Zaostrzenie niewydolności serca – jak jej zapobiec?

Witam państwa bardzo serdecznie.Michał już wspomniał o paruwątkach z mojej prezentacji.W związku z tym janawiążę, nawiążę też do leczenia.

Niewydolność serca, tak jak państwowidzą, przebiega od lżejszej, później narastado cięższej formy.Ale tutaj mamy okrestakiego miesiąca miodowego albo złotego okna,kiedy pacjent jest optymalnie leczony.Tak jak powiedział Michał, pacjentotrzymuje wszystkie optymalne leki, dobrze dobrane,w dobrych dawkach i myjako lekarze możemy się czuć spokojnie.

Natomiast nie do końca, bozawsze spojrzyjmy i przewidźmy, że gdybyten pacjent się pogorszył, toczy my temu pacjentowi możemy coświęcej zap-roponować?Myślę o jakichś terapiach bardziejagresywnych, bo jeśli pacjent się pogorszy,już ma niewydolność serca iniewydolność narządową, to nie jest toprawdą, że wtedy tylko przeszczepserca czy wspomaganie, bo wtedy jużnie przeszczep serca, bo źleprzeszczepione serce to są dwa zgony.To są zgony pacjenta, którydostał serce za późno i zgonpacjenta, który nie dostał tegoserca, a mógł je dostać.To również nie wspomaganie, bowspomaganie jest wtedy, kiedy pacjent marelatywnie zdrowe narządy i ewentualnieuszkodzone funkcjonalnie mogą one wrócić dodobrej funkcji, natomiast wtedy jużjest za późno.

Proszę państwa, jak mówimy oryzyku, to wszyscy mówią, że pacjentpo zawale jest pacjentem wielkiegoryzyka.No nie do końca, bojak spojrzymy na pacjenta optymalnie leczonego,tak jak pokazywał Michał, to

ryzyko jest większe niż u pacjentapo zawale.Jeżeli pacjent wymaga diuretyków doustnych,dożylnych albo jest hospitalizowany, to tojego rokowanie i zagrożenie jestistotnie większe.

Więc nie bagatelizujmy w żadnymwypadku pacjenta z niewydolnością serca, bowiemy, że niewydolność serca postępujez czasem.Mamy pierwszy epizod, który uszkadzazdrowe serce.Zwykle później jest hospitalizacja ikolejne epizody uszkadzające i kolejne hospitalizacjepowodujące, że pacjent w końcujest pacjentem z zaawansowaną niewydolnością serca.

Michał już wspomniał, żejeśli pacjent wychodzi do domu, toproszę zwrócić uwagę na skalęczasową.

Najwięcej hospitalizacji jest w pierwszychtrzydziestu dniach.Później te hospitalizacje do półroku się pojawiają częściej.W związku z tym, czyta hospitalizacja dla naszego pacjenta jestdobra?

My tych pacjentów nazywamy takzwanymi frequent flyerami, ale to niew naszej opinii pacjenci, którzylatają po świecie i kolekcjonują kartypokładowe.To są pacjenci, którzy latająmiędzy szpitalem a szpitalem i kolekcjonująkarty wypisowe.W związku z tym, cozrobić, żeby tych pacjentów nie przyjmowaćtak często?I czy ta hospitalizacja jesttak naprawdę dla pacjenta zła czydobra?

Proszę państwa, to jest populacjapolska — milion dwieście pacjentów zniewydolnością serca, którą przeanalizowaliśmy podwzględem częstości hospitalizacji.

I tak wygląda rokowanie pacjentabez hospitalizacji i rehospitalizacji.A tak wygląda rokowanie pacjentaod góry, jadąc z dwoma, trzema,czterema i więcej hospitalizacjami.Czyli skala 365 dni.Czyli zobaczcie państwo, jak wroku pogarsza się rokowanie tego pacjenta,który jest hospitalizowany po wielokroć.

Natomiast oczywiście można powiedzieć, żejest to pacjent, który jest pacjentemcięższym.Nie do końca, bo jeślizrobimy analizę i wykluczymy wiek, płeć,

zaawansowanie niewydolności serca, nadciśnienie, obecnośćCRTD, obecność ICD, to zobaczcie państwoi tak ten pacjent, któryczęściej jest w szpitalu, częściej umiera.

