziliśmy obecność zwłókniałych skrzeplin przyściennychw świetle jednej dalszej udowej,powierzchownej i żyły podkolanowej.Tak zakończył się poprzedni epizodzakrzepicy żylnej.

Teraz pacjent przychodzi i mamyopisane, że nierównomierne zwłókniałe skrzepliny wypełniająceświatło całej udowej wspólnej, udowejpowierzchownej i podkolanowej.

Porównując, proszę Państwa, wynik teni ten, możemy stwierdzić, wow!To jest nowy proces zakrzepowy.To nie jest pozostałość postarym procesie zakrzepowym.To jest nowy proces zakrzepowy,tak jak kardiolodzy porównują EKG sprzedroku, z pół roku wcześniejz obecnym.Tak my mamy porównywać dzisiejszywynik ultrasonografii z wcześniejszym.Tylko w ten sposób możemypowiedzieć świeży proces zakrzepowy wymagający leczenia.Czy też to są pozostałościpo starym procesie zakrzepowym?One nie wymagają leczenia.

Takie żyły mogą wyglądać wten sposób.Zobaczmy.To jest akuratnie żyła odpiszczelowa.To są pozostałości po starymprocesie zakrzepowym, a więc zwłókniałe skrzepliny,które pozostały po wcześniejszym procesiezakrzepowym i świeże hypoohegeniczne skrzepliny, któredobiły w obecnym procesie zakrzepowym.Tak te żyły wyglądają.

U tego naszego pacjenta, októrego umawiamy, proszę Państwa, pokazywałem Wamtą żyłę udową powierzchowną, którasię nie uciskała.Natomiast teraz zwróćmy uwagę, nafilmiku zaraz puszczę, że tak naprawdęta żyła udowa, mimo żesię nie zapada, to ona jestd-dwojaka, jeżeli chodzi o hegeniczność.Ta część to są starezwłókniałe skrzepliny, pozostałość po wcześniejszym procesiezakrzepowym i świeże p-- skrzepliny,które powstały w obecnym procesie zakrzepowym.Zobaczcie.O tu widać w świetle,że tam jest ta właśnie staraskrzeplina oblana przez nowe, noweskrzepliny, a więc nowy proces zakrzepowy,który no wymaga tak naprawdęznowu płeć męska, otyłość, nawracający proceszakrzepowy.

A więc znowu te nowezalecenia mówią o umiarkowanym ryzyku nawrotu.Stare zalecenia mówiły, że jeżelimamy drugi epizod zakrzepicy żył głębokich,to powinniśmy prowadzić leczenie dokońca życia.No i to zresztą jest,że tak naprawdę drugi epizod zakrzepicyżył głębokich wymaga leczenia przeciwzakrzepowegodo końca życia.

Oczywiście u każdego z tychpacjentów musimy ocenić również ryzyko wystąpieniapowikłań krwotocznych.No i w tym momenciepamiętamy, że w ciągu pierwszych trzechmiesięcy to ryzyko wystąpienia powikłańkrwotocznych jest większe, niezależnie od tego,jaką mamy grupę ryzyka powikłańw późniejszym etapie, a więc poupływie trzech miesięcy, ponieważ najczęściejzmniejszamy dawkę leków, ewentualnie zmniejszamy formęleku, chociażby na sulodeksyt przechodzimy,to ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych sięzmniejsza. I to, proszę państwa, jeżelichodzi o tą część kliniczną połączeniaultrasonografii z częścią kliniczną.

Obiecałem?Mamy czas?Myślę, że mamy jeszcze czas,żeby- Dobra, proszę państwa, obiecałem wamparę informacji na tego, naten temat, że...No właśnie to pytanie.Nie wiem ile, ile, ile,ile przeźroczy zdążymy z tego zrobić,proszę państwa, ale postawmy pytanie,czy możemy przeoczyć lub też niepotrzebnierozpoznać refluks, lub też zaksepicężulną u dowolnego pacjenta, u któregowykonujemy badanie dopplerowskie?Nawiązuję tutaj do pierwszych słów,które padły na samym początku naszegowebinaru, że łatwiej rozpoznać niżleczyć.Zobaczmy, czy ta diagnostyka taknaprawdę musi być aż taka łatwai prosta, proszę państwa.

