Insulinoterapia w warunkach POZ – kiedy i jak rozpoczynać insulinoterapię u pacjentów z DM typu 2

Witam państwa bardzo serdecznie.Jak państwo słyszeli, trzeba byćkolegą profesora Balsama, żeby tutaj trafićz wykładem.Także, jest to szczególna referencja.No ale rozumiem, że panjuż założył, że coś tam oinsulinerapii mogę powiedzieć.Bardzo dziękuję za zaproszenie dotego szkolenia, dlatego, że to jesttemat, o który zostałem poproszony,czyli jak inicjować insulinę w warunkachpodstawowej opieki zdrowotnej.

To jest temat, który powracaczęsto od dwudziestu, dwudziestu paru lati jakoś nie udało sięnigdy go wdrożyć szeroko, z wieluprzyczyn.Myślę, że problemem jest napewno edukacja pacjentów, którzy mają otrzymaćinsulinę w warunkach POZ.No i czas płynie isytuacja też się trochę zmieniła.

Nam przez lata zależało, abyinsulina była zaczynana jak najwcześniej, bomyśmy niczym innym, niewiele czymśinnym dysponowali w leczeniu cukrzycy typudrugiego.To była przede wszystkim metformina,pochodne sulfonylomocznika, a potem insulina iodwlekanie insuliny do momentu, kiedypacjent trafi do diabetologa i onwłączy insulinoterapię, no, odbywało sięze szkodą dla pacjentów.

Nie ma też sensu kierowaćpacjenta do szpitala, żeby zacząć insulinę.No, nigdzie w normalnym świecietak się nie dzieje, ale pacjentwymaga pewnej określonej dawki edukacji,którą też normalnie na świecie dostarczająpielęgniarki edukacyjne, diabetologiczne.Nie do końca zajmują siętym lekarze.

Teraz mamy trochę inną sytuację,dlatego, że pojawiły się analogi GLP-1,o których usłyszą państwo wnastępnej prezentacji.To będzie znowuż pan profesorBalsam i nam się zmieniły trochęzalecenia, jakby kolejność stosowania leków.Niemniej, insulina dalej oczywiście pozostajelekiem, który będziemy szeroko stosować wtypie drugim cukrzycy, ale trochępóźniej niż do tej pory.

No ale wystarczy powiedzieć, żeinsulinę w Polsce bierze, no, ponadsiedemset tysięcy ludzi.Dwieście tysięcy to są pacjenciz cukrzycą typu pierwszego, wliczając wto dzieci i młodzież.Czyli mamy co najmniej półmiliona dorosłych leczonych na stale, przewlekleinsuliną.Więc jest to obszar, którypaństwo widzą na co dzień, aleteż, gdy przyjdzie moment włączeniainsuliny, nie należy odwlekać.Jak mnie państwo zapytają, kiedyjest właściwy moment, to najbardziej filozoficznai najbardziej prawdziwa odpowiedź jestnot too soon i not tooearly, czyli nie za wcześnie,nie za późno.Ale kiedy to jest?Postaram się Państwu to przybliżyć.

Dlaczego w ogóle sięgamy poinsulinę w cukrzycy typu drugiego?Przecież to jest choroba, gdziepacjenci produkują insulinę.To nie jest choroba, gdzienie ma insuliny, jak w typiepierwszym.Natomiast pacjenci ją mają.Czasami mają jej nawet bardzodużo, jakby ktoś chciał ją pomierzyć.No ale ta insulina jestpo prostu nieskuteczna, bo rozwija sięinsulinooporność.

Stosujemy ją nawet przy rozpoznaniucukrzycy.Pacjenci, którzy nagle się dowiadują,źle się czują, mają typowe objawy:poliurię, polidypsję, mają mierzony cukierprzypadkowo albo właśnie dlatego, że lekarzPOZ zlecił mu badania.To się bardzo często dzieje.No i się okazuje, żecukier jest czterysta, pięćset i jestkierowany do szpitala.Dlatego szpital jest przyjmowany, dostajeinsulinę doustnie.Ale klasyczną sytuacją jest taka,kiedy leki do tej pory stosowane,nieinsulinowe, po prostu są nieskutecznei glikemia jest zbyt wysoka odtej, którą byśmy chcieli upacjenta uzyskać.

