Leczenie przeciwdławicowe u pacjenta z przewlekłym zespołem wieńcowym

Moja druga prezentacja będzie dotyczyła przewlekłychzespołów wieńcowych i jest praktyczniekontynuacją tych zagadnień, które poruszałem iomawiałem w wytycznych dotyczących leczeniaostrych zespołów wieńcowych.To jest cały czas tasama jednostka chorobowa, choroba wieńcowa.Zresztą temu też służyła tazmiana terminologii na przewlekłe zespoły wieńcowe,która nastąpiła w dwa tysiącedziewiętnastym roku jako kontynuacja tej terminologiiwprowadzonej znacznie wcześniej, a mianowiciewyszczególnienia ostrych zespołów wieńcowych.

Proszę państwa, chciałbym rozpocząć, ponieważbędę głównie mówił o leczeniu objawowym.Chciałem rozpocząć tą swoją prezentacjęod prezentacji dwóch przypadków pacjentów.To jest oczywiście prawidłowy obraztętnic wieńcowych, żeby dać Państwu dlaporównania obraz kolejnych dwóch koronarografiikolejnych pacjentów, gdzie mamy dramatyczny obraztętnic wieńcowych.Pierwszy pacjent zamknięta prawa tętnicawieńcowa, zamknięta gałąź przednia zstępująca.Ten pacjent praktycznie ma drożnątylko gałąź okalającą, czyli najmniejszą tętnicęwieńcową, ale to jest pacjentz przewlekłym zespołem wieńcowym.To jest pacjent ze stabilnąchorobą wieńcową, pacjent z czynnikami ryzyka,ale który odczuwa stabilne objawyw klasie CCS3.

Inny obraz pacjenta, koronarografiiu pacjenta również z czynnikami ryzyka:wieloletnia cukrzyca, nadciśnienie tętnicze.A zaledwie od pół rokuwywiad stabilnej choroby wieńcowej, przewlekłego zespołuwieńcowego i mimo, że mamyzachowany przepływ we wszystkich trzech naczyniach,są dramatyczne zwężenia na każdym

poziomie wszystkich trzech tętnic, łącznie zistotnymi zmianami w pniu lewejtętnicy wieńcowej, w gałęzi okalającej, wprawej tętnicy wieńcowej.

Ale jest to nadal pacjent,który zaprezentuje nam przewlekły zespół wieńcowy,przewlekły zespół wieńcowy, który jestchorobą przewlekłą, wieloletnią, jest chorobą, któradaje, zaczyna dawać objawy wsytuacji już istotnych zwężeń, istotnych zmian.Jest chorobą, która przez wielelat przebiega bezobjawowo, pomimo istotnego przyrostuzwężeń w tętnicach wieńcowych.

Mamy wspomnianą definicję przewlekłych zespołówwieńcowych, którą wprowadzono w wytycznych dwatysiące dziewiętnaście i która właśnienawiązuje terminologią do ostrych zespołów wieńcowych.To jest jedna i tasama jednostka chorobowa, która wpisuje sięw scenariusze historii naturalnej chorobywieńcowej.

To są te trzy możliwescenariusze przebiegów zaznaczone kolorem zielonym.Pacjent, który w pewnym momenciema objawy choroby wieńcowej stabilnej, przewlekłegozespołu wieńcowego ma rozpoczynane leczenie,być może ma jest poddawany rewaskularyzacjii dalej ma stabilny przebieg.

Drugi scenariusz zaznaczony kolorem niebieskimjest to pacjent, który ma przewlekłeobjawy, przewlekły zespół wieńcowy.W pewnym momencie może doznaćostrego zespołu wieńcowego.Po tym ostrym zespole wieńcowymprzechodzi w przewlekły zespół wieńcowy.Ale to też może byćpacjent, którego historia objawów choroby wieńcowejrozpocznie się od razu ostrymzespołem wieńcowym.Po tym ostrym zespole wieńcowymprzechodzi w przewlekły zespół wieńcowy ikażdy z tych pacjentów tutajprzedstawionych jest na każdym etapie zagrożonyostrym zespołem wieńcowym czy kolejnymostrym zespołem wieńcowym.

