Pacjent z niewydolnością serca i PChN – jak zarządzić ryzykiem pacjenta?

Dziękuję bardzo.Dzień dobry państwu.Ja poopowiadam trochę Państwu oprzewlekłej chorobie nerek, o możliwościach diagnostycznychtej jednostki chorobowej w warunkachlekarza podstawowej opieki zdrowotnej.I tak jak profesor Balsamwspomniał, pokażę Państwu przypadek pacjentki, pacjentki,która odwiedziła mnie pewnego dniaw gabinecie.Jest to pacjentka siedemdziesięciotrzyletnia, paniBarbara, z zawodu technik chemik, pacjentkaz niewydolnością serca oraz przewlekłąchorobą nerek.Ta pacjentka obecnie oczywiście jestna emeryturze.W wywiadzie wieloletnie nadciśnienie tętnicze,przewlekła choroba nerek od około dwóchlat.Rozpoznanie było postawione w 2021roku, z zaburzeniami gospodarki lipidowej.Palaczka papierosów od około dwudziestulat, wypala kilka papierosów dziennie.Pacjentka z otyłością.W wywiadzie rodzinnym u tejchorej cukrzyca u matki pacjentki inadciśnienie tętnicze u obojga rodzicówtej chorej.Pacjentka zgłosiła się z powodupogorszenia stanu ogólnego, pogorszenia tolerancji wysiłku,pojawienia się obrzęków na kończynachdolnych i duszności wysiłkowej.Objawy według relacji pacjentki nasiliłysię od około dwóch miesięcy.Ta pacjentka do tej porybyła leczona w sposób taki, jakPaństwo widzicie ramiprylem, bisoprololem, indapamidem,torasemidem i atorwastatyną w dawce trzydzieścimiligramów na dobę.

W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę,zwracają uwagę wyraźnie zaznaczone obrzęki nakończynach dolnych, osłuchowo trzeszczenia obustronnieu podstawy płuc.Ciśnienie zmierzone dwukrotnie na kończynachgórnych sto sześćdziesiąt na dziewięćdziesiąt sześć.Otyłość BMI trzydzieści jeden ipół.Badania pacjentki, takie jak Państwowidzicie, zwraca uwagę nieprawidłowy wynik wartościGFR-u.Przypomnę, że pacjentka ma rozpoznanąjuż od dwóch lat przewlekłą chorobęnerek, GFR czterdzieści dziewięć, kreatyninajeden-jeden, dolne granice morfologii hemoglobiny jedenaściei dziewięć.Prawidłowy cukier, prawidłowe transaminazy.Lipidogram również, również prawidłowy, alejak Państwo wiecie pacjentka jest nastatynie, na trzydziestu miligramach atorwastatyny.Ta pacjentka oczywiście wymaga modyfikacjileczenia.Modyfikuję u tej chorej leczeniei jednocześnie zlecam jej badania, zktórymi zgłasza się po kilkudniach ponownie i jak Państwo widzicie,wśród tych badań zleconych przeze

mnie jest między innymi wskaźnik UACRAlbuminuria, która u chorej wynositrzysta miligramów na gram kreatyniny, czyliwynik absolutnie nieprawidłowy.I tutaj chcę podkreślić olbrzymiąrolę, olbrzymie znaczenie tego wskaźnika albuminado kreatyniny, ponieważ w mojejocenie zbyt rzadko ten parametr jestzlecany przez lekarzy, w tymrównież przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.A nie zapominajmy, że albuminuriajest bardzo istotnym, bardzo ważnym markeremsercowo-naczyniowo-nerkowym.Ten marker, tak to ujmę,pozwala nie tylko rozpoznać nam przewlekłąchorobę nerek na bardzo wczesnymetapie, ale także ocenia nam ryzykosercowo-naczyniowo-nerkowe.Ten marker również może byćprzydatny w kwestii refundacji dapagliflozyny.

Kolejną uwagę zwraca nieprawidłowe badanieNT-proBNP dwa tysiące czterysta dziewięć utej chorej.W echo serca zaburzenia funkcjirozkurczowej lewej komory serca frakcja pięćdziesiątdwa i w badaniu radiologicznymklatki piersiowej cechy przewlekłego zapalenia oskrzelina tle sylwetki serca zagęszczeniapasmowate, niedodmowe.Przypomnę, że pacjentka jest palaczkąpapierosów od około dwudziestu lat.Wypala po kilka papierosów dziennie.W USG jamy brzusznej kamicapęcherzyka żółciowego, torbiel prosta nerki prawejoraz cechy stłuszczenia wątroby.