Stosujemy insulinę wtedy, kiedy nicinnego nie jest dostępne, na przykładpacjent sobie nie może kupićinnych leków, bo go nie staćnawet w refundacji.To są inhibitory SGLT-2.I właśnie przepraszam, iwłaśnie analogi GLP-1.Więc wtedy też sięgamy poinsulinę.

Insulina— tu też o tympowiem, bo tu się zmieniło cośod lipca bieżącego jeszcze rokuz dużą korzyścią dla pacjentów.Ale, no zawsze dysponujemy insulinąludzką, która jest praktycznie bezpłatna.Insulina działa zawsze, jest dostępnaod lat ponad stu i mydoskonale wiemy, jak działa.W pewnym sensie i toteż zaraz pokaże, wymaga tego naturalnyprzebieg choroby.No i my w diabetologiipo prostu kochamy leczyć insuliną.To jest jedna z definicjidiabetologa, że to jest lekarz, któryna co dzień leczy insuliną,tak jak kardiolog wsadza te drutydo serca i żongluje tymilekami przeciwkrzepliwymi.

Swoją drogą muszę powiedzieć, żeco słucham, a dosyć, ponieważ jestemjuż jakiś czas kolegą profesoraBalsama i mnie tak często zapraszado tego typu spotkań, toco słucham o lekach przeciwkrzepliwych, toza każdym razem jest inaczej.Coś tam majstrujecie, zmieniacie, daćdwa, trzy, tydzień, miesiąc, to...Współczuję państwu, jak p-- Tak,nie ma...Współczuję, jak państwo mają nadążyćza tymi skalami.Ja też trochę muszę, borzeczywiście pracuję w tym szpitalu, którypan profesor pokazał, w szpitaluprzy ulicy Banacha i miejsce, gdziepracuję na zasięgu kliniką diabetologiii chorób wewnętrznych.Więc mamy cały przekrój pacjentów.

Ale ta insulina jest uzasadnionaw typie drugim, dlatego że cukrzycatypu drugiego jest chorobą opostępującym charakterze.Tu widzą państwo wykres zkanonicznego badania UKPDS starego z ubiegłegowieku, zaczętego pod koniec latsiedemdziesiątych, ale gdzie przez dziesięć ipół roku obserwowano ponad pięćtysięcy pacjentów, początkowo z nowo rozpoznanącukrzycą.

Co tam się im dzieje?Jak są leczeni tylko jednymlekiem.

I widzą państwo, że pacjencibez względu na dobór leczenia randomizowanemieli redukcję hemoglobiny glikowanej wpierwszym roku, ale potem glikemia sięsukcesywnie pogarszała, w zasadzie bezwzględu na rodzaj leczenia, w podobnymtempie.

Pogarszała się dlatego, że itu widzą Państwo aktywność komórek beta,wydzielanie insuliny przez komórki betaw typie drugim, że tej insulinypowoli ubywa.To jest bardzo powolny proces,ale jednak widoczny na przestrzeni, nomiesięcy, a lat już napewno.

W momencie jak pacjent dostaniepochodne sulfonylomocznika, to jest ta czerwonalinia, to oczywiście one wystymulująwyrzut insuliny z komórek beta, alepo pewnym czasie też widząPaństwo, że i pod wpływem takiegoleczenia, to wydzielanie insuliny powolisię zmniejsza.

Czyli sednem postępującego charakteru cukrzycytypu drugiego jest postępujący niedobór insuliny.

No i my na różnysposób próbujemy temu pomóc. Metformina ma zapobiec,no ograniczyć.Metformina nasila działanie insuliny, nowięc mniejsza ilość insuliny wystarcza.Pochodne sulfonylomocznika zwiększają wydzielanie insuliny.To samo robią gliptyny, inhibitoryDPP-4, ale nie wywołują niedocukrzeń.Analogi GLP-1 też zwiększają wydzielanieinsuliny.To jest w ogóle mechanizmdziałania hormonów inkretynowych, jeśli chodzi oredukcję glikemii, niezwiązany ze zmniejszeniemłaknienia.Tutaj jakby się nie zmniejszałołaknienie, te hormony też cukier obniżą,ale oczywiście zmniejszają apetyt.Ludzie jedzą mniej.To też obniża cukier masyciała, to dalej obniża cukier także,ale o tym państwo usłysząza chwilę.