Ja dawno temu miałam takiezłudne poczucie, że jak pacjent jestw szpitalu, to jest pacjentembezpiecznym.Dlaczego?No bo ja mogę tegopacjenta zobaczyć i odpowiednio go poleczyć.Nie do końca to jestprawda, bo w skali światowej, zobaczciepaństwo, pacjent trzy miesiące przedto jest pierwszy punkt, no po-pogorszenieto jest drugi punkt, sześćmiesięcy po wypisie to jest trzecipunkt.I zobaczcie państwo beta-blokery praktyczniepo sześciu miesiącach od wypisu takiesame dawki, jak przed pogorszeniem.Nie ma poprawy.Tak samo a-a-ACE inhibitory, antagoniścialdosteronu podobnie.W związku z tym tenpacjent, który jest w szpitalu, tracimożliwość zwiększenia dawek, zwiększa-- zreguły nie ma, zwiększonych dawek.

I tutaj jest taki pierwszypunkt dla państwa, bo ja, żebyto ustrukturyzować, to ułożyłem tow przykazania.Jest dziesięć przykazań głównych, jestdziesięć grzechów głównych, a jest pięćprzykazań kardiologa.Co robić, żeby pacjent niemiał częstych hospitalizacji i zaostrzeń?I pierwszy punkt to jestpo wypisie pacjenta z niewydolnością serca,on nie musi być optymalnieleczony.Nie patrzmy na tą kartęwypisową jak na Biblię, tylko patrzmyna nią krytycznie i zobaczmy,co w niej możemy zmodyfikować, żebypacjent był leczony tak jakpan Michał powiedział.Ten pacjent musi otrzymywać dokładneleczenie.

Następna kwestia: nadzór.Proszę państwa, badanie Strongi Jeff, gdzie włączono pacjentów donadzoru tydzień drugi, trzeci,szósty, czyli bardziej restrykcyjnego i drugagrupa zrandomizowana do typowego leczeniatak jak dotychczas.Proszę zwrócić uwagę pacjenci zfrakcją poniżej czterdziestu i powyżej pięćdziesięciu,więc i REF, i PEF.Niespecjalnie duża grupa zrandomizowana jedendo jednego.I co się okazało?No, cipacjenci, którzy mieli nadzór nad leczeniem,to są te ciemno-bordowe słupki,mieli dużo częściej optymalne dawki leczenia.Czy to były ACE inhibitory,czy beta-blokery, czy antagoniści aldosteronu.Ci pacjenci również mieli odpowiedniowiększe dawki, rzadziej mieli dawki niedoskonałe.W związku z tym bylilepiej leczeni.Pół roku — co todało?No redukcja NTproBNP, ale pacjentspecjalnie nie odczuwa redukcji NTproBNP.A co pacjent widzi?To widzi, że rzadziej jestw szpitalu i rzadziej umiera.To widzi, że się lepiejczuje.W związku z tym jestto bardzo ważna informacja, że niezależnieod frakcji nadzór jest bardzoistotny.Przy każdej frakcji lepszy nadzór

i lepszy compliance, lepszy efekt.Czego tu brakowało?W tej optymalnym leczeniu brakowałoflozyn.

I zobaczcie państwo amerykańskie, amerykańskierejestry, które pokazują, że jedynie dziewiętnaścieszpitali na całą grupę ocenianądawało pacjentom flozyny w pięćdziesięciu procentach,powyżej pięćdziesięciu procent pacjent-pacjentów, którzypotrzebowali tych flozyn.Naprawdę to było cztery jedenprocenta szpitali.

Pytanie, jak pacjent jest leczonyprzed nas?Czy leczymy lepiej niż Amerykanie?I wierzę w to, żena pewno tak.

Natomiast jak leczy Europa?Tutaj rejestr holenderski.Zobaczcie państwo, to są różnegrupy leków.Jak państwo widzą, optymalne dawkowanieto jest to na jasnoniebiesko.Natomiast co jest w tymistotne?Który-- ilu pacjentów dostaje terapiępoczwórną?Terapię taką, jaka jest rzeczywiścierekomendowana w życiu, w codziennym życiu.Zobaczcie państwo, to też zależyod tego, w jakim się jestośrodku.Niektóre ośrodki dają taką terapięw niecałych dwudziestu procentach, niektórzy dająw siedemdziesięciu pięciu procentach.Ale statystyka, podsumujmy.Zobaczmy, że tylko czterdzieści czteryprocent pacjentów z przewlekłą niewydolnością sercai zaostrzeniem otrzymało podwójną tera--poczwórną terapię.Dramat.Mam nadzieję, że my będziemyleczyli lepiej.

Co do dawek: dawki należyzwiększać, przy flozynach nie ma tegotematu.