Proszę państwa, modyfikacja leczenia dokonanaprzeze mnie u tej chorej przedstawiasię następująco.Zwiększam dawkę bisoprololu.Czynność serca u tej pacjentkibyła powyżej osiemdziesiąt na minutę.Zwiększam dawkę ramiprylu.Przypomnę, że ciśnienie było ponadsto sześćdziesiąt na dziewięćdziesiąt pięć.Zwiększam dawkę torasemidu, dołączam eplerenon,zostawiam dawkę atorwastatyny trzydzieści miligramów nadobę i dołączam do leczeniadapagliflozye w dawce raz dziesięć miligramów.Przypomnę, że pacjentka ta jestpacjentką bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.Włączając dapagliflozynę do leczenia utej chorej oczywiście informuję chorą ozasadności, o potrzebie modyfikacji tegoleczenia w perspektywie długofalowego leczenia niewydolnościserca i przewlekłej choroby nerek.Informuję pacjentkę o mechanizmie działanialeku.Przypominam o konieczności utrzymania higienyintymnej oraz o przyjmowaniu odpowiedniej ilościpłynów.Jeśli chodzi o dapagliflozynę, omawiamzasadność z tą chorą włączenia modyfikacjizwiększania dawek poszczególnych leków.I tak naprawdę zachęcam pacjentkędo corocznego szczepienia się przeciwko grypie,pneumokokom, przeciwko COVID-19. Nakłaniam pacjentkę do

stosowania właściwej diety, do właściwej podażysoli w diecie i takjak wspomniałem wcześniej, do właściwej ilościprzyjmowanych na dobę płynów.Wyznaczam wizytę kontrolną i potrzech miesiącach u tej pacjentki dochodzido poprawy samopoczucia ogólnego, samopoczucia,tak naprawdę, w zdrowiu, również psychicznym.Pacjentka...U pacjentki obserwuję ustąpienie obrzękówna kończynach dolnych.Ustąpił również zastój nadpolami płucnymi.Pacjentka schudła siedem kilogramów.Dobrze toleruje dapagliflozymę, nie zgłaszażadnych działań ubocznych.Ma prawidłowe elektrolity: potas cztery,sód sto trzydzieści dziewięć.Przypomnę państwu, że dapagliflozyna jestlekiem, który mogę określić jako elektrolitowo-neutralny.Dapagliflozyna nie powoduje hipo-, hiperkalemii,nie powoduje hipo-, hipernatremii.Mamy poprawę w zakresie GFRu,z czterdziestu dziewięciu wzrost na pięćdziesiątjeden.W badaniu ogólnym moczu pojawiłsię cukromocz pod wpływem stosowania dapagliflozyny,który wynosi około dwa dwieściena-- miligramów na decylitr i albuminuriazmniejszyła się z trzystu nadwieście trzydzieści miligramów na gram kreatyniny.W EKG rytm zatokowo-miarowy, siedemdziesiąt,na minutę, cechy przerostu lewejkomory serca.

Proszę państwa, dlaczego dapagliflozyna,okazała się u tej pacjentki skutecznymlekiem systemowym?Tak pozwoliłem sobie ten lekokreślić i jego działanie, ponieważ lekten działa na organizm pacjentki,w sposób plejotropowy, tak naprawdę.Działa na wiele układów, działana wiele narządów.Chciałbym podkreślić na przykładzietej pacjentki, omawiając tę pacjentkę, żedapagliflozyna nie jest tylko lekiemna cukrzycę.Jest to lek, który mazastosowanie co najmniej w trzech jednostkachchorobowych: w cukrzycy typu drugiego,w przewlekłej chorobie nerek oraz wniewydolności serca.I w każdej tej jednostcechorobowej może być dapagliflozyna włączana jużna, tak naprawdę na,no, w progach, no może niew progach, dosłownie w progach— oczywiście mówię to w przenośni,w cudzysłowiu — gabinetów lekarzyrodzinnych, podstawowej opieki zdrowotnej.Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej niemusi takiego pacjenta, takiej pacjentki odsyłaćdo poszczególnych specjalistów: do kardiologa,do diabetologa, do nefrologa.Mając dapagliflozynę ma, tak naprawdę,w swoich rękach doskonałe narzędzie doleczenia tych trzech jednostek chorobowych.Wspomnę jeszcze, że lecząc dapagliflozyną