Zacznijmy od niewydolności zastawkowej.Przypominam to, o czym mówiliśmyw poprzednim webinarze, że refluks, czyliniewydolność układu zastawkowego, będzie różniewyglądała od, w zależności od tego,czy będziemy wykonywali próbę uciskową,a więc będziemy uciskali łydkę, czyteż będziemy wykonywali próbę Valsalwy,czy też, a więc będziemy uruchamialitłocznię brzuszną.

Przypominam, to są momenty, kiedyrozpoczynamy liczyć przepływ wsteczny.To jest moment, kiedy ucisnęliśmyłydkę, a więc wypchnęliśmy krew wkierunku bliższym.Po opuszczeniu łydki pojawia namsię przepływ wsteczny do tego miejsca.To jest ten moment, kiedymierzymy.Mamy na dole wyznaczoną skalęczasową.W próbie Valsalwy niebieska strzałkaoznacza nam moment uruchomienia tłoczni brzusznej.W przypadku czerwonej strzałki oznaczanam moment zaprzestania przepływu wstecznego ite czasy między strzałkami niebieskąa czerwoną będziemy mierzyć, żeby określić,czy mamy do czynienia zrefluksem, czy też nie.

To odnosimy do tabel, proszępaństwa.Podstawą myślę, że na dzieńdzisiejszy są zalecenia Europejskiego Towarzystwa ChirurgiiNaczyniowej, które określają, jaki czaspowrotu w poszczególnych żyłach będziemy uznawaćza normę, a powyżej którychbędziemy rozpoznawać refluks.Czyli zobaczmy, mamy duże zróżnicowania,więc żyły udowe i podkolanowe —czas powrotu do jednej sekundyjest normą.Żyły głębokie, uda i podudziato jest pół sekundy.Pnie żył powierzchownych, a więcżyła odpiszczelowa i odstrzałkowa, to jestpół sekundy.Natomiast dla żył przeszywających tojest zero trzydzieści pięć sekundy.A więc tutaj trzeba pamiętaćte parametry normy dla poszczególnych pninaczyniowych.

Niemniej, proszę Państwa, duża częśćultrasonografistów, przynajmniej moje pokolenie, jest wychowanenie na zaleceniach europejskich, alena zaleceniach polskich, nieco starszych, zdwutysiące trzynastego roku.I zobaczmy, że te parametrysą bardziej zróżnicowane.A więc, od góry jadąc,zobaczcie, że część mówi, że jeżelibędziesz uznawał, że pół sekundadla wszystkich naczyń to jest norma,to uznawaj.Albo że uznawaj, że sekundadla wszystkich naczyń, to uznawaj.Ewentualnie, w zależności od tego,czy to układ powierzchowny, czy teżgłęboki, różne czasy przyjmuj.

Ja osobiście przyjmuję normę sekundową,ale to wynika, proszę Państwa, popierwsze z tego, że, now jakimś tam sensie jestem twórcątych zaleceń, a więc twórcyzaleceń wypada ich przestrzeganie.Natomiast ja badam przede wszystkimw godzinach popołudniowych i wieczornych, kiedypacjent po całym dniu marozciągnięte żyły i gdybym przyjął półsekundy normy przepływu żylnego, żeto jest wydolne żyły, to taknaprawdę u wszystkich musiałbym rozpoznaćniewydolność zastawkową, ponieważ te żyły sąrozciągnięte, płatki zastawek są dalejod siebie.A więc tak naprawdę japrzyjmuję sekundę, ale każdy z nas,ultrasonografistów, może przyjąć własne normy.

Możemy się posługiwać zarówno tymitrzema normami, jak i tymi normami.Więc od nas zależy, cobędziemy uznawać za normę i wzwiązku z czym, ponieważ jesttrochę rozpierduchy w tych normach, zaleceniamówią, że nieważne, który znorm używasz, to w swoich wynikachmasz podawać informacje, jakie normyuważasz za, za prawidłowe, jakich normużywasz.

