Niewydolność serca (HFrEF, HFmrEF, HFpEF) – jak rozpoznać i leczyć w 2024/2025 roku?

Dobry wieczór państwu.Mam przyjemność rozpocząć tą sesjęi chciałem, żebyśmy na początek przedyskutowalizagadnienia rozpoznawania i leczenia przewlekłejniewydolności serca.

Chciałem zacząć tak bardziej praktyczniei zacząć od przypadku.To jest dwóch pacjentów, którychmiałem szansę na jednym dyżurze konsultowaći przyjmować do naszej kliniki.

Zobaczcie Państwo po lewej stronie.To jest historia pacjenta, któryma sześćdziesiąt osiem lat, jest pozawale serca, jest palaczem tytoniu,jest-- ma lekką nadwagę.Od czterech tygodni zauważył wyraźnepogorszenie tolerancji wysiłku, narastającą duszność spoczynkową.Od około tygodnia dziesięciu dninarastające obrzęki kończyn dolnych, ma tachykardię,lekko obniżone ciśnienie tętnicze,BNP powyżej czterech tysięcy.

I po drugiej stronie pacjentkakilka godzin później przyjęta na naszOIOK.Siedemdziesięciotrioletnia kobieta z wieloletnim nadciśnieniem,z licznymi chorobami współistniejącymi, chociaż bezchoroby wieńcowej, otyła.I zobaczcie Państwo, że historiaz ostatnich tygodni właściwie bliźniacza.Również podobne parametry życiowe irównież podwyższone BNP, więc jakby obrazkliniczny jest bardzo podobny.

Zobaczcie Państwo jak wygląda badanieechokardiograficzne u tych pacjentów, co onikryją w sobie.Jeżeli przyłożymy głowicę i porównamysobie patofizjologię, jaka się kryje zatą samą objawowością niewydolności serca,

to zwróćcie uwagę, że po lewejstronie mamy tego mężczyznę, uktórego widzimy wyraźnie słabo kurczącą sięzarówno lewą, jak i prawąkomorę, niską frakcję wyrzutową.Ta frakcja jest około dwadzieścia,pewnie nawet poniżej dwudziestu pięciu procent,jak możemy na oko oszacować.Duża zremodelowana lewa komora, któratłumaczy to, dlaczego mamy niski rzutserca, a przy okazji zdrugiej strony mamy powiększony lewy przedsionek,który jest wyrazem też zwiększonychciśnień napełnienia, no bo taka dużalewa komora z końcowo wysokimiciśnieniami końcowo-rozkurczowymi ona też trudno sięnapełnia.

I po prawej stronie zobaczcie,że to serce wygląda zupełnie inaczej.Duży przerost, zachowana funkcja skurczowazarówno lewej, jak i prawej komory,wręcz hiperkineza tej lewej komory,ale również powiększony lewy przedsionek iw zasadzie odmienna patofizjologia, aleefekt końcowy taki sam.U tej pacjentki również mamyobjawy niskiego rzutu, przy czym tutajten niski rzut nie wynikaz niskiej frakcji wyrzutowej, ale wsumie z niskiej objętości wyrzutowej,która jest konsekwencją nawet przy zachowanejfrakcji wyrzutowej, ale bardzo niskiejobjętości wyrzutowej, prawda?Mamy przerośniętą jamę lewej komory,małe objętości, które ta komora jestw stanie wygenerować i zdrugiej strony ta komora również słabosię napełnia.Źle się napełnia, w związkuz tym ciśnienia napełniania są podwyższone.Lewy przedsionek jest powiększony.

Także patofizjologia zupełnie inna.Zupełnie inaczej byśmy chcieli dotych pacjentów podchodzić.Za chwilę przedyskutujemy, powiemy sobie,że będziemy inaczej ich leczyć.A prezentacja kliniczna bardzo podobna.

