Panel dyskusyjny, część IV

Dziękuję państwu za uwagę.Dziękuję państwu za prezentację.Wydaje mi się, że zuwagi na późną godzinę piątkową pytańjest w zaznaczony sposób mniej.Mamy pewien niedobór, stąd myślę,że w pewien sposób twórczy troszkęto rozbudujemy, żeby nie pozostawićPaństwa z pewnym niedosytem.

Ehm, drodzy państwo, mamy dwaparametry NT pro BNP i BNP.Lekarz POZ w opiece koordynowanejmoże zlecać wyłącznie te NT proBNP.Czy różnica między nimi jestna tyle istotna, żeby rozważyć zaleceniepacjentowi na przykład odpłatnego oznaczania?To może pytanie dopana docenta Marchela.

Wydaje mi się, że wtej chwili dość powszechnie stosujemy wyłącznieNT BNP, zwłaszcza w dobieleczenia ARNi.Wiemy, że u pacjentów, którzyprzyjmują inhibitory neprylizyny, sakubitril, valsartan.Z samego mechanizmu działania lekuwynika to, że poziomy BNP sązaburzone, a poziomy NT proBNP nie są zaburzone.W związku z tym dalejodzwierciedlają adekwatnie stan kliniczny pacjenta zniewydolnością serca.To jest chociażby jeden zargumentów za tym, żeby używać NTpro BNP.On jest również bardziej powszechniedostępny.W zasadzie nie widzę żadnychinnych dodatkowych korzyści z, z oznaczeniaBNP.NT pro BNP jest dostępnezarówno w szpitalach, jak i wambulatorium.Mamy utrwalone już w takiejpraktyce klinicznej punkty odcięcia dla pacjentówz rytmem zatokowym, dla pacjentówz migotaniem przedsionków, o którym przedchwilą mówił Paweł.Także ja nie widzę zupełniepotrzeby i osobiście w ogóle wtej chwili nie korzystam zoznaczeń BNP.

Czy tutaj jeden, jedna zosób słuchających nas zadała pytanie, żew ośrodkach, w których pracujęczęsto NT pro BNP jest podwyższoneprzy prawidłowych BNP u tegosamego pacjenta.Czy jest to jakkolwiek rzutującena naszą praktykę kliniczną?

Bardziej bym wtedy polegał naoznaczeniu NT pro BNP.

Okej, dziękuję ślicznie.

To w takim razie mamypytanie dla Pana profesora Pawła Balsama.U pacjenta z podejrzeniem niewydolnościserca zalecane jest zlecenie badań gospodarkiżelazowej.I teraz pytanie z uwagina to, że są to badanianaturalnie kosztujące i to sązwiązane z tak zwanym budżetem powierzonym,czyli no w pewien sposóbograniczonym.Czy u tego pacjenta zaczynamyod badania morfologii i przy objawachniedokrwistości uzupełniamy gospodarkę żelazową?Czy na dzień dobry zlecamy,że tak powiem, cały pakiet, niezależnieod tego, czy pacjent maniedokrwistość?Szukając na przykład być możezaburzeń spichrzania.

Generalnie powinniśmy zlecić tą gospodarkężelazową, bo może być tak, żepacjent jeszcze nie ma niedokrwistości,a już ma niedobory żelaza, anawet sam niedobór żelaza będziewpływał na rokowanie.W związku z czym takiegopacjenta można skierować do ambulatoryjnej opiekispecjalistycznej.Zwłaszcza, że nawet jeżeli chcemyleczyć te niedobory, to niestety wpolskich warunkach one się odbywająw warunkach hospitalizacji, bo jest todożylny wlew, jeżeli chcemy uzupełnićżelazo, tutaj pewnie Przemek chciał uzupełnić.

