Wytyczne prewencji CVD 2023 – dla lekarza POZ

Szanowni Państwo, bardzo mi miło, żemam możliwość ponownie z Państwemskupić się na kolejnym ważnym zagadnieniu,jakim jest szeroko pojęta taprewencja sercowo-naczyniowa.Wysłuchaliśmy fantastycznego wykładu pana profesoraMamcarza, gdzie szczególnie skupiliśmy się wspólniena tej terapii hipolipemizującej.Państwo jesteście zapoznani z tajnikamitej, tej części prewencji.My podczas tego wykładu troszeczkęszerzej sobie wspólnie omówimy, jak dotej prewencji sercowo-naczyniowej możemy podejść.No i ponownie mówiąc owytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, nie sposób,szanowni państwo, rozpocząć prezentację, rozpocząćwykład inaczej niż od przypomnienia, jakiemamy klasy zaleceń.Pierwsza klasa zaleceń, czyli cośabsolutnie rekomendujemy, klasa druga rozważamy, klasatrzecia coś jest przeciwwskazane.Te klasy zaleceń są poparteróżnymi poziomami dowodów A, B, Cw zależności od tego, napodstawie których analiz, których wyników badańkonkretne zalecenia zostały skonstruowane.

Szanowni Państwo, eksperci Europejskiego TowarzystwaKardiologicznego wychodzą naprzeciw naszym oczekiwaniom.Naszym, mam na myśli lekarzy,którzy podchodzą czy podejmują zagadnienie prewencjichorób sercowo-naczyniowych, czy też prewencjizdarzeń niedokrwiennych idąc troszeczkę dalej utych pacjentów wysokiego ryzyka.Widzicie Państwo w tym momenciena przeźroczu, emm, taki graf, takischemat dotyczący tego, jak podchodzićdo prewencji albo nawet co tojest prewencja.I myślę, że ważne, żebyśmysobie podkreślili na początku tego wykładu,że prewencja, prewencję możemy rozważaćna poziomie zarówno indywidualnym u każdegoposzczególnego pacjenta, ale także napoziomie takim populacyjnym.Czyli jeżeli chodzi jakiś zbiórzachowań o cele czy kierunek praclegislacyjnych lub też dowolny innykonspekt czy perspektywę, która ma wpływostatecznie na tą śmiertelność sercowo-naczyniową.

No bo na samym końcumyślę, że naszym wspólnym celem, naszymprzedstawicieli środowiska medycznego, pacjentów rządzącychjest to, żeby ten ładunek, toobciążenie chorobami sercowo-naczyniowymi, szanowni państwo,odrobinę zmniejszyć.No ale żebyśmy mogli zmniejszyćto ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, no tonajpierw musimy, szanowni państwo, toryzyko odpowiednio zidentyfikować.Państwo za moment zobaczycie, jakiesą główne czynniki chorób sercowo-naczyniowych.Zresztą to jest nam wszystkimbardzo dobrze znane, bo jest tojedna z podstawowych informacji, którąwynosimy z zajęć z kardiologii wtrakcie naszego kształcenia.Ale to, co jest ważne,szanowni państwo, że my to ryzykosercowo-naczyniowe powinniśmy oceniać w określonychgrupach pacjentów.Czyli znowu podobnie, tak jakpamiętacie państwo, jak rozmawialiśmy o migotaniuprzedsionków, patrzymy na tych pacjentówtroszeczkę starszych, pacjentów z dodatnim wywiademrodzinnych-- rodzinnym, pacjentów, którzy majączy mogą mieć jakąś predyspozycje dotych chorób sercowo-naczyniowych, a zdrugiej strony przykładowo u młodych, zdrowych,aktywnych fizycznie pacjentów bez jakichśjawnych nasilaczy czynników ryzyka.Ta szczegółowa ocena nie wiążesię dalej z konkretnymi korzyściami, wzwiązku z tym nie jestjakoś mocno, mocno zalecana.