Z jakimi scenariuszami możemy sięspotkać w praktyce klinicznej?Jaki pacjent może do nas

trafić?Jeżeli chodzi o pierwsze objawychoroby wieńcowej, to może być popierwsze pacjent, który ma klasycznepierwsze objawy stabilnej choroby wieńcowej- wysiłkowebóle w klatce piersiowej, uktórego rozpoczynamy diagnostykę i leczenie.To może być pacjent, któryco prawda nie miał do tejpory wywiadu choroby wieńcowej, aleu którego pierwszymi objawami choroby wieńcowejsą objawy niewydolności serca.To jest pacjent, który możemieć już dysfunkcję, u którego dominujeduszność jako prezentacja, ale prezentacjanadal choroby wieńcowej.To może być pacjent jużpo ostrym zespole wieńcowym i wtym okresie pierwszych dwunastu miesięcyczy po dwunastu miesiącach.No i może być toteż pacjent w dwóch tych nietypowychscenariuszach.Po pierwsze pacjent z inocą,czyli z niedokrwieniem mięśnia sercowego wtórniedo innej sytuacji niż istotnezwężenie, na przykład skurcz tętnicy wieńcowejczy podwyższony opór, przepływ, dysfunkcjana poziomie przepływu, na poziomie mikrokrążenia,bądź pacjent, który jest bezobjawowy,a ma stwierdzone w badaniach dodatkowych,zazwyczaj w tomografii komputerowej mastwierdzone zmiany, zmiany miażdżycowe w tętnicachwieńcowych.

Proszę państwa unikamy liczb iunikamy mówienia o epidemiologii, ale chorobawieńcowa akurat jest taką takąjednostką chorobową, dla której te liczbysą z jednej strony łatwedo zapamiętania, a z drugiej stronymówią o skali problemu.Po pierwsze szacujemy, że wPolsce rocznie mamy około stu tysięcyostrych zespołów wieńcowych.To jest ta populacja pacjentówzarówno z nowym ostrym zespołem wieńcowym,jak i-Z kolejnym ostrym zespołemwieńcowym.Mamy też dane dla pacjentówz rozpoznaną stabilną chorobą wieńcową, zprzewlekłym zespołem wieńcowym i tojest około dwa i pół, trzy

miliony dorosłych Polaków, którzy mająrozpoznaną chorobę wieńcową.Czyli to występowanie, no, jestniebagatelne, bo to jest około osiem,dziesięć procent dorosłej populacji.

W leczeniu mamy dwa schematyczy dwa cele.Po pierwsze poprawa rokowania, podrugie poprawa jakości życia, poprawa rokowaniazwiązana z redukcją ryzyka ponownychzawałów serca, redukcja ryzyka rozwoju niewydolnościserca, redukcja ryzyka zgonu sercowo-naczyniowegoczy śmiertelności całkowitej i poprawa jakościżycia, zmniejszenia incydentów wieńcowych, zmniejszeniadolegliwości, wydłużenia dystansu do momentu, kiedywystąpią dolegliwości, zmniejszenie epizodów bólowych,z-- wydłużenie tolerancji wysiłku.

Moim tematem dzisiaj jest główniem-mówienie o leczeniu objawowym, więc zachwilę do niego szerzej przejdę.Natomiast chciałbym przy tym przeźroczuwymienić te strategie terapeutyczne, które poprawiająrokowanie.

To jest po pierwsze leczenieprzeciwpłytkowe, kwas acetylosalicylowy.Jeżeli jest to pierwsze dwanaściemiesięcy po ostrym zespole wieńcowym.Dodatkowo drugi lek z grupyinhibitor-- inhibitor P2Y12.Jeżeli pacjent jest po dwunastumiesiącach wtedy do kwasu acetylosalicylowego,ewentualnie do rozważenia, czy należyrozważyć tą małą dawkę wieńcową NOAC'uczy małą dawkę drugiego lekuprzeciwpłytkowego, czyli w naszych warunkach zazwyczajto dwa razy dwa ipół rivaroksabanu bądź dwa razy dwai pół sześć-- dwa razysześćdziesiąt miligramów tikaglerolu.