przewlekłą chorobę nerek czy niewydolność serca,działamy na organizm, takjak już wspomniałem, pacjenta systemowo, plejotropowo.Wszyscy znamy doskonale mechanizm działaniaplejotropowego dapagliflozyny i wiemy, że jestto skuteczny lek stosowany wcukrzycy typu drugiego, w kardiologii, wniewydolności serca oraz w nefrologiiw przypadku przewlekłej choroby nerek.W cukrzycy typu drugiego lekten można stosować na każdym etapieleczenia tej choroby, począwszy odinicjacji leczenia, aż do intensywnej insulinoterapii.Przypomnę tylko, że lek możemywłączyć do wartości GFRu, przesączania kłębuszkowego— dwadzieścia pięć i leczenietym lekiem kontynuujemy, aż do rozpoczęciadializ.Wspomniałem również, że jest tolek elektrolitowo obojętny.Również daje nam pewien ubytek,tak to nazwijmy, kwasu moczowego, ponieważdziała urykozurycznie.Około dwadzieścia procent, kwasumoczowego zostaje wydalone pod wpływem tegoleku.Dapagliflozyna, o czym mówiątwarde punkty końcowe badań, przedłuża życiepacjentowi z cukrzycą typu drugiego,z niewydolnością serca, z przewlekłą chorobąnerek i co ważne, wydłużaw czasie widmo dializ, których taknaprawdę każdy pacjent, szczególnie pacjentz przewlekłą chorobą nerek, boisię.I słusznie, bo dializoterapia znaczniepogarsza jakość życia pacjenta.

Jak państwo wiecie, przewlekła chorobanerek, niewydolność serca, cukrzyca typu drugiegoto jest takie błędne kołozaburzeń metabolicznych.Te trzy jednostki są zesobą nierozerwalnie związane.Najczęstszą przyczyną przewlekłej choroby nerekjest właśnie cukrzyca, w zasadzie wczterdziestu, pięćdziesięciu procentach przypadków.Jest to też najczęstsza przyczynadializoterapii z powodu schyłkowej niewydolności nerek.Drugą przyczyną, niewydolności nerek,przewlekłej choroby nerek jest niewydolność serca.W dalszej kolejności zawały, udarytudzież inne jednostki chorobowe.Proszę państwa, w mojej ocenieprzewlekła choroba nerek jest niedoszacowana, niedocenionai zbyt rzadko w gabinetachlekarzy rodzinnych rozpoznawana.Przypomnę tylko pokrótce kryteria rozpoznawaniaprzewlekłej choroby nerek.Według definicji akademickiej to jestkażde zaburzenie w obrębie, nerek.To są nieprawidłowości w strukturze,w budowie, w budowie anatomicznej, wczynności nerek, w badaniach laboratoryjnych,w badaniach obrazowych nerek, utrzymujące sięco najmniej trzy miesiące.Dobrym narzędziem do rozpoznawania przewlekłejchoroby nerek, zwłaszcza przewlekłej choroby nerekw cukrzycy, jest szacowanie, szacowanieGFRu i oznaczanie tego wskaźnika, októrym już wcześniej wspomniałem —UACR, czyli tak naprawdę oznaczanie albuminurii.

Jeśli mamy GFR poniżej sześćdziesięciuczterystu zBądź albuminurię powyżej równą trzydziestumiligramów na gram kreatyniny.Oczywiście to badanie trzeba powtórzyćco najmniej dwukrotnie w odstępie trzechmiesięcy, zgodnie z definicją rozpoznawaniaprzewlekłej choroby nerek.To upoważnia nas to dorozpoznania tej jednostki chorobowej.

Nerki tak naprawdę nie bolą.Jest to tak zwany cichyzabójca.Bolą rzadko.No, chyba że pacjent makolkę nerkową albo cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek,albo duże torbiele nerek.To tak naprawdę tylko wtych trzech jednostkach chorobowych potrafią boleć.W innych jednostkach chorobowych niebolą.

Uważam, że przewlekłą chorobę nerekpowinniśmy poszukiwać już w zasadzie odpoczątku, określając, chociażby albuminurię upacjentów z tak zwanych grup ryzyka.A ci pacjenci to pacjencikardiologiczni, pacjenci z cukrzycą, pacjenci zotyłością, pacjenci z nadciśnieniem tętniczym,pacjenci z licznymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.To są pacjenci, którzy trafiajądo państwa gabinetów na co dzień,a tak naprawdę przewlekła chorobanerek rozpoznawana jest mimo wszystko rzadko,mimo że jest to prosterozpoznanie.Wystarczy zrobić badanie moczu, wystarczyoznaczyć kreatyninę i wskaźnik przesączania kłębuszkowego,a tak naprawdę jeden nadziesięć pacjentów wie-- na dziesięciu pacjentów,przepraszam, wie, że ma przewlekłąchorobę nerek.Cukrzyca to trzy miliony chorych.Cukrzyca typu drugiego oczywiście.Przewlekła choroba nerek cztery ipół miliona.Niewydolność- Niedoszacowane są pewnie teżte dane, nie?Oczywiście.Tak, dane oficjalne, ale pewniemamy sporą rzeszę pacjentów- Chodzących beztej diagnozy.