Jeżeli popatrzymy na kryteria rozpoznawania

niewydolności serca, to powinniśmy dążyć doustalenia któregoś z trzech fenotypówklinicznych niewydolności serca.Czyli mówimy o niewydolności sercaz obniżoną frakcją wtedy, kiedy frakcjajest poniżej czterdziestu procent.Niewydolności serca z łagodnie obniżonąfrakcją wtedy, kiedy mamy frakcję międzyczterdzieści jeden, a czterdzieści dziewięći wreszcie niewydolności-- o niewydolności sercaz zachowaną frakcją wyrzutową lewejkomory.

Zobaczcie Państwo, że pierwszym podstawowymkryterium diagnostycznym jest oczywiście występowanie objawów.Po drugie musimy ocenić frakcjewyrzutowe i w przypadku frakcji poniżejpięćdziesięciu procent w zasadzie tonam wystarcza.Możemy rozpoznać niewydolność serca wtedy,kiedy mamy typowe objawy i mamywystarczająco słabo kurczącą się lewąkomorę, która tłumaczy nam występowanie tychobjawów.

W przeciwnym wypadku, jeżeli frakcjajest zachowana, tu jest nieco trudnieji musimy poszukać jakichś innychcech dysfunkcji serca spoczynku, które bytłumaczyły, dlaczego u tego pacjentadoszło do niewydolności serca.

Tak, tak wygląda schemat rozpoznawanianiewydolności serca, gdzie przy podejrzeniu tejchoroby, którą stawiamy na podstawiewłaśnie objawów, pewnych skumulowanych czynników ryzyka,nieprawidłowości w badaniu EKG.W pierwszym kroku możemy uciecsię do oznaczenia NT-proBNP, czyli peptydównatriuretycznych.One mają takie znaczenie, żeprzy niskich wartościach, jeżeli NT-proBNP upacjenta z rytmem zatokowym nieprzekracza stu dwudziestu pięciu, to taknaprawdę realnie rozpoznanie niewydolności sercajest bardzo mało prawdopodobne i takieoznaczenie NT-proBNP może poprzedzać badanieechokardiograficzne, które będzie podstawowym badaniem niewydolnościserca, które będzie takim królemrozpoznawania niewydolności serca, bo po pierwszepozwoli nam ocenić frakcję wyrzutowąlewej komory, po drugie pozwoli namocenić te wszystkie inne sytuacje,o których za chwilę powiemy, któremogą skutkować niewydolnością serca zzachowaną frakcją wyrzutową, ale również możemyocenić przy okazji różne innerzeczy, takie jak funkcje zastawek, -funkcja osierdzia.

Czyli podsumowując, jeżeli podejrzewam upacjenta niewydolność serca, po pierwsze musząwystępować objawy.Jeżeli te objawy występują, NT-proBNPjest niepodwyższone, tu również powinienem sięzastanowić, czy to aby napewno na przykład obrzęki czy gorszatolerancja wysiłku wynika u tegopacjenta z dysfunkcji serca, czy niejest to może wynikiem starszegowieku, otyłości, choroby płuc?No i wreszcie oznaczam, wykonujębadanie echokardiograficzne.Jeżeli to badanie echokardiograficzne jestrównież prawidłowe, to znaczy nie jestemw stanie nic, żadnej tamdysfunkcji w tym badaniu znaleźć, torównież powinienem się zastanowić, czyaby na pewno jest to niewydolnośćserca.Natomiast jeżeli stwierdzam obniżoną frakcję,łagodnie obniżoną bądź zachowaną frakcję wyrzutową,to przy dodatkowych elementach ocenyjestem w stanie już ocenić ipostawić rozpoznanie jednego z fenotypówklinicznych niewydolności serca.