Szanowni Państwo, te główne czynniki,pozwolę sobie pominąć ten slajd, boto jest na pewno państwubardzo dobrze znane, ale pozwolę sobiezwrócić Państwa uwagę na to,że jeżeli pacjent ma już jakieśpredyspozycje, jeżeli ma cukrzycę, jeżelima przewlekłą chorobę nerek, rodzinną hipercholesterolemię,no to to wyjściowe ryzyko,z którego ten pacjent startuje, jestjuż odpowiednio wyższe.No i nasze działania powinnyzostać odpowiednio ukierunkowane, tak żeby zaadresowaćpotrzeby tego konkretnego, em, tegokonkretnego chorego.Sytuacja-- ostatni etap czy najbardziejskrajna sytuacja to jest pacjent jużz rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową opodłożu miażdżycowym.No i wówczas ten pacjentwyjściowo ma ryzyko bardzo wysokie.

Szanowni Państwo, moglibyśmy się teżzastanawiać, jaka jest różnica, czy wjakim celu to wszystko zostało,przedstawione w ten, a niew inny sposób.Ale wysłuchaliście też Państwo wykładupana profesora przed chwilą i mywiemy, że w zależności odtego, jakie pacjent ma ryzyko, tomy wyznaczamy inne cele tejterapii.No i do tego generalniew dużej mierze wytyczne prewencji sięsprowadzają.Chodzi o to, żebyśmy toryzyko dokładnie ocenili, żebyśmy mogli wyznaczyćcele terapeutyczne, a następnie narzędziami— a tych narzędzi obecnie mamyjuż bardzo dużo — tecele terapeutyczne osiągnęli albo przynajmniej, żebyśmyw kierunku tych celów terapeutycznych,szanowni państwo, dążyli.

Jeżeli zastanowilibyśmy się u takichosób pozornie zdrowych w tym przedzialewiekowym czterdzieści-sześćdziesiąt dziewięć lat, jakmożemy to ryzyko sercowo-naczyniowe oceniać?No to oczywiście wytyczne przedstawiająnam konkretne rozwiązania i zaraz sobieprzez te skale wspólnie przejdziemy.Wcześniej jeszcze to jest slajdteż powielony czy, czy tensam, który pojawił się napoprzedniej prezentacji.Państwo widzicie, że według tychwytycznych ASC Polska została zakwalifikowana jakokraj bardzo wysokiego czy wysokiegoryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Szanowni Państwo, mamy skalę,mamy skalę, która jest stosunkowo prosta.Państwo, którzy się uczą doróżnych egzaminów zalecam powtórkę z jakichskładowych ona się składa, boja też pamiętam, że wielokrotnie teskładowe się przewijają i powtarzają.No i to jest skala,która z jednej strony pozwala namoszacować to ryzyko sercowo-naczyniowe, alemoże być też pewnego rodzaju wsparciempodczas rozmowy z tym pacjentem.Chciałbym z Państwem teraz przeanalizowaćtaki króciutki przykład pacjenta.Mamy sześćdziesięcioczteroletniego mężczyznę, który niepali papierosów, ma nadciśnienie sto pięćdziesiątmiligramów słupa rtęci, skurczowe ciśnienietętnicze, no i ma hipercholesterolemię.Państwo widzicie tutaj w tabelce,że jego dziesięcioletnie ryzyko incydentu niedokrwiennegowynosi aż trzynaście procent.Ale szanowni państwo, jeżeli myz tym pacjentem odpowiednio porozmawiamy, uzasadnimymu, dlaczego powinniśmy dążyć dookreślonych celów terapeutycznych, no to byćmoże ta nasza współpraca czyzaangażowanie pacjenta w proces diagnostyczno-leczniczy przełożysię na lepsze osiągnięcie.

Szanowni państwo, jeżeli my obniżymyciśnienie skurczowe temu pacjentowi przykładowo dostu osiemnastu milimetrów słupa rtęcioraz stężenie cholesterolu nie-HDL do trzechi osiem dziesiątych milimola nalitr, no to widzimy, że todziesięcioletnie ryzyko to jest sześćprocent, czyli redukcja ryzyka względnego ażpięćdziesiąt cztery procent.

Szanowni państwo, no to niejest coś, co byłoby pomijalne.Myślę, że powinniśmy pacjentom podkreślać,że właściwie adresując w tym momenciejedynie przepraszam, jedynie dwaczynniki ryzyka:Istotnie zmniejszamy ryzyko groźnych incydentówu tego pacjenta w trakciedziesięcioletniej obserwacji.

