Panel dyskusyjny – część V

Bardzo dziękuję za tą częśćdotyczącą prewencji.Mówiliśmy o zaburzeniach lipidowych, ozaburzeniach elektrolitowych, o nawet, nawet czasaminie zaburzeniach, tylko prawidłowych stężeniachelektrolitów według norm, a mimo wszystkoo suplementacji czy też oleczeniu.I też bardzo dużo Marciniedziękujemy Ci za tą część dotyczącążelaza.Mamy pytania od naszych oglądającychi serdecznie zapraszamy do zadawania tychpytań.

Pierwsze pytanie dotyczące diety keto.Dieta keto a zaburzenia lipidowe.Czy pacjentom z zaburzeniami lipidowymiodradzać stosowanie takiej diety?Co myślisz Marcinie?Znaczy ja w ogóle.Ja już widziałem kilka wykładówna temat diety keto, dlatego jestemtakim, nie powiem, że jestemspecjalistą, ale już się nasłuchałem kilkudiet na temat, nasłuchałem sięna temat wielu diet.Ogólnie diety keto ja uważam,nie powinniśmy stosować nie tylko upacjentów z zaburzeniami lipidowymi.To nie jest dieta, która-Nie jest zrównoważona dieta.Dokładnie Mhm, dobrze.

Czy monakolina i bergamotka mająwedług Państwa jakieś miejsce w leczeniuzaburzeń lipidowych?Mają.Mają.Ja będę odpowiadał w imieniuprofesora Mamcarza, który miał o statynach.Który musiał uciekać, bo onajest jeszcze równolegle, konferencja o otyłości.Tak jest.Tam ma wykłady.Mają, proszę państwa, jak najbardziejznaczenie.Proszę pamiętać, że my mamydużo pacjentów, u których nie trzebawkraczać od razu z terapiąstatyną.Można u nich rozpocząć terapięsuplementami diety, dlatego, że monakolina czybergamotka to są, jak Państwowiecie, preparaty, które nadal są zarejestrowanejako suplementy diety.W związku z tym, jakmamy pacjenta, który ma umiarkowanie podwyższoną,podwyższony cholesterol, nie jest pacjentemwysokiego, bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego iw żaden sposób nie możnamu obniżyć tego, tego cholesterolu, bojest szczupły, bo uprawia sport,a nadal ten cholesterol LDL jestpowiedzmy sto trzydzieści, sto czterdzieści.Można jak najbardziej mu zalecić

monakolinę czy też bergamotę.Wiecie Państwo doskonale, że monakolinato jest de facto naturalna nowastatyna.Zmniejszono ostatnio dawkę monakoliny wpreparatach.To Państwo też doskonale wiecie,bo do tej pory w większościpreparatów mieliśmy dziesięć miligramów monakoliny.Unia Europejska obniżyła tą dawkędo poniżej trzech, czyli musi byćdwa dziewięćdziesiąt dziewięć.Trzy to już jest zadużo.Stwierdzili, według mnie bez sensu.To tak naprawdę ma jakieśkiepskie podstawy, że dziesięć miligramów niepowinno być przyjmowanych przez pacjentów,bo nie wiem, że jakieś ryzykodziałań niepożądanych, to ryzyko jesttak naprawdę jakieś znikome.No ale zmniejszyli dawkę dodawki poniżej trzech miligramów, ale pomimotego ta monakolina i takjest skuteczna, bo ta dawka poniżejtrzech miligramów potrafi obniżyć LDLcholesterol mniej więcej o osiemnaście procent.Także jak na preparat naturalny,bo to jest wyciąg z czerwonegosfermentowanego ryżu chińskiego jest całkiemskuteczne.Podobnie z bergamotą.