Także na różne sposoby kombinujemy,jak utrzymać tą czynność komórki beta,żeby była wystarczająca, ale nodo momentu wejścia flozym i analogówGLP-1 mówiliśmy, że po sześciu,ośmiu latach od rozpoznania cukrzycy pacjentzwykle już wymaga insulinoterapii.

No i to jest pacjent,który jest pod państwa opieką.I teraz albo on trafido diabetologa, bo państwo uznają, żeno już nie będziecie siębawić w włączanie insuliny, albo jednaksię państwo o to pokuszą.I do tego chciałem Państwagorąco namówić, bo warunki ku temusą tak sprzyjające jak nigdy.Zaraz o tym opowiem.

W naszych zaleceniach Polskiego TowarzystwaDiabetologicznego znajdą Państwo rozdział osobno poświęconyinsulinoterapii w typie drugim cukrzycy.Zachęcam do zapoznania się znaszymi zaleceniami, one są bezpłatne nastronie PTD.

Widzą Państwo tutaj trzy takiegłówne punkty, najważniejsze rekomendacje: że preferujemystosowanie analogów długodziałających.To jest trochę poprawiona cząsteczkainsuliny, której farmakodynamika jest taka sama,czyli tak samo stymuluje receptorinsulinowy, ale jest poprawiona farmakokinetyka ztego względu, że insulina nietrafia do krążenia wrotnego, tylko podskórnie.Jest po prostu dużo bardziejstabilne wchłanianie analogów długich i dużobardziej dynamiczne analogów szybkich.

Mówimy też, że pacjent właśnieponieważ będzie miał, wygasa ją— znaczy,ona nigdy nie wygaśnie dokońca, ale jednak słabnącą czynność komórekbeta będzie w pewnym momenciewymagał rozpoczęcia insulinoterapii.Także tutaj jakby nie mamyzłudzeń.

Natomiast nas jest mało.Tysiąc dwustu diabetologów w całymkraju, a chorych z typem drugimjest, no ze trzy milionynajmarniej.Więc wiadomo, że my niejesteśmy w stanie nimi wszystkimi sięzająć.

No i w tym rozdzialejest napisane takie dwa proste punkty:wskazania do insulinoterapii w typiedrugim.Po pierwsze nowo rozpoznana cukrzycaz cukrami po byku trzysta iwięcej, w praktyce często więcej.I jak pacjent ma objawykliniczne, wtedy insulinoterapia niweluje te objawyi poprawia stan pacjenta iobniża cukry.I oczywiście wtedy nie jestinsulinoterapią na stałe.Pacjent wychodzi od nas zeszpitala na insulinie, ale w ciągudwóch tygodni, miesiąca, dwóch jestta insulina do odstawienia, co teżjest osobnym tematem, bo jaknie pójdzie do lekarza to będziejechał na tej insulinie przezlata zupełnie niepotrzebnie, bo ona jesttylko stosowana po to, żebyzbić tak wysoki cukier.

Ten drugi punkt jest ważny.Nieskuteczność leczenia, którego no niepolegało na stosowaniu insuliny wtedy, kiedyhemoglobina glikowana przekracza cel, którywyznaczamy dla pacjenta.

Jak spojrzą Państwo w algorytmleczenia cukrzycy typu drugiego, mogą Państwoznać już ten rysunek dośćdobrze.My go pokazujemy przy każdymwykładzie, gdy mówimy o typie drugim.To zaczynamy leczenie, raczej chcielibyśmy,od flozymi i analogów GLP-1 jaknajczęściej, ale temu nie sprzyjarefundacja, więc dajemy najpierw pacjent dostajedwa leki, a potem jakotrzecie leki refundowane.Jak spełni kryteria, jest szansa,że będzie miał refundowaną flozyme alboanalog GLP-1.Ale widzą Państwo, że tuw szeregu tych leków dokładanych doflozym jest GLT-2 jest wymienianainsulina bazowa jako ten pierwszy krok.I to jest pierwsza rzecz,że jeżeli zaczynamy insulinoterapię i niedzieje się z pacjentem nicdramatycznego, ma przewlekle za wysokie cukry,to najprościej jest zacząć odjednej dawki insuliny bazowej, długodziałającej analogupodanego przed snem.

