Żyć dłużej i lepiej z niewydolnością serca – kluczowe elementy skutecznej terapii kardiologicznej

Szanowni Państwo, ostatni wykład wdniu dzisiejszym.Jeszcze po tym wykładzie oczywiściezapraszamy na debatę, którą poprowadzimy wspólniew całym składzie naszych wykładowcówtej ostatniej sesji.

Ja mam przyjemność przybliżyć tentemat dotyczący życia lepszego i dłuższegoz niewydolnością serca.

Kilka rzeczy powtórzę dlatego, żebędziemy mówili nadal o wytycznych dotyczącychniewydolności serca, wytyczne Europejskiego TowarzystwaKardiologicznego.

I przypomnę, że dzisiejsze narzędzia,które Państwo posiadacie w ramach opiekikoordynowanej podstawowej opieki zdrowotnej, pozwalająna postawienie diagnozy niewydolności serca, zarównotej ze zredukowaną frakcją, złagodnie zredukowaną, jak i również zzachowaną frakcją wyrzutową.

Pamiętamy o tym, że tenschemat diagnostyczny rozpoczyna się od tego,żeby ocenić objawy u pacjenta.Objawy związane z niewydolnością serca,zarówno podmiotowe, jak i również przedmiotowe.Żeby również skupić się naposzukiwaniu pewnych czynników ryzyka dla niewydolnościserca.

Pamiętajmy, że większość schorzeń kardiologicznychmoże na końcu prowadzić do niewydolnościserca.Czy to będzie choroba wieńcowa,czy nadciśnienie tętnicze, czy zaburzenia rytmuserca, wady zastawkowe.Te elementy mogą prowadzić.

Często jest tak, że pacjentma kilka czynników ryzyka i kilkastanów kardiologicznych, które mogą dotego prowadzić.Ale czynnikami ryzyka również będąstany, kiedy serce jeszcze nie jestw żaden sposób uszkodzone, ama na przykład nadciśnienie tętnicze.Pacjent ma dyslipidemię, ma cukrzycę,które również może prowadzić do niewydolnościserca.

Tak jak wspominałem, w ramachnarzędzi zawartych w opiece koordynowanej podstawowejopieki zdrowotnej macie Państwo markeryniewydolności serca.Macie Państwo możliwość oznaczania NTproBNP,co jest takim pierwszym przesiewem pozwalającymna wstępne wykluczenie niewydolności sercajako przyczynę objawów występujących u naszegopacjenta.

Jeżeli jest poniżej tych studwudziestu pięciu podczas rytmu zatokowego alboponiżej trzykrotności tego, czyli trzystasiedemdziesiąt pięć, to tak naprawdę możemypowiedzieć, że powinniśmy szukać innejprzyczyny objawów.

Natomiast jeżeli te wartości, teNTproBNP jest powyżej punktów odcięcia, toniestety nie mówi nam otym, że jest to niewydolne serce,ale mówi nam o tym,że musimy sięgnąć dalej po echokardiografię.

I tutaj Michał nam jużprzybliżał właśnie te fenotypy niewydolności serca,z którymi dzisiaj mamy doczynienia, czyli niewydolność serca ze zredukowanąfrakcją, łagodnie zredukowaną frakcją orazz zachowaną frakcją wyrzutową.

I też za każdym razempowinniśmy przynajmniej dążyć do oceny, dotego, żeby ustalić etiologię.To już powinno się odbywaćw ramach oddziałów kardiologicznych, czy teżw ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej,gdzie zlecane są badania typu rezonansmagnetyczny serca, tomografia komputerowa, echokardiografiaprzezprzełykowa, jeżeli jest potrzebna do ocenywad zastawkowych w celu ustaleniakonkretnej etiologii.

Z tymi dwoma fenotypami, czyliniewydolność serca ze zredukowaną i łagodniezredukowaną frakcją wyrzutową wydaje siębyć najprościej, jeżeli chodzi o postawieniediagnozy, bo tak jak Państwowidzicie z tego, w tym dokumenciez dwudziestego trzeciego roku, pacjentmusi mieć objawy plus po prostufrakcje w danym zakresie, którykieruje później pacjenta do albo tejgrupy ze zredukowaną, albo łagodniezredukowaną.

W przypadku niewydolności serca zzachowaną frakcją wyrzutową jest dużo trudniej,dlatego, że nie ma jednegokonkretnego parametru, który mówiłby nam otym, że ten pacjent matą niewydolność serca z dysfunkcją rozkurczową,tylko jest to kilka parametrów,które mogą albo powinny być spełnione.