Nie wchodząc w szczegóły, jakiebędą to elementy oceny echokardiograficznej upacjentów z niewydolnością serca zzachowaną frakcją wyrzutową?To jest pięć elementów, którepowinniśmy w echo serca ocenić.To jest obecność przerostu lewejkomory.To jest obecność powiększenia lewegoprzedsionka.To jest obecność cech dysfunkcjirozkurczowej i to jest wreszcie obecnośćcech nadciśnienia płucnego.I ten piąty element tosą podwyższone stężenia peptydów natriuretycznych.Jeżeli któryś z tych pięciuelementów występuje-Czyli przerost lewej komory, powiększonylewy przedsionek, niewydolność rozkurczowa lewejkomory, obecność cech nadciśnienia płucnego bądźteż podwyższone stężenia peptydów natriurytycznych.Którekolwiek z tych pięciu przywystępowaniu objawów niewydolności serca upoważnia nasdo rozpoznania niewydolności serca.

Także kluczowa rola badania echokardiograficznegow postawieniu właściwego rozpoznania i wocenie właściwego fenotypu klinicznego niewydolnościserca.

Jeżeli wrócimy do wytycznych, popatrzymyna tabelkę, która pokazuje nam wpierwszej klasie zaleceń, jakie badaniadodatkowe powinniśmy wykonać.No to oprócz wspomnianego badaniaecho, oprócz NTproBNP jest tam oczywiściedwunastoodprowadzeniowy zapis EKG, zdjęcie rentgenowskieklatki piersiowej i podstawowe badania laboratoryjne,wśród których chciałem zwrócić uwagę,że jest to nie tylko morfologia,ocena elektrolitów, funkcji nerek, funkcjitarczycy, ale również profil pełny profillipidowy, ocena glukozy i ocenastatusu żelazowego, co również jest niezwykleważne, żebyśmy tych chorych mieliw głowie również ułożonych pod tymkątem.Jakie są stężenia ferrytyny?Jakie są stężenia?Jaka jest saturacja transferyny?

Badanie echokardiograficzne jest podstawowym badaniemobrazowym, ale również w wybranych przypadkachto już pewnie jest bardziejdomena kardiologów, którzy kierują na tebadania.

Uciekamy się do oceny wbardziej zaawansowanych technikach obrazowych.I tutaj pewnie rezonans magnetycznyjest takim badaniem, które na przykładu pacjentów z HFpEF, naprzykład u pacjentów z dużym przerostem,u których szukamy jakiejś konkretnejetiologii pogrubienia mięśnia sercowego, przypuszczamy chorobęspichrzeniową czy chorobę naciekową, czyzapalenie mięśnia sercowego.Badanie rezonansu może tutaj nampomóc w postawieniu rozpoznania.

Ale też nie zapominajmy otym, że u wybranych pacjentów czasemwarto pokierować takiego chorego doszpitala w celu wykonania biopsji mięśniasercowego i wytyczne mówią otym, że u pacjentów z gwałtowniepostępującą niewydolnością lewej komory, zgwałtownie postępującą pogarszającą się funkcją lewejkomory, spadającą frakcją wyrzutową, nowymblokiem lewej odnogi.To są pacjenci, u którychnależy zastanowić się nad tym, czyprzypadkiem nie jest, nie dochodzido takiej niewydolności serca w przebieguchociażby procesu zapalnego, który jesteśmyw stanie zidentyfikować w biopsji mięśniasercowego.

To by było tyle, jeślichodzi o postawienie prawidłowego rozpoznania w

takim telegraficznym skrócie.

Przejdźmy teraz do postępowania ido leczenia.

To jest taki diagram algorytmleczenia, który pamiętamy z jeszcze poprzedniejedycji wytycznych sprzed paru lat.On był takim algorytmem wertykalnym,to znaczy mieliśmy krok po krokukolejne elementy, które żeśmy wykonywali.Tam na zielono są, sązaznaczone te interwencje, które są wklasie pierwszej zaleceń, czyli którena pewno u każdego chorego powinniśmywykonać.Zaczynaliśmy od terapii beta adrenolitykami,antagonistami aldo-- inhibitorami ACE i ewentualniew kolejnym kroku dołączyliśmy antagonistaaldosteronu, ewentualnie w kolejnym kroku zamienialiśmyARNi na— ACE i naARNi.