Mamy też odrębny algorytm pokazujący,jak to bawić się z tą

insuliną.Trochę jest naciskany i trochętaki tysiąc kolorów na tysiąclecie, jaktu państwo widzą.

Ale proszę spojrzeć.Najpierw stwierdzamy, że pacjent mawskazania i oczywiście-- i to jestten punkt, który zmienił sięod paru lat w porównaniu dotego, co było dziesięć lattemu.

Mówimy w tej chwili, żepierwszą terapią iniekcyjną w cukrzycy typudrugiego optymalnie powinna być terapiaanalogami GLP-1.

Ale to jest trudny temat,bo te leki trudno kupić, wszyscyje biorą, wszyscy chcą schudnąć.Chudzi dwa kilo, tyli dwadzieściadwa kilo.Także jeszcze ten niedobór narynku trochę potrwa.Nawet w refundacji te lekimają ceny trzycyfrowe.Także to jest bariera, którączęść pacjentów nie jest w stanieprzeskoczyć.

Ale i tacy pacjenci, cojuż są na analogach GLP-1 będąw pewnym momencie mieli wyższecukry i tej insuliny będą potrzebować.

Druga rzecz.Tym pierwszym krokiem jest właśnieinsulina bazowa.Powiem zaraz, jak to zrobić.I tą insulinę zaczynamy odniskiej dawki.Stopniowo zwiększamy, chcąc uzyskać wartościdocelowe.

Niemniej cały czas pamiętamy ozaletach stosowania albo analogów GLP-1.W tej chwili w praktycerefundowany jest tylko jeden, semaglutyd, czyliOzempic albo podwójny agonista, czylireceptora dla GIPu i GLP-1 tirzepatyd,czyli Mounjaro.I my jesteśmy oczywiście entuzjastamistosowania tych leków przy wszystkich barierach,jakie obecnie cały czas istnieją.

No i teraz, no dobra,myślą państwo ambitnie, jestem, stawiam pierwszekroki w POZ-cie, prawda?Udowodnię sobie, światu i innymstarszym kolegom, że można insulinę wPOZ-cie stosować.Gorąco do tego, jak mówię,namawiamy.

To, co mam sięgnąć?No i biorą państwo jakieśfarm indeksy czy inne indeksy lekówi tam buch!Sześć grup insulin, jak państwowidzą, o takich mało różniących sięnazwach.

Krótko, szybko działająca.Krótko od razu powiem tojest klasyczna insulina ludzka, czyli R-ka,a szybko mówimy o analogach.Długie też jakiś pośredni czasdziałania, długo działający i na koniecjeszcze są mieszanki.

Preferujemy jednoznacznie w tej chwili,bo zaszła zmiana od lipca tegoroku.Zaraz właśnie o tym powiem.Analogi długo działające.Jak Państwo spojrzą na preparaty,

których mamy, to mamy ich narynku ponad czterdzieści. Dzięki temu diabetologiamoże istnieć jako odrębna specjalizacja, amy mamy swoje tajemnice.Tak jak te leki przeciwkrzepliwei te druty i sprężynki, cokardiolodzy do serca wkładają, tomy mamy, mamy swoje insuliny imożemy żonglować różnymi nazwami iudawać, że to takie trudne iskomplikowane.

To wszystko jest bardzo proste.Tak naprawdę no wystarczy razzgłębić, które insuliny jak działają, alena to nie mam dzisiajczasu.Zresztą nie jest o tym,ta prezentacja.

Chcę powiedzieć, jak zacząć leczyćinsuliną, a insuliną proszę zacząć leczyć,stosując analogi długodziałające.Widzą państwo tu cztery nazwy:Abasaglar, Lantus, Toujeo i Tresibe.Levemir jest w nawiasie tojest analog firmy Novo Nordisk, którybędzie schodził z rynku.Novo będzie podejmowało decyzjeo niekontynuowaniu sprzedaży w ciągu tamniedługiego czasu.Więc tak naprawdę mówimy otych czterech preparatach, czterech preparatach, aletylko dwóch insulinach, więc rzeczsię robi już dosyć prosta.No i jakie to sąinsuliny?