Jeżeli już Państwo oszacujecie,sprawdzicie pacjentowi GFR i albuminurię, tojest tu taki diagram pokazany,jak należy postępować na poszczególnych etapachalbuminurii i na poszczególnych etapachprzewlekłej choroby nerek.Czy tylko monitorować, czy leczyć,czy leczyć i skierować do specjalisty.Przypomnę, że w początkowej fazierozpoznania przewlekłej choroby nerek macie Państwodoskonałe narzędzie do leczenia tejjednostki chorobowej w postaci chociażby dapagliflozymy.

Również zalecenia nefrologiczne KDIGO stawiają,flozymy na wysokim miejscu.Zalecenia te mówią, że flozymysą rekomendowane u pacjentów, u którychGFR wynosi poniżej sześćdziesiąt.W celu zapobieżenia, w celuzapobiegania spowolnienia progresji przewlekłej choroby nerek.U pacjentów z przewlekłą chorobąnerek dapagliflozyna spowalnia spadek GFR-u.Odczuwa-- odsuwa w czasie towidmo dializ, którego każdy pacjent mocnosię obawia i mocno sięboi.I tak naprawdę redukuje albuminurię.

Redukuje stopień nasilenia albuminurii.Ja przypomnę tylko, że upacjentów z cukrzycą tak naprawdę poczterdziestym roku życia spadek GFR-uu chorego nieleczonego to jest okołodziesięć, dwanaście mililitrów na rok.U pacjenta leczonego ACE-inhibitorem czysartanem to jest ubytek około pięćdo sześciu mililitrów na rok.Ale jeśli do terapii ACE-inhibitoremdołączymy dapagliflozynę, to jest to ubytekjedynie jeden przecinek osiem mililitra,ubytek oczywiście filtracji kłębuszkowej, na rok.W przeliczeniu na lata, wydłuża--wydłużone lata co do dializ wynosito około piętnastu lat.Także jest naprawdę o cowalczyć.

W badaniu DAPA-CKD, które taknaprawdę podkreśla, albo podsumowuje, mówiącinaczej, to, o czym jużPaństwu powiedziałem w badaniu DAPA-CKD, czylibadania dapagliflozyny w przewlekłej chorobienerek u pacjentów z cukrzycą typudrugiego, ale i bez cukrzycy,wyniki są jednoznaczne.To jest, proszę państwa trzydziestodziewięcioprocentowaredukcja, ymm, trzydziestodziewięcioprocentowa redukcja tego punktukońcowego nerkowego.Trzydziestodziewięcioprocentowa redukcja, ryzyka rozwojuschyłkowej niewydolności nerek, trzydziestojednoprocentowa redukcja zgonuz dowolnej przyczyny u pacjentówz przewlekłą chorobą nerek.Także nie obawiajmy się włączaniatego leku już w gabinecie podstawowejopieki zdrowotnej.Jest to terapia bezpieczna, skuteczna,tak naprawdę przedłużająca życie naszym pacjentom.

Bardzo Ci dziękuję, Michale, zatą część dotyczącą przewlekłej choroby nereki leczenia tej przewlekłej chorobynerek u pacjentki, którą przedstawiłeś.I też bardzo ważne, żebyśmywszyscy, Państwo i my wspólnie rzeczywiścieszukali, em, tej przewlekłej chorobynerek, cukrzycy, dlatego że mamy dzisiajnarzędzia, które nie tylko zmieniająparametry laboratoryjne u tych pacjentów, alerzeczywiście wpływają na rokowanie i-it-to badanie DAPA-CKD było niesamowicie pozytywnymzaskoczeniem, jak się pokazało, podobniejak i te badania z flozynamiw zakresie niewydolności serca.