Tak podobnie jest z bergamotą,czyli polifenole z pomarańczy bergamotki.To jest też również skutecznaforma terapii.Mniej więcej są badania, którepokazują, że to jest nawet kilkudziesięciuprocentowa redukcja LDL cholesterolu przydawce tysiąc miligramów.Tak?Także jak najbardziej bergamota, jaknajbardziej monakolina znajdują swoje miejsce wleczeniu dyslipidemii.Monakolina jest w wytycznych EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego- Jest wyciąg z czerwonegosfermentowanego ryżu jako jeden zelementów tego prozdrowotnego spożycia.Tak jest.Dieta bogata w błonnik, regulacja--redukcja spożycia mięsa, regularna aktywność fizycznai jak się to wszystkozsumuje razem, co się rzadko udajenaszym pacjentom.Co się rzadko udaje.Ale jak się zsumuje- Jakznajdziemy takiego szczęśliwca, który to siędostosuje.To jest trzydzieści, czterdzieści procentredukcji stężenia cholesterolu w frakcji LDL.To jest bardzo dużo, bojak ktoś ma sto pięćdziesiąt wyjściowoi trzydzieści procent zredukuje tak?Spokojnie osiągnie normę.Spokojnie osiąga zalecane, zalecane stężenia.Tylko z danych prewencyjnych iepidemiologicznych wiemy, że to się udajesiedem, ośmiu procent pacjentom, żebytak rzeczywiście kompleksowo ogarnąć.Część z nich wychodzi zzałożenia, że jak już dostają cośna cholesterol, to już niemuszą diety stosować.

Tak. To może dlatego tak jest? Jak często powinniśmy wykonywać badania kontrolne potasu przy włączaniu diuretyków?

To może Bartek. Wydaje mi się, że właściwie równolegle z włączeniem, tutaj w tym przypadku, który sobie omawialiśmy, wydaje mi się, że zostało to po prostu pominięte, ale mając na uwadze taką tendencję do hipokaliemii czy wyjściowo niskie stężenie potasu u tego konkretnego pacjenta, myślę, że równolegle z wdrożeniem leku powinniśmy zalecić suplementację potasu, a potem tak samo, jak pacjent przychodzi do nas na kontrolę jeszcze po czterech, sześciu tygodniach, oznaczenie stężenia jonów potasu we krwi powinno zostać u tego pacjenta wykonane, ale tutaj odwołuję się też do Państwa doświadczenia klinicznego i praktyki, znowu mając na uwadze pewne ograniczenie, jeżeli chodzi o pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, gdzie ta tendencja do hiperkaliemii jest oczywiście większa.

Pacjent po zawale serca z obecnie z cholesterolem we frakcji LDL siedemdziesiąt osiem jest na rosuvastynie trzydzieści miligramów. Co dalej? Dołączamy ezetymib. Dołączamy ezetymib. Ja bym dołączył ezetymib. Znaczy no wiecie państwo, są dwa wyjścia. Mamy rosówę trzydziestkę, to możemy zrobić czterdziestkę i to już jest maks. Ale ten efekt już nie będzie aż tak powolny. Ale efekt nie będzie już taki, bo jak Państwo widzieliście podwojenie dawki statyny to pan profesor Mamcarz pokazywał. Zapamiętajcie to państwo, bo to jest bardzo ważne podwojenie dawki statyny. Tu nawet byśmy nie mieli podwojenia dawki statyny, bo byśmy przechodzili z trzydziestki na czterdziestkę. Podwojenie dawki statyny to jest sześć procent, tak? Czyli de facto to jest nic. Natomiast jak państwo dodacieEh, do tej trzydziestki ezetymib, bo on jest tylko w jednej dawce dziesięć miligramów to mamy dwudziestocztero-procentową redukcję, dalszą redukcję LDL cholesterolu. Czyli de facto dodanie ezetymibu u tego pacjenta powinno nam załatwić sprawę, bo on powinien być poniżej pięćdziesięciu pięciu miligramów na decylitr. Czyli dodajemy ezetymib do rosuwastatyny.

Mhm. Pamiętajmy też o tym, że po każdej modyfikacji dawki, po każdym dołączeniu osiem dwanaście tygodni po takiej modyfikacji albo po włączeniu leczenia w ogóle powinien być wykonany- Kontrola. Lipidogram i wtedy dalsza decyzja, czy ta już dawka wystarczy, czy, czy nie i później raz do roku taki lipidogram u pacjenta

powinien być, powinien być wykonany.Pacjent z nadciśnieniem tętniczym leczonyACE inhibitory oraz diuretykiem.Czy standardowo dawać takemu pacjentowipotas?Nie mamy jednych jasnych zaleceńdotyczących tego, czy, czy stosować.Myślę, że fajnie jestmieć znajomość na temat wyjściowego stężeniajonów potasu we krwi- Wtej grupie pacjentów czy u tegokonkretnego pacjenta i w zależnościod tego dalej podejmować decyzje, mającna uwadze, że chcemy uniknąći hipo i hiper- eem, hiperkaliemii.

