Droga od nadciśnienia tętniczego do przewlekłego zespołu wieńcowego w 2024 roku

Szanowni Państwo, tak jak wspominałem,powiem o drodze od nadciśnieniatętniczego do przewlekłego zespołu wieńcowego, dlatego,że te jednostki chorobowe sięze sobą zazębiają, a wręcz jednaprowadzi do drugiej.

Do tego nadciśnienia tętniczego najczęściejdochodzi jeszcze dyslipidemia.Może być też cukrzyca —wszystko, co prowadzi do rozwoju blaszkimiażdżycowej w obrębie tętnic wieńcowych.

W 2024 roku pokazał sięnowy dokument Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, któryjuż się nie nazywa wytycznymitylko nadciśnienia tętniczego, ale wytycznymi nadciśnieniatętniczego i wysokiego ciśnienia tętniczegoalbo podwyższonego ciśnienia tętniczego.

I zrezygnowano z tej kilkustopniowejklasyfikacji nadciśnienia tętniczego, tak jak Państwowidzicie.Po prostu mamy nadciśnienie, którerozpoznajemy, jeżeli w gabinecie lekarskim jestpowyżej sto czterdzieści na dziewięćdziesiąt,jeżeli średnia z domowych pomiarów jestpowyżej sto trzydzieści pięć naosiemdziesiąt pięć albo średnia z holteraciśnieniowego też powyżej sto trzydzieścipięć na osiemdziesiąt pięć.

Oczywiście w tym holterze ciśnieniowymjeszcze uwzględniamy pomiary z dnia, gdziejest ta granica jest właśniesto trzydzieści pięć na osiemdziesiąt pięć,w nocy sto dwadzieścia nasiedemdziesiąt, a średnia sto trzydzieści na,na osiemdziesiąt.

Natomiast mamy ten zakres takzwanego wysokiego ciśnienia tętniczego, które wtych wytycznych został już wpewien sposób zaopatrzony pod kątem farmakologicznymi za chwilę pokażę, którychpacjentów z wysokim ciśnieniem, czyli międzysto dwadzieścia a sto trzydzieścidziewięć w gabinecie, dla skurczowego, siedemdziesiąt,osiemdziesiąt dziewięć dla rozkurczowego, aw przypadku pomiarów domowych sto dwadzieścia,sto trzydzieści cztery dla skurczowegoi siedemdziesiąt osiemdziesiąt cztery dla rozkurczowego— kiedy tych pacjentów powinniśmyzacząć leczyć?

Wygląda to w ten sposób,że takiego pacjenta z wysokim ciśnieniemtętniczym my musimy oszacować podkątem ryzyka sercowo-naczyniowego.Jeżeli taki pacjent, który mawysokie ciśnienie, czyli jeszcze nie manadciśnienia, ale ma miażdżycową chorobęsercowo-naczyniową albo ma powikłania narządowe nadciśnieniatętniczego typu przerost mięśnia sercowego,uszkodzenie nerek, retinopatię albo ma cukrzycęwspółistniejącą, to takiego pacjenta należyzacząć leczyć tak, jakby miał nadciśnienietętnicze.

Jeżeli nie ma tych czynnikówryzyka, tych chorób jeszcze rozpoznanych czyteż powikłań nadciśnienia tętniczego, tomusimy oszacować jego ryzyko w skaliscore 2.Jeżeli to ryzyko jest wysokiepowyżej dziesięciu procent, to takiego pacjentanależy leczyć.Należy rozpocząć leczenie.Należy oczywiście wdrożyć zmiany stylużycia.Jeżeli to nie przyniesie efektów,to wdrożyć leczenie.

Jeżeli jest poniżej pięciu procent,to tak naprawdę możemy, temupacjentowi odpuścić leczenie i kontrolowaćto ciśnienie raz do roku, zobaczyć,kiedy przekroczy te magiczne stoczterdzieści na dziewięćdziesiąt w gabinecie isto trzydzieści pięć na osiemdziesiątpięć w domu.

