Wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego 2023

Dzień dobry państwu jeszcze raz.Ja przede wszystkim chciałembardzo serdecznie podziękować panu profesorowi PawłowiBalsamowi za zaproszenie.To dla mnie naprawdę ogromnyzaszczyt i przyjemność.No i proszę państwa, pierwszytemat — najważniejsze tak naprawdę pewniew chwili obecnej dla naswytyczne poświęcone nadciśnieniu tętniczemu.

Proszę państwa, pamiętacie zapewnekoniec czerwca, Mediolan — stolica światowejmody.Zostały ogłoszone nowe wytyczne postępowaniaw nadciśnieniu tętnicze-- nadciśnieniu tętniczym.Pewnie Państwo wiecie, że,doszło w tym roku do rozwodu.Dotychczasowe, dotychczasowe wytyczne były opracowywaneprzez dwa towarzystwa: przez Europejskie TowarzystwoKardiologiczne i Europejskie Towarzystwo NadciśnieniaTętniczego.W tym roku, proszę Państwa,mamy rozwód, więc mamy najpierwwytyczne SH 2023, a wprzyszłym roku, w 2024 będziemy mieli,proszę Państwa, nowe wytyczne, aletylko Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.Jak Państwo widzicie, ten dokumentjest dokumentem obszernym.To jest prawie dwieście stron,ponad tysiąc siedemset cytowań.No i proszę Państwa, siedempunktów do omówienia.Według mnie najważniejsze rzeczy, którewarto zapamiętać, z tych najnowszychwytycznych.

Proszę Państwa, pomiar ciśnienia tętniczego,czyli czym i jak.Nadal zalecanymi urządzeniami dopomiaru, jak Państwo widzicie, są automatyczneelektroniczne urządzenia z mankietem naramię.Tymi urządzeniami, proszę Państwa, powinniśmygłównie się posługiwać.Natomiast widzicie Państwo, że pomimotego, że my mamy na rynkuurządzenia do pomiaru ciśnienia, którenie mają mankietu, nadal, proszę Państwa,eksperci uważają, że tych, tychurządzeń my w naszej codziennej praktycenie powinniśmy stosować.Od razu Państwa zachęcam doodwiedzenia takiej strony Stride BP, ewentualnienaszej polskiej strony dobrzemierze kropkapl, bo na tej stronie możeciePaństwo znaleźć listę urządzeń zwalidowanych,urządzeń do pomiaru ciśnienia w warunkachdomowych, w warunkach szpitalnych.Jak Państwo widzicie do pomiaruciśnienia u dzieci, u kobiet wciąży, bo tylko urządzenia zwalidowanepowinniśmy, proszę Państwa, w naszej codziennejpraktyce stosować.Proszę Państwa, gabinetowe pomiary ciśnienianadal tak naprawdę stanowią podstawę, jeślichodzi o diagnozę nadciśnienia, nadciśnieniatętniczego.

Widzicie Państwo, że zaleca siędiagnozowanie nadciśnienia — uwaga!— w trakcie co najmniejdwóch oddzielnych wizyt w gabinecie ite wizyty mają odbyć sięw ciągu czterech tygodni, chyba żeciśnienie w gabinecie wynosi, proszęPaństwa, co najmniej sto osiemdziesiąt nasto dziesięć, czyli mamy trzecistopień nadciśnienia tętniczego lub jeśli pacjentzgłasza się z objawami, proszęPaństwa, świadczącymi o nadciśnieniu tętniczym bądźmamy dowody na narządowe powikłanianadciśnienia tętniczego.Jeśli chodzi o pomiarydomowe, widzicie Państwo, te pomiary traktowanesą cały czas jako uzupełnieniepomiarów gabinetowych.No i ten pomiar domowyzalecany jest do identyfikacji nadciśnienia białegofartucha lub nadciśnienia maskowanego.I oczywiście pomiary domowe całyczas, proszę Państwa, stanowią podstawę długoterminowej

obserwacji naszych pacjentów.ABPM, czyli całodobowe monitorowanie ciśnieniatętniczego, jest również traktowane jako uzupełnianiepomiaru, uzupełnienie pomiarów gabinetowych iznowu: wykorzystujemy ABPM do identyfikacji nadciśnieniabiałego fartucha lub nadciśnienia maskowanegoi oczywiście felotypów nocnego ciśnienia tętniczego.

No bo jeżeli chcemy sięprzekonać, czy pacjent jest pacjentem typudeeper, non deeper, extreme deeper,reverse deeper, musimy, proszę Państwa, zastosowaću niego automatyczny całodobowy pomiarciśnienia tętniczego i również ABPM powinienbyć podstawą do diagnozowania prawdziwieopornego nadciśnienia tętniczego.