Eem, z trzeciej strony, jeżelipacjent ma prawidłową funkcję nerek, towydaje się, że suplementacja niewielkąilością jonów potasu temu pacjentowi niezaszkodzi, a może wręcz zapobiectym działaniem niepożądanym, potencjalnie występującympodczas terapii diuretykami.Tak, no trzeba mieć generalniestężenie wyjściowe.Trzeba też zobaczyć, jakie jeststężenie po włączeniu leczenia, eem, jakieśtrzy, cztery tygodnie po, po,po tym, gdy pacjent jest leczonyi też tak jak pokazywaliśmydzisiaj dane, jeżeli ten potas jestw normie, ale to jesttrzy i pół, trzy siedem, trzyosiem, to jest to wskazaniedo tego, żeby jednak- To jestza mało.To jest za mało taki powinno być wyżej, powinno byćtam koło czterech i pół.W związku z czym wartotakiemu pacjentowi ten potas dać jako,jako uzupełnienie terapii.

I ostatnie pytanie, któremamy, to jest pytanie dotyczące inhibitorówPCSK9.Dla kogo dzisiaj wPolsce-- u kogo dzisiaj w Polscemogą być zastosowane w ramachprogramów lekowych?Czy Ty Marcinie masz wiedzę?B101, więc proszę państwa, znaczyja myślę, że my nie omówimytego szczególnie tak bardzo szczegółowo,bo to rzeczywiście tych elementów musibyć kilka spełnionych.Wpiszcie Państwo sobie program B101,bo to jest program dotyczący leczeniainhibitorami PCSK9 w Polsce.Natomiast, ja mam takierozdwojenie jaźni, jeśli chodzi o programB101, bo- Bardzo mało pacjentóww tym programie.Dokładnie, bo z jednej stronymy się cieszymy, że w ogólecoś takiego jest, tylko proszępaństwa, problem jest taki, że takjak Pawle powiedziałeś, tych pacjentówjest, proszę państwa, tak mało wtym programie, zostało oszacowane.

Jak weźmiemy, jak weźmiecie państwocałą pulę pacjentów w Polsce, którzynadają się, którzy powinni miećwłączony inhibitor PCSK9 dlatego, że niemają osiągniętego LDL cholesterolu nastatynie z ezetymibem.To jest, proszę państwa, ilośćosób, które zakwalifikowało się do tegoprogramu.To jest dwie dziesiąte procenta.No to sami państwo widzicie,jak nie wiem, być możew najbliższych czasach to sięzmieni, ale samo pa-- sami państwowidzicie, jak marny można powiedziećodsetek pacjentów kwalifikuje się do,leczenia inhibitorami PCSK9 i niepłacąc za to tak, bo onenadal są niestety bardzo drogie-Miesięczna kuracja to jest mniej więcejtysiąc pięćset złotych.To już trochę zeszło zceny, bo niedawno było dwa tysiące,teraz mamy tysiąc pięćset.Także przestudiujcie państwo dokładnie,program B101 i jeśli macie Państwotakich pacjentów, jeśli ci pacjencispełniają te kryteria, to kierujcie ichPaństwo do ośrodków.Możecie Państwo w internecie równieżznaleźć ośrodki, które zajmują się, któreprowadzą ten program B101 iwtedy jest szansa, że te osobyzostaną do tego programu włączone.Natomiast jeśli któreś, jeśli teosoby nie spełniają któryś z któryśz tych elementów tego programu,niestety, jeśli będą chciały być leczoneinhibitorami PCSK9 albo, alboinklicyranem, czyli modulatorem PCSK9, toniestety będą musiały za tozapłacić z własnej kieszeni.

Bardzo dziękuję.I tym samym wyczerpaliśmy zestawpytań, które zostały do nas skierowaneprzez naszych oglądających.Dziękuję serdecznie panowie za udział,za to, że byliście i zapraszamyPaństwa na krótką przerwę, apo niej przechodzimy do tej drugiejczęści, czyli tej części, gdziepacjent już był w szpitalu zjakiegoś powodu wychodzi ze szpitalai trafia do państwa.I pierwszą taką część będzieznowu diabetologia.Tylko że tym razem jużjak diagnozować i leczyć powikłania cukrzycytypu drugiego.Czyli jest to pacjent, któryjuż ma za sobą wywiad cukrzycytypu drugiego, mogą się pojawićpowikłania i jak im zapobiegać iteż jak je odnaleźć.Opowie nam o tym paniprofesor Alina Kuryłowicz.Dziękuję serdecznie i zapraszam dotej kolejnej części.