Jeżeli natomiast jest w tejszarej strefie, czyli to ryzyko jestwysokie pomiędzy pięć a dziesięćprocent, to spójrzmy jeszcze na inneczynniki ryzyka.Na czynniki ryzyka, na przykładtakie jak, niski status socjoekonomiczny,rodzinny wywiad choroby sercowo-naczyniowej, czyteż na przykład pacjent zakażony wirusemHIV.To są pacjenci obciążeni podwyższonymryzykiem i też należy wdrożyć zmianęstylu życia i po trzechmiesiącach przy braku skuteczności wdrożyć leczenie.

Druga sprawa u kobiet —jeżeli mamy kobietę, która miała cukrzycęciążową, nadciśnienie tętnicze w ciąży,miała stan przedrzucawkowy, miała przedwczesne, emm,porody bądź też niepowodzenia,położnicze — również w przypadku tegowysokiego, ciśnienia tętniczego powinniśmywdrożyć leczenie.

Pamiętajmy, w poprzednich wytycznych tosię nazywało wysokie prawidłowe i tobyło takie mylne, bo zjednej strony wysokie, z drugiej stronyprawidłowe.Teraz jest to już jasne.Mamy dane kliniczne pokazujące, żeto są już wysokie wartości, któremogą u pacjentów z podwyższonymryzykiem sercowo-naczyniowym wpływać na negatywne rokowanieu tych pacjentów.

Jak leczymy?Po pierwsze zmiana stylu życia.Aktywność fizyczna potrafi o kilka,kilkanaście milimetrów słupa rtęci obniżyć ciśnienietętnicze.I ta aktywność fizyczna powinnasię składać zarówno z tej częściaerobowej, czyli bieganie, pływanie, jeżdżeniena rowerze, nordic walking, taniec iwiele, wiele innych sportów, któresprawiają nam przyjemność.Powinniśmy oczywiście unikać siedzącego trybużycia, ale pamiętajmy, że ta aktywnośćfizyczna to nie tylko taaerobowa, ale również izometryczne ćwiczenia, czylićwiczenia czy z podnoszeniem ciężarów,czy ze stabilizacją, która ma wzmocnićnam tą— głębokie, głębokie mięśnie.

Po raz pierwszy w wytycznychdotyczących nadciśnienia i wysokiego ciśnienia tętniczegopojawiły się wskazania dotyczące suplementacjipotasu.Zwiększone stężenie, zwiększona podaż potasu,która również będzie obniżała ciśnienie tętniczeu pacjentów.Oczywiście odpowiednia kontrola masy ciała,redukcja spożycia soli, - redukcja czyteż zaprzestanie spożycia alkoholu, noi oczywiście zaprzestanie palenia.

Jeżeli już mamy wdrożyć terapięu pacjenta — jeżeli jest towysokie ciśnienie tętnicze, często wystarczy,że rozpoczniemy od jednego leku.No i tutaj trzonem tejterapii w większości przypadków powinien byćalbo ACE inhibitor, albo sartan,czyli leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron.

Podobnie od monoterapii zaczniemy upacjentów, którzy mają, którzy sąpacjentami w wieku podeszłym posiedemdziesiątym, po osiemdziesiątym roku życia.Osoby, które mają hipotonię ortostatyczną,no i również osoby z zespołemkruchości, czyli takie osoby, któremają większe ryzyko upadków, urazów, gdziehipotensja może powodować, że pogłębinam się to ryzyko upadku.

Natomiast u pozostałych pacjentów znadciśnieniem tętniczym rozpoczynamy od dwóch leków,gdzie trzonem znowu jest lekblokujący układ renina-angiotensyna-aldosteron i dokładamy dotego albo antagonistę kanału wapniowego,albo diuretyk, najczęściej tiazydowy, tiazydopodobny.

Dajemy pacjentowi od jednego dotrzech miesięcy.Możemy następnie eskalować dawki wobrębie tych dwóch leków albo wprowadzićterapię trójlekową, która się składawłaśnie z leku blokującego układ renina-angiotensyna-aldosteron,calcium blockera i diuretyka— diuretyku.