Proszę państwa, warto, ponieważ jeżeliprzyjdzie-- za jakiś czas badacie pacjenta,wydacie mu wynik i tenpacjent wróci do was za jakiśczas z pretensjami, że ktośinny rozpoznał inne parametry.No to możecie się spytać,no dobra, sorry, sorry, ale jakimiparametrami się tamten doktor czydoktórka posługiwali?A nie wie pani?No, no widzi pani, jauznawałem takie parametry, więc według tychparametrów ja uznawałem, że jestwydolne czy też niewydolne, a pandoktor, pani doktor, nie mampojęcia według jakich kryteriów rozpoznawała iproszę się do niej zwrócićo komentarz do różnic w rozpoznawaniu.

W związku z czym, proszępaństwa, następna rzecz, jeżeli wydajemy wyniki,no bo część osób lubioprócz opisu ustnego czy tam pisemnegowydać również zdjęcie.No zobaczmy, co to zdjęcienam mówi.Czy na tym zdjęciu widzimywydolną, czy też niewydolną żyłę?

No ogólnie idziemy w tymkierunku, że jeżeli wydajemy zdjęcia, topowinna być na nich zawartainformacja, czy używaliśmy próby uciskowej, czyteż próby Valsalwy, no bomogliśmy uznać to, że to jestmoment mojego ucisku, a tojest później przepływ wsteczny, a więcrozpoznajemy refluks.A może to jest próbauciskowa, gdzie ja uciskałem wolno, uciskałemtą łydkę, w związku zczym ten przepływ pod wpływem mojegoucisku jest, jest w jednąstronę, a po puszczeniu mamy przepływwsteczny i ten przepływ jestkróciutki, a więc nie mamy refluksu,czy też być może jestto zdjęcie z próby Valsalwy, gdzietutaj mamy przepływ swobodny wmomencie jak pacjent sobie oddycha. Następnie uruchomiłtłocznię brzuszną i następnie pozatrzymaniu przepływu wstecznego pojawi nam sięprzepływ swobodny po rozluźnieniu tłocznibrzusznej, a więc wydając zdjęcia zawszemusimy podać informację, czego dotyczyto zdjęcie.Czy to jest próba uciskowa,czy też próba Valsalwy, żeby zinterpretowaćto zdjęcie.

Jeżeli, proszę Państwa, wydajemy zdjęcia,zobaczcie.Myślę, że każdy widzi wnas w tym wykresie refluks, awięc niewydolność układu zastawkowego.Na dole widoczny moment, kiedyuciskam.To jest próba uciskowa, awięc wyciśnięcie krwi w jedną stronę.Po puszczeniu mamy przepływ wdrugą stronę.

Natomiast, proszę Państwa, to zdjęciemoże wyglądać w różnym stopniu.Zobaczcie.To jest ta sama żyła,ten sam pacjent, ten sam odcinekżylny i zobaczcie, że oile tutaj wyznaczymy ten moment puszczenia,zlikwidowania ucisku łydki i tutajczerwonymi strzałkami zaznaczymy zakres normy lubteż refluksu, to zobaczcie, żedwa górne zdjęcia pokazują nam obecnośćrefluksu, natomiast dwa dolne pokazująnam, że tego refluksu nie ma.Przypominam, ten sam pacjent, tensam odcinek żylny.

Czym mogą być spowodowane tenieprawidłowości?A więc, proszę Państwa, jedenz punktów.A więc uciskamy.Bardzo często osoby mają przyłożonągłowicę, na przykład do żyły odpiszczelowej,a uciskają powierzchnią, powierzchnię bocznąłydki albo uda, tam, gdzie żyłyodpiszczelowej nie mają.Następnie dysproporcja między wielkością kończyny,a dłoni.A więc przychodzi pacjent, nonasz pacjent numer dwa, solidna noga,osoba badająca ma delikatną rączkęi ona nie jest w stanieucisnąć tej, tej nogi wtakim stopniu, żeby wypchnąć odpowiednią ilośćkrwi, żeby ten refluks zaobserwować.Te dwa pierwsze punkty tosą próby uciskowe.