Ja Państwu przybliżę taki algorytm,który można zastosować w tym HFpEF,który zresztą też jest dostępnyna stronach Remedium i w aplikacjiRemedium, do której zapraszamy, żebystosować, bo ułatwia to takie oszacowanieprawdopodobieństwa niewydolności serca z zachowanąfrakcją wyrzutową u Państwa, uPaństwa pacjentów.

To, co powinniśmy u każdegopacjenta, u którego prowadzimy diagnostykę niewydolnościserca zrobić to na pewnowłaśnie markery niewydolności serca.Dwunastoodprowadzeniowe EKG to echo przez

klatkowe, pełen zestaw badań laboratoryjnych, tutajpełen zestaw pod hasłem pełnyzestaw mam na myśli morfologię, czynnośćtarczycy u pacjenta, czynność nerek,jonogram.Pamiętajmy również o ocenie gospodarkiwęglowodanowej jako jednej z przyczyn przyspieszonego,przyspieszonej miażdżycy.Ale pamiętajmy również, że cukrzycasama w sobie w wyniku zaburzeńmetabolicznych może prowadzić do niewydolnościserca nawet bez choroby, bezchoroby wieńcowej.No i również gospodarka żelazowa,o której coraz częściej się mówiw ostatnich latach.Jest to pokłosie badań panaprofesora Ponikowskiego, pani profesor Jankowskiej, któremiędzy innymi stały się podstawądo zapisów wytycznych dotyczących suplementacji żelaza,dożylnej suplementacji żelaza, karboksymaltazone żelazaw przypadku niedoborów żelaza u pacjentówz niewydolnością serca, ze zredukowanąfrakcją wyrzutową.

Dlaczego to BNP czy teżNTproBNP, o którym mówiliśmy, nie jesttakim markerem do potwierdzania, jestdobry do wykluczania.Natomiast dlaczego nie może służyćnam do potwierdzenia niewydolności serca?To jest podobnie jak zD-dimerami w zatorowości płucnej.D-dimery jako marker pewnego stanu,stanu ostrego w organizmie mogą byćpodwyższone w wielu sytuacjach klinicznych.To może być zawał, tomoże być zatorowość, to może byćzakrzepica, może być również jakaściężka infekcja.No i podobnie mamy zpeptydem natriuretycznym, który może być podwyższonyw licznych schorzeniach kardiologicznych, wtym właśnie niewydolność serca, ale jakPaństwo widzicie również w zapaleniu,w przeroście, w kardiomiopatii przerostowej, różnychwadach zastawkowych, ale również wlicznych sytuacjach poza kardiologicznych, bo wzaawansowanym wieku, u pacjentów równieżz udarem niedokrwiennym, dysfunkcja nerek możeprowadzić, przewlekła choroba nerek, dysfunkcja

wątroby czy też nawet choroby pulmonologiczne. Obydwajpano, obydwoje panowie profesorowie wspominalina temat tego, jak to optymalneleczenie niewydolności serca ze zredukowanąfrakcją wyrzutową powinno wyglądać.Ja to powtórzę, bo mypowinniśmy cały czas o tym mówić,dlatego że tak jak teżpan profesor Przemysław Leszek pokazywał, nadal,już nawet w oddziałach kardiologicznychczy też z oddziałów kardiologicznych, pacjenci

nie są wypisywani z tąpoczwórną terapią niewydolności serca.W związku, z czym każdyz nas lekarz specjalista medycyny rodzinnej,internista, kardiolog w poradni ambulatoryjnej,gdy widzi pacjenta z niewydolnością serca,ze zredukowaną frakcją wyrzutową, którynie ma optymalnej terapii czterolekowej, ajest pacjentem z niewydolnością serca,ma objawy jakiejkolwiek niewydolności serca, tojest to pacjent do optymalizacjiterapii.