Ty mówiłeś o tym, takiejsymulacji, że jak się doda ACEinhibitor to spada ten eGFRo mniej, bo już tam opięć, sześć, tak?Jak się doda jeszcze dapagliflozymę-Jeden osiem.My mamy takie symulacje wkardiologii dotyczące wydłużenia życia pacjentów, naprzykład z niewydolnością serca, zezredukowaną frakcją wyrzutową, czyli tą poniżejczterdzieści procent, że jak mamypacjenta, który był dotychczas leczony takjak no niestety większość chorychjest leczona, czyli sam ACE inhibitorplus beta adrenolityk.Jeżeli u takiego pacjenta dodamydo tego wszystkiego antagonistę receptora mineralocortykosteroidowego,czyli eplerenon bądź też spironolactoni dodamy do tego dapagliflozymę alboempagliflozymę, to pięćdziesięciopięciolatkowi dajemy dodatkowe

osiem i pół roku życia dobrejjakości, a sześćdziesięciopięciolatkowi dajemy dodatkowepięć, sześć lat życia znowu wdobrej jakości, tak?To jest jak-- to jest,no olbrzymia poprawa.Oczywiście.Tak, pamiętajmy, w onkologii sukcesjest jak lek daje dwa, trzymiesiące życia- Czyli trochę dłużej.To są. To są leki, tote terapie są refundowane w ramachprogramów lekowych.My tu mówimy o wydłużeniużycia o osiem lat dla pięćdziesięciopięciolatkana przykład z niewydolnością serca,ze zredukowaną frakcją wyrzutową, alee przychodzącdo niewydolności serca z zachowanąfrakcją wyrzutową, to, ym to jesttrudna diagnoza.

Postawienie diagnozy niewydolności serca zzachowaną frakcją wyrzutową bywa trudna, dlatego,że dla niewydolności serca zezredukowaną frakcją wyrzutową jest prosta, tak?To będziemy mieli pacjent, któryma objawy plus ma frakcję poniżejczterdzieści procent.Koniec.Kończymy w tym momencie postawieniediagnozy.Niewydolności serca z zachowaną frakcjąwyrzutową jest trochę trudniej, bo mamytak: mają być objawy, mamyoznaczyć NTproBNP, które powinno być podwyższonena rytmie zatokowym powyżej studwudziestu pięciu podczas migotania.Jeżeli pacjent w trakcie pobieraniakrwi ma migotanie, to powyżej trzystasześćdziesiąt pięć pikogramów w mililitrze,ale ma mieć pewne cechy chorobystrukturalnej w echo serca —ta frakcja powyżej pięćdziesięciu procent, ajej towarzyszą często: przerost mięśnia,bo najczęściej jest to pacjent zwieloletnim wywiadem nadciśnienia tętniczego, częstoźle leczonego.Najczęściej będą to również kobiety,ale również cechy dotyczące zaburzeń relaksacjimięśnia.I tutaj będziecie Państwo mielitakie parametry, jak napływ mitralny, alerównież ruch pierścienia mitralnego ina przykład będziemy mieli szybkość ruchupierścienia mitralnego poniżej pięciu metrówna sekundę.Może oznaczać też, że będziemymieli zaburzoną funkcję rozkurczową.Będziecie mieli Państwo zaburzone napływmitralny, powiększony lewy przedsionek.To też świadczy o tymprzeciążeniu mięśnia.Także jest kilka parametrów, wtym echo serca, które będą sugerowałydysfunkcję.Ale jeżeli państwo będziecie mieliw wyniku we wnioskach opis, żejest dysfunkcja rozkurczowa mięśnia lewejkomory, pacjent ma objawy, ma podwyższoneNTproBNP.Jesteście w domu, możecie rozpoznaćpacjentowi niewydolność serca z zachowaną frakcjąwyrzutową.

I to jest dzisiaj bardzoważne, dlatego że jeszcze dwa, trzylata temu ta diagnoza nicnie zmieniała de facto.No miał niewydolność serca zzachowaną frakcją wyrzutową.Nadal nie mieliśmy leczenia, któreby poprawiało rokowanie tego pacjenta.Mogliśmy go leczyć objawowo, jużdotychczas leczyliśmy.Diagnoza mogła coś zmienić, jakmiał migotanie, bo rozpoznanie niewydolności sercaz migotaniem to jest wskazaniedo leczenia przeciwkrzepliwego, ale de factonie zmieniało rokowania.Dzisiaj ta diagnoza ma bardzoważne znaczenie, dlatego, że w rozpoznaniuniewydolności serca z zachowaną frakcjąwyrzutową mówi trzeba tego pacjenta leczyći dać mu leki takiejak flozyny, dapagliflozyna albo empagliflozyna, żebyuprawdopodobnić tą niewydolność serca zzachowaną frakcją wyrzutową.Widzicie Państwo tutaj na ekranieskalę H2AFPF.Jest to takie narzędzie doscreeningu osób z dusznością, które wykorzystujenajczęściej współistniejące z niewydolnością serca