Dwa dolne punkty to jestpróba Valsalwy, a więc nieprawidłowe uruchomienietłoczni brzusznej.Ja osobiście nie lubię, nielubię wykorzystywać próby Valsalwy.Trudno mi się dogadać zpacjentem o co mi chodzi?Nie wiem, może jestem zbytno jak to chirurg zbyt, zbytłapczywy na czas, że takpowiem.Często ci pacjenci nie rozumieją,często idzie jakieś tam westchnięcie przytej okazji ustami górnymi alboustami dolnymi i gdzieś ta tłoczniabrzuszna pcha nie tam, gdzietrzeba, że tak powiem.Ewentualnie, proszę Państwa, już niezależnieod współpracy z pacjentem może sięokazać, że pacjent ma wydolnążyłę w żyłach biodrowych-- zastawkę wżyle biodrowej i jakkolwiek siębędzie napinał, on nie spowoduje wystąpieniarefluksu.A więc pamiętajmy, że to,co będziemy widzieć, czy będziemy widziećrefluks, czy go nie będziemywidzieć, w dużym stopniu zależy właśnieod tego, jak tą próbęwysiłkową zastosujemy.

Następnie, proszę Państwa, przy pierwszymwykładzie, który miałem dla Was, mówiliśmyo układzie tętniczym, mówiliśmy okącie insonacji, mówiliśmy wtedy o tętnicach,mówiliśmy, że w tętnicach kątinsonacji jest bardzo ważny w zachowaniu.Przy żyłach bardzo często pomijasię o kąt insonacji.No i zobaczmy dwa przykłady.W momencie, jeżeli mamy-- wżyłach też jest ten kąt insonacjibardzo ważny.Oczywiście pomiary wszelkich refluksów wykonujemyna przekrojach podłużnych naczynia, nie naprzekrojach poprzecznych.

I zobaczmy, prawidłowo ustawione kątyinsonacji, czyli króciutka kreseczka w osidługiej naczynia, kąt insonacji, otutaj sześćdziesiąt stopni, a więc wszystkojest prawidłowe i pięknie widocznyrefluks w żyle.Jeżeli tego kąta insonacji niebędziemy przestrzegać, zobaczmy.O, widzimy, że krótka kreseczkajest w osi długiej naczynia, alekąt insonacji jest osiemdziesiąt dziewięćstopni.Pamiętamy, że powinien być poniżejsześćdziesięciu.Zobaczcie co-- jaki wykres uzyskujemy.No daj Boże, żeby ktokolwiekbył w stanie to zinterpretować ipowiedzieć, czy mamy refluks, czyteż nie ma refluksu w tejżeżyle.

Jak mówiliśmy, nie wykonujemy badaniana przekroju poprzecznym.To jest nasza żyła, wktórej mamy włożoną bramkę.Tu jest trzymana głowica, odpowiedniotrzymana pod kątem w stosunku doskóry.Natomiast większość osób trzyma jąnieprawidłowo, trzyma ją prostopadle do skóry.No i znowu tutaj mamyrefluks, tutaj tego refluksu nie mamy.A więc co będę chciałwidzieć, to będę widział tak naprawdę.

Dalej, proszę Państwa, kwestia ustawieniaaplikacji.Jeżeli badamy tylko żyły, tonie ma tego problemu.Mamy ustawiony aparat na aplikacjeżylne i zawsze badamy żyły.Natomiast jeżeli mamy różnych pacjentówraz używamy aplikacji żylnej i tętniczej,możemy nie zauważyć, że mamyustawioną aplikację tętniczą, a nie żylną.

W przypadku ustawienia aplikacji żylnej,zobaczmy, pięknie widoczny refluks.Natomiast jeżeli tą samą żyłębędziemy badali na aplikacji tętniczej, tutajmamy, no coś mi przestałamyszka działać.Tutaj mamy aplikację tętniczą.Zobaczcie, że ta sama żyławygląda zupełnie inaczej.Tutaj nie widzimy refluksu, mimoże on jest, a wy-- jestto związane tylko z tym,że używamy aplikacji tętniczej, a nieżylnej, przy której ten refluksjest widoczny.

I podobny przykład nawet o,to samo badanie kolorem na aplikacjiżylnej.Widzimy, że ten kolor czerwonywystępuje odpowiednio dłużej, długo, na pewnopowyżej sekundy, a więc jestrefluks.Jeżeli to samo będziemy badaćna aplikacji tętniczej, zobaczcie, ten kolorczerwony pojawia nam się namoment, a więc nie spełnia kryteriówrefluksowych, czyli uznamy, że tenpacjent jest po prostu zdrowy.