Jeśli Państwo spojrzycie na dółtej tabeli, proszę zobaczyć, z tymakurat ja się nie zgadzam,— wytyczne mówią, że zalecanaczęstotliwość pomiarów wynosi, proszę Państwa,dwadzieścia minut w ciągu dnia inocy, czyli co dwadzieścia minuttak naprawdę pacjent powinien mieć wykonywanypomiar.No, jak sobie to pomnożymyprzez, proszę Państwa, ilość godzin,czyli mamy trzy pomiary nagodzinę, mamy dwadzieścia cztery godziny, czyliwytyczne mówią, że taki pacjentpowinien mieć siedemdziesiąt dwa pomiary wykonywanew ciągu doby.Według mnie, proszę Państwa, trochęjest to przesada.U nas w klinice naprzykład wykonujemy w ciągu dnia pomiaryco pół godziny, w ciągunocy co godzinę i moim skromnymzdaniem uważam, że taka ilośćpomiarów jest w zupełności wystarczająca.

W wytycznych pojawia sięteż taka bardzo ładna rycina, któranam przypomina, jak powinny byćprawidłowo wykonane pomiary ciśnienia tętniczego.Oczywiście pomieszczenie musi być ciche,ciche, mamy mieć komfortową-- pacjent musimieć komfortową temperaturę, trzydzieści minutprzed pomiarem nie powinien palić papierosów,spożywać kofeiny, powinien się zrelaksować.Oczywiście nie wolno rozmawiać wtrakcie pomiarów.Co ważne, popatrzcie Państwo, plecymają być oparte, oparte...okrzesło.Nogi mają być, proszę państwa,oparte o podłoże.Nie wolno nóg skrzyżować.I to, co państwo widziciew domu, wykonujemy dwa pomiary wodstępie jednominutowym i wyciągamy ztych dwóch pomiarów średnią.Natomiast w gabinecie powinniśmy wykonaću pacjenta trzy pomiary co minutęi wyciągnąć średnią z ostatnichdwóch pomiarów.Tak w chwili obecnej mówią,proszę państwa, wytyczne.

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego pozostaje bezzmian.Tu się kompletnie nic niezmieniło.Cały czas mamy podział naciśnienie optymalne prawidłowe, wysokie prawidłowe.Mamy trzy stopnie nadciśnienia.Mamy, proszę państwa, izolowane nadciśnienieskurczowe i izolowane nadciśnienie rozkurczowe.Przypominam o tej kategorii, boczasami my o tym zapominamy.To jest taka sytuacja, kiedyskurczowe ciśnienie jest w normie itylko mamy podwyższoną wartość ciśnieniarozkurczowego.Proszę państwa, trzecia rzecz, kiedyrozpoczynamy leczenie, czyli progi.I proszę zobaczyć, bo tuteż jest pewna zmiana.U pacjentów w wieku odosiemnastu do siedemdziesięciu dziewięciu lat zaczynamyterapię przy wartości sto czterdzieścimilimetrów słupa rtęci, ale u pacjentów

osiemdziesiąt plus zaczynamy terapię, proszępaństwa, dopiero jeśli ciśnienie skurczowe wynosico najmniej sto sześćdziesiąt milimetrówsłupa rtęci.I znowu, jeśli mamy pacjentów,którzy mają chorobę sercowo-naczyniową, w wywiadzieprzeważnie będzie to choroba wieńcowa.Widzicie państwo, że leczenie farmakologicznenależy rozpoczynać już w zakresie wysokiegoprawidłowego ciśnienia tętniczego, czyli przywartości sto trzydzieści na osiemdziesiąt.Czyli jeszcze raz: osiemnasty-siedemdziesiąty dziewiątyrok życia zaczynamy leczyć, jeśli ciśnieniewynosi co najmniej sto czterdzieścina dziewięćdziesiąt.U osób osiemdziesiąt plus przywartości sto sześćdziesiąt ewentualnie można upewnych osób rozważyć rozpoczęcie leczeniaprzy nieco niższych wartościach.No i u osób zchorobą sercowo-naczyniową, głównie myślimy tutaj ochorobie wieńcowej, zaczynamy terapię, jeśliciśnienie wynosi co najmniej sto trzydzieścina osiemdziesiąt.