z zachowaną frakcją wyrzutową choroby.I widzicie Państwo H —heavy, otyłość, BMI powyżej trzydziestu kilogramówna metr kwadratowy.Za to pacjentka, pacjent dostajedwa punkty.H — hypertensive, takie którenadciśnienie, które jest leczone dwoma lekamilub więcej, jeden punkt.Migotanie przedsionków, napadowe bądź teżprzetrwałe, bądź też utrwalone, trzy punkty,bardzo uprawdopodabnia nam tutaj utakiego pacjenta rozpoznanie niewydolności serca.Wynik badania echo, w którymbędziecie mieli ciśnienie w tętnicach płucnychpowyżej trzydziestu pięciu milimetrów słupartęci, Pulmonary artery systolic pressure, czyliPASP, który tu widzicie powyżejtrzydziestu pięciu — jeden punkt.Wiek powyżej sześćdziesięciu lat.Niewydolność serca z zachowaną frakcjąwyrzutową to jest choroba osób starszych.No i również ten wskaźnikE do E', czyli napływ mitralny,parametry napływu mitralnego powyżej dziewięciuteż jeden punkt.I widzicie Państwo jak pacjentma tych punktów pięć, sześć lubsiedem lub więcej, to jestbardzo prawdopodobne, że będzie miał więcej,że będzie miał niewydolność sercaz zachowaną frakcją wyrzutową.Sześć i więcej punktów dajenam dziewięćdziesiąt, dziewięćdziesiąt procent, dziewięćdziesiąt pięćprocent szans, że tutaj niewydolnośćserca z zachowaną frakcją wyrzutową jestprawidłową diagnozą.To jest takie narzędzie, którenam pomaga w uprawdopodobnieniu.

Jeżeli rozpoznamy już tą niewydolnośćserca z zachowaną frakcją wyrzutową, totak jak Państwu już wspominałem,a na pewno o tym powiejeszcze pan profesor Rosentryt, którynam w ogóle przybliży tą aktualizacjęwytycznych, zaleca się wtedy stosowanieinhibitorów SGLT2, takich jak dapagliflozyna lubempagliflozyna u pacjentów właśnie zniewydolnością serca, z łagodnie zredukowaną frakcjąwyrzutową, ale również u pacjentówz zachowaną frakcją wyrzutową zaleca sięstosowanie.I to jest to drugiezalecenie.Widzicie Państwo, u pacjentów, którzymają frakcję większą, równą pięćdziesiąt procent,mają niewydolność serca z zachowanąfrakcją wyrzutową — dapagliflozyna, klasa pierwszawskazań, diuretyki też, ale tojest w przypadku retencji płynów.Pozostałe leki dla leczenia choróbwspółistniejących.

Ja się cofnę jeszcze dotej frakcji pośredniej czy też łagodniezredukowanej, jak ją dzisiaj nazywamymiędzy czterdzieści a czterdzieści dziewięć procent.Tutaj diagnoza też jest wmiarę prosta.Objawy plus frakcja czterdzieści, czterdzieścidziewięć.Koniec.Stawiamy diagnozę, nie musimy oceniaćżadnych tych dysfunkcji rozkurczowych.I proszę zwrócić uwagę leki,które są piramidalnie ważne w zredukowanejfrakcji, czyli ACE inhibitory, betaadrenolityki, antagoniści receptora mineralokortykosteroidowego, które wiemy,że wydłużają życie pacjenta zfrakcją poniżej czterdziestu procent, w zakresiejuż czterdzieści do czterdzieści dziewięćprocent mają klasę 2B wskazań.Można je rozważyć.Nie ma twardych dowodów nato, że te leki w tejpopulacji jakoś znacząco poprawiają rokowanie,ale oczywiście w miarę, w ramachredukcji objawów te leki zastosujemy.Natomiast dla flozyn, dla dapai empeglofizyny mamy czyste dowody, żew tej populacji też następujepoprawa rokowania.Ja za chwilę przejdę ipokażę nam-- Państwu całe spektrum frakcji.No i teraz, skąd sięwzięły te zapisy dotyczące zachowanej frakcjiwyrzutowej i łagodnie zredukowanej dlaflozyn.Dwa badania: badanie Deliver ibadanie Emperor Preserved, które udowodniły, że