Niemniej nawet badając na odpowiednichaplikacjach, więc zobaczmy, mamy aplikację żylną,refluksu nie ma.Jeżeli natomiast w tej samejaplikacji zmniejszymy wyskalowanie prędkości, to zobaczcie,że ten refluks zobaczymy.A więc w zależności odtego, co chcemy zobaczyć, to będziemy,proszę Państwa, widzieć. Myślę, że na

tym etapie skończymy, bo widzę, żeczas nam się kończy.Ja mogę tak bez końca,do rana, ale nie o tochodzi.

Cóż dalej?

To była bardzo duża dawkatakiej treściwej wiedzy.Natomiast mamy też pytania odnaszych widzów.

Jedno pytanie dotyczy populacji dzieci.Czy tam też długość tej,tego leczenia to będą trzy miesiące?

Tak jest.Proszę Państwa, zalecenia odnośnie dziecipojawiały, rodziły się z bólem, żetak powiem.Długo ich nie było.Tak na zasadzie troszeczkę analogiistosowaliśmy zalecenia dorosłych, przenosiliśmy je nadzieci.Natomiast proszę Państwa, jak spojrzyciedo tych nowych zaleceń z 2025,tam też się pojawia działzalecenia leczenia dzieci.Tutaj jest dużą zasługą mojegoszefa profesora Krasińskiego, który, który leczeniemzakrzepicy żylnej zajął się iprowadzi od wielu, wielu lat.I to dzięki jemu, jemudoświadczeniu własnemu bym powiedział, ten rozdziałsię pojawił i zalecenia wzasadzie nie różnią się od zaleceńdotyczących osób dorosłych.

Dobrze i kolejne pytanie dotyczącezarówno długości stosowania leczenia przeciwkrzepliwego, jaki też potencjalnie refundacji.Jak długo stosować takie leczeniew idiopatycznej zakrzepicy w kończynie górneju konkretnego pacjenta?Tutaj nasz widz ma pacjenta,który stosuje już acydynę kumaryol oddwunastu lat i pytanie, czytutaj pojawia się już możliwość zamianyleczenia na NOAK-i tutaj zpełną refundacją?

Tak.Proszę Państwa, mówimy oczywiście owtórnej profilaktyce.Jeżeli to jest dwanaście lat,to mówimy o wtórnej profilaktyce przeciwzakrzepowej.Oczywiście, czy to powinno byćstosowane tak długo, czy też nie,będzie zależało od lekarza prowadzącego,ponieważ jak mówiliśmy, pokazywaliśmy te czynnikiryzyka nawrotu w zależności odtego, do której grupy ten pacjenttrafi, czy do wysokiego ryzyka,kiedy to leczenie jest wymagane dożywotnio,czy też umiarkowanego ryzyka, kiedymożemy dyskutować o czasie leczenia czyteż małego ryzyka, kiedy powinniśmyzakończyć leczenie w ciągu pierwszych trzech,sześciu miesięcy, jeżeli z jakichśpowodów lekarz prowadzący zdecydował o dożywotnim,dożywotniej kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowego przezcały czas prowadzenia tego leczenia zapisanieleków na-- z refundacją sięnależy.Nieważne, czy to będzie lekistarej generacji, czyli pochodne kumaryny, czyto będą NOAK-i należy siętakiemu pacjentowi odpowiednia zniżka w stosunkudo jego wieku, ubezpieczenia itak dalej.Nieważne, czy to będą pochodnekumaryny, czy też NOAK-i.Jak najbardziej.Ważne jest, żeby był potwierdzonyepizod przebytej zakrzepicy żylnej.W dowolnym momencie można teleki zmienić i można je zapisywaćna refundację.

Kolejne pytanie dotyczy takiej szczególnejgrupy pacjentów, bo pacjentów z mutacjączynnika piątego Leiden.Czy tutaj badania kontrolne sązalecane?