Szanowni Państwo, w wytycznychprzedstawiono również taki graf, który Państwoteraz obserwujecie.To jest rycina, która podkreśla,że nie tylko patrzymy na wartośćprocentową bezpośrednio — ona siętroszeczkę zmienia i, przykładowo, no,dziesięcioprocentowe ryzyko incydentów niedokrwiennych wmłodszych grupach pacjentów będzie kwalifikowało pacjentajako grupy bardzo wysokiego ryzyka,co znowu warunkuje nam cele terapii.No, a z drugiej stronyu tych starszych pacjentów, którzy mająosiemdziesiąt, dziewięćdziesiąt lat, nawet takiedziesięcioprocentowe, ryzyko incydentów będzie jużklasyfikowane jako wysokie, a niebardzo wysokie ryzyko, co można pewnieinterpretować w ten sposób, żeu tych pacjentów będziemy mieli innete docelowe wartości i troszeczkęinaczej tych pacjentów będziemy, yym, będziemyleczyć.

Szanowni Państwo, jeżeli chodzi otych pacjentów pozornie zdrowych, no tosą rzeczy, które w codziennejpraktyce Państwo z pewnością wykonujecie.Oceniamy, jakie ten pacjent maryzyko.Przede wszystkim dwa główne takieczynniki ryzyka to jest oczywiście nadciśnienie,dyslipidemia, nikotynizm i to adresujemyw swoich-- podczas naszych wizyt ikonsultacji pacjenckich.Określamy cele terapeutyczne i donich dążymy.Troszeczkę inaczej wygląda ta ocenaryzyka u pacjentów, którzy już tąchorobę sercowo naczyniową mają.My wiemy też, z wyższąklasą zaleceń, już dokładnie co mamyu tych pacjentów robić ijakie leczenie wdrażać.I z tym jesteście Państwona pewno bardzo dobrze zaznajomieni.Nie będę na tym etapiewchodził w szczegóły, też ze względuna ograniczenia czasowe.

Szanowni Państwo, coś, cojest bardzo ważne i też świetnąsesję Państwu przed chwilą wysłuchaliście,jeżeli chodzi o cukrzycę.No, ta cukrzyca nam bardzomocno warunkuje, warunkuje wybór terapii,określone cele terapeutyczne.Ja pozwolę sobie jeszcze takimkróciutkim przypomnieniem nawiązać do poprzednich wykładów.Pamiętajcie Państwo o tych nowychgrupach leków.To są flozyny.To są analogi GLP1, którełączą ze sobą w bardzo ciekawyi interesujący sposób, ale teżkorzystny dla pacjentów.Łączą tą kardiologię z diabetologią.Czyli my wiemy, że wtedystosując określone leczenie hipoglikemizujące przekładamy sięna poprawę profilu kardiologicznego, poprawiamyrokowanie u tych pacjentów kardiologicznych.

Szanowni Państwo, coś, co równieżzostało zaadresowane w wytycznych, to jesttaka ocena psychospołeczna i wydajemi się, że to jest teżciekawy aspekt tego dokumentu, nobo niejednokrotnie widzimy przecież w naszychgabinetach pacjentów, którzy przychodzą donas z dolegliwościami w klatce piersiowej,no ale my wykluczamy teprzyczyny, podejrzewając podłoże psychogenne.No ale z drugiej stronypamiętajmy też, że jest bardzo dużagrupa pacjentów, która może miećobie rzeczy.Czyli nie bagatelizujmy tych objawów,przyglądajmy się im, proszę, adresujmy tewszystkie kwestie, ale z drugiejstrony też jestem przekonany, że korzystającz Państwa doświadczenia, Państwo macietakie wyczucie, który, na którym etapie,który specjalista najlepiej tympacjentom może pomóc.