Bardzo ważna rzecz.Wiemy już, od jakich wartościzaczynamy leczyć.No ale pytanie, do jakichwartości, proszę państwa, należy dążyć?No i teraz znowu maciepaństwo podział.Osoby w wieku od osiemnastegodo siedemdziesiątego dziewiątego roku życia mająmieć ciśnienie na pewno poniżejsto czterdzieści na dziewięćdziesiąt.Ale jeśli, proszę państwa, tociśnienie jest dobrze tolerowane, schodzimy dalej,schodzimy niżej, poniżej sto trzydzieścina osiemdziesiąt.U pacjentów w wieku osiemdziesiątplus to ciśnienie na pewno ma,proszę państwa, wynosić poniżej stopięćdziesiąt na osiemdziesiąt.Ewentualnie, jeśli to ciśnienie jestdobrze tolerowane, możemy to ciśnienie daleju pacjenta obniżać.No i popatrzcie państwo, znowuostatni wers.Nie schodzimy poniżej wartości stodwadzieścia na osiem-- na siedemdziesiąt milimetrówsłupa rtęci.Tu państwo widzicie to dokładnie.

Zacznijmy od rozkurczowego ciśnienia tętniczego.I tu niezależnie od wiekupacjenta, ciśnienie powinno się utrzymywać wgranicach siedemdziesiąt, siedemdziesiąt dziewięć milimetrówsłupa rtęci, czyli od-- nie obniżamyponiżej siedemdziesięciu milimetrów słupa rtęci.Natomiast jeśli chodzi o ciśnienieskurczowe, to w przedziale osiemnasty-siedemdziesiąty dziewiątyrok życia dążymy do tego,aby ciśnienie było najlepiej w przedzialesto dwadzieścia, sto dwadzieścia dziewięćmilimetrów słupa rtęci, a u osóbw wieku bardzo podeszłym, czyliosiemdziesiąt plus, oni mają, jak Państwopamiętacie, mają mieć ciśnienie skurczoweponiżej stu pięćdziesięciu milimetrów słupa rtęci.

Natomiast jeśli to ciśnienie jestu nich dobrze tolerowane, to powinniśmyde facto jeszcze to ciśnienieobniżać do przedziału sto trzydzieści, stotrzydzieści dziewięć milimetrów słupa rtęci.Oczywiście leczenie niefarmakologiczne jest zawszepodstawą i niezależnie czy my mówimyo leczeniu nadciśnienia, czy mówimyo leczeniu dyslipidemii, czyli czy mówimyo leczeniu cukrzycy.

No i popatrzcie państwo, boto państwo doskonale wiecie, co mypowinniśmy naszym pacjentom zalecać.Oczywiście redukcję masy ciała.Zalecamy zdrowe wzorce żywieniowe.Tą dietą, proszę państwa, szczególniew nadciśnieniu zalecaną jest ta dietadash, o której państwo wszystkodoskonale wiecie.Wytyczne mówią, że powinniśmy zastępować,no, tą sól NaCl poprzezchlorek potasowy w celu, no,niewielkiego, niewielkiej, niewielkiej redukcji ciśnienia tętniczego.Codzienna aktywność fizyczna również, proszępaństwa, jak najbardziej jest zalecana.I tutaj państwo widzicie, żeto może być albo od stupięćdziesięciu do trzystu minut ćwiczeńo umiarkowanej intensywności tygodniowo lub siedemdziesiątpięć, sto pięćdziesiąt minut ćwiczeń,ale o dużej intensywności tygodniowo.Oczywiście alkohol nie powinien byćzalecany w profilaktyce chorób układu krążenia.I oczywiście zalecamy naszym pacjentomunikanie nadmiernego spożywania alkoholu.I oczywiście taki pacjent powinienrównież przestać palić.Zaprzestanie palenia tytoniu, proszę państwa,to jest również jedna z kluczowychrzeczy, jeśli chodzi o postępowanieniefarmakologiczne.

No i proszę państwa, przechodzimydo leczenia farmakologicznego. Cały czas mamy, jakpaństwo widzicie, utrzymanych pięć głównych,głównych klas leków.Czyli cały czas mamy inhibitorykonwertazy, sartany, diuretyki, antagonistów wapnia ibeta-adrenolityki.

Dlaczego?Dlatego, że to jest pięćgrup leków, w stosunku do którychudowodniono nie tylko redukcję ciśnieniatętniczego, ale również redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych.No i popatrzcie państwo, widzicieinhibitory konwertazy lub sartany, diuretyki.Tu mamy oczywiście diuretyki tiazydowelub tiazydapodobne, antagonistów wapnia i beta-adrenolityki.Proszę państwa, to, co mówiąwytyczne to to, że leki powinnybyć stosowane najlepiej raz dzienniei to w godzinach porannych, bowtedy pacjent będzie się najlepiejstosował do naszych zaleceń.I oczywiście cały czas jestutrzymane zalecenia preferowanego, preferowanych, preferowanego stosowanialeków złożonych, czyli leków, lekówSPC.Macie Państwo tutaj również wymienionepozostałe grupę leków.