I kolejne etapy będęprzedstawiał w-w dalszej części.W momencie, gdy te dwa,trzy leki nie wystarczają.Generalnie trójlekowa terapia jest skutecznau ponad dziewięćdziesięciu procent pacjentów z

nadciśnieniem tętniczym. Do jakich wartości ciśnieniatętniczego dążymy?Dążymy do wartości między stodwadzieścia a sto dwadzieścia dziewięć dlarozkurczowego ciśnienia tętniczego.Natomiast jeżeli pacjent dobrze totoleruje, to powinniśmy się bardziej zbliżaćdo stu dwudziestu niż dotych stu trzydziestu.

Jeżeli jednak mamy pacjenta, któryjednak ma objawową hipotensję, który jestteż pacjentem starszym powyżej osiemdziesiątegopiątego roku życia, to te celepowinny być mniej restrykcyjne.Sto trzydzieści, sto czterdzieści milimetrówsłupa rtęci będzie w zupełności wystarczającedla takiego pacjenta, bo większaredukcja może powodować działania niepożądane ipacjent będzie zrażony do terapii,a też może w wyniku hipotensjidojść do urazu u takiegopacjenta.

No i tym krótkim wstępem

z nadciśnieniem tętniczym, które jest jednymz czynników prowadzących do przewlekłychzespołów wieńcowych, przechodzę właśnie do tejjednostki chorobowej, która no dzisiajprzeżywa taki renesans, jeżeli chodzi obadania, badania dotyczące zaburzeń mikrokrążenia.

I ten dokument z 2024roku, dotyczący przewlekłych zespołów wieńcowych, wbardzo dużym stopniu odnosi siędo przewlekłego zespołu wieńcowego bez istotnychzmian w tętnicach nasierdziowych.Czyli mamy pacjenta, który matypowe objawy, robimy mu koronarografię, niema zmian w tętnicach wieńcowych,a okazuje się, że nadal niedokrwieniealbo dusznica u pacjenta występuje,wtedy sięgamy po diagnostykę mikrokrążenia, dlatego,że w obrębie mikrokrążenia możerównież być upośledzony przepływ, co będziewpływało na objawy.

Jakie typy pacjentów z tymizespołami wieńcowymi możemy spotkać?To są pacjenci, którzy mająalbo bezobjawową chorobę, która jest diagnozowanaw sposób przypadkowy, na przykładpodczas badań obrazowych.Może to być również pacjent,który ma typową dławicę piersiową zezmianami, ze zwężeniami w obrębietętnic wieńcowych.Może to być również wobrębie przewlekłego zespołu wieńcowego pacjent, któryprzebył już zawał serca alboprzebył planową plastykę.Jest kilkanaście miesięcy, kilka, kilkanaściemiesięcy po tym epizodzie, ale równieżtakim obrazem choroby niedokrwiennej sercamoże być dysfunkcja skurczowa lewej komory,dająca pacjentowi objawy niewydolności serca.

No i teraz, jeżeli chodzio patomechanizmy — one mogą dotyczyćtych tętnic, które widzimy wkoronarografii, czyli epikardialnej.Tutaj mogą być zmiany zarównostrukturalne, najczęściej miażdżyca.Mogą być również różne mostkimięśniowe, ale mogą być zmiany czynnościowe.Czyli tętnice są zdrowe, alenadmiernie reagują na przykład na acetylocholinęczy też na inne czynniki.My akurat robimy próbę zacetylocholiną, podając ją, gdzie dochodzi doobkurczu naczyń i mamy wazospazmtętnic powierzchownych, które może doprowadzić doniedokrwienia, łącznie z komorowymi zaburzeniamirytmu serca.I druga postać, czyli tapostać mikronaczyniowa, która tak jak Państwowidzicie, też może mieć charakterstrukturalny.Czyli możemy widzieć różnego rodzajuprzerost, pogrubienie ściany naczyń krwionośnych albomogą być tutaj kompresja związanaz uciskiem tkanki.Tego niestety nie jesteśmy wstanie stwierdzić w koronarografii.Albo mogą być też zmianyczynnościowe dotyczące mikrokrążenia.I tutaj może mieć dwatypy zmian.Tak jak Państwo widzicie poprawej stronie slajdu może być upośledzona

wazodylatacja, czyli będziemy mieli nieprawidłowodziałający śródbłonek, który nie potrafi rozkurczyćnaczynia w sposób adekwatny dozapotrzebowania na tlen.Albo możemy mieć dysfunkcję autonomiczną— dysregulację, gdzie będziemy mieli przewlekleobkurcz, przewlekle występujący obkurcz naczyńkrwionośnych.