Ja bym w ogóle odrzuciłna bok cały panel.Co to znaczy panel?Tak naprawdę nie bazujemy nażelazie, bo żelazo jest trucizną ikażdy organizm próbuje truciznę zniwelować.Więc żelazo jest zbuforowane, zbuforowanewe krwi, czyli saturacja transferyny, wysyceniei to jest podstawowy parametr.Czyli oznaczamy saturację transferyny, czylitransferynę, żelazo i przeliczamy z tegoze wzoru jaka jest saturacjatransferyny.I to wystarczy w zupełności.Ferrytyna.Wycofujemy się z ferrytyny.Ferrytyna jest droga, niekoniecznie wtej chwili polecana.Na pewno saturacja transferyny ito co Paweł powiedział sto procentracji.Może pacjent mieć, być normokrwisty,a mieć niedobór żelaza i przezto złe rokowanie.

Myślę, że pytanie tak trochęzahaczało o to, że w częścilaboratoriów zlecając jeden parametr otrzymujemyod razu wszystkie.Stąd być może było tookreślenie gospodarki żelazowo.To tak jak w morfologiiotrzymujemy tysiąc pięćset danych z morfologii,a korzystamy z kilku.Mhm.Dziękuję ślicznie.

Mamy też takie pytanie, czyjeśli w karcie szpitalnej nie marozpoznania niewydolności serca, ale frakcjawyrzutowa jest pięćdziesiąt procent i sąspełnione pozostałe kryteria, no toczy wtedy możemy?Czy jest refundacja?Tak enigmatycznie zapytano.

Myślę, że to jest jakbypokłosie tego argumentu, żeby może nietyle kwestionować dobór terapii nakarcie wypisowej, co raczej wnikliwie toanalizować.Bardzo często niestety na kartachwypisowych brakuje tego rozpoznania, zwłaszcza tegorozpoznania z zachowaną frakcją wyrzutową,ale nawet z łagodnie zredukowaną bywa,że brakuje.I jeżeli pacjent ma wynikecho, który pokazuje, że jest czterdzieścidziewięć czy pięćdziesiąt procent tafrakcja wyrzutowa, ma objawy typowe dlaniewydolności serca i jeszcze jakma dodatkowo jakieś NT pro BNPpodwyższone, to mamy wszystkie kryteriaspełnione, żeby tą niewydolność serca postfactum zdiagnozować u pacjenta iwłączyć mu odpowiednie leczenie.To może być po prostuprzeoczenie.Niestety lekarza, który wypisywał myanalizując nawet nasze karty wypisowe odnas z kliniki też widzimytego typu przeoczenia.A już patrząc na globalniena całą Polskę, na rozpoznania,no to niestety pamiętajmy, żeczęsto działamy w takim zakresie pewnychrozpoznań śmieciowych, które służą tylkodobremu rozliczeniu hospitalizacji, a bardzo częstote rozpoznania dodatkowe, które mogłybybyć wpisane i są de factorozpoznaniami pacjenta, nie są wpisywane,bo zajmują czas, nic nie zmieniająw rozliczeniu pacjenta, nic niezmieniają w kodowaniu i to powoduje,że bazowanie tylko i wyłączniena podstawie tego głównego rozpoznania niestetyczęsto jest mylne. Ale przecież mamysubstraty.Mamy substraty, czyli dokw-- badaniapacjenta, frakcję wyrzutową, objawy.To my stawiamy rozpoznanie.Nie musimy się wzorować tak,jak pokazałem na kartach wypisowych, boto z-- to nie jestżadna Biblia.Tam też pracują ludzie, popełniająbłędy, a my możemy mieć innewłasne spojrzenie na to, cojest na karcie.

Dziękuję ślicznie.

Mamy też pytanie, czy pouzyskaniu w skali H2FPF po uzyskaniupowyżej sześciu punktów można postawićrozpoznanie bez wykonania badania echo?Czy nadal jest to poprostu podejrzenie z dużym prawdopodobieństwem?

To jest chyba pytanie doprofesora Pawła Balsama.

To echo serca jest kryteriumrozpoznania niewydolności serca z zachowaną frakcjąwyrzutową, zgodnie z wytycznymi ESC.Także to echo powinno byćwykonane.Zwłaszcza, że dwa takie podstawoweparametry w tej skali H2FPF sięznajdują, tak?Bo jest tam zarówno wskaźnike do e prim, jak irównież jest ciśnienie w tętnicypustej.W związku z czym, żebycałościowo tą skalę oceniać, my musimymieć wszystkie parametry.Nie możemy sobie wybrać, żespełnione są trzy, no to naresztę nie patrzymy i wogóle ich nie mamy pod ręką.