Kolejne grupy terapeutyczne, które poprawiająrokowanie to jest statyna o wysokiejpotencji, czyli silna statyna.Jeżeli nieosiągnięty jest cel terapeutycznydołożenie ezetimibu, jeżeli nadal nieosiągnięty celterapeutyczny dołożenie inhibitora PCSK9.

Kolejne strategie terapeutyczne, które poprawiająrokowanie to są inhibitory konwertazy.

Szczególnie u pacjentów z cukrzycą,z niewydolnością serca, z nadciśnieniem tętniczym.Jeżeli pacjent nie toleruje inhibitorówkonwertazy wyborem są, są sartany.Jeżeli pacjent ma niską frakcjęwyrzutową, antagoniści receptora mineralokortykoidowego.

Tutaj należy zwrócić uwagę nasilną pozycję eplerenonu, eplerenonu, którego mamydzisiaj przewagę nad-- dla któregomamy dzisiaj udowodnioną przewagę nad spironolactonem.I należy tutaj, w temaciewłaśnie pacjentów po ostrym zespole wieńcowym,no, jednoznacznie zwrócić uwagę, żete główne dane dla eplerenonu tosą pacjenci z niewydolnością sercapozawałową.To są te badania kliniczne,gdzie u pacjentów po zawale serca,właśnie z dysfunkcją lewej komory,z niewydolnością serca, eplerenon dawał korzyśćw postaci zmniejszenia ryzyka śmiertelności,śmiertelności całkowitej, śmiertelności sercowo-naczyniowej, zmniejszał ryzykoarytmii komorowej.Był ten pewien efekt plejotropowy,antyarytmiczny.Więc to też jest zaliczanyantagonista receptoramineralokortykoidowego na przykładzie eplerenonu jakolek poprawiający rokowanie u pacjentówpo zawale serca, spełniających kryterium dysfunkcjilewej komory.

No i należy jeszcze tuwymienić flozyny, jeżeli pacjent ma wskazaniai beta adrenolityki, jeżeli pacjentjest po ostrym zespole wieńcowym.To były leki, które poprawiająrokowanie.

To, co być może dlanas jest najważniejsze z perspektywy długościżycia pacjenta, redukcji powikłań.O tym pacjentowi mówimy.Natomiast kto wie, czy dlapacjenta nie jest ważniejsze leczenie wcelu poprawy jakości życia, wcelu poprawy komfortu życia i jakwygląda aktualny standard.

Po pierwsze, no należy zwrócićuwagę, że nawet jeżeli pacjenci sąpo skutecznym leczeniu interwencyjnym po

ostrym zespole wieńcowym, po skutecznej angioplastyce,ci pacjenci nadal mogą miećbóle.To jest około jedna trzeciapacjentów, którzy mają nawracające epizody dławicy.

Pogrupowałem leki w zależności odtego, jak wpływają na rokowanie, .

W zakresie leków objawowych wymienianesą ponownie beta adrenolityki, czyli tebeta adrenolityki u pacjenta poOZW zarówno pełnią rolę leków poprawiającychrokowanie, jak i leków wpływającychna objawy, dalej antagoniści wapnia ileki przeciwdławicowe.

I wytyczne dotyczące przewlekłych zespołówwieńcowych przedstawiają schemat doboru leku,w zależności od pewnego profiluklinicznego pacjenta.Ten profil kliniczny oparty jestna, wyjściowym tętnie spoczynkowym, atakże ewentualnie obecnej dysfunkcji lewejkomory, obecności niewydolności serca bądź współistniejącemuniskiemu ciśnieniu tętniczemu.I w zależności od tego,jaki jest profil pacjenta stosujemy kolejnegrupy terapeutyczne.