Dokument wprowadził nam uproszczony algorytmdiagnostyki przewlekłego zespołu wieńcowego, gdzie pierwszyetap to jest ocena kliniczna,czyli typowość bólu.Ból, który pojawia się przywysiłku, ustępuje w spoczynku.Ból, który jest bólem zamostkowymw postaci ucisku w obrębie klatkipiersiowej.Powinniśmy wykonać EKG.Powinniśmy zrobić podstawowe badania biochemicznena tym pierwszym etapie.Te badania biochemiczne to oczywiściemorfologia, lipidogram, czynność nerek, również hemoglobinaglikowana.Przy pierwszej diagnozie również przystawianiu diagnozy, czynność tarczycy powinna byćoznaczona i również zaleca sięwykonywanie wysoko czułego białka CRP jakotego wykładnika procesu zapalnego, októrym wspominałem Państwu w pierwszej dzisiejszejsesji.Oczywiście dwunastoodprowadzeniowe EKG u każdegopacjenta.Idealnie, jakby się to zdarzyłow trakcie bólu, ale oczywiście jestto mało prawdopodobne, żeby wtrakcie bólu udało się takie, emm,takie badanie wykonać.

No i jak mamy ocenioneto, że pacjent ma typowe objawydławicy, które skłaniają nasdo tej diagnozy, to sięgamy następniepo narzędzie, które zostało wprowadzonew tych wytycznych, a mianowicie takzwane prawdopodobieństwo kliniczne oparte naczynnikach ryzyka RFCL, czyli Risk FactorClinical Likelihood.

Cóż to jest?My zawsze musimy ocenić to,jakie jest prawdopodobieństwo tego zespołu wieńcowegoi to prawdopodobieństwo wcześniej ocenialiśmyna podstawie takich algorytmów, które sięnazywały PTP, czyli Pretest probability,czyli prawdopodobieństwo choroby wieńcowej jeszcze przedwykonaniem tych badań obrazowych typukoronarografia, tomografia tętnic wieńcowych, SPECT sercaczy rezonans magnetyczny.To jest skale amerykańska ACCA-HPTP,którą tu Państwo widzicie na zielonoi poprzednia europejska żółta ESC-PTP one przeszacowywały to prawdopodobieństwo.Czyli u tych pacjentów, uktórych to prawdopodobieństwo wyjściowe wynosiło pięćdziesiątprocent, było to przeszacowane, późniejw badaniach obrazowych wychodziło znacznie mniejpacjentów.Nowy algorytm, który został stworzonyna podstawie badań populacyjnych.Ten czerwony RFCL.Jak Państwo widzicie, bardzo ładniekoresponduje z kolejnymi wynikami badań.Czyli oceniamy to kliniczne prawdopodobieństwo,robimy następnie rezonans albo spekt, albokoronarografię, albo tomografię i tosię pokrywa z tym prawdopodobieństwem wyliczonymwcześniej na podstawie czynników ryzyka.