Szanowni Państwo, przechodząc do takichrzeczy troszeczkę mniej oczywistych, bo oczywiścieo nadciśnieniu, cukrzycy, dyslipidemii mówimybardzo dużo i Państwo też jesteścieosłuchani z tymi tematami, alepodnosi się też coraz częściej kwestiętakich nieklasycznych czynników ryzyka choróbsercowo naczyniowych.Przykładem takiego czynniku ryzyka, czynnikaryzyka jest zanieczyszczenie powietrza.W tych wytycznych przekłada sięto na takie zalecenie, że możnarozważyć z poziomem zaleceń Ctą ocenę ryzyka chorób sercowo naczyniowychczy ocenę incydentów niedokrwiennych upacjentów, którzy są narażeni na bardzoduże stężenie tych szkodliwych cząsteczek.Czyli jeżeli pacjenci mieszkają gdzieśbardzo blisko ruchliwej ulicy czy wręczna przykład, nie wiem, sąkurierami na rowerze, codziennie jeżdżą przezmiasto, em, blisko ruchliwych ulic,no to wówczas taką ocenę ryzykamożna zalecić, ale można teżto zaadresować, zalecając takim pacjentom, żebypo prostu rozważyli zmianę stylużycia i tych zanieczyszczeń powietrza unikali.Zresztą nawet dzisiaj pojawił sięalert RCB też dla niektórych częściPolski.Także z tym smogiem będziemysię teraz, szanowni Państwo, mierzyć.

Chciałbym też zwrócić Państwa uwagęna choroby towarzyszące dla chorób sercowonaczyniowych.Oczywiście to jest przewlekła chorobanerek, która jest bardzo ważna, bojest sama w sobie czynnikiemryzyka.Warunkuje nam dobór farmakoterapii.Wiemy, że mamy pewne ograniczenie,jeżeli chodzi o dawkowanie określonych molekuł,ale są też choroby nowotworowe.Choroby nowotworowe są niezwykle ważne,ponieważ szereg czynników ryzyka dla tychchorób onkologicznych i kardiologicznych jest,szanowni Państwo, wspólny.Są to często starsi pacjenciz wywiadem nikotynizmu, przewlekłego stanu zapalnegoi innych różnych, innych różnychczynników ryzyka.No i to jest bardzoważne, bo po pierwsze pacjent, znowu,onkologiczny może mieć też chorobęsercowo naczyniową i w drugą stronę.No ale patrząc też zdrugiej strony na tego pacjenta onkologicznego,my wiemy, że część tychterapii bywa kardiotoksyczna, no i możeto warunkować dobór odpowiednich farmakoterapiiz Państwa strony, czyli wówczas będziemybardziej skłonni do tego, żebyprzepisywać te leki o działaniu plejotropowym,które wiemy, że mają korzystnywpływ na funkcje śródbłonka, które mająteż działanie przeciwzapalne, no ipomagają to serce i układ sercowonaczyniowy odrobinę chronić w trakcieterapii onkologicznej.

No i także przewlekła obturacyjnachoroba płuc, która także jest takąchorobą i można by właściwiezrobić kopiuj wklej do mojej poprzedniejwypowiedzi, tylko skupię się tutajna przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc.Także też polecam tą jednostkęchorobową Państwa, Państwa uwadze.

Szanowni Państwo, aktywność fizyczna.Myślę, że, autorzy wytycznychbardzo dokładnie opisują co, gdzie, kto,jak i kiedy.Yyymm. Ale wydaje mi się,że jednym najlepszym podsumowaniem byłoby, byłbyten cytat, który przytoczył panprofesor Mamcarz, czyli pamiętajcie państwo, żeaktywność fizyczna może zastąpić wieleleków, ale żadna grupa leków niezastąpi aktywności fizycznej.Starajmy się dbać o tąaktywność fizyczną zarówno u nas, jaki u naszych pacjentów.To jest oczywiście aktywność aerobowa,ale dla tej aktywności oporowej równieżznajdują się zalecenia.No i nie matej grupy pacjentów, której ta aktywnośćfizyczna nie ko-- nie działałabyna korzyść tych, tych pacjentów.