A więc drugie przykazanie: zawszedążymy do włączenia pełnego leczenia imaksymalnie tolerowanej dawki każdego zleków, z czterech podstawowych leków, niekonieczniediuretyków.

Następna kwestia, a gdy uzyskamypoprawę?Gdy pacjent startował z frakcjidwadzieścia pięć, trzydzieści i ma czterdzieścipięć, przychodzi do nas, zradością pokazuje na echo mito li--otacza mitem frakcję wyrzutową, mówi,

że mam czterdzieści pięć frakcję ismutno patrzy w oczy lekarzaprowadzącego i mówi: Panie doktorze, czyja do końca życia będęmusiał brać tą całą garść tabletek?Ja trochę spłycam informację, mówię:Wie pan, nie do końca przezcałe życie.Oby to życie było jaknajdłuższe, a będzie to długie-- natyle długie, na ile panbędzie brał te tabletki. To jestproste wyjaśnienie.

Badanie, proszę państwa, rewelacyjna gazetastu pacjentów.U pięć-dziesięciu procent utrzymano leczenie,u pięćdziesięciu procent odstawiono leczenie posześciu miesiącach.Zobaczcie państwo prawie pięćdziesiąt procentpogorszenia u pacjentów, u których odstawionoleczenie.Redukcja frakcji, zwiększenie wymiarów lewejkomory, wzrost NTproBNP i kliniczne objawyniewydolności serca.

Czego nam więcej trzeba?Jasny dowód — leczymy niewydolnośćserca optymalnie.

No dobrze, ale tutaj leczyliśmytrzema lekami.Mieliśmy beta blocker, ACE inhibitorlub sakubitril/valsartan i antagonistę aldosteronu.Czy to wszystko?Czy jak ten pacjent siępoprawił do frakcji czterdzieści pięć, tomy już możemy zapomnieć oflozynach?

No i kole-kolejne badanie, bardzociekawe badanie DELIVER.Grupa, gdzie randomizowano pacjentów zfrakcją powyżej czterdziestu do flozyny lubbez — dodawka diflozyny wtym przypadku.Zobaczcie państwo, ten, ten niebieskiwykres to pacjenci z flozynami.To pacjenci, którzy rzadziej umierali,rzadziej byli hospitalizowani niewydolności serca czyw ogóle rzadziej mieli złożonypunkt końcowy.Zobaczcie państwo.Warto leczyć, ponieważ to sąbeneficjenci, pacjenci, którzy już poprawili frakcje,możemy jeszcze bardziej poprawić frakcje.

Czyli przykazanie trzecie: jeśli uzyskaliśmypoprawę frakcji wyrzutowej, zawsze kontynuujemy leczenie.Maksymalnie tolerowane dawki każdego zleków.Tu flozyny to jedna dawka,więc nie ma problemów, niekoniecznie diuretyków.

No, a gdy wystąpi zaostrzenieniewydolności serca?

przykazanie czwarte: zawsze poszukujemyprzyczyny zaostrzenia.To, że pacjent ma niewydolnośćserca i może się pogorszyć, tonie znaczy nic.Musimy znaleźć przyczynę.Ten pacjent może mieć przyokazji ostry zespół wieńcowy i siępogorszyć.Może mieć migotanie przedsionków, możemieć infekcję płucną.Więc zawsze robimy dwa krokiw tył.Patrzymy na pacjenta niewydolno-z niewydolnościąserca.Patrzymy, jak jest leczony.Bierzemy go do-- na ostrąrozmowę, czy wszystkie leki przyjmuje, któredostał i czy na pewnoje przyjmuje i czy na pewnoje wykupił.A-a poszukujemy przyczyn zaostrzenia, leczymyzaostrzenie, no i równolegle leczymy oczywiścieniewydolność serca.

Tu diuretyki i tutaj terapia,o której mówiliśmy.Diuretyki na samym początku oczywiście,bo moc podstawową homeostazy.Jak pacjenta odwodnimy, to poprawimyi zredukujemy objawy.I to jest bardzo ważne.Natomiast nie zapominajmy o klasycznymleczeniu farmakologicznym, czyli wielkiej czwórce.

Proszę państwa, leczenie diuretyczne, paręinformacji praktycznych. Że jeśli pacjent jest pacjentemz zastojem, to pacjent umieraszybciej.Jeśli pacjent ma podwyższone ciśnieniezaklinowania czy wyższe poziomy hormonów nadiuretycznych,co świadczy o przeciążeniu, żyjekrócej.To jest oczywiste.