W związku z czym jakmy to wyliczamy?Tu macie Państwo jeszcze wersjęanglojęzyczną.Za chwilę na stronach PTKbędzie wersja polskojęzyczna.Zaczynamy od oceny typowości bólu.Jak Państwo widzicie, jeżeli pacjentma typowy ból w klatce piersiowej,czyli pojawia się przy wysiłku,zanika w spoczynku albo po nitrogliceryniei dodatkowo jest to bóltypowy zamostkowy z uciskiem w klatcepiersiowej, z takim typowym uciskiem,to pacjent dostaje za to trzypunkty.Następnie patrzymy — kolejny etap.Tu widzicie państwo drugi punktpo prawej stronie, w tej tabeli,w tym slajdzie, który mówi:oceń czynniki ryzyka u pacjenta.Wywiad rodzinny.Nikotynizm.Dyslipidemia.Nadciśnienie.Cukrzyca.Za każdy z tych czynnikówpo jednym punkcie i przechodzimy dotych kolorów na dole niebieski,zielony, żółty, które już pokazują namwłaśnie, jakie jest prawdopodobieństwo napodstawie płci, na podstawie punktów zatypowość bólu i na podstawieliczby tych czynników ryzyka możemy oszacowaćprawdopodobieństwo.

Jeżeli to prawdopodobieństwo w tejskali jest poniżej pięciu procent, mówimy,że pacjent— szukamy innej przyczynybólów czy też objawów u pacjenta.Choroba wieńcowa jest na tylemało prawdopodobna, że nie ma potrzebydalszej diagnostyki.Jeżeli jest między pięć apięćdziesiąt procent, trzeba skierować pacjenta dokardiologa, żeby wystawił skierowanie natomografię tętnic wieńcowych.Podobnie, gdy jest między pięća piętnaście proc— piętnaście osiemdziesiąt pięćprocent, między piętnaście a osiemdziesiątpięć procent również kardiolog musi wystawićskierowanie albo na rezonans magnetycznyserca, albo na scyntygrafię serca, bądźteż na echokardiografię wysiłkową.Jeżeli natomiast stwierdzimy od razu,że jest to powyżej osiemdziesięciu pięciuprocent, to jest na tyleduże prawdopodobieństwo choroby niedokrwiennej serca, żede facto od razu powinniśmypacjenta kierować na koronarografię.Oczywiście planową koronarografię w celuoceny tętnic wieńcowych i ewentualnie podjęciadecyzji o dalszym postępowaniu.

Co ważne!Podczas wykonywania tych badań,czyli między innymi koronarografii, czy teżna przykład tomografii.My jako kardiolodzy mamy obowiązeknie tylko ocenić wzrokowo te zmianyw tętnicach wieńcowych, ale powinniśmyrównież czynnościowo te zmiany w tętnicachwieńcowych ocenić, czyli tak zwaneparametry FFR.To jest tak zwana rezerwaprzepływu czynnościowego, który pokazuje nam, czyte zwężenie, które jest wtętnicy wieńcowej, to jest rzeczywiście istotnezwężenie.To się nazywa FFR, IFR,QFR.Tak jak państwo widzicie różnemetody obliczania, ale to już kardiologinwazyjny musi zrobić.

Mówiłem Państwu, że znaczna częśćdokumentu dotyczy ANOKA i NOKa, czyli

jest to angina, czyli dusznicaalbo ischemia, czyli niedokrwienie bez, bezistotnych zmian w tętnicach wieńcowych.Jest to tak naprawdę większośćpacjentów, którzy zgłaszają się z objawamitypowej dławicy, czyli z ANOKĄalbo z niedokrwieniem, które jest stwierdzanew badaniach obrazowych.Są to pacjenci, którzy mająchorobę mikrokrążenia najczęściej, czyli tych drobnychtętnic, których nie widzimy wkoronarografii, które jednak możemy w koronarografiiocenić za pomocą oceny rezerwyprzepływu wieńcowego.To jest ten parametr CFR,czyli Coronary Flow Reserve, ale równieżmożemy go ocenić ten parametrza pomocą tak zwanego oporu śródtkankowego,śródmięśniowego i możemy również ocenićwazospazm, czyli skurcz naczyń krwionośnych podwpływem acetylocholiny, czy też ocenićfunkcje śródbłonka.