Pierwszy analog długodziałający pojawił siędwadzieścia lat temu.Nazywa się Glargina międzynarodowo.To jest klasyczny preparat Lantus,cały czas dostępny i cały czasprzez nas szeroko stosowany wtakich wstrzykiwaczach, mówimy żargonowo jednorazowych, aleto nie jest jednorazowy wstrzykiwacz.Tam jest trzy mililitry roztworuinsuliny.Jest sto jednostek w mililitrze,czyli trzysta jednostek jest w takimpenie.Jak pacjent bierze dwadzieścia jednostekna noc, to trzysta przez dwadzieścia,starczy nam to na piętnaściedni, na dwa tygodnie, taki wstrzykiwacz,po czym się go wyrzuca.

Dlaczego analogi długodziałające, a nieklasyczna insulina izofanowa NPH?No dlatego, że insulina NPH,która wydłużenie czasu działania insuliny uzyskano,dokładając do tej insuliny protaminę,białko i cynk i tam insulinaz tą protaminą się wiążei z tego kompleksu powoli sięspod skóry uwalnia po podaniupodskórnym, ma swój szczyt działania inie działa całą dobę.Natomiast Glargina jest pierwszą insulinąi to była rewolucja dla nas,kiedy ją wprowadzono.Myśmy zaczęli leczyć typy pierwsze,typ pierwszy cukrzycy, przede wszystkim tąinsuliną.Taka też była pierwsza refundacja.Dlatego, że ta insulina niema szczytu działania.Nazywaliśmy ją nawet pickless insulin,czyli bezszczytowa insulina.

A uzyskano to w tensposób bardzo prosty, ale trwało paręlat, zanim to wymyślono.Mianowicie tę insulinę zawieszono wroztworze o pH cztery, kwaśnym roztworze,podaje się ją pod skórę.Ta insulina w zderzeniu zpH siedem się wytrąca w kryształki,precypituje i z tych wytrąconychkryształów powoli się wchłania przez całądobę.

Ale minęło dwadzieścia lat, adokładnie piętnaście i pojawił się biogeneryk.To był pierwszy preparat biogenerycznyw diabetologii, czyli insulina glargina wyprodukowanaprzez firmę Lilly.Nazywa się Abasaglar i jesttrochę tańsza.

Do niej trzeba mieć wstrzykiwacz.Jakby państwo chcieli mieć wstrzykiwacz,to proszę się skontaktować z firmąLilly, to państwu przedstawiciel wstrzykiwaczbezpłatnie dla pacjentów dostarczy.Nie ma ich w aptekach.Natomiast prościej jest przepisywać teinsuliny w wstrzykiwaczach właśnie w cudzysłowiupowiedzmy jednorazowych.No bo pacjent dostaje insulinęrazem ze wstrzykiwaczem w aptece, onesą właśnie pakowane po pięćsztuk, Abasaglar pakowany jest po dziesięćsztuk.

No ale konkurencja nie śpi.Jak Abasaglar wszedł jako konkurencjado Glarginy klasycznej, to firma Sanofi,która prowadzi produkuje Lantus, wymyśliłaLantus bardziej stężony.Nazwała to Toujeo od toujours,czyli że tam cały dzień madziałać po francusku i tainsulina ma stężenie trzysta jednostek wmililitrze.W opakowaniu jest też dziesięćtakich penów.One się nazywają Solostar.

Proszę uważać, jak państwo wypisująLantus, bo się wyświetla w systemachkomputerowych Lantus i Lantus Solostar.To trzeba wypisać Solostar, żebybyło w tych wstrzykiwaczach, bo takto sprzedadzą ampułkę pacjentowi ibidny nie będzie wiedział, co ztym zrobić.