nie wiem co, oco chodzi o badania kontrolne, bojest to zbyt mało, zbytmało danych.Powiedziałbym, że w przypadku ośrodkupoznańskiego leczenie pacjentów z zaburzeniami krzepliwościpozostawiamy hematologom.Mamy bardzo dobry ośrodek hematologiczny,który bardzo fajnie tych pacjentów prowadzii jeżeli stwierdzamy zaburzenia krzepliwości,jak gdyby przesuwamy tych pacjentów wtamtym kierunku.Są to najczęściej pacjenci, którzyjeżeli przebyli zakrzepicę żył głębokich, noto wymagają w zasadzie leczeniadożywotniego.Natomiast zakres leku, forma lekupozostawiamy hematologom.Czy oni wymagają badań?Nie wiem.Domyślam się, że chodzi obadania dopplerowskie bym powiedział.Ja bym powiedział nie.Jeżeli taki pacjent jest bezobjawowy,ja osobiście nie widzę żadnych powodów,żeby takie badanie kontrolne wykonywać.Natomiast ja się zawsze umawiamz pacjentami, że jeżeli występują jakiekolwieknowe dolegliwości, coś, czego pacjentnie zna, to żeby natychmiast siępojawił.Natomiast niekoniecznie jestem zwolennikiem badańokresowych na zasadzie raz na półroku, raz na rok, razna dwa lata.Uważam, że jest to stratasił i środków.Proszę Państwa, jeżeli ktoś niema objawów zgodnie z tymi zaleceniami,które bardzo, bardzo pobieżnie przedstawiłem,to, to jest przypadkowo rozpoznana zakrzepicai nie zawsze wymagająca leczenia.Jeżeli takowy pacjent przyjdzie naprzykład pierwszego maja na badanie ija mu stwierdzę zdrowe żyły,to ci pacjenci oczekują, że onimają gwarancję, że przez najbliższepół roku, rok nic się niestanie.A ja im mówię nosorry Winnetou, ale ja panu nawetnie dam gwarancji na dzisiejszepopołudnie, bo to, że teraz, wtym momencie jest dobrze, tonie znaczy, że za godzinę czyteż dwie będzie dobrze.A więc ja osobiście niewidziałbym żadnych powodów na jakieś badaniaokresowe.Natomiast zawsze jestem i towszyscy moi pacjenci, których prowadzę wiedzą,że jeżeli wystąpią jakiekolwiek nowedolegliwości, oni mają do mnie zapukaći to nieważne, czy tobędzie gabinet prywatny, czy to będziegabinet na fundusz.Ja zawsze znajdę czas, żebytego dnia tych pacjentów zbadać iżeby zweryfikować, czy tam jest

nowa zakrzepica, czy też nie. To myślę,że też przebrzmiewało dzisiaj przyokazji wykładu, że jeżeli te badaniaokresowe, obrazowe nie będą pociągałyza sobą żadnej zmiany w leczeniu,bo tak czy siak pacjent--czy to właśnie z tą mutacją,tak jak pan profesor mówi,zazwyczaj przyjmuje takie leczenie bezterminowo- -noto, tak naprawdę pytaniejest o zasadność tego badania.

No, ja nie widzę.Ja nie widzę.Starałem się wytłumaczyć dlaczego i,i troszeczkę przyznam się, że walczęz pacjentami, ponieważ część pacjentówma taką potrzebę, żeby przyjść półr-- i to nie tylkoo zakrzepica, ale to są równieżpacjenci z żylakami, którzy uważają,że, nie wiem, na, na głowęim dobrze zrobi, że przyjdąco pół roku czy co rokna, na badanie kontrolne.Staramy się wytłumaczyć właśnie wten sposób, co przed chwilą zrobiłem,że to nie ma żadnejkorzyści dla nich.Z drugiej strony, proszę państwa,no chirurgia naczyniowa nie wiem jak,jak w Warszawie, bo Warszawajest, no, jest Warszawą, bym powiedział,Poznań jest prowincją.Czas oczekiwania na wizytęw poradni chirurgii naczyń w szpitalu,w którym pracuje na planowegopacjenta to jest rok.Więc jeżeli ja sobie zacznęmnożyć pacjentów, u których nie widzępowodu do badań kontrolnych, noto z tego roku mi sięzrobią dwa lata.I teraz sobie wyobraźcie Państwo,że macie członka rodziny, który chciałbysię dostać do chirurga naczyniowegoi dostaje pierwszy wolny termin zadwa lata.Więc ja osobiście uważam, że,że o ile trzeba, to trzeba,jeżeli nie, to nie ito stosuję również w gabinetach prywatnych.Zarobek jest fajną rzeczą, alemyślę, że czyste sumienie i, ispojrzenie sobie w twarz wlustrze rano przy goleniu jest fajnąsprawą.