Zobaczcie Państwo, że w tejchwili to uległo zmianie i wtej chwili ten diagram jesttaki dużo bardziej horyzontalny, dużo bardziejpoziomy i w zasadzie ukażdego pacjenta, u którego rozpoznajemy HFpEF,nasze postępowanie farmakologiczne powinno rozpoczynaćsię od tej podstawowej terapii.To są cztery podstawowe grupyleków, które każdy z pacjentów powinienotrzymywać.Oczywiście zaczynamy od mniejszych dawek,ale dążymy do eskalacji tych dawek,do pełnych dawek, które, które,o których wiemy, że u tychpacjentów są skuteczne.

I te cztery podstawowe grupyleków to są leki hamujące układrenina-angiotensyna-aldosteron, inhibitory angiotensyny.To są leki z grupyARNI.Po drugie, to są lekihamujące układ współczulny, czyli beta adrenolityki.Po trzecie, to są bezpośredniantagoniści aldosteronu.No i wreszcie czwarta grupaleków, czyli flozyny i flozynę powinniśmyzastosować u każdego pacjenta zniewydolnością serca, z obniżoną frakcją wyrzutową.

Piąta grupa, która tam sięznajduje, to są diuretyki, czyli lekiodwadniające, leki moczopędne, które równieżsą wskazane w pierwszej klasie zaleceńu wszystkich pacjentów, którzy prezentująretencję płynów.Pewnie będzie to większość pacjentówz niewydolnością serca, z obniżoną frakcjąwyrzutową, u których będzie występowałten fenomen, czyli zastój i retencjapłynów.I taki chory powinien otrzymywaćrównież leki odwadniające.

I zobaczcie Państwo, że dopieropóźniej, w kolejnych krokach, to jestta podstawa leczenia farmakologicznego.Później, w zależności od frakcjiwyrzutowej rytmu, powinniśmy zastanowić się nadtym, czy ten chory niepotrzebuje jakiegoś urządzenia współ— wszczepialnego, czylikardiowertera, defibrylatora u pacjentów zniską frakcją w celu prewencji nagłychzgonów sercowych.

Oczywiście te wskazania będą zależałyod tego, czy jest to etiologiawieńcowa, czy niewięńcowa.Część z chorych będzie kandydatamido implantacji układu resynchronizującego.I to jest ta podstawaterapii.

I teraz, jeżeli ten chorywciąż pozostaje objawowy, jeżeli dochodzi doniego zaostrzeń, powinniśmy również pomyślećo innym leczeniu i mamy całąlistę leków w klasie IIa,to znaczy w klasie drugiej.Czyli należy rozważyć zastosowanie tychleków właśnie u tych chorych, uktórych ta podstawowa terapia niejest wystarczająca i mamy tam leki

takie jak iwabradyna, czyli upacjentów, którzy mają rytm zatokowy, mająobniżoną frakcję wyrzutową poniżej trzydziestupięciu procent i którzy mimo stosowaniabeta adrenolityków wciąż mają tenrytm zatokowy powyżej siedemdziesięciu.To jest pewnie grupa pacjentów,która jest w stanie skorzystać zdodatkowego jeszcze wyhamowania, obniżenia tegospoczynku, tej spoczynkowej czynności serca.Część z tych chorych będziemiała już maksymalną dawkę beta adrenolityków,część nie będzie w stanietolerować tej dawki na przykład zpowodu hipotonii i iwabradyna będzietutaj niezłym wyborem u takich pacjentów.

Również digoksyna ostała się wwytycznych wśród pacjentów z obniżoną frakcjąwyrzutową, także w rytmie zatokowym.