W większości sytuacji, gdzie możemyzastosować beta adrenolityk, czyli w sytuacji,kiedy tętno mamy no conajmniej spoczynkowe prawidłowe, kiedy ono niejest poniżej pięćdziesiąt na minutę,kiedy ciśnienia nie są zbyt niskiei szczególnie jeżeli jest dysfunkcjalewej komory.Wtedy beta adrenolityk jest pierwszymwyborem leku objawowego.

Jeżeli jest nieskuteczność, możemy dołożyćantagonistę wapnia. Jeżeli pacjent ma graniczne tętna,jeżeli zaczyna mieć tętna nagranicy bradykardii, jeżeli ma niskie ciśnienie,mogą być ograniczenia do zastosowaniabeta adrenolityku, ograniczenia do zastosowania antagonistywapnia.Wtedy albo stosujemy mniejsze dawki,albo nie-- mamy ograniczenie do zastosowaniatych grup terapeutycznych i posiłkujemysię lekami drugiego, drugiego rzutu.

I w wytycznych te lekidrugiego rzutu są wymieniane jako drugiczy trzeci krok.

Jakie mamy dostępne preparaty?Właśnie szczególnie dla tych pacjentów,którzy, którzy mają czy to wolniejszetętno, czy niższe ciśnienie tętnicze.

To są przede wszystkim wnaszych warunkach są to tak zwaneleki metaboliczne, czy to trimetazydyna,czy ranolazyna.I warto zwrócić uwagę, żenowe wytyczne przewlekłych zespołów wieńcowych, tedwa tysiące dziewiętnaście, które dzisiajomawiam w porównaniu z dokumentem dwatysiące trzynaście, zwiększyły rolę tychleków drugiego rzutu w przypadku pacjentów,którzy mają nieskuteczne leczenie podstawowe,objawowe.Jeżeli pacjent jest na betaadrenolityku, jeżeli jest na antagoniście wapniai nadal ma bóle.Jeżeli to jest pacjent, którynie toleruje beta adrenolityku czy antagonistywapnia, jeżeli jest to pacjent,który ma, em, niskie ciśnienia, niskietętna, wtedy lek drugiego rzutu,lek metaboliczny typu ranolazyna, typu metazydyna.

Wymieniana jest także iwabradyna jakolek zwalczający akcję serca czy nikorandil,który nie jest w Polscepromowany, nie jest dostępny, ale zdarzająsię pacjenci, którzy przyjeżdżają zzagranicy na tym leczeniu.Te cztery leki są wymienianejako możliwość ich zastosowania czy jakoleki zalecane jako leki drugiegorzutu w tym, w tym schemacie.Mamy tutaj nowe, nowe opcje.Wymieniłem trimetazydynę.

Dzisiaj pewnie nasze, nasza ciekawośćzmierza w kierunku ranolazyny — lekuobjawowego, który co prawda byłdostępny w naszych warunkach i niejest to żadna nowość, natomiastleku, który, z którym pewnie będziemyczęściej zdobywać doświadczenie, ponieważ zewzględu na pojawienie się alternatywnych preparatówranolazyny staje się ona zperspektywy ekonomicznej dostępniejsza dla naszych pacjentów.Jest to po prostu tańszypreparat, dostępny cenowo dla naszych pacjentów.

Jest to lek przeciwdławicowy.Lek, który wywołuje efekt przeciwniedokrwienny,

bez wpływu na tętno i naciśnienie tętnicze.

Jego mechanizm działania jest takibardzo, bardzo wyszukany, być może nawettrudno go wytłumaczyć dokładnie odstrony patofizjologicznej.

Generalnie lek działa na późnekanały sodowe.

Zablokowanie tych późnych kanałów sodowychzmniejsza napływ dokomórkowy jonów wapnia, przezco zmniejsza się obciążenie tymijonami wapnia.

Zmniejsza to pewne niekorzystne konsekwencjeenergetyczne, mechaniczne, elektryczne.