Jeśli te pięć podstawowych klasnie przyniosą spodziewanego rezultatu, widzicie państwo,możemy dodać antagonistę aldosteronu, możemydodać diuretyk pętlowy, alfa bloker, bądźteż leki działające ośrodkowo.Proszę państwa, wytyczne mówią jeszczejedną rzecz, że jeśli GFR znajdziesię w przedziale między trzydzieścia czterdzieści pięć mililitrów na minutę,powinniśmy rozważyć zamianę diuretyku tiazydowegolub tiazydapodobnego na diuretyk pętlowy, ana pewno ten diuretyk pętlowypowinien być stosować-- powinien być stosowany,jeśli GFR spadnie poniżej trzydziestumililitrów na minutę.No i proszę państwa, topaństwo znacie.Krok pierwszy, krok drugi ikrok trzeci.Oczywiście za-zawsze w większości przypadkówzaczynamy od dwóch leków.

To ma być połączenie inhibitorakonwertazy lub sartanu z antagonistą wapnialub diuretykiem.I tu, jak państwo widzicie,wytyczne mówią nam, że przy takimpodwójnym, przy takiejpodwójnej terapii my możemy spodziewać siędobrej kontroli ciśnienia u okołosześćdziesięciu procent pacjentów.Jeśli to nie poskutkuje, mamyterapię trójlekową, czyli pacjent dostaje inhibitorkonwertazy lub sartan plus antagonistawapnia plus diuretyk.I tu możemy się spodziewaćkontroli u około dziewięćdziesięciu pacjentów.Jeśli, proszę państwa, tak niejest i pacjent rzeczywiście systematycznie przyjmujeprzez nas zalecane leki, leki,mamy do czynienia z prawdziwie opornymnadciśnieniem tętniczym, które powinien, proszępaństwa, które powinno być skonsultowane zhipertensjologiem, powinny być wykonane dodatkowebadania.

Od razu państwu pokażę, bopaństwo to też doskonale wiecie, żeod lipca tego roku mymamy rozszerzony zakres wskazań refundacyjnych.Praktycznie wszystkie leki złożone, któremy mamy na rynku, można, proszępaństwa, od razu pacjentowi wypisaćz-z refundacją.W związku z tym tumamy taki ukłon w stosunku, wstosunku do lekarzy, do wytycznych.Państwo nie musicie już leczyćpacjentów dwoma lekami w osobnych tabletkach,potem zamieniać na-na lek złożony.Od razu pacjentowi można, proszępaństwa, włączyć lek złożony i tood razu może być, proszępaństwa, włączone wraz z refundacją.

Popatrzcie państwo, bo tu jestjeszcze jedna rzecz, jeśli chodzi owytyczne, jeśli chodzi o opornenadciśnienie tętnicze, bo wytyczne znowu tutajnam dzielą pacjentów z przewlekłąchorobą nerek w zależności od stadiumprzewlekłej choroby nerek.I widzicie państwo, jeśli pacjentjest w stadium od jednego, odpierwszego stadium do trzeciego, totutaj wytyczne mówią, że powinniśmy najpierwdodać pacjentowi spironolakton.On jest tym preferowanym antagonistąaldosteronu.Lub beta bloker, lub alfabloker, lub lek działający ośrodkowo.Natomiast jeśli mamy pacjenta, któryjest-- który ma przewlekłą chorobę nerek,ale w stadium czwartym lubpiątym, to tutaj tym preferowanym proszępaństwa diuretykiem jest chlortalidon.Lub beta bloker, alfa blokerlub lek działający ośrodkowo.