Bardzo ważne jest w diureziepoziom sodu, bo sód jest filtrowanyprzez nerkę.Jeżeli pacjent ma zdrowy GFRto zobaczcie Państwo przez dobę, przeznerkę przepuszcza około kilograma solii sodu.Natomiast jeśli ma słaby eGFRdwanaście i pół, to też niezłąsolniczkę, sto pięćdziesiąt gramów soliprzepuszcza przez nerkę, a więc sódjest bardzo istotnym elementem.Mamy takiego pecha, że jesteśmyzwierzakami, które jak się w swoim

rozwoju na początku nie spotykałosodu w-w otoczeniu.W związku z tym każdadrobinka sodu przez nas jest wchłaniana.

A za dawnych czasów niebyło ani chipsów, ani wędzonej wędliny.Natomiast teraz są.Tam jest dużo sodu.

W związku z tym niestetyjemy sód ze smakiem, bo sódnam poprawia smak, a musimygo prze-- puścić przez nerki, szczególniejeśli mamy niewydolność serca.

No nie tylko napoje-- nietylko jedzenie, napoje.Proszę państwa, co państwo byna-- wypili?Napój reklamowany przez Igę Świątekczy dar z natury Żywiec Zdrój?No i ja bez wątpieniabym poszedł za Igą.I w tym momencie zobacz,byś dostał w litrze jeden idwa grama sodu, a wtym niesmacznej wodzie trzynaście trzydzieści dziewięćmiligrama na litr.Czyli tak naprawdę fizjologicznie nieiść tak za kobietą w ciemno,tylko patrzeć co ona reklamuje.To jest szalenie ważne.

Natomiast zobaczcie Państwo co siędzieje.Jeśli bierzemy, napijemy się tejwody z sodem, to woda siępojawia i woda znika.Natomiast sód, sód cały czasjest wyższy niż sód wyjściowy, boto nie tak prosto wydalićten sód, szczególnie w niewydolności serca.

Wracamy do sodu.Jeśli pacjent ma negatywny bilanssodowy, czyli więcej wydala sodu niżprzyjmuje, no to oczywiście lepiejniż ma bilans pozytywny.Ale jeżeli patrzymy na diurezęczy na ilość moczu, to zobaczciePaństwo.Jeśli pacjent ma negatywny bilanssodowy to lepiej rokuje niż pacjent,który ma bilans pozytywny, alewiększą diurezę.W związku z tym sódjest triggerem życia.

W tej sytuacji bardzo ważnedla państwa, którzy będą pracowali wszpitalu jest ocena sodu wmoczu.Nie trzeba tego moczu zbierać,wystarczy jeden sik, jedna odrobina moczui żeby zobaczyć ile jest

sodu w moczu i widzimy jeśli--jaki jest sód wyjściowy, dajemydiuretyki i patrzymy jakie jest wydalaniesodu.Jeżeli to wydalanie sodu jestpowyżej siedemdziesięciu milimoli, to jesteśmy zadowoleni.Jeśli nie, to zwiększamy diuretykilub diuretyki uzupełniamy, ale to jużjest zupełnie inna bajka.

O diuretykach słów kilka.Diuretyki nierozerwalnie związane są zBrukselą.Tam jest sikający chłopiec, towszyscy państwo wiedzą.Sikająca dziewczynka trochę bardziej schowana.Sikający pies, pełno pisuarów.

Ale proszę państwa, najważniejszą osobąw tej diurezie jest pan profesorWilfred Mullens.On teorie diurezy, teorie wydalaniasodu i odpowiednie zestawianie diuretyków przedstawiabardzo prosto i bardzo skutecznie.I to postaram się Państwaw dwóch słowach powiedzieć, jak łączyćdiuretyki.

Mamy tu różne punkty nefronu.Wiemy, że w niewydolności sercajest zwiększone wchłanianie sodu przy zastojui przy diuretykach pętlowych jestzwiększone wchłanianie w dystalnej części nefronu.W związku z tym musimyodpowiednio działać.

Działamy na dzień dobry, dajemydiuretyki pętlowe.Kto nie daje furosemid, tyrasemid.Golono-strzyżono, jak państwo widzą, porównaniehead to head nie ma specjalnieróżnicy.Możemy stosować to, co lubimy,byle był efekt diuretyczny i patrzmyna efekt diuretyczny u danegopacjenta.