Szanowni państwo, idąc dalej, jeżelichodzi o odżywianie, alkohol, no topokrótce moglibyśmy podsumować tę, tątabelę czy te zalecenia, że jesttendencja, żeby zalecać pacjentom odchodzenieod diety zwierzęcej, raczej skupiać sięna diecie roślinnej.No a z drugiej strony,jeżeli chodzi o alkohol, to dlamnie osobiście odrobinę zaskoczeniem byłyte wytyczne, no bo zwróćcie państwouwagę na to, że wtrzecim zaleceniu od dołu jest napisane,że zaleca się ograniczenie spożyciaalkoholu do maksimum stu gramów natydzień.To nie jest mała ilość,szanowni państwo, to jest, jeżeli niemylę się, w moich obliczeniachokoło pięciu puszek piwa, litruwina czy trzystu mililitrów wódkitygodniowo.Z drugiej strony wiemy, żekażda dawka alkoholu bywa szkodliwa, także,no też zachęcajmy naszych pacjentówdo-do abstynencji, mając też z tyługłowy, że no alkohol tojest pewne ryzyko interakcji z lekami.Czyli jeżeli jakkolwiek tego pacjentachcemy skutecznie leczyć, no to tenalkohol nam wchodzi w drogęi tą naszą terapię może odrobinęzaburzać.

Szanowni państwo, przechodzimy dalej do-dopalenia tytoniu.No to jest taki temat,który pewnie budzi teraz troszeczkę kontrowersjii-i możemy się nad nimzastanawiać.Oczywiście my wiemy i tosię nie zmienia, że palenie jestszkodliwe.Należy, dążyć do tego,żeby to palenie ograniczać czy wyeliminować.Uwaga, nawet jeżeli to wiążesię ze wzrostem masy ciała.Czyli i tak jest pożądanezaprzestanie palenia papierosów, nawet jeżeli pacjentmówi: No tak, ja przestanępalić, ale wtedy od razu tyję.No nas to nie interesuje,szanowni państwo, chcemy, żeby ten pacjentpapierosów nie palił.Ale to, co jest ciekaweobecnie, no to jest fakt, żerynek podbijają papierosy elektroniczne.I też zachęcam państwa dotego, żeby śledzić tą literaturę, najnowszedoniesienia medyczne, żebyśmy wiedzieli, jakpacjentom powiedzieć, co pacjentom powiedzieć, jakierekomendacje przekazać.No więc wydaje się przedewszystkim, że te papierosy elektroniczne sąmniej szkodliwe niż klasyczne papierosy.

Może to być traktowane jakopewna forma terapii, która pomaga pacjentomograniczać palenie tradycyjnych papierosów.Chociaż zaznaczamy, że wyniki tychdłuższych badań czy dłuższych obserwacji,no dopiero nadchodzą, my dopierobędziemy z nich korzystać, czyli wchwili obecnej my jeszcze dokońca nie mamy tej pewności, szanownipaństwo, w jaki sposób tepapierosy elektroniczne wpływają na ryzyko sercowo-naczyniowe.No ale z drugiej stronyteż z takiego punktu widzenia populacyjnegosą pewne zagrożenia.No bo, ehm, w niektórychgrupach chorych, być może wy-- umłodszych pacjentów może to stanowićpewną taką zachętę czy-czy wręcz stawaćsię modne do tego, żebyrozpocząć palenie papierosów, no co oczywiścienie jest, nie jest korzystne.

Szanowni państwo, autorzy wytycznych przedstawilinam również trzy bardzo ciekawe grafiki,z których możemy korzystać naco dzień w trakcie naszych wizyt,które pokazują nam w zależnościod tego, na którym etapie leczeniapacjent jest, ile ma dozyskania poprzez osiągnięcie czy poprzez określonąinterwencję, czy też to jestredukcja stężenia cholesterolu, czy to jestzaprzestanie palenia papierosów, czy obniżenieciśnienia skurczowego.Zachęcam, żeby z tych wykresówrównież korzystać podczas wizyt lekarskich.

Jeżeli chodzi o leczenie hipolipemizujące,bardzo dużo zostało już powiedziane.Ja tylko może od drugiejstrony też podejdę do tematu izniechęcę państwa do używania tychstarych statyn w niskich dawkach, ponieważone po prostu nie działają.I to też znajduje odzwierciedleniew wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, gdziejest napisane, że nie powinniśmysię obawiać leczenia wysokimi dawkami, oile tylko nie występują działaniapożądane, no a państwo wiecie zlicznych analiz, że statyny tonie są leki, które dają dużodziałań niepożądanych.Także zachęcamy do tego, żebyte leki stosować w określonych grupachchorych.Tak samo u pacjentów zhipertriglicerydemią.Państwo też znacie te zalecenia.Zwracam państwa uwagę na to,że statyny są wyżej niż fibratyw tych, w tychzaleceniach.