No i proszę Państwa, siódmypunkt beta-adrenolityki.No, tutaj często mówi się,że to jest renesans beta-adrenolityków.Popatrzcie Państwo, jeśli spojrzymy natę, na tą rycinę, którą Państwojuż widzieliście, to tu maciedokładnie napisane: beta-adrenolityk może być zastosowanyw monoterapii lub na każdymetapie terapii złożonej.Czyli jeśli państwo widzicie potrzebęwłączenia beta-blokera, to nie musicie Państwokoniecznie zaczynać na przykład odinhibitora konwertazy i antagonisty wapnia.Możecie Państwo włączyć od razubeta-adrenolityk.Wiecie Państwo, że czynność sercapowyżej osiemdziesięciu uderzeń na minutę upacjenta z nadciśnieniem tętniczym, no,jest już, proszę państwa, traktowana jakoczynnik ryzyka, który powinien byćskorygowany.My mówimy o renesansie beta-adrenolityków,ale tak naprawdę, jeśli sięgniemy dowytycznych z roku 2018, kiedywówczas jeszcze były sporządzane przez dwatowarzystwa ESH i ESC, topopatrzcie Państwo, tam już mieliśmy takizapis, tam był taki zapis,że mamy rozważyć beta-adrenolityki na każdymstopniu leczenia w przypadku wskazaniado jego stosowania.Na przykład niewydolność serca, dławica,stan po zawale, migotanie przedsionków.Czyli już wówczas mówiliśmy, żebeta bloker może być zastosowany nakażdym etapie leczenia.Jeśli mamy, proszę państwa, dotego takie wskazanie. No i wytyczne mówiąnam, pokazują nam wybrane wskazaniado stosowania beta blokerów.Popatrzcie Państwo, jak dużo jesttych wskazań.To może być chociażby przewlekłyzespół wieńcowy.To jest stan po zawale,to jest migotanie przedsionków.To są kobiety w wiekurozrodczym bądź też planujące ciążę.To może być nadciśnienie okołooperacyjne,to jest zespół serca hiperkinetycznego, nadciśnienie

ortostatyczne, obturacyjny bezdech senny, przewlekłaobturacyjna choroba płuc.My wiemy, że stosowanie betaadrenolityków u osób w POChP, zPOChP poprawia u nich rokowanie.My nie boimy się, proszępaństwa, tak jak to było jeszczekilka, kilkanaście lat temu, stosowaćwysoce kardioselektywne betablokery u pacjentów zprzewlekłą obturacyjną chorobą płuc.

Migrenowy ból głowy- kolejne wskazanie,w którym powinniśmy rozważyć zastosowanie, proszępaństwa, beta adrenolityku, a tojest praca z ubiegłego roku, zdwa tysiące dwudziestego drugiego, którawłaśnie dotyczyła nadciśnienia tętniczego i stosowaniabeta blokerów.W tej pracy znalazło sięponad czterdzieści wskazań, w których, proszęPaństwa, powinniśmy rozważyć zastosowanie betaadrenolityku.No i widzicie Państwo typowewskazania po lewej stronie ESC, ESH,czyli choroby serca typu dusznica,bolesna, stan po zawale, kobiety wokresie rozrodczym, kontrola rytmu serca,migotanie przedsionków, inne wskazania kardiologiczne.Tu macie Państwo, chociażby zespółdługiego QT, kołatania serca.Wskazania związane z krążeniem obwodowym.I tu macie Państwo, chociażbykrążenie hiperkinetyczne.Macie Państwo znowu obturacyjny bezdechsenny.Mamy chorobę naczyń obwodowych zchromaniem przestankowym czy chociażby mamy nadciśnienietętnicze wrotne, bądź też proszępaństwa inne wskazania: POChP, cukrzyca, nadczynnośćtarczycy, migrena - proszę otym pamiętać, jaskra bądź też zaburzenialękowe i lęk związany zwystępami publicznymi również może być, proszęPaństwa, wskazaniem do włączenia lekubeta adrenolitycznego.

Proszę państwa, podsumowując, wytyczne ESH2023.Został zachowany podział ciśnienia tętniczego.Widzieliście państwo, tu się nicnadal nie zmienia.Mamy zachowaną definicję nadciśnienia tętniczegoi nadciśnienie cały czas rozpoznajemy odwartości sto czterdzieści na dziewięćdziesiątmilimetrów słupa rtęci.Nowe technologie są nadal niedopuszczonedo stosowania w codziennej profilaktyce.Cały czas, proszę państwa, preferujemyymm, au, ymm urządzenia, które mająmankiet naramienny.Mamy, proszę państwa, modyfikacje celówleczenia w zależności od wieku.I tu jest zmiana strategiiw leczeniu w grupie od sześćdziesiątegopiątego do siedemdziesiątego dziewiątego rokużycia.Nadal mamy podkreślaną istotną rolęleków złożonych.Mamy, proszę państwa, aktualizację leczeniaopornego nadciśnienia tętniczego i mamy, jakto państwo przed chwilą widzieliście,wzmocnioną pozycję beta adrenolityków.I mamy rzeczywiście bardzoliczne wskazania do ich stosowania upacjentów z nadciśnieniem tętniczym.Bardzo Państwu dziękuję za uwagę.