Bardzo dziękuję.Więcej pytań nie otrzymaliśmy.

Natomiast myślę, że tak nakanwie państwa prezentacji mogę zadać takiepytanie praktyczne.Mianowicie wyobraźmy sobie, że jedziemyjedną windą przez jakieś trzydzieści makssekund.Rozmawiacie państwo z lekarzem POZ,który tak w czwórkę ledwo nakardiologii uzyskał.I chcielibyście Państwo przekazać głównepunkty swoich prezentacji.Przy założeniu, że wiemy już,że dapagliflozyna jest korzystna w niewydolnościserca.Może pan docent Marchel.

Czyli jak rozumiem w trzydzieścisekund podsumować to, co chciałem- Makstrzydzieści sekund.Tak.Jedziemy jedną windą między piętrami.Tak.

Powiedziałbym tak, pamiętajmy, że wcentrum rozpoznania niewydolności serca leży badanieechokardiograficzne, że powinno być tostaranne badanie, zawsze z ilościową ocenąfrakcji wyrzutowej, z oceną tychdodatkowych, innych parametrów mówiących o dysfunkcjimięśnia sercowego w przypadku zachowanejfrakcji wyrzutowej.Przypomnę jeszcze raz: przerost mięśnialewej komory, powiększony lewy przedsionek, cechydysfunkcji rozkurczowej i cechy nadciśnieniapłucnego.Pamięczam-- pamiętajmy o kluczowej roliw oznaczeniu NT-proBNP i pamiętajmy owielcej-- wielkiej czwórce jako podstawieleczenia pacjentów z niewydolnością serca zobniżoną frakcją wyrzutową.

Fantastycznie i bardzo sprawnie iszybko.Pan profesor Przemysław Leszek.

Proszę państwa, jak mamy pacjentaz zaawansowaną niewydolnością serca czy zaostrzeniemniewydolności serca, po pierwsze potwierdźmy,że to jest zaostrzenie niewydolności serca.Po drugie poszukajmy przyczyny.Leczmy przyczynę, ale równolegle leczącniewydolność serca.Diuretyki przy zastoju jak najbardziej,ale tylko wtedy, gdy konieczne, nieprzedłużają życia.Wielka czwórka, tak jak powiedziałMichał, obowiązkowo.Jeśli pacjent się stabilizuje, cieszymysię.Patrzmy, jakie są dalsze krokiwzględem tego pacjenta.Czy ten pacjent wielokrotnie siępogarsza z powodów sercowych?To wtedy zastanówmy się nadna-bardziej inwazyjnym leczeniem.Czy ten pacjent będzie siękwalifikował, czy nie?Czy nie ma po prostuprzeciwwskazań do bardziej inwazyjnego leczenia?wielka czwórka i nato diuretyk, jeśli trzeba.

Bardzo dziękuję.Pan profesor Paweł Balsam.

Szanowni państwo, tutaj panowie profesorowiejuż pacjenta poleczyli, że będzie żyłdłużej.Natomiast nie zapominajmy, że pacjentprzychodzi do nas z konkretnymi objawami.Objawami, które upośledzają mu codziennąjakość życia, codzienne funkcjonowanie.On się męczy, jest mutrudno wejść na drugie piętro, jestmu trudno przejść dłuższy dystans.Optymalizując terapię właśnie tą czwórką,o której wspominaliśmy, plus diuretyki, czyliw sumie piątką, powodujemy, żepacjentowi żyje się lepiej, lepiej funkcjonuje,ma mniejsze nasilenie objawów depresyjnychi bardziej stosuje się dzięki temudo naszych zaleceń.

Bardzo państwu dziękuję.Dziękuję także państwu za uwagę.I tym optymistycznym akcentem kończymydzisiejsze wystąpienie.Dziękuję państwu ślicznie.Miłego dnia.

Dziękujemy serdecznie.Dziękuję bardzo.