Ta optymalizacja to jest międzyinnymi sposób na zapobieganie zaostrzeń, októrych wspominał nam pan profesor.Ale to jest również metodana poprawę jakości życia tych pacjentów,dlatego, że badania pokazują, żejeżeli weźmiemy sobie pacjenta statystycznego pięćdziesięciopięciolatkaz niewydolnością serca, ze zredukowanąfrakcją wyrzutową, który trafi do nasna terapii dwulekowej, czyli maACE inhibitor plus beta adrenolityk imy mu tą terapię zoptymalizujemyzgodnie z obecnym standardem, czyli tenACE inhibitor zamienimy na ARNi,czyli sakubitril walsartan, beta adrenolityk zostawimy,dodamy mu eplerenon i dodamymu dapagliflozymę to u takiego pacjentadoprowadzamy do tego, że wydłużamymu życie o ponad osiem lati co więcej, wydłużamy mużycie w dobrej jakości.Dlatego, że zawsze takimi miernikamijakości systemu opieki zdrowotnej jest to,jaka jest długość życia, aleteż tak zwany quali, czyli jakośćżycia i koszt uzyskania tegoquali, czyli jednego roku życia wdobrej jakości.I w przypadku flozym tenquali, ten koszt uzyskania życia dodatkowegoroku życia w dobrej jakościjest nadzywaj- nadzwyczaj korzystny.Czyli ta kosztoefektywność jest bardzodobra.Dlatego też między innymi now polskich warunkach mamy tak szerokiekryteria refundacyjne dla, dla flozymzarówno w niewydolności serca, w cukrzycy,jak i również w przewlekłejchorobie nerek.

Mówiłem państwu, że wspomnę o,o tej niewydolności serca z zachowanąfrakcją wyrzutową i o tym,jak tą diagnozę postawić, czylijak też uprawdopodobnić to, żepacjent ma tą niewydolność serca zzachowaną frakcją wyrzutową.

Zanim do tego przejdę jeszczekilka słów o tej niewydolności sercaz łagodnie zredukowaną frakcją wyrzutową,dlatego, że to jest taka szarastrefa, to jest taki pacjent,który mógł mieć zawał serca, doszłodo uszkodzenia serca, frakcja niespadła poniżej czterdziestu albo kiedyś spadła,teraz się poprawiła.Em i, to są

pacjenci, którzy wymagają od nas terapiina pewno diuretykami, na pewnoflozynami, ale również wytyczne, mimo żeprzy niższej klasie wskazań, alemówią o tym, żeby stosować tąstandardową terapię.ACE inhibitory, ARNi antagoniści receptoramimineralokortykosteroidowego i beta adrenolityki.I te ba-- te lekimają swoje badania w tej populacjipacjentów i też powinniśmy otych lekach u tych pacjentówpomyśleć.

Co do niewydolności serca zzachowaną frakcją wyrzutową, gdy spojrzymy sobiew dokument Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego,czyli te wytyczne niewydolności serca, noto mamy do dyspozycji takąoto tabelę.Dosyć skomplikowana, rozbudowana tabela zlicznymi parametrami echokardiograficznymi i z biomarkerami,które mówią nam o tym,jakie to są parametry, które wskazująnam na niewydolność serca zzachowaną frakcją wyrzutową.Widzicie tutaj Państwo cechy przerostumięśnia lewej komory, które w tymdokumencie są oceniane jako masaw przeliczeniu na powierzchnię masy ciałana powierzchnię ciała, czyli wskaźnikmasy lewej komory inny dla kobietdziewięćdziesiąt pięć, inny dla mężczyznsto piętnaście.Przekroczenie tych parametrów świadczy oprzeroście.To jest również wskaźnik objętościlewego przedsionka.W momencie, gdy mamy przeciążenielewej komory, bo jest sztywna, słaba,się rozkurcza, to to ciśnienieprzenosi się na lewy przedsionek, czegoskutkiem jest przeo-powiększenie tego lewegoprzedsionka na rytmie zatokowym to będziepowyżej trzydziestu czterech mililitrów nametr kwadratowy powierzchni ciała, a wprzypadku migotania przedsionków to jużbędzie czterdzieści mililitrów na metr kwadratowy,tak jak Państwo widzicie.

A tak w ogóle todwie te dwie jednostki chorobowe, czyliniewydolność serca z zachowaną frakcjąwyrzutową i migotanie przedsionków idą bardzoczęsto w parze.Fenotyp tej niewydolności serca zzachowaną frakcją wyrzutową bardzo często wpisanejest również migotanie przedsionków iteż dzisiaj o tym wspomnę, boterapia, którą my stosujemy toterapia niewydolności serca.To jest terapia, która nopoprawia jakość życia, poprawia objawy, alema również coraz częściej udowodnionywpływ, że flozymy, a tutaj głównie

dapagliflozyma zmniejsza ryzyko migotania denovo i w ogóle napadów migotaniaprzedsionków.