Patrzymy sobie również, szanowni państwo,na leczenie przeciwzakrzepowe.No i pamiętajmy, że toleczenie przeciwpłytkowe głównie kwas acetylosalicylowy jestzalecany u pacjentów, którzy jużtą chorobę sercowo-naczyniową o podłożu miażdżycowymmają rozpoznaną.Czyli jeżeli chodzi o takąprewencję pierwotną, no to tego zwyklenie stosujemy.Takim wyjątkiem są pacjenci zcukrzycą albo bardzo wysokim ryzykiem choróbsercowo-naczyniowych, gdzie to leczenie wramach prewencji pierwotnej, czyli u pacjentówprzed incydentem, niedokrwiennym, możemyrozważyć.

Szanowni państwo, przechodząc do takiegodłuższego podsumowania, pozwolę sobie państwu wyszczególnićczy zwrócić uwagę na kilkapunktów.Te czynniki ryzyka państwo doskonaleznacie.My dążymy do tego, żebystopniowo to ryzyko modyfikować.Państwo też wiecie, że towszystko nie wydarzy się z wizytyna wizytę, tylko potrzebujemy dłuższegoczasu współpracy pacjenta, zaangażowania tego pacjentaw proces, w procesleczniczy.Wiecie państwo doskonale, jakie mamynarzędzia do oceny tego ryzyka sercowo-naczyniowego.Państwo wiecie też, że teskale dają pewien pogląd.To jest też wynik swojegorodzaju ekstrapolacji matematycznych.I na koniec to zawszedo Państwa należy ta decyzja, jakieryzyko Państwo u pacjenta stwierdzaciei jaką terapię należy, wdrożyć.

My ten wywiad rodzinny, szanownipaństwo, zbieramy i też zachęcam, żebytego nie pomijać, bo jestto prosta rzecz, która jest łatwado-do wdrożenia.Pamiętamy o zanieczyszczeniu powietrza, byćmoże czasami jesteśmy w stanie zaadresowaćtą kwestię.To ciekawy punkt.Też wydaje mi się, że--w wytycznych zalecono, żeby nie wykonywaćrutynowo dodatkowych pomiarów-pomiarów biomarkerów wekrwi i moczu.Jestem przekonany, że państwo spotykaciesię z pacjentami, którzy wyczytali ookreślonych nowych parametrach, które konieczniechcą oznaczyć.Jeżeli Państwo nie widzicie wskazańdo wykonania określonego badania, to zachęcam,żeby go nie robić idopiero w momencie, kiedy macie dowodynaukowe na to, że jestwskazanie do tego, żeby dane badaniezrobić, no to wówczas dotego kroku przystępujemy.Mówiliśmy sobie o tych czynnikachryzyka chorób sercowo-naczyniowych i chorób onkologicznychi zachęcam też do tego,żeby o tym pamiętać.

O śnie również pan profesorMamcarz powiedział, ja tu zawsze zuśmiechem patrzę, myśląc sobie onas, o lekarzach czy o przedstawicielachgrupy, przedstawicielach, emm, tych lekarskich,że-że przynajmniej siedem godzin dobrego snujest zalecane.Ciekawy jestem ile z Państwama na co dzień szansę tylegodzin w-- tyle godzin odpoczywać.Szczególnie tutaj zwracam się dotych państwa, którzy aktywnie dyżurujecie.Pamiętajcie państwo o tej aktywnościfizycznej, o tym, w jaki sposóbpacjenci mają ćwiczyć, o diecietych pacjentów, a jak także,szanowni państwo, pamiętajcie o tym,że leczenie otyłości też jest corazbardziej rozs-- rozszerzone.Czy rozszerza się cały czas,rozszerzają się wskazania.To są zabiegi bariatryczne, aleto są też nowe, różne molekuły,które państwo możecie w swoichgabinetach stosować i zachęcam do tego,żeby ten temat zgłębiać mającna koniec w założeniu tą redukcjęryzyka chorób sercowo-naczyniowych u naszychpodopiecznych.Szanowni państwo, bardzo serdecznie państwudziękuję za uwagę i mam przyjemnośćprzedstawić teraz czy zaprosić PanaProfesora Pawła Balsama, który opowie Państwu,o kolejnym aspekcie tejprewencji sercowo-naczyniowej.