Toujeo jest tylko w takichwstrzykiwaczach, jest bardziej stężony, ale żebypacjent nie dostał we wstrzykiwaczuza dużo insuliny, dlatego, że insulinapoza lodówką może być przezmiesiąc, jakby tam było naładowane trzymililitry po trzysta jednostek, tobyłoby dziewięćset jednostek w takim penie.Pacjent by to mógł zużywaći trzy, cztery miesiące.To jest mniejsza ilość płynuw środku tylko półtora mililitra, anie trzy.Ale i tak w takimpenie, mam nadzieję, że państwo nadążają

za tymi wyliczeniami, w takimpenie jest czterysta pięćdziesiąt jednostek.I to jest analog.Firma, jeszcze może cofnę, firmaSanofi uzyskała produkując Toujeo stabilniejsze wchłanianieglarginy bardziej od Lantusa igeneralnie jest to preparat, który mypreferujemy, ponieważ ma mniejszą objętośćprzy podawaniu.Czyli zwłaszcza pacjenci na dużychdawkach insuliny, którzy potrzebują pięćdziesiąt, sześćdziesiątjednostek długodziałającego analogu.Dobrze jest sięgnąć właśnie popreparat bardziej stężony Toujeo.

No ale jak powiedziałem konkurencjajest tu motorem postępu, więc kolejnyduży gracz na rynku insulin.Mamy trzy takie firmy.To jest Sanofi, Novo iLilly.Kolejność przypadkowa.Firma Novo Nordisk wypuściła poLevemirze, który był dobry, ale niedziałał całą dobę, Tresibe iinsulina nazywa się Degludec międzynarodowo, handlowoTresiba jest we wkładach dopena.Tutaj też trzeba mieć pena. Najlepiej.I ten pen też odprzedstawicieli można dla pacjentów uzyskać bezpłatnie.Tu jest już klasyczne stężeniesto jednostek na mililitr.Również bardzo dobra insulina, któradziała ponad dobę, tak jak Toujeo.

No i oczywiście te dwiefirmy i te dwa preparaty zesobą najbardziej konkurują.Różnica jest w kwestii pena.W badaniach bezpośrednich, które zrobiłaSanofi, będą państwo zaskoczeni, insulina firmySanofi wypadła ciut lepiej wokresie dostosowywania dawki — mniejsze ryzykohipoglikemii.Niewiele, ale zawsze, jeżeli byśmysię zastanawiali czym różnicować, jak różnicowaćte insuliny.

Ja przygotowałem, ponieważ pan profesorBalsam mi powiedział, że jest moimkolegą i w ogóle chętnieby mnie tu zaprosił, ale podjednym warunkiem, że będę mówiłprosto i praktycznie.Ja zwykle mówię trudno imało praktycznie, ale tu się postarałem.Mam nadzieję, że to wmiarę praktycznie dla państwa jest.

To zrobiłem taką tabelkę ztymi czterema analogami, pokazując jak sąpopakowane, ile jest jednostek wjednym opakowaniu penów, czy pięciu, czydziesięciu.Jaka jest cena dzisiaj.Tą tabelkę wczoraj jeszcze cyzelowałem,czyli to jeszcze dzisiaj się chybanie zmieniło w refundacji, bopo tych cenach się trudno zorientowaćjaka jest cena za jednąjednostkę w przeliczeniu wychodzi ta cenaw groszach.No więc widzą państwo, żenajtańszy analog to jest Abasaglar, anajdroższy to jest Tresiba firmyNovo, ale w sumie te różnicesą niewielkie.No bo jeżeli pacjent będziebrał dziesięć jednostek na noc, noto będzie za te dziesięćjednostek płacił trzydzieści groszy albo sześćdziesiątgroszy.No niby dwa razy więcej,ale generalnie są to niskie ceny.Także różnice wynikają z ilościpenów w opakowaniu.Ale proszę też pamiętać, żemożna wypisać jeden wkład do insulinydo pena albo jeden takigotowy wstrzykiwacz.Dlatego, że leki iniekcyjne, opakowanialeków iniekcyjnych według prawa farmaceutycznego możnadzielić.

Ja bardzo rzadko wypisuję dziesięćsztuk Abasaglaru, bo to jest bardzodużo.Klasycznie wypisuję połowę opakowania, czylipięć sztuk.Podobnie Toujeo, nie wypisuję dziesięć,bo to jest za dwie stówydziesięć, cztery i pół tysiącajednostek.To jest bardzo dużo.Proszę się zastanowić, jak pacjentbierze mniej niż dwadzieścia, to mato na ponad pół roku,takie opakowanie.Po co ma wydawać dwiestówy?Wypisuje dwa peny, trzy peny,ale klasycznie najczęściej wypisuję pięć inie ma z tym najmniejszegoproblemu.

No to już kończąc powoli.Dla kogo?Kiedy i jak?