Następna kwestia to żeby tenfurosemid, tyrasemid działał, to musi byćw moczu sód.A żeby był sód, noto co stosujemy?Stosujemy SGLT-2 inhibitory lub acetylocholamin,którego w Polsce nie ma, więczostaje nam SGLT-2 inhibitor.

Jeśli diureza jest niewystarczająca dodajemybloker cewkę-- cewki dystalnej, czyli tiazydylub też dokładamy do tegoantagonistę aldosteronu, nie lub też tylkodokładamy antagonistę aldosteronu.No i mamy prawdopodobnie diurezę.

Proszę państwa, jak to poukładać

czasowo?Pamiętajmy o jednym, żeby byładiureza, musimy mieć sód w moczuwięc SGLT-2 inhibitor jest niezbędny.Następnie diuretyk pętlowy.Jeśli diuretyk pętlowy nie działaodpowiednio to tiazydy przy dobrej funkcjinerek i równolegle antagonista receptoramineralokortykoidowego.To mówimy o diurezie.

Ale pamiętajmy, że dwa ztych leków czy SGLT-2 inhibitor iantagonista receptora mineralokortykoidowego to niediuretyki.To nie tylko diuretyki.To znacznie więcej niż diuretyki.To są leki pożądane, któreprzedłużają życie nie tylko na poziomiediurezy.

No ale rozpędziłem się odiurezie, bo leczyć diuretycznie i odwadniaćpacjenta to tak jakby upacjenta z gorączką leczyć tylko gorączkę,nie poszukiwać jaka jest przyczyna.A my lekarze musimy znaleźćjaka jest przyczyna i przystąpić doleczenia przyczynowego.

No a leczenie przyczynowe toklasyczne leczenie czteroskładnikowe.Tak jak powiedział Michał, jestto SGLT-2 inhibitor w jednej dawce,antagonista aldosteronu, beta bloker itutaj sakubitylwalsartan, czyli jedna tabletka, awłaściwie blokująca dwie szlaki, dwaszlaki sygnałowe.

Czyli musimy do diuretyków dołożyćwszystkie podstawowe pięć ścieżek sygnałowych, czylicztery leki, żeby osiągnąć diurezę.

Co to daje?Mamy tu znówbadanie strong AGF, czyli pacjenci, którzybyli, mieli nadzór nad leczeniemi brak nadzoru i skupiono sięna ocenie stopnia zastojupo dziewięćdziesięciu dniach.Proszę zwrócić uwagę — grupawyjściowo jedna i druga, ta, któramiała słaby nadzór i silnynadzór, miała podobny indeks zastoju.Ale już po dziewięćdziesięciu dniachte grupy się rozjeżdżają i tagrupa, która jest leczona farmakologicznietą wielką czwórką bardzo adekwatnie, majuż znacznie mniejszy indeks zastoju,ma mniejszą wagę.A jeśli przeliczymy to nakorzyści, to zobaczcie państwo — ci,ta grupa mniej mareadmisji z powodu niewydolności serca, wszystkichzgonów, zgonów całościowych czy samychreadmisji.A więc widzimy, że jestto istotna poprawa u naszych pacjentów.

Jaki jest wniosek?Z chwilą kiedy pacjent wychodzido domu, nie czekajmy, aż goodwodnimy i nie włączajmy leków,kiedy ten pacjent już będzie wpełni odwodniony.Zakładajmy, włączajmy te leki nazakładkę, żeby była jeszcze zwiększona diurezai poprawa w leczeniu klasycznąfarmakoterapią naszego pacjenta.

A więc na koniec, jakiejest pięć przykazań?Po wypisie ze szpitala,pacjent musi być optymalnie leczony inie patrzmy, co jest nawypisie, tylko ewentualnie patrzmy krytycznie ito modyfikujmy.Zawsze dążyjmy do pełnego leczeniai maksymalnie tolerowanej dawki każdego zleków.Następna kwestia to jeśliuzyskamy poprawę, to nie zatrzymujmy się,kontynuujmy leczenie, a nawet intensyfikujmy.Zawsze szukajmy przyczyny zaostrzenia niewydolnościserca.I na koniec równolegle leczymy,pamiętając, że diuretyki usuwają zastój, aklasyczna czwórka przedłuża życie.

Gdyby nasz pacjent zapytał Einsteina,co zrobić, żeby mieć szczęśliwe izdrowe życie, to Einstein bypowiedział, żeby się skupić na swoichcelach.Natomiast jeśli chodzi odługie życie — przyjmować regularnie lekizgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego.Bardzo dziękuję za uwagę.