U tych pacjentów nie możemyzaproponować żadnego leczenia inwazyjnego, ale możemyzaproponować leczenie przeciwdławicowe.Podstawą leczenia przeciwdławicowego są betaadrenolityki oraz antagoniści kanałów wapniowych —dyhydropirydynowid, czyli tutaj mam namyśli amlodypinę, lercanidypinę czy lecedypinę, alerównież leki metaboliczne, takie jakranolazyna, która ma tutaj klasę 2awskazań, czy też trimetazydyna, którarównież ma klasę 2a wskazań wprzypadku mikrokrążenia i 2b wprzypadku zmian w obrębie tętnic wieńcowych.

Leczenie, które poprawia rokowanie upacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym, tojest leczenie, które opiera sięna leczeniu dyslipidemii, czyli stosowanie statyn,które będą obniżały stężenie cholesterolu.To jest również leczenie przeciwpłytkowe,czyli kwas acetylosalicylowy.Jeżeli pacjent ma istotne zmianyw tętnicach wieńcowych.W tych wytycznych na równiz kwasem acetylosalicylowym w monoterapii zostałpostawiony klopidogrel, który może byćw przypadku pacjentów po stentowaniu tętnicwieńcowych dożywotnio stosowany zamiast kwasuacetylosalicylowego.To, co również poprawia rokowaniew przewlekłym zespole wieńcowym, zwłaszcza zewspółistniejącym nadciśnieniem albo cukrzycą, alboniewydolnością serca, to są inhibitory enzymukonwertującego angiotensynę, które będą tutajwpływały również na ochronę śródbłonka, którybierze udział w procesie regulacjipracy naczyń krwionośnych u tych pacjentów.

Jeżeli chodzi o plastykę tętnicwieńcowych ma główne wskazanie, to jestpoprawa jakości życia i zmniejszenieobjawów, czyli działanie przeciwdławicowe.Ale w przypadku istotnych zwężeńw tętnicach wieńcowych jest to równieżpoprawa rokowania u tych pacjentów.

To co nam wytyczne mocnozwracają uwagę to to, żeby ułatwiaćterapię, czyli troszeczkę zaczerpnięto zwytycznych nadciśnienia tętniczego, gdzie jest dużynacisk na te single pillcombination.I tutaj również w przypadkutej terapii, gdzie pacjent często otrzymujeróżne grupy leków, powinniśmy sięgaćpo takie single pill combination.A mamy takie połączenia lekowedla pacjentów, którzy mają zespół wieńcowyi mają również na przykładnadciśnienie tętnicze.

Jeżeli pacjent ma nadciśnienie tętniczei ma przewlekły zespół wieńcowy objawowy,to powinien otrzymać ACE inhibitorjako lek, który poprawia rokowanie wtej grupie pacjentów oraz betaadrenolityk, który jest lekiem poprawiającym objawy.Jeżeli jest możliwość połączenia takiegoleczenia, to należy to zrobić.

I tak jak już, jak,jak powinniśmy właśnie leczyć pacjenta znadciśnieniem tętniczym i z przewlekłymzespołem wieńcowym?

No na pewno powinniśmy goleczyć statyną.Powinien dostawać statynę i jestto pacjent bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego,czyli stężenie LDL poniżej pięćdziesięciupięciu miligramów w decylitrze.To jest również dobra kontrolaciśnienia tętniczego i działanie przeciwdławicowe.Z tych dwóch grup leków,które w nadciśnieniu tętniczym czystym sąrównorzędne, czyli ACE inhibitory isartany.W przypadku pacjenta z przewlekłymzespołem wieńcowym trzeba by było sięgnąćpo ACE inhibitor.Mamy dwa najlepiej przebadane ACEinhibitory właśnie u pacjentów z zespołemwieńcowym czy z miażdżycą.Mam tu na myśli ramipriloraz perindopril.W przypadku ramiprilu mamy badania,które wykraczają też szeroko poza samprzewlekły zespół wieńcowy, bo mamy

również badania niewydolności serca i upacjentów również po zawale serca.

Zresztą to badanie właśnie pozawale serca, czyli badanie aire ibadanie, przedłużona obserwacja badania AireX, które pokazało, że długoletnia terapiaramiprilem u pacjentów, którzy przebyliostry zespół wieńcowy, wpływa na poprawęrokowania.I po tych badaniach wkażdych wytycznych europejskich i amerykańskich dotyczącychleczenia zawałów serca ACE inhibitoryznajdują się jako leki klasy pierwszejwskazań u pacjenta, który przebyłzawał serca, ma dysfunkcję lewej komory,a należy rozważyć, jeżeli manawet nieuszkodzone serce, ale przebył zawałserca.