Kolejny parametr to jest takjak Państwo widzicie wskaźnik E doe prim, czyli napływ mitralneji ruch pierścienia mitralnego, czyli takiparametr wskazujący na dysfunkcję rozkurczowąmięśnia lewej komory powyżej dziewięciu równieżbędzie wskazywał nam na, naprawdopodobieństwo niewydolności serca z zachowaną frakcjąwyrzutową.

No i markery oczywiście NTpro BNP plus ostatni parametr, czyliszacowane ciśnienie skurczowe w tętnicypłucnej.

Dużo tego, dużo tych parametrówdla osób, które na co dzieńz tym echo nie majądo czynienia, często są to problematyczneparametry do, em do rozpatrzenia.

Dlatego powinniśmy spojrzeć na tegopacjenta pod kątem a objawów podmiotowych,przedmiotowych, poszukać tych uszkodzeń strukturalnychw echo serca, o których wspominałem,czyli właśnie te powiększenia, przerostyi zobaczyć, które z nich występują,zobaczyć, czy ma podwyższone peptydynatrii uretycznej i sięgnąć sobie pocoś takiego, co zostało zaproponowaneprzez grupę ekspertów jako konsensus EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego, a dokładniej rzeczbiorąc Asocjacji Niewydolności Serca.

To jest skala H2FPF.Takie proste narzędzie do screeninguosób z dusznością.

I widzicie tutaj Państwo akronimH2FPF, gdzie literka H pierwszy tojest heavy, czyli otyły zBMI powyżej trzydziestu.Za to chory otrzymuje dwapunkty.

Druga literka hypertensive nadciśnienie conajmniej dwoma lekami hipotensyjnymi leczone jedenpunkt.

Migotanie przedsionków zobaczcie trzy punkty,czyli bardzo silny predyktor tego, żepacjent może mieć niewydolność sercaz zachowaną frakcją wyrzutową.

Trzecia literka P, czyli tojest nadciśnienie płucne Pulmonary Hypertension tojest to ciśnienie w tętnicypłucnej Pulmonary Artery Systemic Pressure powyżejtrzydziestu pięciu milimetrów słupa rtęci,czyli jeden z parametrów echokardiograficznych, alerównież wiek. Niewydolność serca z zachowanąfrakcją wyrzutową to najczęściej kobiety wwieku powyżej sześćdziesiątego roku życia.

No i ostatnie literka F,czyli filling pressure, czyli to jestten wskaźnik E do E'oceniany jako dysfunkcja rozkurczowa właśnie wbadaniu echokardiograficznym.

No i teraz zobaczcie jaksobie te punkty zliczycie.Jeżeli pacjent ma powyżej pięciupunktów to już ma powyżej osiemdziesięciupięciu procent ryzyko, prawdopodobieństwo niewydolnościserca z zachowaną frakcją wyrzutową.Jak ma sześć punktów tojuż ma dziewięć, ponad dziewięćdziesiąt procenttego prawdopodobieństwa i wtedy taknaprawdę możemy tą diagnozę pacjenta postawić.

No i dzisiaj postawienie tejdiagnozy powoduje, że możemy włączyć adekwatneleczenie dla takiego pacjenta.Leczenie, które składa się właśniez flozyny, z diuretyku oraz dodatkowoleczenie chorób współistniejących nadciśnienia, cukrzycaetc.Po to, żeby poprawić rokowanietakiego pacjenta.

Skąd się flozyny wzięły wtej populacji pacjentów i w ogólew populacji pacjentów z niewydolnościąserca, z zachowaną, zredukowaną łagodnie, zredukowanąfrakcją wyrzutową?To jest pokłosie badań.Te badania, ja może przeskoczędalej, bo pokażę Państwu najpierw zestawbadań.

Zaczęło się wszystko od badańcukrzycowych.Tak, mieliśmy badania z dapagliflozymąi empagliflozymą, które w latach 2015/16pokazały, że wreszcie mamy terapięcukrzycy, która nie tylko poprawia glikemię,ale poprawia rokowanie tych pacjentów.Badanie DECLARE oraz badanie EMPA-REGOutcome.W tych badaniach wyszły namtakie bardzo ciekawe i korzystne aspekty,a mianowicie punkt końcowy wpostaci hospitalizacji z powodu niewydolności sercabył zmniejszony.

W związku z czym firmypodjęły badania w populacji pacjentów zniewydolnością serca i w przypadkudapagliflozyny to mieliśmy dwa badania.Było badanie DAPA HF, niewydolnośćserca ze zredukowaną frakcją wyrzutową, aw przypadku zachowanej frakcji wyrzutowejbyło badanie DELIVER.Oprócz tego jeszcze oczywiście nefrolodzyswoją część tutaj uszczknęli, mianowicie badanieDAPA CKD, bo również obserwowanopozytywne efekty nefrologiczne.