Ja mam jeszcze takie jednopytanie już odnośnie sulodeksydu, który myślę,że wszyscy spotykamy w praktyceklinicznej, niekoniecznie też u pacjentów zprzebytą zakrzepicą żylną, tylko upacjentów z taką, no, szeroko rozumianąprzewlekłą chorobą, niewydolnością żylną.Spotkałam się z takim dawkowaniemna przykład dwa razy jedna kapsułka,jeden raz jedna kapsułka.Czy to w ogóle możnaprzełożyć na jakieś, jakieś wymierne działanie?Czy to wtedy możemy spodziewaćsię, nie wiem, jakiegoś połowicznego działania,czy w ogóle to jesttakie bardziej działanie na czyste sumieniei czy w ogóle wartotakimi dawkami leczyć?

To znaczy, powiedziałbym, czy warto?Ka-- Jest to lek bardzodobry, więc w każdej postaci wartogo łyknąć.Natomiast jeżeli spojrzymy w ulotkę,no to dwa razy dziennie jest,jest, jest zalecane przyjmowanie.Proszę państwa, mówiliśmy tutaj ozakrzepicy żylnej.No, nie wspomniałem o badaniusurvet, który swego czasu podbił świati Europę.I gdzieś tam miałem małykamyczek, który wrzuciłem do owego badania,który, który w tym tobadaniu udowodniono skuteczność sulodeksydu w profilaktycenawrotu zakrzepicy żylnej zarówno żyłpowierzchownych, jak i głębokich.W tym badaniu survet dawkowaniebyło dwa razy dwie tabletki ito jest to podstawowe dawkowanie,które powinniśmy stosować u pacjentów wprofilaktyce zakrzepicy żylnej.Oczywiście, jeżeli chodzi o przewlekłąniewydolność żylną bez, bez choroby zakrzepowejoczywiście idealnie byłoby dwa razydwie tabletki stosować.Natomiast no, wchodzimy niestety znowuw grupę finansową pacjentów.Temat zupełnie inny, więc teżmi się zdarza wielokrotnie stosować todwa razy jeden, ale dwarazy jeden, a nie raz dziennie.No bo raz dziennie tojuż zupełnie nie ma sensu ipacjenci zdecydowanie sobie chwalą todziałanie, zdecydowanie zmniejszenie obrzęków, uczucia ciężkościi zmęczenia.A więc tutaj, no gdzieśtam między dwa razy dwa albodwa razy jeden kombinuję, troszeczkęwyciągam wnioski z rozmowy z pacjentem.Warto się otworzyć przy rozmowiez pacjentem, poznać jego możliwości finansowe.To często pomijamy bym powiedział,zakładając, że jeżeli pacjentowi coś zlecimy,to on na pewno tokupi.Mam takie własne przemyślenia, żejeżeli zlecenia zrobi kardiolog to, to,to pacjent kupi wszystkie leki,natomiast jeżeli coś zleci, bo sercejest najważniejsze, tam jestżycie, tam jest dusza.Natomiast jeżeli zleci to chirurgnaczyniowy, to po zakupieniu leków kardiologicznychczęsto brakuje pieniędzy na inneleki.A więc gdzieś ta kombinacjamiędzy dwa razy jeden, a dwarazy dwa z powodów właśnieżyciowych, ale na pewno dwa razydawkowanie rano i wieczorem, brońBoże raz dziennie.

Dobrze, bardzo dziękuję.Nie widzę więcej pytań, więcmyślę, że wyczerpaliśmy temat na dzisiejszywieczór.

Natomiast zapraszam też do zapoznaniasię z tym, co już byłonagrane w listopadzie poprzedniego rokuABC diagnostyki i leczenia chorób żyłi tętnic kończyn dolnych ikolejny webinar Badanie Duplex Doppler wzakrzepicy żylnej.Myślę, że to będzie bardzodobre uzupełnienie dla tego, co byłopowiedziane dzisiaj.No, punktem wyjścia w zasadzie,no bo dzisiaj skrótowo traktowaliśmy temat,zakładając, że Państwo już maciepodstawę diagnostyki układu żylnego.

W takim razie dziękuję serdecznieza ten webinar.Dziękuję za przyjęcie zaproszenia iPaństwu, naszym widzom, uczestnikom dziękuję bardzoza obecność.