Stabilizuje komórkę mechanicznie, energetycznie ielektrycznie.

I badania kliniczne udowodniły efektobjawowy.

Co prawda dołożenie ranolazyny niewpływało na zmniejszenie incydentów typu zgonysercowo-naczyniowe czy zawały serca, natomiastzmniejszały epizody nawrotów dławicy.

I oprócz zmniejszenia tych objawówchoroby wieńcowej obserwowaliśmy także pewien efektantyarytmiczny i zmniejszenie zarówno ilościarytmii komorowej u tych pacjentów zchorobą wieńcową.

Ale mamy też kolejne dane,że może też zmniejszać obciążenie arytmiąprzedsionkową.

Chociażby takie badanie w skojarzeniuczy to z lekiem drugim typudronedaron stosowanym w migotaniu przedsionkówokazało się, że ranolazyna zredukowała obciążenietą arytmią przedsionkową u pacjentów,którzy mieli wszczepiony stymulator serca, któryzliczał ilość epizodów, obciążenie migotaniemprzedsionków i szczególnie ranolazyna, a niedronedaron tutaj zmniejszał ryzyko czyzmniejszał-- redukował to obciążenie migotaniem przedsionków.

Jeżeli bym się dzisiaj właśniezastanowił nad takim sprofilowaniem dla ranolazynydocelowej grupy pacjentów, to bylibypacjenci, którzy są objawowi, którzy mająobjawy choroby wieńcowej, ale którzydodatkowo właśnie mają-- wymagają leczenia objawowego,

ale też mogą mieć tąarytmię czy to komorową, czy przedsionkową.

Wiemy o pewnym korzystnym profilumetabolicznym ranolazyny.Obserwowaliśmy spadek poziomu hemoglobiny glikowaneji co ciekawe nowe wytyczne amerykańskiechoroby wieńcowej, no, w pewiensposób preferują ranolazynę w grupie tychleków objawowych.

Na sam koniec wytyczne mówiąo Innoka i też z perspektywytych leków objawowych, metabolicznych możemytutaj myśleć o zastosowaniu tych leków.

To jest trudna w leczeniugrupa pacjentów.Jeżeli mamy do czynienia zespazmem, możemy wręcz widzieć przeciwwskazania dozastosowania beta adrenolityku.Jeżeli mamy dysfunkcję śródbłonka, jeżelimamy podwyższony opór naczyniowy, wtedy myślimyo tych lekach metabolicznych, myślimyo beta adrenolitykach wazodylatacyjnych.

Dużo dzieje się dzisiaj wzakresie badania tej populacji z Innoka,gdzie nie mamy istotnej chorobywieńcowej, a pacjenci mają dowody naniedokrwienie, mają objawy niedokrwienne, mamydowody na niedokrwienie zarówno kliniczne, tesubiektywne, jak i obiektywne wpostaci niedokrwienia w EKG i teżmamy nieprawidłowe przepływy w badaniachhemodynamicznych, wieńcowych.Więc ci pacjenci mają prawodo tego, żeby, żeby cierpieć nachorobę wieńcową i poszukujemy dlanich opcji terapeutycznych.I te leki objawowe stanowiądzisiaj pewien, pewne, pewne opcje, jeżelichodzi o zdobywanie empirycznych doświadczeń,a też toczą się badania kliniczne.

Proszę państwa kończąc zwracam uwagęna jeden i ten sam mechanizmpatofizjologiczny obu sytuacji ostrych iprzewlekłych zespołów wieńcowych.Jedną jednostkę chorobową, która mataki nawracający, naprzemienny przebieg.

Leczenie praktycznie ten standard jestna bazie leków przeciwpłytkowych, przeciwkrzepliwych, lekówprzeciwcholesterolowych, leków hamujących układ renina-angiotensyna,aldosteron, beta adrenolityków.I w zależności od tego,w którym okresie i w którymepizodzie znajduje się pacjent, intensyfikujemybądź łagodzimy ten schemat leczenia.

Dziękuję bardzo.