To, co państwu wspominałem tąprzewagę u pacjentów z chorobą wieńcowączy w ogóle z miażdżycą.To również jest wynik badaniaHOPE, w którym porównywano ramipril doplacebo u pacjentów, którzy sąpo pięćdziesiątym piątym roku życia imają jakiś wywiad miażdżycowy, gdziew tym badaniu też wykazano, żejeżeli damy pacjentowi ramipril, nawetjak nie miał nadciśnienia tętniczego, tojest mniej zgonów, mniej zawałów,mniej udarów, mniej zgonów z jakiejkolwiekprzyczyny, zarówno w całej populacji,a jeszcze bardziej w populacji obciążonejcukrzycą.Tych pacjentów jeszcze z gorszymwyjściowo rokowaniem.

No i tak jak teżPaństwu wspominałem, że pacjent, który maprzewlekły zespół wieńcowy i nadciśnienietętnicze, objawowy przewlekły zespół wieńcowy.Podstawą terapii przeciwdławicowej u tychpacjentów będą beta adrenolityki z docelowymtętnem między pięćdziesiąt, sześćdziesiąt uderzeńna minutę.Im niższe to tętno upacjenta po zawale serca czy wprzewlekłym zespole wieńcowym, tym torokowanie pacjentów jest lepsze.I w przypadku beta adrenolitykówtych właśnie w chorobie wieńcowej czypo zawale serca takim lekiem,który wydaje się mieć najlepsze badaniajest bisoprolol.W związku z czym jakmamy możliwość połączenia lekowego dla pacjenta,który ma przewlekły zespół wieńcowy,ma nadciśnienie tętnicze, powinien dostać leki,które są lekami poprawiającymi rokowanie,czyli leki przeciwzakrzepowe, kwasy acetylosalicylowe, czasamiw połączeniu z czymś innym— statynem, ACE inhibitor, beta adrenolitykjest możliwość połączenia beta adrenolitykuz ACE inhibitorym, to możemy właśniez takiego połączenia u tychpacjentów skorzystać.

Jeszcze na koniec, co zrobićz pacjentem, u którego mamy problemz kontrolą ciśnienia tętniczego?To są pacjenci, którzy natych połączeniach trójlekowych nadal mają przekroczonenormy, czyli nadal mają powyżejstu trzydziestu czy powyżej stu czterdziestuskurczowe ciśnienie tętnicze.No to u takich pacjentówmamy kilka kroków, które możemy podjąć.Takim pierwszym krokiem jest hamowaniedziałania aldosteronu, preferowany spironolacton, aczkolwiek eplerenonteż się w tych nowychwytycznych dosyć mocno pojawił.Również jeżeli pacjent jeszcze niemiał beta adrenolityku, no to oczywiściebeta adrenolityk tutaj powinien byćzastosowany.No i w kolejnym kroku,gdy nadal pacjent ma złą kontrolęciśnienia tętniczego, mamy kilka opcjido wyboru.Albo diurytyk pętlowy, tak jakPaństwo widzicie, alfa albo alfa adrenolityki,bądź też leki działające ośrodkowo,wśród nich klonidyna.Ten mechanizm klonidyny wynika właśniez działania ośrodkowego, gdzie poprzez hamowanieuwalniania noradrenaliny z zakończeń nerwowychdochodzi do rozszerzania naczyń krwionośnych, dorozkurczu naczyń i dzięki temudo obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjenta.I również wytyczne PTNT zwracająuwagę, że w leczeniu opornego nawetnadciśnienia tętniczego skuteczne mogą byćte leki starszej generacji, czyli międzyinnymi klonidyna.To jest takie jakby kilkuetapoweleczenie nadciśnienia tętniczego.Bardzo Państwu dziękuję za uwagę.