Połączenie dwuazotanu izosorbidu i hydralazynyzwłaszcza u pacjentów, którzy nie sąw stanie tolerować leków zgrupy leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, chociażbyz bardzo zaawansowanej choroby nerek.

Ale pojawia się też stosunkowonowa molekuła, czyli weryciguat, czyli stymulatorcyklazy guanylowej.Lek, który zwiększa stężenia wewnątrzkomórkowecGMP.Zupełnie inny, nowy mechanizm działaniaw niewydolności serca.Pokłosie badania WIKTORIA, w którympacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca leczonorównież tym lekiem.To była taka grupa chorychpo zaostrzeniu niewydolności serca i tojest pewnie ta populacja, którajest w stanie odnieść korzyść zzastosowania tego leku, który jestrównież od dwóch lat dostępny w

Polsce. Zobaczcie Państwo, że tutaj, natym slajdzie mamy przedstawioną tą, tepodstawowe cztery grupy leków, czyliantagoniści aldosteronu na górze, ARNi polewej stronie bądź inne grupy,--leków hamujących układ renina-angiotensin-aldosteron beta-adrenolitykii flozyny na dole.Ale zobaczcie Państwo, że pozatym ci pacjenci również w zależnościod tego, jakie choroby współwystępująz niewydolnością serca, mają szansę skorzystaćz różnych innych naszych działańczy interwencji.

Czyli jeżeli to jest choryz migotaniem przedsionków, trzeba pamiętać oleczeniu przeciwzakrzepowym, o kontroli rytmu,kontroli częstości rytmu.Być może część z tychchorych będzie, będzie, odniesie korzyść zwykonania izolacji żył płucnych, czyliablacji.Powiedzieliśmy o stymulatorze resynchronizującym, -mówiliśmyo tych nowych molekułach.Pamiętajmy również o suplementacji żelazau pacjentów z niedoborem żelaza.Także poza tą podstawową terapiąmamy szereg innych możliwości leczenia.

Część, część z tego leczeniawymaga hospitalizacji, ale część można równieżwdrażać w trybie ambulatoryjnym.

Druga grupa pacjentów to sąchorzy-- ta, ta część dotyczyła pacjentówz niewydolnością serca, z obniżonąfrakcją wyrzutową, z tą frakcją poniżejczterdzieści mniej procent.

Grupa pacjentów z łagodnie obniżonąfrakcją wyrzutową nasz w poprzedniej,w poprzednim wydaniu, wytycznychpojawiły się pewne zalecenia w-w takiejklasie zaleceń dwa B, któremówią o tym, że w zasadziemoglibyśmy leczyć tych pacjentów niecopodobnie jak chorych z HFrEF.Czyli również ci chorzy korzystająz zahamowania układu renina-angiotensin-aldosteron, zahamowania układuwspółczulnego przy zastosowaniu beta adrenolityków.

Ale zobaczcie Państwo, że poraz pierwszy mamy w tej chwilirównież zalecenia klasy pierwszej.Pojawiają się również flozyny.Te flozyny, które występowały wHFrEF.Stosujemy je w HFrEF iza chwilę powiemy, że flozyny stosujemyrównież w HFpEF, czyli jestto grupa leków w całym spektrumniewydolności serca, niezależnie od frakcjiwyrzutowej.Wydaje się, że mechanizm działaniatych leków jest taki, że korzystająpacjenci w całym spektrum,niewydolności serca.

Oczywiście, jeżeli są cechy przewodnienia,chorzy powinni otrzymywać również leki moczopędne.

No i wreszcie HFpEF znowustosunkowo mało wiemy.To jest populacja, która jestcoraz bardziej i coraz lepiej badana,ale wciąż nie mamy pełnychdanych odnośnie tego, jak tych chorychpowinniśmy leczyć.