jest poprawa rokowania i wbadaniu Deliver utwierdzono również poprawę wzakresie śmiertelności sercowo-naczyniowej.Widzicie Państwo, tutaj mamy pierwszorzędowypunkt końcowy.To był zgon z przyczynsercowo-naczyniowych lub zdarzenia pogarszające samą niewydolnośćserca, czyli zaostrzenia niewydolności serca.Mamy osiemnastoprocentową redukcję i działosię to już od trzynastego dniaod włączenia.To jest też niesamowite.Jak ja robiłem te badania,bo prowadziłem u nas badania zflozynami zarówno w zredukowanej, jaki w zachowanej frakcji, to niebyła żadna przykra niespodzianka. Jasno byłopokazane właśnie pacjent bardzo szybko, podwóch, trzech tygodniach się poprawiał.Dochodziło do poprawy w zakresieobjawów u tego pacjenta.

Proszę zwrócić uwagę, jak połączymyte dwa badania DAPA HF, czylidapagliflozyna w zredukowanej frakcji plusdeliver, czyli dapagliflozyna w łagodnie zredukowaneji zachowanej frakcji wyrzutowej całespektrum niewydolności serca od niskiej dowysokiej frakcji.Mamy redukcję zgonów z przyczynsercowo naczyniowych o czternaście procent.Mamy redukcję zgonów z jakiejkolwiekprzyczyny o dziesięć procent.Mamy redukcję pierwszej i każdejkolejnej hospitalizacji i redukcję takich zdarzeń,które nazywamy MACE, czyli majoradverse cardiovasculary events.Zgony z przyczyn sercowo naczyniowych,zawały serca lub udaru mózgu.Tego jest mniej o dziesięćprocent.Jak sobie to położymy, t-tona frakcję wyrzutową, to widzicie państwo,że i przy niskiej iprzy wysokiej frakcji wyrzutowej ta analizazbiorcza pokazała, że w każdymzakresie mamy poprawę w zakresie pierwszorzędowegopunktu końcowego u pacjenta, przyjednoczesnym świetnym profilu bezpieczeństwa, ale równieżakceptacji, tolerancji tej terapii.

Bo widzicie Państwo dapagliflozyna versusplacebo, bo tak tutaj było porównywanezdarzenia prowadzące do dyskontynuacji leczeniatak samo często w placebo iw dapagliflozynie.Pozostałe zdarzenia bez różnic wzakresie istotności statystycznej, czyli dobrze tolerowanaterapia plus dodatkowo, no skutecznośćw zakresie redukcji śmiertelności tych pacjentów.

My sobie Michale, jeszcze zanimzaczęliśmy, rozmawialiśmy o takim kalkulatorze, którypowstał na podstawie właśnie badaniaDAPA-CKD.Ten kalkulator będzie dostępny nastronie online, między innymi na stronachRemedium.DAPA, taki kalkulator DAPA CKD,który pokazuje u ilu pacjentów nadwustu chorych weźmiemy dwustu chorychi na dwustu chorych byśmy zastosowalidapagliflozynę, to u ilu chorychzapobiegniemy redukcję GFR o conajmniej pięćdziesiąt procent.Pięćdziesiąt procent, tak.Jeżeli nie ma choroby sercowonaczyniowej, to jest z tego, copamiętam u trzydziestu siebiu.U trzydziestu siebiu.Tak, a jeżeli ma współistniejącąchorobę sercowo naczyniową to u trzydziestudwóch pacjentów.Dwóch pacjentów.To pokazuje, szanowni państwo, tutajmożna na tej podstawie wyliczyć takzwane number needed to treat,czyli ile osób musimy przelecieć, żebyczegoś, czemuś zapobiec.Tutaj mamy na dwustu pacjentach.Jeżeli dwustu pacjentom z tąprzewlekłą chorobą nerek damy dapagliflozyne, tou trzydziestu siedmiu nie dojdziedo spadku EGFR o co najmniejpięćdziesiąt procent, a u pozostałychteż będą korzystne efekty, bo teżbędzie mniejsza redukcja tego EGFR.W związku z czym szukajmy