Klasycznie to jest pacjent, którybierze różne leki, metforminę, sulfonylomocznik, gliptynę,flozyme i ma hemoglobinę.I to się nie zgadzaz zaleceniami.Proszę nikomu nie mówić.W zaleceniach mówimy powyżej siedmiu,ale praktyka pokazuje, że nawet diabetolodzysięgają po insulinę powyżej ośmiu.Wtedy to już trzeba.I wtedy, no według zaleceńpowinniśmy dać analog GLP-1 przy BMIpowyżej trzydziestu będzie refundowany razw tygodniu.W praktyce jest to tylkoOzempik w tej chwili i potemsięgamy po insulinę.No ale to się niedzieje za często, bo jednak tenOzempik, mówię, trzeba tam uwieśćaptekarkę, aptekarza, mieć znajomości, no poszukać,pojechać do Piekar Śląskich.Wczoraj mi pacjent przysłał SMS-a,że mu wystawił receptę, bo wPiekarach Śląskich mu odłożyli jednoopakowanie.No rozumieją państwo takie cyrki.Więc być może rozważając korzyścii trudności, może lepiej jest niesięgać czy nie upierać sięprzy analogu.Chociaż jesteśmy tu absolutnymi entuzjastami,tylko dać po prostu od razuanalog długo działający.

Jaka dawka?

No mamy w zaleceniach zerojeden, zero dwa na kilogram, aleproszę dawać dziesięć jednostek przedsnem każdemu.To jest najprościej i pamiętaćo regule trzysta trzy, jak dywizjontrzysta trzy.Co trzy dni dawać, zwiększaćlub zmniejszać insulinę o trzy jednostki,jeżeli nie ma-- nie uzyskujemycelu, jaki byśmy chcieli.A jaki to cel?Żeby cukier był do stuczterdziestu.To będzie już dobrze.Jak chcemy, żeby był bardziejwyśrubowany, może być sto dwadzieścia.Ale im kto starszy, tencukier może być wyższy i pacjentma nie mieć hipoglikemii nastopniowo zwiększanej w ten sposób dawcemieć nie będzie.To jest najprostszy przepis narozpoczynanie insulinoterapii, jaki przyszedł mi dogłowy i jaki mogłem opracować.

Także mówimy o pewnym nowoparady-- nowym paradygmacie w leczeniu insuliną.Po pierwsze włączamy ją wedługzaleceń powinniśmy, jako drugą terapię iniekcyjną.To się często nie dziejez tych ograniczeń, o których jużwspomniałem.Także insulina bazowa tutaj rządzi,ale jest dość nierealne, aby toona była, znaczy, abybyła zawsze po analogu.Natomiast mogą Państwa zapytać, coz cukrami po jedzeniu?No tutaj właśnie flozymy ianalogi GLP-1 te cukry, za przeproszeniem,opękają.I my widzimy, że taknam się kształtuje model insulinoterapii, żejak zaczęliśmy insulinę bazową, takbędziemy ją długo ciągnąć, kojarząc zinnymi preparatami przeciwcukrzycowymi.

I na koniec, i tuchyba ukradłem z minutę z mojejprezentacji, za co przepraszam.

Proszę pamiętać, aby w Państwagabinecie, tu mówię też do siebie,bo mnie czasem-- zapędzam się,żeby straszyć pacjenta insuliną.Jak pan czegoś nie zrobi,to będzie pana trzeba leczyć, czypanią insuliną.Tego nie wolno robić.Tu widzą Państwo taką scenkę,gdzie lekarz mówi pacjentowi, że tonie była insulina, bo panjeszcze cukrzycy nie ma.To był taki zastrzyk ostrzegawczy.Proszę broń Boże nie straszyćpacjenta insuliną.Jak pacjent będzie długo żył,a nawet nie tak długo, dziesięćlat z cukrzycą, to madużą szansę, że będzie insuliny wymagałi ja o insulinoterapii mówięjuż przy rozpoznaniu cukrzycy, że tojest naturalny rozwój choroby inaturalny lek jak każdy inny.Także tak, proszę nie mówić,tylko zachwyca się, jak wspaniale jestleczyć analogami długo działającymi cukrzycętypu drugiego.Dziękuję bardzo.