No i na podstawie tychbadań możemy stwierdzić, że jak sobiepołączymy badanie DAPA HF, czylizredukowana frakcja, badanie DELIVER, czyli zachowanafrakcja, a tak naprawdę mamytutaj pełne spektrum frakcji, to wcałej tej populacji pacjentów włączonychdo tych dwóch badań dapagliflozyna spowodowałaredukcję zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych,

ale zobaczcie też redukcję zgonu zjakiejkolwiek przyczyny i również kolejnejhospitalizacji.Czyli to jest ten elementzapobiegania zaostrzeniom niewydolności serca.Ten twardy punkt końcowy, czylizgon z dowolnej przyczyny, czy teżzgon z przyczyn sercowo-naczyniowych.W przypadku tych pacjentów zezredukowaną frakcją wyrzutową został w przypadkuflozyn uchwycony tylko w badaniuDAPA HF i w tej zredukowanejfrakcji mamy spełnione właśnie kryteriumistotności statystycznej dla zgonu z jakiejkolwiekprzyczyny zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych,no i również zgonu sercowo-naczyniowego połączonegoz kolejną hospitalizacją.

Ale mówiłem Państwu o tejjakości życia i ta jakość życiau pacjentów z niewydolnością sercajest bardzo ograniczona.To jest wpływ na codziennąaktywność fizyczną.Ci pacjenci bardzo często wkwestionariuszach dotyczących depresji wypadają bardzo źle.Mają bardzo podwyższone wskaźniki depresji,co też powoduje, że gorzej stosująsię do zaleceń, dlatego, żegorzej na co dzień funkcjonują.

W każdym z tych badańz niewydolnością serca jest używany takikwestionariusz KCCQ, który jest kwestionariuszemoceniającym właśnie jakość życia pacjenta zniewydolnością serca.I w badaniach właśnie zarównoDAPA HF, jak i również DELIVERten parametr, ten kwestionariusz byłwykonywany.No i proszę zwrócić uwagę,że zarówno u tych ze zredukowaną,jak i również u tychz zachowaną frakcją wyrzutową versus placebo,gdy się porównywano, to mieliśmywzrost jakości życia w trakcie terapiii większy odsetek pacjentów zdużą liczbą punktów świadczący o tejpoprawie jakości życia.

Czyli to, co wcześniej wspominalikoledzy mówili o wydłużeniu życiu zapomocą flozen, za o tym,że mamy mniej hospitalizacji, ale torównież to wydłużenie życia jestżyciem w lepszej jakości i wlepszym funkcjonowaniu pacjenta.

No i na koniec teżto jest rzecz, która jest dobrąinformacją dla naszych pacjentów, nobo mamy, tak jak wspominałem, tąrefundację, która jest bardzo szeroka,możemy szukać refundacji we wskazaniu niewydolnośćserca, gdzie dzisiaj mamy jużw niewydolności serca z frakcją mniejsząrówną pięćdziesiąt procent.Możemy szukać również w cukrzycytypu drugiego.Możemy również szukać przewlekłej chorobynerek.Wszystkie te kryteria dla tejrefundacji mogą być odnalezione nawet przynarzędziach dostępnych w ramach podstawowejopieki zdrowotnej, opieki koordynowanej.Bo można ocenić tutaj wskaźnikACR Albuminurię białko-mocz może być ocenionahemoglobina glikowana, może być równieżwykonane echo serca i może byćrównież oceniona frakcja wyrzutowa.

Zanim przejdziemy do debaty jajeszcze raz zachęcam Państwa do korzystaniaz narzędzi elektronicznych, które ułatwiającodzienne funkcjonowanie.Narzędzia dostępne zarówno na stronieinternetowej Remedium, ale również narzędzia dostępnew postaci aplikacji Remedium, gdziemożecie Państwo znaleźć zarówno klasyfikację ICD,poradniki dotyczące poszczególnych jednostek chorobowych,ale również kalkulatory pozwalające szybko ocenićryzyko w skali czas 2VASC czy też ocenić tablice SCORE2,SCORE2 diabetes dla pacjentów zcukrzycą, która jest dosyć skomplikowaną tablicą,jeżeli chcielibyśmy to ręcznie robićw materiałach papierowych.Serdecznie dziękuję Państwu za uwagę.