naprawdę aktywnie pacjentów z przewlekłą chorobąnerek, z cukrzycą i zniewydolnością serca, bo mamy dzisiaj dlanich terapię, która poprawia rokowanie.Ja jeszcze państwu powiem zdoświadczenia, bo ja strasznie dużo tychpacjentów leczę flozynami ito jest najprostsza terapia do włączenia,bo w niewydolności serca, naprzykład ze zredukowaną frakcją wyrzutową, częstomamy tak uszkodzone serce, żejest niskie ciśnienie tętnicze.No i mam problem, botak ACE inhibitor obniża ciśnienie.Zaczynamy od mikro dawki tak?I czekam i czekam ipróbuję tą dawkę miareczkować.Beta adrenolityk też obniża ciśnienie,też musimy miareczkować, a jeszcze jakpacjent ma bradykarię to pojawiasię kolejny problem.Antagoniści receptorami mineralokortykosteroidowego też obniżająciśnienie, mogą podwyższać stężenie potasu, podobniejak i ACE inhibitory.W związku z czym znowubędziemy mieli tutaj zawsze jakieś obostrzenia.W przypadku flozyn ani nieobniża ciśnienia, ani nie obniża tętna.Na początku obniży EGFR, boto jest efekt działania, ale poroku czy po dwóch spadekGFR-u będzie mniejszy u tego pacjenta.Wysokie niskie tętno nie jestdla nas problemem.Nie ma spadków ciśnienia tętniczego,w związku z czym naprawdę łatwosię włącza i jedna dawka.I nie ma problemu zelektrolitami i nie ma problemuz elektrolitami.Zmniejszają się obrzęki u pacjentów,bo to jest bardzo ładnie obserwowane.Te obrzęki się zmniejszają.Zmniejsza się masa ciała utych pacjentów- Jak mają cukrzycę.Także naprawdę proste we włączeniuterapii.

Coś Michale jeszcze do dodaniaczy dajemy głos panu profesorowi?Myślę, że oddamy głos panuprofesorowi jak najbardziej.Ale jeszcze taki krótki komentarzodnośnie spadku filtracji kłębuszkowej pod wpływemwłączenia flozyny, tak?Bo to pytanie często siępojawia- Tego się boją często lekarze.Tego się tak lekarze częstoboją.Obawiają, że jak włączę flozynę,włączę dapagliflozynę no i spadnie miten GFR.I co dalej?No proszę państwa, praktycznie spadekGFR-u to świadczy o tym, żeten lek działa.No no bo musimy, bozmniejsza się hiperfiltracja, więc automatycznie, nobiorąc pod uwagę mechanizmypatogenetyczne, tak przewlekłej choroby nerek, hiperfiltracji,spadku filtracji, więc pod wpływemwłączenia flozyny zmniejsza się hiperfiltracja, zmniejszasię albuminuria, zmniejsza się białkomocz.Więc ten spadek niewielki przesączaniakłębuszkowego jest dowodem tylko na to,że ten lek działa.To jest spadek niewielki, tojest spadek no średnio około otrzy, tak o trzy, czterymililitry.I pytacie państwo, kiedy mamkontrolować, czy mam ten GFR skontrolować?No wytyczne PTD Polskiego TowarzystwaDiabetologicznego mówią, że po włączeniu flozynynie sprawdzaj kreatyniny.Tak.Tak się nawet to ładnierymuje, więc więc może tak ażbardzo, znaczy pamiętajmy o tym,ale może aż tak bardzo siętym nie stresujmy i nieprzejmujmy.Sprawdźmy sobie parametry kreatynina GFRpo około trzech miesiącach nie masensu robienie badania po tygodniuczy po dwóch, czy po trzechtygodniach u takiego pacjenta.Pamiętajmy, że również po włączeniuACE inhibitorów przecież też- Mamy spadekGFR-u, tylko praktycznie o tymno się w zasadzie nie mówi,tak?Mamy obowiązek w przypadku ACEinhibitorów i antagonistów receptorami mineralokortykosteroidowego powinniśmypo około trzech, czterech tygodniachskontrolować kreatyninę eGFR, ale też nieróbmy tego właśnie za wcześnie-Bo ten spadek też na początkubędzie.To jest znowu efekt działanialeku.Rozszerzenie tętniczki odprowadzającej w obrębiekłębuszka nerkowego.Spadek tam ciśnienia powoduje spadekfiltracji, ale w perspektywie lat znowuona działa ochronnie.I też zresztą wskazania dodapagliflozyny w przewlekłej chorobie nerek sąwtedy, gdy pacjent ma tąchorobę i jest leczony już ACEinhibitory, tak?Tak dokładnie.Co najmniej cztery tygodnie.Co najmniej cztery tygodnie.Tak jest.Tak jest.

Szanowni Państwo, oddajemy głos panuprofesorowi Piotrowi Rozentrytowi.Ekspert w zakresie niewydolności serca,przybliży nam ten dokument i praktyczneaspekty związane z jego stosowaniem,zastosowa-- czy z leczeniem niewydolności serca.Serdecznie zapraszamy Panie Profesorze.