Ale zobaczcie Państwo, mamy napewno dowody potwierdzone z kilku badańdotyczące skuteczności flozyn, o którychpowiedzieliśmy.Jeżeli ci chorzy bywają przewodnieni,mają szansę odnieść korzyści z leczeniaodwadniającego, ale również na równiz tymi dwiema podstawowymi interwen-- interwencjami,zobaczcie Państwo, że widzimy, żepowinniśmy się skupić na chorobach współistniejących,na etiologii niewydolności serca, dążyćdo ustalenia konkretnego rozpoznania, jakie,jakie kryje się za dysfunkcjąmięśnia sercowego, która doprowadziła do jegoniewydolności i próbować również tychchorych, -tych chorych w tensposób leczyć.

Bardzo ważny element leczenia chorychz niewydolnością serca to jest postępowaniez pacjentami po zaostrzeniu niewydolnościserca.I tutaj za chwilę pewniePan profesor Leszek będzie o tymbardziej szczegółowo mówił, ale chciałempodkreślić, że jest to bardzo ważnymoment, bardzo ważny, ważna chwiladla pacjenta, który był hospitalizowany zpowodu zaostrzenia niewydolności serca.Te pierwsze tygodnie, a nawetpierwsze trzy, sześć miesięcy po wypisieze szpitala to jest jeszczetaka faza ranliwa, kiedy to ryzykorezydualne wciąż pozostaje podwyższone.I to jest świetny momentna naszą interwencję, również dla lekarzypodstawowej opieki zdrowotnej, dla lekarzyrodzinnych, dla kardiologów pracujących w ambulatorium,która w tym momencie jestw stanie jakoś zainterweniować i jestw stanie, ryzyko tychchorych jeszcze bardziej obni--obiżyć.

Podsumowując, pamiętajmy o kilku fenotypachniewydolności serca, które rozpoznajemy w oparciuo ocenę frakcji wyrzutowej.

O tym, że badanie echokardiograficznepozostaje w centrum rozpoznawania niewydolności sercai w zasadzie nie powinniśmymówić o niewydolności serca, o takimrozpoznaniu, póki tego badania niewykonamy, że to badanie powinno byćstaranne, że powinniśmy dążyć dotego i prosić i oczekiwać wwynikach badania echo oceny tychczterech elementów poza frakcją wyrzutową.Przypomnę chodzi o przerost mięśnialewej komory, chodzi o powiększenie lewegoprzedsionka, nie tylko jeden wymiarprzednio-tylny, ale też fajnie by było,gdyby było ocenione pole powierzchnilewego przedsionka, objętość lewego przedsionka, nadciśnieniepłucne i cechy dysfunkcji rozkurczowej.Te cztery elementy, które powinnybyć oceniane.

Mamy nowy, prostszy algorytm postępowanianiewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową,czyli wielka czwórka.Te cztery podstawowe grupy leków,przypomnę są to leki hamujące układrenina-angiotensin-aldosteron, w tym ARNi jakolek pierwszego rzutu, leki hamujące układwspółczulny, czyli beta adrenolityki, antagoniścialdosteronu i wreszcie flozyny w całymspektrum niewydolności serca.

Pamiętajmy o bardziej szczegółowej diagnostyce,nawet jeżeli ona nie jest dostępnaambulatoryjnie, to miejmy to wgłowie, że część z tych pacjentówma jakąś chorobę, którą jesteśmyw stanie leczyć.Chociażby część pacjentów z amyloidozą,która ma prezentację niewydolności serca imamy również leki zarejestrowane, dostępneobecnie w Polsce w programach lekowychi jesteśmy w stanie przyczynowotych chorych leczyć.

I pamiętajmy również o zaadresowaniuwszystkich innych chorób współistniejących, także spozaukładu sercowo-naczyniowego, który ma wpływna przebieg choroby, ma wpływ narokowanie pacjentów z niewydolnością serca,zwłaszcza w tej grupie chorych zzachowaną frakcją wyrzutową lewej komory.

Dziękuję bardzo za uwagę.